Thorax - Maladies pulmonaires diffuses
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chioles par une réaction inflammatoire, un œdème ou une<br />
hémorragie. Enfin, certains micronodules siègent dans les<br />
parois et/ou la lumière des bronchioles traduisant une réaction<br />
inflammatoire de la paroi épaissie accompagnée d’une<br />
accumulation de pus ou de sécrétions dans la lumière, parfois<br />
dilatée.<br />
LES MICRONODULES INTERSTITIELS<br />
Ils ont pour caractéristiques d’avoir des contours nets,<br />
une densité soutenue, et de suivre la distribution des lymphatiques<br />
<strong>pulmonaires</strong>.<br />
Au sein de l’interstitium axial, les micronodules sont<br />
situés dans les gaines conjonctives périvasculaires et péribronchiques.<br />
Ils adoptent une topographie péribronchovasculaire<br />
centrale ou distale. Lorsqu’ils sont de topographie<br />
distale, les micronodules siègent le long des artères centrolobulaires<br />
et des bronchioles et sont l’une des causes de<br />
micronodules centrolobulaires [28].<br />
Dans l’interstitium périphérique, les micronodules sont<br />
situés dans l’interstitium sous-pleural (plèvre périphérique,<br />
scissures) (fig. 1) et le long des septa interlobulaires, leur<br />
donnant un aspect épaissi et renflé ou nodulaire.<br />
De tels micronodules sont une manifestation fréquente<br />
de la sarcoïdose, de la tuberculose, de la silicose et des<br />
pneumoconioses des mineurs de charbon, de l’amylose et de<br />
la lymphangite carcinomateuse. Dans la sarcoïdose et la<br />
pneumoconiose des mineurs de charbon, la répartition des<br />
micronodules, inversement proportionnelle à l’intensité du<br />
drainage lymphatique, prédomine au niveau de la zone postérieure<br />
du lobe supérieur droit [23, 29].<br />
LES MICRONODULES BRONCHIOLOALVÉOLAIRES<br />
Les micronodules bronchioloalvéolaires ont des limites<br />
floues, une densité variable et une topographie centrolobulaire.<br />
Ils siègent donc tous à 2 à 3 mm de la plèvre, avec<br />
intégrité des interfaces pleuro<strong>pulmonaires</strong>.<br />
Ce type de micronodules est observé au cours des bronchopneumonies<br />
à pyogènes, de la tuberculose, des mycobactérioses<br />
atypiques avec dissémination bronchogène, ainsi<br />
qu’au cours de l’aspergillose invasive des voies aériennes.<br />
Ils sont aussi une manifestation des pneumopathies d’hypersensibilité,<br />
de la panbronchiolite diffuse, de l’asbestose à<br />
une phase précoce, de la silicose et des pneumoconioses des<br />
mineurs de charbon [30], de la bronchiolite respiratoire du<br />
fumeur, de la bronchiolite oblitérante avec ou sans pneumonie<br />
en voie d’organisation, de la mucoviscidose, des dilatations<br />
des bronches.<br />
APPROCHE ÉTIOLOGIQUE DES MICRONODULES<br />
EN FONCTION DE CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES (fig. 5)<br />
Les micronodules sont l’expression d’un grand nombre<br />
d’affections incluant les pneumopathies chroniques infiltrantes<br />
<strong>diffuses</strong>, les bronchopathies chroniques, les pneumopathies<br />
infectieuses, les pneumopathies par inhalation de<br />
particules minérales ou organiques, les maladies vasculaires<br />
et les tumeurs <strong>pulmonaires</strong> secondaires.<br />
L’approche du diagnostic étiologique repose principalement<br />
sur l’étude de la distribution des micronodules au<br />
sein du lobule pulmonaire secondaire. Elle permet de les<br />
classer en micronodules de distribution périlymphatique,<br />
ceux dont la distribution est aléatoire, et ceux de distribution<br />
purement centrolobulaire.<br />
SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 257<br />
Distribution périlymphatique<br />
Les micronodules se situent de façon prédominante<br />
dans les territoires anatomiques où siègent les lymphatiques<br />
<strong>pulmonaires</strong>, c’est-à-dire le long de l’interstitium axial et<br />
périphérique. Généralement, les contours de ces micronodules<br />
sont nets et leur densité est soutenue.<br />
Ce type de distribution suggère en premier lieu deux<br />
entités : la sarcoïdose, en raison de la propension des granulomes<br />
à se disposer le long des lymphatiques <strong>pulmonaires</strong>,<br />
et la lymphangite carcinomateuse. La silicose et les pneumoconioses<br />
des mineurs de charbon s’expriment également<br />
volontiers selon ce mode de distribution.<br />
Distribution au hasard<br />
La distribution est diffuse et plutôt homogène, sans<br />
prédominance topographique, en particulier par rapport au<br />
lobule pulmonaire secondaire. Les micronodules ont pour la<br />
plupart des limites nettes et une densité soutenue.<br />
Cette distribution, caractéristique d’une dissémination<br />
hématogène, suggère les diagnostics de miliaire carcinomateuse,<br />
tuberculeuse (fig. 6), ainsi que celles dues aux mycoses<br />
(histoplasmose, candidose, blastomycose) et infections<br />
virales (CMV, herpès, varicelle).<br />
Distribution centrolobulaire [31]<br />
Les micronodules siègent autour des bronchioles terminales<br />
et respiratoires, c’est-à-dire autour de l’image normale<br />
de la division de l’artère centrolobulaire. Ils peuvent avoir<br />
des limites nettes ou floues et sont de densité variable. Cette<br />
distribution est suggestive d’une atteinte bronchiolaire ou<br />
péribronchiolaire [32], ou d’une atteinte vasculaire ou périvasculaire.<br />
En cas d’atteinte bronchiolaire, les micronodules peuvent<br />
s’associer à des opacités linéaires branchées qui semblent les<br />
relier à l’opacité de l’artère centrolobulaire. Cette association<br />
d’opacités linéaires et micronodulaires centrolobulaires ressemble<br />
à un arbre en bourgeons (« tree-in-bud » des anglosaxons).<br />
Ce signe est caractéristique des bronchiolites infectieuses<br />
ou inflammatoires [33, 34]. Il traduit un épaississement<br />
de la paroi bronchiolaire plus ou moins associé à une dilatation<br />
de la lumière bronchiolaire remplie par des sécrétions (mucus,<br />
pus, tissu de granulation). En règle générale, la distribution des<br />
lésions est plutôt hétérogène et multifocale.<br />
Une atteinte vasculaire ou périvasculaire sera évoquée<br />
en présence d’une micronodulation pure sans opacité linéaire<br />
associée, de distribution diffuse et de densité plus faible que<br />
celle des vaisseaux. De tels aspects peuvent être retrouvés au<br />
cours d’un œdème pulmonaire, d’une hémorragie pulmonaire<br />
diffuse, ou être le reflet d’une réaction inflammatoire<br />
périvasculaire observée au cours d’une hypertension artérielle<br />
pulmonaire primitive, d’une angéite granulomateuse,<br />
d’une maladie de Churg et Strauss ou d’une talcose. Une<br />
pneumopathie d’hypersensibilité ou alvéolite allergique<br />
extrinsèque au stade aigu ou subaigu s’exprime également<br />
volontiers sous la forme d’opacités nodulaires centrolobulaires<br />
de contours flous en verre dépoli de répartition diffuse<br />
et homogène [35].<br />
SYNTHÈSE<br />
La première étape permettant d’approcher le diagnostic<br />
des maladies s’exprimant par un syndrome micronodulaire<br />
consiste à apprécier l’existence ou non de micronodules<br />
sous-pleuraux.