Thorax - Maladies pulmonaires diffuses
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256 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS<br />
Fig. 3. — Épaississement nodulaire des septa interlobulaires de topographie<br />
paracardiaque droite chez un patient présentant une néoplasie<br />
pulmonaire avec lymphangite carcinomateuse. Noter la coexistence<br />
d’un épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire qui témoigne<br />
de la distribution périlymphatique des lésions.<br />
La fibrose pulmonaire idiopathique est essentiellement<br />
caractérisée par la présence de densités linéaires irrégulières,<br />
d’hyperdensités en verre dépoli et de lésions en rayon de miel<br />
prédominant dans les territoires sous-pleuraux et basaux.<br />
Un épaississement irrégulier des septa interlobulaires<br />
est aussi un signe fréquent au cours de l’asbestose [19], en<br />
association à des opacités linéaires intralobulaires [20].<br />
Enfin, des septa interlobulaires irréguliers traduisant la<br />
distorsion périlobulaire sont volontiers rencontrés au cours<br />
de la fibrose d’origine sarcoïdosique. Ils témoignent de<br />
lésions de fibrose irréversible au même titre que la distorsion<br />
scissurale, la rétraction hilaire, les lésions en rayon de<br />
miel et les bronchectasies par traction [21-23].<br />
ÉPAISSISSEMENT CALCIFIÉ<br />
L’épaississement calcifié des septa interlobulaires<br />
observé au cours de la microlithiase alvéolaire est principalement<br />
attribué à une forte concentration de microlithes dans<br />
la périphérie des lobules <strong>pulmonaires</strong> secondaires [18, 24].<br />
Épaississement des septa intralobulaires<br />
et autres densités linéaires<br />
Des réticulations intralobulaires, volontiers associées à<br />
des bronchiolectasies et des bronchectasies par traction sont<br />
caractéristiques de lésions de fibrose pulmonaire [25].<br />
Lorsqu’elles prédominent dans les régions sous-pleurales<br />
des bases, elles suggèrent une fibrose pulmonaire idiopathique<br />
ou secondaire à une collagénose (fig. 4) ou à une asbestose<br />
[19, 20, 26].<br />
Fig. 4. — Réticulations intralobulaires associées à un aspect de<br />
fibrose en rayon de miel prédominant au niveau du champ pulmonaire<br />
droit chez une patiente porteuse d’une sclérodermie. Noter la dilatation<br />
très importante de l’œsophage.<br />
Les opacités en bande ou curvilignes sous-pleurales,<br />
surtout rapportées au cours de l’asbestose [19], sont en rapport<br />
avec des lésions de fibrose péribronchiolaire associées<br />
à un collapsus alvéolaire. Elles peuvent être également rencontrées<br />
dans d’autres PCID telles que la sclérodermie.<br />
Des densités linéaires irrégulières peuvent enfin être<br />
observées dans tous les types de fibrose, incluant celles des<br />
formes chroniques d’alvéolite allergique extrinsèque et de la<br />
sarcoïdose [23, 27].<br />
SYNDROME NODULAIRE<br />
L’approche diagnostique d’un syndrome nodulaire est<br />
basée sur l’appréciation de la taille, de l’apparence et de la<br />
distribution des nodules. On distingue les micronodules<br />
d’une taille inférieure à 5 mm, les nodules de 5 à 20 mm, et<br />
les masses de plus de 20 mm.<br />
Les micronodules<br />
Les micronodules peuvent avoir des limites nettes ou<br />
floues. Leur densité peut être élevée, effaçant les interfaces<br />
avec les opacités vasculaires à leur contact, ou très faible,<br />
n’effaçant pas ces interfaces.<br />
Leur distribution est également variable. Une prédominance<br />
topographique peut être observée selon une direction<br />
verticale (supérieure, moyenne ou inférieure) et/ou selon<br />
une distribution axiale (antérieure ou postérieure, corticale<br />
ou médullaire). La distribution peut aussi varier au sein du<br />
lobule pulmonaire secondaire (micronodules périlobulaires,<br />
centrolobulaires).<br />
La confrontation aux données histopathologiques<br />
démontre que les micronodules peuvent siéger dans l’interstitium<br />
pulmonaire ou dans les espaces aériens. Dans l’interstitium,<br />
ils sont en rapport avec une confluence de granulomes,<br />
une prolifération tumorale ou une accumulation de substance<br />
fibrohyaline, voire amyloïde. Dans les espaces<br />
aériens, les micronodules sont le plus souvent l’expression<br />
d’un comblement des espaces alvéolaires autour des bron-