DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HEMATOMES ... - CHU Hassan II

Q.22
PLAN :
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HEMATOMES
INTRACRÂNIENS POST-TRAUMATIQUES
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION
HEMATOME EXTRA-DURAL
I- Diagnostic
II- Traitement
II- Evolution et pronostic
HEMATOME SOUS DURAL AIGU
I- Diagnostic
II- Traitement
HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE
I- Diagnostic
II- Traitement
HEMATOME INTRA-CEREBRAL
I- Diagnostic
II- Traitement
CONCLUSION
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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HEMATOMES
INTRACRÂNIENS POST-TRAUMATIQUES
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- La survenue d’une collection hémorragique intracrânienne à la suite d’un traumatisme crânien (TC)
représente ⅔ des morts évitables.
- Evoquée dés l’examen initial devant la notion d’intervalle ou d’aggravation IIaire.
- Surviennent au cours des deux 1 ère semaines, surtout dans les 1 er jours.
- Cliniquement la sémiologie associe une détérioration de la vigilance et des signes de focalisation.
- Le véritable critère de diagnostic est la TDM.
- Représentés par : - l’hématome extra dural (HED)
- l’hématome sous dural (HSD)
- l’hématome intra cérébral.
HEMATOME EXTRA DURAL :
C’est un épanchement sanguin constitué entre l’os du crâne et la dure mère. C’est une hémorragie
d’origine artérielle le plus souvent (déchirure de l’art méningée moyenne) rarement d’origine veineuse
(veines de diploé).
La précocité du diagnostic conditionne le pc, c’est une urgence thérapeutique extrême.
I- Diagnostic positif :
→ Contexte clinique évocateur : un traumatisme crânien + perte de connaissance initiale + fracture du
crâne sous surveillance en milieu hospitalier. Après un intervalle libre (préciser la durée) apparaît
l’aggravation :
* Troubles progressifs de la conscience.
* Déficit moteur localisé.
* Irritation pyramidale unilatérale
* Anisocorie.
* Trouble de langage.
→ Contexte moins évocateur :
- Absence d’intervalle libre (IL) net (quand associé à une contusion cérébrale)
- Les signes d’aggravation sont très modérés (vomissement, céphalées…). C’est la notion d’aggravation
qui, dans tous les cas, oriente le diagnostic.
→ Le scanner cérébral sans injection du pc :
- Confirme le diagnostic : hyperdensité biconvexe (lentille)
- Le siège, le diamètre, effet de masse.
- Existence des lésions associées.
→ Intervention en urgence en neurochirurgie.
II- Traitement
1- Si malade conscient avec bon état hémodynamique :
→ Intervention en urgence en milieu neurochirurgical :
* Volet au niveau de la lésion.
* Evacuation de l’hématome.
* Hémostase des Vx méningés.
* Prévention des récidives par suspension de la dure mère aux berges de la craniotomie.
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* Drainage extra dural pdt 48h.
* Mesures de réanimation et lutte contre HTIC avec ttt antiépileptique prophylactique.
→ Si TDM non disponible + tableau clinique évocateur : trou de trépan sur le trait de fracture s’il existe,
ou du côté de la mydriase.
2- Si malade vu tardivement, inconscient avec mauvais état respiratoire et /ou
hémodynamique :
* Mesures de réanimation : contrôle de la ventilation, lutte contre HTIC (mannitol).
* Transfert en neurochirurgie pour intervention.
III- Evolution et pronostic :
- Diagnostic précoce : bon pc, le moindre retard entraîne une souffrance du tronc cérébral responsable
d’un mydriase unilat puis bilat, rigidité de décérébration et des troubles respiratoires.
- Le pronostic est meilleur si aggravation tardive, IL long et ttt précoce.
HEMATOME SOUS DURAL AIGU :
C’est l’épanchement du sang frais entre la dure mère et l’arachnoïde provenant de la déchirure des
petites veines qui traversent l’espace sous dural, rarement par plaie d’une artère corticale. Habituellement
par choc indirect (contre coup) le plus souvent sans du crâne. Il est plus fréquent chez l’alcoolique, le
vieillard et le malade sous anticoagulants. Il est rarement isolé, association fréquente à une contusion
cérébrale.
I- Diagnostic positif :
1- Tableau clinique aigu dans les jours succédant le traumatisme :
* Intervalle libre court après le traumatisme.
* Trouble de conscience d’aggravation rapide, aggravation IIaire.
* Déficit moteur.
* Les lésions associées (contusion) masquent la notion d’intervalle libre.
2- TDM cérébrale sans injection :
* Hyperdensité spontanée extra parenchymateuse en croissant (convexe en dehors, concave en dedans)
* Siège, diamètre, effet de masse (degré).
* Lésions parenchymateuses associées.
II- Traitement :
Il est neurochirurgical en urgence avant la survenue de souffrance du tronc cérébral.
→ Consiste en :
* Un volet crânien + ouverture de la dure mère.
* Evacuation de l’hématome.
* Hémostase locale.
* Lavage de l’espace sous dural au sérum.
* Mise en place d’un capteur d’enregistrement de la PIC.
* Fermeture et suspension de la dure mère.
→ Les indications : - HSD aigu pur exerçant un effet de masse.
- HSD aigu associé à des lésions parenchymateuses.
→ L’abstention est de règle quand l’hématome est de volume très modéré n’expliquant pas l’important
effet de masse au scanner (et qui est du en fait à la contusion sous-jacente). Le pc est celui de la contusion
L’HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE :
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C’est une collection de sang entre l’arachnoïde et la dure mère par hémorragie d’origine veineuse qui se
fait sous faible pression expliquant la tolérance longue. Souvent chez les patients âgés, les éthyliques
chroniques et en cas de ttt anticoagulant.
I- Diagnostic :
1- La clinique :
- Les symptômes apparaissent quelques semaines même après le traumatisme causal (bénin parfois) qui
peut être oublié par le patient :
* Sd d’HTIC progressif avec céphalées.
* Ralentissement psychique.
* Sd confusionnel ou démentiel.
* Hémiparésie progressive (tardive)
- En absence de ttt l’évolution se fait vers l’engagement temporal puis décès.
2- TDM sans injection :
- Collection hypodense extra parenchymateuse juxta osseuse à bords parallèles associée à un effet de
masse.
- Peut être isodense au parenchyme, sa mise en évidence se fait par l’effet de masse qu’elle entraîne.
II- Traitement neurochirurgical :
- Dés que les signes cliniques sont présents ou effet de masse au scanner.
- Evacuation par un simple trou de trépan généralement sous anesthésie locale.
HEMATOME INTRA CEREBRAL :
L’hématome intra cérébral est constitué par la confluence des hémorragies liées à la contusion
parenchymateuse, par aggravation des pétéchies hémorragiques de la contusion le plus souvent frontale et
temporale.
I- Diagnostic :
1- La clinique :
- Traumatisme important.
- Aggravation neurologique secondaire.
- Des signes neurologiques de focalisation.
- Coma d’emblée.
2- La TDM :
La contusion apparaît comme une hyperdensité spontanée intra parenchymateuse hétérogène et mal
limitée au sein d’une zone hypodense (œdème).
II- Traitement :
- Au stade de la contusion le ttt est médical :
* Réanimation en milieu spécialisé neurochirurgical.
* Antioedémateux cérébraux.
* Anticomitiaux.
* Ventilation assistée en cas de besoin.
- Evacuation de l’hématome collecté volumineux avec effet de masse.
→ l’évacuation est discutée tenant compte de la topographie et de l’importance des séquelles
fonctionnelles prévisibles.
CONCLUSION :
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La survenue d’une collection hémorragique à la suite d’un traumatisme crânien est responsable des ⅔
des morts évitables d’où l’importance du diagnostic précoce (clinique + TDM) orientant le ttt
neurochirurgical urgent.
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