classification des tumeurs benignes broncho-pulmonaires

CLASSIFICATION DES TUMEURS
BENIGNES BRONCHO-PULMONAIRES
F. Ichrouch , D. Hoa, G. Durand, J.-P. Sénac
Service d'imagerie médicale, hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen
Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France

• rares (1 à 5 %) et souvent isolées
Toutes les cellules retrouvées dans le
parenchyme pulmonaire peuvent être le point
de départ d’un développement tumoral
importante variété histologique des tumeurs
pulmonaires
critères de bénignité (morphologiques et
dynamiques)

TUMEURS
EPITHELIALES
TUMEURS
BRONCHOPULMONAIRES
BENIGNES
TUMEURS
MESENCHYMATEUSES
Tumeurs papillaires de l’épithélium
Tumeurs des glandes bronchiques
LESIONS PULMONAIRES
BENIGNES NODULAIRES
LESIONS
PSEUDOTUMORALES
Pseudotumeur
Inflammatoire
Pneumonie focale
Organisée
Endométriose
Pulmonaire
Nodule pulmonaire
amyloïde
Atélectasie ronde
Ganglion
intrapulmonaire
LESIONS
NON TUMORALES
Infectieuses
Nodule rhumatoïde
Maladie de Wegener
Vasculaire
Traumatique
Congénitales

TUMEURS
EPITHELIALES
Tumeurs papillaires de l’épithélium Tumeurs des glandes bronchiques

très rares
1. Tumeurs papillaires de l'épithélium
trois groupes :
– Papillomes multiples:
enfants et jeunes adultes
papillomatose diffuse laryngo-trachéo-bronchique juvénile (2 à 3% des cas)
– Tumeurs papillaires solitaires:
Extrêmement rares
adulte de sexe masculin
tumeurs végétantes développées au niveau d'une grosse bronche
– Polypes inflammatoires:
solitaires ou multiples
habituellement causés par une irritation chronique (corps étranger, bronchite
chronique, ou broncholithiase)

2. Tumeurs des glandes bronchiques
Tumeurs des glandes bronchiques:
– glandes séromuqueuses (comme celles des voies aériennes et glandes salivaires)
– le long de l'axe trachéobronchique
– transformation tumorale exceptionnelle
Adénome muqueux ou adénome monomorphe ou cystadénome bronchique:
– tumeur polypoïde, endobronchique risque obstructif (“clapet")
– structures glandulaires bien différenciées
– lésion bénigne à potentiel malin
Adénome pléomorphe bronchique:
– Exceptionnel, comparable à la forme salivaire (beaucoup plus fréquente)
– double prolifération cellulaire épithéliale et myoépithéliale
– stroma souvent caractéristique myxochondroïde
Oncocytome bronchique (

Tumeurs mésenchymateuses
VAISSEAUX
TISSU NERVEUX
TISSU NERVEUX
GRAISSE
HAMARTOCHONDROME
OU
TERATOME
MUSCLE LISSE
MUSCLE LISSE
OS
CARTILAGE

1. Hamartochondrome ou mésenchymome bénin
tumeur bénigne la plus fréquente, 45 à 50 ans
hamartome endobronchique : forme spéciale
d'hamartome se développant souvent dans la lumière des
grosses bronches (risque d’obstructions bronchiques)
De croissance lente, habituellement solitaire
rehaussement péricapsulaire ou des septa qui séparent
les différents composants de la lésion, parfois
rehaussement global de la lésion
composition en proportion variable de tissu cartilagineux
(majoritaire), de tissu conjonctif et de tissu adipeux
En périphérie: épithélium s'invaginant en plusieurs points
et cloisonnant la tumeur
discrets infiltrats lymphocytaires, souvent notés
foyers de calcification voir même, d'ossification
Nodule sous-pleural lobe inférieur
gauche
résection chirurgicale → hamartome
Densités graisseuses au sein de la lésion
Lésion polylobée intraparenchymateuse
bien limitée, partiellement calcifiée
Entre les lobules cartilagineux, on identifie des
fentes bordées d'un épithélium de type
bronchique et des plages de tissu adipeux

le plus souvent endobronchique, plus
rarement à extension péribronchique
Il existe deux types de lipomes :
– lipomes endobronchiques: plus
fréquents que les formes
périphériques et presque toujours
situés dans les bronches principales
ou lobaires, parfois responsables
d'une obstruction de la lumière
bronchique. surviennent vers la
sixième décennie
– lipomes périphériques : plus
fréquents chez l'homme, entre 50 et 60
ans et prédominance pour les lobes
supérieurs
tumeur très rare
TDM : masse bien limitée, homogène,
de densité graisseuse
2. Lipome
Lipome périphérique du lobe inférieur gauche
densité spontanée graisseuse (-37 UH)

3. Chondrome
très rare, découverte souvent fortuite, petite taille (1 à 2 cm)
développée aux dépens du cartilage bronchique: à extension
endo- et péribronchique.
fait de tissu cartilagineux mature, quelquefois en partie ossifié
Traitement ; résection de la bronche pathologique
Recherche systématique, puis périodiquement, des autres
éléments de la triade de Carney (en général femme jeune de
groupe sanguin A) :
– tumeurs stromales gastriques (léiomyome, léiomyoblastome
gastrique)
– paragangliome extrasurrénalien fonctionnel

4. Léiomyome
Extrêmement rare (< 2 %), décrite à tout âge
siège endobronchique (50%): prolifération de cellules musculaires lisses des
petites bronches, des vaisseaux pulmonaires ou de foyers ectopiques
– atteignent la trachée (portion membraneuse de son tiers inférieur), les bronches centrales ou
périphériques et le parenchyme
Formes périphériques solitaires: asymptomatiques, de morphologie identique et
d'évolution bénigne
formations ovalaires bien limitées, unique ou multiples (quelques mm à plusieurs cm
de Ø), non calcifiés et non rehaussés après injection
cas particulier: la léiomyomatose bénigne métastasiante
– correspondrait à une évolution métastatique très lente du léiomyome utérin
– lésions qui vont de la tumeur bénigne au sarcome de bas grade
– asymptomatiques et de découverte fortuite
– parfois excavés avec niveau hydroaérique ± accompagnés de cloisons très fines

5. Tératomes intrapulmonaires
tumeurs exceptionnelles
différents contingents tissulaires matures, épithéliaux et
mésenchymateux
Recherche systématique d’une tumeur germinale testiculaire
Entre 20 et 40 ans, sexe ratio=1
symptômes initiaux : douleur thoracique, hémoptysie, toux
filaments dans les expectorations (trichoptysies) : spécifique
masse lobulaire calcifiée ± excavée ± bronchectasies au voisinage

6. Tumeurs nerveuses bénignes
extrêmement rares
représentées par les neurofibromes (Von Recklinghausen) et les
neurinomes
Il peut s'agir de schwannomes bénins souvent proximaux
pas de prédominance de sexe et moyenne d'âge variable
nodule solitaire polypoïde, endoluminal, pédiculé ou sessile
cas parenchymateux: masse périphérique de 4 à 10 cm ∅

7. Tumeurs vasculaires
Hémangiome sclérosant pulmonaire
– Rare, de siège périphérique, femme de 50 ans
– très polymorphe décrite actuellement comme une entité spécifique d'origine épithéliale
– histogenèse incertaine
– évolution spontanée vers l’accentuation de la sclérose
– nodule bien circonscrit (1à 4cm), caractère hémorragique, rehaussement inhomogène
Hémangioendothélium épithélioïde
– 40 cas décrits dans le monde
– tumeur broncho alvéolaire sclérosante intravasculaire.
– Dans 80 % des cas : femmes de 12 à 61 ans (40% 2 cm Ø, avec une distribution périvasculaire
Hémangiopéricytome pulmonaire
– tumeur mésenchymateuse très rare (

GANGLION
INTRAPULMONAIRE
ATELECTASIE
RONDE
PSEUDOTUMEUR
INFLAMMATOIRE
LESIONS
PSEUDOTUMORALES
NODULE
PULMONAIRE
AMYLOIDE
PNEUMONIE
FOCALE
ORGANISEE
ENDOMETRIOSE
PULMONAIRE

1. Le ganglion intrapulmonaire
formation ≤ 12 mm de diamètre
maximal, à contours bien limités,
homogène, ronde ou ovalaire et
présentant une dépression
centrale caractéristique → en
forme de « béret basque »
découverte fortuite lors d'une
exploration TDM
topographie sous-pleurale
prédominant aux bases
simple contrôle TDM à 6 mois afin
de conforter le diagnostic
sous-pleural correspondant à un ganglion
Micronodule
intrapulmonaire
axiale: le micronodule apparaît de forme arrondie
Coupe
sagittale: il apparaît aplati, de forme ovalaire.
Coupe
Rendu volumique : aspect en « béret basque » typique.

atélectasie ronde ou collapsus
par enroulement
correspond à un enroulement
parenchymateux pulmonaire
sur une bride pleurale
subaiguë ou chronique
se développe généralement
aux bases
Atélectasie ronde
fenêtre parenchymateuse, sans injection : volumineuse
opacité arrondie sous-pleurale du lobe inférieure gauche
avec rétraction lobaire et lame d'épanchement pleural
Reformatage sagittal. Aspect d'enroulement
bronchovasculaire caractéristique
Reformatage axial et sagittal en maximum intensity
projection [MIP])
2. Atélectasies rondes

3. Pneumonie organisée focale
réaction pathologique non spécifique d'une atteinte
pulmonaire
5 à 10 % des patients ayant présenté une pneumonie
→ exsudation intra-alvéolaire, épaississement septal et
inflammation chronique:
– accumulation intrabronchique de mucus et atteinte obstructive de
bronchioles avec organisation pneumonique
atteinte périlobulaire dans 50% des cas

4. Nodule pulmonaire amyloïde
découverte fortuite (patients âgés, asymptomatiques)
dépôts de matériel protéique anormaux au niveau des parois
musculaires des capillaires + infiltration dans les tissus interstitiels
contexte néoplasique, inflammatoire ou héréditaire
évolution lente sur plusieurs années (moyenne d'âge:60 ans)
nodules solitaires ou multiples, sous forme d'opacités ± bien
limitées, 1 à 5 cm Ø, parfois calcifiées, ossifiées ou excavées

5. Lésions pseudotumorales
Pseudotumeurs inflammatoires de nature réactionnelle
peuvent se comporter comme un processus néoplasique avec survenue de récidives
multiples dénominations: granulome à plasmocytes, complexe pulmonaire
histiocytome/plasmocyte, histiocytome, fibroxanthome, tumeur myofibroblastique
inflammatoire
histogenèse incertaine
nombreux éléments inflammatoires lymphoplasmocytaires matures + tissu conjonctif
ATCD d’infection pulmonaire dans 30 % des cas ( bactérienne, virale ou mycosique)
mais il n'a jamais été isolé d'agent infectieux au sein des lésions constituées
==> diagnostic de certitude sur pièce d'exérèse
Nodule hétérogène bien limité, lobulé, avec rehaussement hétérogène
enfant > adulte

6. Endométriose pulmonaire
femmes de 30 à 50 ans
peut évoluer dans la plèvre ± hémo- ou pneumothorax
Possibilité de transformation métaplasique locale,
d'implantation et de métastases
confirmation histologique possible quand résection
réalisée juste avant la période menstruelle
lésions nodulaires ± excavées, à cloison fine ±
irrégularité pariétale

CONGENITAL
TRAUMATISME
INFECTION
LESIONS
NON
TUMORALES
WEGENER
ET
VASCULARITES
NODULE
RHUMATOIDE

Histoplasmose
Nodule sous-pleural lobaire supérieur gauche bilobé contenant deux
calcifications centrales
Infection pulmonaire à Actinomyces
1. Causes
infectieuses

2. Nodule rhumatoïde
HISTOLOGIE:
– zone centrale : nécrose fibrinoïde collagénique entourée d’une palissade histiocytaire
– en périphérie: tissu inflammatoire de granulation (bourgeon charnu) + infiltrats lymphoïdes péricapillaires + fibrose
nodules intraparenchymateux, périphériques, parfois confluents ou excavés
3. Vascularites
Maladie de WEGENER : un à plusieurs nodules, plein ou excavé

4. Causes traumatiques
hématome ou poche de sang
5. Nodule congénital
Kyste bronchogénique
Malformation kystique adénomatoïde
Séquestration pulmonaire

critères de bénignité
< 35 ans, Ø tabagisme
nodule < 2cm
contours bien définis et réguliers
temps de dédoublement en volume < 2 mois ou > 400 jours
stabilité ≥ 2 ans
rehaussement de la lésion < 20 UH après injection de PDC
nodule totalement liquidien, sans paroi ou à paroi très fine
nodule totalement calcifié ou totalement vasculaire
présence de graisse au sein de la tumeur
présence de certains types de calcification au sein du nodule
(calcifications en « pop-corn »)

diagnostic difficile
conclusion
La découverte d’un nodule pulmonaire est aisée (scanner multidetecteurs et
fonction MIP)
tumeurs bénignes broncho-pulmonaires les plus fréquentes :
hamartochondrome, nodules calcifiés à plus de 90% et le lipome
Le véritable problème diagnostique est le nodule malin :
– ADK stable pendant plusieurs années simulant une tumeur bénigne pour évoluer
ensuite plus ou moins rapidement
– tumeur carcinoïde (malin à potentiel agressif variable parfois à comportement de
type bénin)
tout nodule pulmonaire isolé est suspect jusqu’à preuve du contraire!!!
si tous les arguments favorables sont réunis → simple suivi radiologique
seule l’exérèse chirurgicale permet un certitude diagnostique → à réaliser
au moindre doute

Référence:
– EMC- Traité de Radiodiagnostic III - Coeurpoumon
32-462-A-10,2005