Thorax - Maladies pulmonaires diffuses

chioles par une réaction inflammatoire, un œdème ou une
hémorragie. Enfin, certains micronodules siègent dans les
parois et/ou la lumière des bronchioles traduisant une réaction
inflammatoire de la paroi épaissie accompagnée d’une
accumulation de pus ou de sécrétions dans la lumière, parfois
dilatée.
LES MICRONODULES INTERSTITIELS
Ils ont pour caractéristiques d’avoir des contours nets,
une densité soutenue, et de suivre la distribution des lymphatiques
pulmonaires.
Au sein de l’interstitium axial, les micronodules sont
situés dans les gaines conjonctives périvasculaires et péribronchiques.
Ils adoptent une topographie péribronchovasculaire
centrale ou distale. Lorsqu’ils sont de topographie
distale, les micronodules siègent le long des artères centrolobulaires
et des bronchioles et sont l’une des causes de
micronodules centrolobulaires [28].
Dans l’interstitium périphérique, les micronodules sont
situés dans l’interstitium sous-pleural (plèvre périphérique,
scissures) (fig. 1) et le long des septa interlobulaires, leur
donnant un aspect épaissi et renflé ou nodulaire.
De tels micronodules sont une manifestation fréquente
de la sarcoïdose, de la tuberculose, de la silicose et des
pneumoconioses des mineurs de charbon, de l’amylose et de
la lymphangite carcinomateuse. Dans la sarcoïdose et la
pneumoconiose des mineurs de charbon, la répartition des
micronodules, inversement proportionnelle à l’intensité du
drainage lymphatique, prédomine au niveau de la zone postérieure
du lobe supérieur droit [23, 29].
LES MICRONODULES BRONCHIOLOALVÉOLAIRES
Les micronodules bronchioloalvéolaires ont des limites
floues, une densité variable et une topographie centrolobulaire.
Ils siègent donc tous à 2 à 3 mm de la plèvre, avec
intégrité des interfaces pleuropulmonaires.
Ce type de micronodules est observé au cours des bronchopneumonies
à pyogènes, de la tuberculose, des mycobactérioses
atypiques avec dissémination bronchogène, ainsi
qu’au cours de l’aspergillose invasive des voies aériennes.
Ils sont aussi une manifestation des pneumopathies d’hypersensibilité,
de la panbronchiolite diffuse, de l’asbestose à
une phase précoce, de la silicose et des pneumoconioses des
mineurs de charbon [30], de la bronchiolite respiratoire du
fumeur, de la bronchiolite oblitérante avec ou sans pneumonie
en voie d’organisation, de la mucoviscidose, des dilatations
des bronches.
APPROCHE ÉTIOLOGIQUE DES MICRONODULES
EN FONCTION DE CRITÈRES SÉMIOLOGIQUES (fig. 5)
Les micronodules sont l’expression d’un grand nombre
d’affections incluant les pneumopathies chroniques infiltrantes
diffuses, les bronchopathies chroniques, les pneumopathies
infectieuses, les pneumopathies par inhalation de
particules minérales ou organiques, les maladies vasculaires
et les tumeurs pulmonaires secondaires.
L’approche du diagnostic étiologique repose principalement
sur l’étude de la distribution des micronodules au
sein du lobule pulmonaire secondaire. Elle permet de les
classer en micronodules de distribution périlymphatique,
ceux dont la distribution est aléatoire, et ceux de distribution
purement centrolobulaire.
SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 257
Distribution périlymphatique
Les micronodules se situent de façon prédominante
dans les territoires anatomiques où siègent les lymphatiques
pulmonaires, c’est-à-dire le long de l’interstitium axial et
périphérique. Généralement, les contours de ces micronodules
sont nets et leur densité est soutenue.
Ce type de distribution suggère en premier lieu deux
entités : la sarcoïdose, en raison de la propension des granulomes
à se disposer le long des lymphatiques pulmonaires,
et la lymphangite carcinomateuse. La silicose et les pneumoconioses
des mineurs de charbon s’expriment également
volontiers selon ce mode de distribution.
Distribution au hasard
La distribution est diffuse et plutôt homogène, sans
prédominance topographique, en particulier par rapport au
lobule pulmonaire secondaire. Les micronodules ont pour la
plupart des limites nettes et une densité soutenue.
Cette distribution, caractéristique d’une dissémination
hématogène, suggère les diagnostics de miliaire carcinomateuse,
tuberculeuse (fig. 6), ainsi que celles dues aux mycoses
(histoplasmose, candidose, blastomycose) et infections
virales (CMV, herpès, varicelle).
Distribution centrolobulaire [31]
Les micronodules siègent autour des bronchioles terminales
et respiratoires, c’est-à-dire autour de l’image normale
de la division de l’artère centrolobulaire. Ils peuvent avoir
des limites nettes ou floues et sont de densité variable. Cette
distribution est suggestive d’une atteinte bronchiolaire ou
péribronchiolaire [32], ou d’une atteinte vasculaire ou périvasculaire.
En cas d’atteinte bronchiolaire, les micronodules peuvent
s’associer à des opacités linéaires branchées qui semblent les
relier à l’opacité de l’artère centrolobulaire. Cette association
d’opacités linéaires et micronodulaires centrolobulaires ressemble
à un arbre en bourgeons (« tree-in-bud » des anglosaxons).
Ce signe est caractéristique des bronchiolites infectieuses
ou inflammatoires [33, 34]. Il traduit un épaississement
de la paroi bronchiolaire plus ou moins associé à une dilatation
de la lumière bronchiolaire remplie par des sécrétions (mucus,
pus, tissu de granulation). En règle générale, la distribution des
lésions est plutôt hétérogène et multifocale.
Une atteinte vasculaire ou périvasculaire sera évoquée
en présence d’une micronodulation pure sans opacité linéaire
associée, de distribution diffuse et de densité plus faible que
celle des vaisseaux. De tels aspects peuvent être retrouvés au
cours d’un œdème pulmonaire, d’une hémorragie pulmonaire
diffuse, ou être le reflet d’une réaction inflammatoire
périvasculaire observée au cours d’une hypertension artérielle
pulmonaire primitive, d’une angéite granulomateuse,
d’une maladie de Churg et Strauss ou d’une talcose. Une
pneumopathie d’hypersensibilité ou alvéolite allergique
extrinsèque au stade aigu ou subaigu s’exprime également
volontiers sous la forme d’opacités nodulaires centrolobulaires
de contours flous en verre dépoli de répartition diffuse
et homogène [35].
SYNTHÈSE
La première étape permettant d’approcher le diagnostic
des maladies s’exprimant par un syndrome micronodulaire
consiste à apprécier l’existence ou non de micronodules
sous-pleuraux.