Thorax - Maladies pulmonaires diffuses

258 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS
A
B
C
D
En présence de micronodules sous-pleuraux, la distribution
peut être soit de type périlymphatique soit aléatoire,
alors suggestive d’une dissémination hématogène de nature
tumorale ou infectieuse.
En l’absence de micronodules sous-pleuraux, l’existence
de lésions en arbre bourgeonnant signe le diagnostic
d’une bronchiolite inflammatoire ou infectieuse. En cas de
micronodulation centrolobulaire sans aspect en arbre bourgeonnant,
deux cas sont possibles :
— une distribution hétérogène des micronodules centrolobulaires
en plages multifocales fait encore évoquer une
bronchiolite infectieuse ou inflammatoire, mais également
une pneumopathie interstitielle à un stade débutant, comme
une histiocytose X, une sarcoïdose, une silicose, voire une
asbestose ;
— si la répartition est diffuse et homogène, avec des
micronodules de faible densité, il s’agit d’une maladie vasculaire,
périvasculaire ou d’une pneumopathie d’hypersensibilité
au stade aigu ou subaigu.
AUTRES
Des micronodules très denses, voire calcifiés, se voient
dans des séquelles post-infectieuses (tuberculose, varicelle),
au cours de la microlithiase alvéolaire, des ossifications pulmonaires
primitives ou secondaires, et en cas de calcifications
métastatiques au cours des insuffisances rénales après
dialyse chronique.
Les nodules
Ils peuvent être de type interstitiel de limites nettes, ou
de type alvéolaire avec des limites floues.
Les nodules de type alvéolaire partagent avec le comblement
alvéolaire un grand nombre d’étiologies, telles que la
bronchopneumonie à pyogènes, la tuberculose, les mycobactérioses
atypiques, les infections virales, la bronchiolite oblitérante
avec pneumonie en voie d’organisation, le cancer
bronchiolo-alvéolaire et les lymphomes.
Les causes des nodules interstitiels sont aussi très nombreuses.
L’aspect des contours, la distribution lésionnelle,
leur évolution et le contexte, en particulier l’existence éventuelle
d’une immunodépression, doivent être pris en considération.
SELON LE CONTEXTE
Pour exemple, des nodules pulmonaires multiples de
survenue récente chez un sujet immunodéprimé feront évo-
Fig. 5.
A) Schéma représentant le lobule pulmonaire secondaire limité par la
plèvre périphérique et les septa interlobulaires.
B) Atteinte interstitielle par dissémination hématogène. Les micronodules
sont dispersés dans tous les territoires, sans prédominance topographique
particulière.
C) Atteinte lymphatique ou périlymphatique avec distribution péribronchovasculaire
périlobulaire et centrolobulaire des micronodules.
D) Distribution centrolobulaire des micronodules. Atteinte bronchiolaire
et péribronchiolaire : les micronodules, regroupés en amas autour des
terminaisons des arborisations artérielles pulmonaires, parfois associés à
des petites opacités linéaires ramifiées et/ou des bronchiolectasies.