Thorax - Maladies pulmonaires diffuses

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254 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS ramifient les vaisseaux fonctionnels du poumon. Les vaisseaux lymphatiques principaux siègent en regard des pédicules bronchovasculaires, des septa interlobulaires, et dans les régions sous-pleurales des poumons [4]. L’interstitium pulmonaire est décrit par Weibel en trois secteurs [5] : un secteur axial péribronchovasculaire, un secteur périphérique comprenant l’interstitium sous-pleural et les septa interlobulaires, et un secteur intralobulaire, en continuation avec les deux précédents. Le lobule pulmonaire secondaire constitue l’unité anatomique et physiologique de base du poumon. Il est de forme polyédrique et mesure environ 1 à 2,5 cm de long. La bronchiole aérant le lobule pulmonaire secondaire et l’artère homologue, au centre du lobule, ont un diamètre d’environ 1 mm. Les septa conjonctifs interlobulaires, au sein desquels cheminent les veines pulmonaires et les lymphatiques, constituent les bords. Le cortex du poumon, d’environ 3 à 4 cm d’épaisseur, qui comporte une ou deux rangées de lobules pulmonaires secondaires, constitue la région périphérique du poumon. A ce niveau, les lobules sont relativement larges et ont une forme de cônes tronqués avec une base pleurale et un apex de direction centrale. Dans la zone centrale ou médullaire du poumon, les lobules pulmonaires secondaires sont plus petits et de forme polygonale ou hexagonale. Les trois secteurs interstitiels sont parfaitement représentés au niveau du lobule pulmonaire secondaire. Les septa interlobulaires appartiennent au secteur interstitiel périphérique de Weibel. Au centre du lobule pulmonaire secondaire, la branche artérielle pulmonaire et la bronchiole sont entourées par du tissu conjonctif appartenant au secteur axial de Weibel. Ce tissu conjonctif représente en fait la continuation de l’interstitium entourant les éléments bronchovasculaires du hile et leurs branches de division plus distales jusqu’au centre du lobule pulmonaire secondaire et plus en aval. Le troisième secteur de Weibel siège au sein des septa alvéolaires. Il s’agit des fibres septales, qui relient les systèmes axial et périphérique. Un squelette fibreux continu est ainsi constitué au sein du poumon [6, 7]. Ainsi, l’identification du secteur interstitiel atteint revient en fait à apprécier sa situation au sein du lobule pulmonaire secondaire. TECHNIQUE L’exploration doit être faite en TDM-HR, définie par l’association de coupes fines et d’un filtre optimisant la résolution spatiale [8]. Des coupes de 1 ou 1,5 mm d’épaisseur sont effectuées tous les 10 mm en inspiration profonde bloquée des apex aux bases pulmonaires. Des coupes plus espacées sont en règle suffisantes lors de la surveillance [9]. En cas de suspicion d’atteinte obstructive des voies aériennes, des coupes en expiration forcée sont nécessaires. Les images, reconstruites avec un champ de vue adapté [10], sont reproduites en fenêtres de lecture pulmonaire (niveau de – 600 UH et fenêtre de 1 600 UH), pour l’évaluation du parenchyme pulmonaire et des voies aériennes, et médiastinale (niveau de 50 UH et fenêtre de 400 UH), pour l’analyse de la plèvre, du médiastin et des hiles et la recherche de calcifications. Une injection intra-veineuse de produit de contraste iodé n’est pas requise. Les paramètres d’acquisition utilisés sont de 120 Kv et 140 à 170 mA [11]. Pour les examens de contrôle, des doses de 40 mA, qui assurent une qualité diagnostique suffisante, sont recommandées [12]. Le patient est examiné en position de décubitus. Des coupes complémentaires en procubitus sont parfois nécessaires pour différencier les hyperdensités déclives physiologiques de densités sous-pleurales anormales [13]. Les coupes peuvent être réalisées d’emblée en procubitus, en particulier dans les formes débutantes d’asbestose ou de collagénoses. Une acquisition TDM spiralée complémentaire d’un volume de 5 à 8 mm d’épaisseur en apnée avec une épaisseur de coupe de 1 à 1,5 mm sur une région sélectionnée peut être utile dans certaines circonstances. Au terme de l’acquisition, un traitement des images utilisant des techniques de projection d’intensité maximale (MIP) est réalisé. Cette technique est basée sur la projection des pixels ayant les plus hautes valeurs d’atténuation sur un plan axial [14]. Ceci peut améliorer la détection des formes mineures d’infiltration micronodulaire [15] de même que l’analyse topographique des micronodules à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire. A l’inverse, le mini-MIP, basé sur la projection des pixels dont la valeur d’atténuation est la plus faible, peut être utilisé pour optimiser la détection d’hypodensités anormales. ASPECT DE L’INTERSTITIUM NORMAL EN IMAGERIE En TDM-HR, les septa interlobulaires périphériques peuvent apparaître sous la forme de fines opacités linéaires de 1 à 2 cm de long, en particulier en regard de la portion antérieure et latérale des bases [8]. Une opacité linéaire branchée ou punctiforme est fréquemment visualisée au centre du lobule pulmonaire secondaire, ou dans le centimètre de la surface pleurale, représentant l’artère intralobulaire ou ses branches de division [16]. SÉMÉIOLOGIE D’une façon générale, l’analyse des maladies diffuses du poumon en TDM-HR se base sur l’identification du signe prédominant. Ces signes incluent les opacités linéaires, les nodules, les images kystiques, les condensations parenchymateuses et le verre dépoli. L’analyse intègre également les signes associés, en particulier les éventuelles anomalies bronchiques, vasculaires pulmonaires, pleurales, médiastinales ou hilaires. Dans tous les cas, l’analyse de la topographie lésionnelle doit être appréciée à l’échelle du poumon, en précisant la distribution verticale (zones supérieure, moyenne, inférieure) et axiale (poumon cortical versus médullaire, zone antérieure versus postérieure). Elle doit également être évaluée à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire.
OPACITÉS LINÉAIRES Les opacités linéaires peuvent être en rapport avec un épaississement anormal d’un ou de plusieurs secteurs interstitiels. Épaississement de l’interstitium axial péribronchovasculaire L’épaississement de l’interstitium axial est plus ou moins aisément reconnu selon son intensité, sa distribution et sa régularité. Une atteinte unilatérale ou plurifocale est ainsi beaucoup plus aisée à détecter qu’une forme modérée, diffuse et homogène. L’épaississement péribronchovasculaire peut être régulier, irrégulier ou nodulaire (fig. 1) [4, 8]. Un épaississement régulier n’est pas discriminant et peut être observé dans diverses affections pulmonaires. Lorsqu’il est nodulaire, il suggère une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse. Irrégulier, il évoque une fibrose pulmonaire ayant une forte propension pour l’atteinte de l’interstitium péribronchovasculaire telle que celle de la sarcoïdose (fig. 2) [17]. Épaississement des septa interlobulaires L’épaississement des septa interlobulaires est généralement lié à la présence de liquide interstitiel, de cellules ou de fibrose. Cet épaississement peut être lisse et régulier, nodulaire ou irrégulier [18]. ÉPAISSISSEMENT LISSE ET RÉGULIER Un épaississement septal lisse et régulier est fréquemment rencontré au cours de l’œdème pulmonaire interstitiel. Un aspect similaire peut être observé en cas de rejet aigu après transplantation pulmonaire, d’obstruction veineuse pulmonaire centrale telle que celle observée dans certains cancers bronchopulmonaires, d’obstruction lymphatique en particulier au cours de la lymphangite carcinomateuse, ou dans le cadre de médiastinite chronique fibrosante et granulomateuse. Au cours de la protéinose alvéolaire, l’épaississement des septa interlobulaires s’associe à une hyperdensité en verre dépoli du parenchyme dans les mêmes territoires, cette association lésionnelle étant dénommée « crazy paving » par les anglo-saxons. Cet aspect qui correspond à l’accumulation de matériel protéinique dans les lumières alvéolaires le long des septa interlobulaires réalise donc un pseudoépaississement de ces septa. ÉPAISSISSEMENT NODULAIRE L’épaississement nodulaire des septa interlobulaires a été décrit chez les patients atteints de sarcoïdose, de lymphangite carcinomateuse (fig. 3), de sarcome de Kaposi, de lymphome, de tuberculose miliaire et d’histoplasmose miliaire [18]. Les anomalies caractéristiques de la sarcoïdose sont en rapport avec une conglomération de granulomes sarcoïdosiques distribués le long des lymphatiques. L’épaississement nodulaire est ainsi retrouvé en péribronchovasculaire, au niveau des septa interlobulaires, des scissures et des régions sous-pleurales. L’atteinte septale est en règle générale moins SÉMÉIOLOGIE TDM DES MALADIES PULMONAIRES DIFFUSES 255 Fig. 1. — Épaississement nodulaire de l’interstitium axial péribronchovasculaire dans le cadre d’une sarcoïdose. Noter la présence concomitante de nodules à contours nets intraparenchymateux et souspleuraux, de topographie juxta-scissurale. Fig. 2. — Épaississement irrégulier de l’interstitium axial péribronchovasculaire avec bronchectasies lobaires supérieures bilatérales dans le cadre d’une fibrose d’origine sarcoïdosique. extensive que celle de la lymphangite carcinomateuse, et souvent associée à une distorsion lobulaire [8]. Dans la lymphangite carcinomateuse, l’épaississement nodulaire des septa est dû à l’accroissement tumoral dans les lymphatiques et le tissu interstitiel des septa. Les néoplasies les plus concernées sont les carcinomes mammaires, pulmonaires, gastriques, coliques, et les adénocarcinomes métastatiques de primitif inconnu [8]. Dans le sarcome de Kaposi, l’épaississement nodulaire des septa est dû à la prolifération de cellules fusiformes et à l’infiltration interstitielle angiomateuse invasive. ÉPAISSISSEMENT IRRÉGULIER Un épaississement irrégulier des septa interlobulaires est observé chez les patients atteints de fibrose interstitielle, qu’il s’agisse d’une fibrose pulmonaire idiopathique ou d’une fibrose liée à une collagénose, une vascularite, ou à une asbestose.
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