Thorax - Maladies pulmonaires diffuses
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254 C. BEIGELMAN ET COLLABORATEURS<br />
ramifient les vaisseaux fonctionnels du poumon. Les vaisseaux<br />
lymphatiques principaux siègent en regard des pédicules<br />
bronchovasculaires, des septa interlobulaires, et dans les<br />
régions sous-pleurales des poumons [4].<br />
L’interstitium pulmonaire est décrit par Weibel en trois<br />
secteurs [5] : un secteur axial péribronchovasculaire, un secteur<br />
périphérique comprenant l’interstitium sous-pleural et<br />
les septa interlobulaires, et un secteur intralobulaire, en<br />
continuation avec les deux précédents.<br />
Le lobule pulmonaire secondaire constitue l’unité anatomique<br />
et physiologique de base du poumon. Il est de<br />
forme polyédrique et mesure environ 1 à 2,5 cm de long. La<br />
bronchiole aérant le lobule pulmonaire secondaire et l’artère<br />
homologue, au centre du lobule, ont un diamètre d’environ<br />
1 mm. Les septa conjonctifs interlobulaires, au sein desquels<br />
cheminent les veines <strong>pulmonaires</strong> et les lymphatiques,<br />
constituent les bords. Le cortex du poumon, d’environ 3 à<br />
4 cm d’épaisseur, qui comporte une ou deux rangées de<br />
lobules <strong>pulmonaires</strong> secondaires, constitue la région périphérique<br />
du poumon. A ce niveau, les lobules sont relativement<br />
larges et ont une forme de cônes tronqués avec<br />
une base pleurale et un apex de direction centrale. Dans la<br />
zone centrale ou médullaire du poumon, les lobules <strong>pulmonaires</strong><br />
secondaires sont plus petits et de forme polygonale<br />
ou hexagonale.<br />
Les trois secteurs interstitiels sont parfaitement représentés<br />
au niveau du lobule pulmonaire secondaire. Les<br />
septa interlobulaires appartiennent au secteur interstitiel<br />
périphérique de Weibel. Au centre du lobule pulmonaire<br />
secondaire, la branche artérielle pulmonaire et la bronchiole<br />
sont entourées par du tissu conjonctif appartenant au<br />
secteur axial de Weibel. Ce tissu conjonctif représente en<br />
fait la continuation de l’interstitium entourant les éléments<br />
bronchovasculaires du hile et leurs branches de division<br />
plus distales jusqu’au centre du lobule pulmonaire secondaire<br />
et plus en aval. Le troisième secteur de Weibel siège<br />
au sein des septa alvéolaires. Il s’agit des fibres septales,<br />
qui relient les systèmes axial et périphérique. Un squelette<br />
fibreux continu est ainsi constitué au sein du poumon [6, 7].<br />
Ainsi, l’identification du secteur interstitiel atteint revient<br />
en fait à apprécier sa situation au sein du lobule pulmonaire<br />
secondaire.<br />
TECHNIQUE<br />
L’exploration doit être faite en TDM-HR, définie par<br />
l’association de coupes fines et d’un filtre optimisant la<br />
résolution spatiale [8]. Des coupes de 1 ou 1,5 mm d’épaisseur<br />
sont effectuées tous les 10 mm en inspiration profonde<br />
bloquée des apex aux bases <strong>pulmonaires</strong>. Des coupes plus<br />
espacées sont en règle suffisantes lors de la surveillance [9].<br />
En cas de suspicion d’atteinte obstructive des voies aériennes,<br />
des coupes en expiration forcée sont nécessaires.<br />
Les images, reconstruites avec un champ de vue adapté<br />
[10], sont reproduites en fenêtres de lecture pulmonaire<br />
(niveau de – 600 UH et fenêtre de 1 600 UH), pour l’évaluation<br />
du parenchyme pulmonaire et des voies aériennes, et<br />
médiastinale (niveau de 50 UH et fenêtre de 400 UH), pour<br />
l’analyse de la plèvre, du médiastin et des hiles et la recherche<br />
de calcifications.<br />
Une injection intra-veineuse de produit de contraste<br />
iodé n’est pas requise. Les paramètres d’acquisition utilisés<br />
sont de 120 Kv et 140 à 170 mA [11]. Pour les examens de<br />
contrôle, des doses de 40 mA, qui assurent une qualité diagnostique<br />
suffisante, sont recommandées [12].<br />
Le patient est examiné en position de décubitus. Des<br />
coupes complémentaires en procubitus sont parfois nécessaires<br />
pour différencier les hyperdensités déclives physiologiques<br />
de densités sous-pleurales anormales [13]. Les<br />
coupes peuvent être réalisées d’emblée en procubitus, en<br />
particulier dans les formes débutantes d’asbestose ou de collagénoses.<br />
Une acquisition TDM spiralée complémentaire d’un<br />
volume de 5 à 8 mm d’épaisseur en apnée avec une épaisseur<br />
de coupe de 1 à 1,5 mm sur une région sélectionnée peut être<br />
utile dans certaines circonstances. Au terme de l’acquisition,<br />
un traitement des images utilisant des techniques de projection<br />
d’intensité maximale (MIP) est réalisé. Cette technique<br />
est basée sur la projection des pixels ayant les plus hautes<br />
valeurs d’atténuation sur un plan axial [14]. Ceci peut améliorer<br />
la détection des formes mineures d’infiltration<br />
micronodulaire [15] de même que l’analyse topographique<br />
des micronodules à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire.<br />
A l’inverse, le mini-MIP, basé sur la projection des<br />
pixels dont la valeur d’atténuation est la plus faible, peut<br />
être utilisé pour optimiser la détection d’hypodensités<br />
anormales.<br />
ASPECT DE L’INTERSTITIUM NORMAL<br />
EN IMAGERIE<br />
En TDM-HR, les septa interlobulaires périphériques<br />
peuvent apparaître sous la forme de fines opacités linéaires<br />
de 1 à 2 cm de long, en particulier en regard de la portion<br />
antérieure et latérale des bases [8].<br />
Une opacité linéaire branchée ou punctiforme est<br />
fréquemment visualisée au centre du lobule pulmonaire<br />
secondaire, ou dans le centimètre de la surface pleurale,<br />
représentant l’artère intralobulaire ou ses branches de division<br />
[16].<br />
SÉMÉIOLOGIE<br />
D’une façon générale, l’analyse des maladies <strong>diffuses</strong><br />
du poumon en TDM-HR se base sur l’identification du signe<br />
prédominant. Ces signes incluent les opacités linéaires, les<br />
nodules, les images kystiques, les condensations parenchymateuses<br />
et le verre dépoli.<br />
L’analyse intègre également les signes associés, en particulier<br />
les éventuelles anomalies bronchiques, vasculaires<br />
<strong>pulmonaires</strong>, pleurales, médiastinales ou hilaires.<br />
Dans tous les cas, l’analyse de la topographie lésionnelle<br />
doit être appréciée à l’échelle du poumon, en précisant<br />
la distribution verticale (zones supérieure, moyenne, inférieure)<br />
et axiale (poumon cortical versus médullaire, zone<br />
antérieure versus postérieure). Elle doit également être évaluée<br />
à l’échelon du lobule pulmonaire secondaire.