POSER LE DIAGNOSTIC D'UNE MICI - Le Généraliste

ISSN 0183 4568 - CPPAP 0207 T 81255
LA FMC DU SPÉCIALISTE EN MÉDECINE GÉNÉRALE
QUIZ (réponses p.3)
NOUVELLES CONSULTATIONS
L’intérêt de l’Hémoccult ®
dans le dépistage du cancer
colorectal > page 3
MISE AU POINT
MICI, diagnostic et suivi
assurés par le généraliste
> page 4
PRATIQUE EN IMAGES
Elargir le champ
d’exploration de l’ECG
> page 8
VENDREDI 27 AVRIL 2007 - CAHIER 2 - N° 2409
RECOMMANDATIONS
Différencier rhinite
intermittente et persistante
> page 9
LA MARCHE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE
Pourquoi il faudra
aller à la Wonca
> page 10
ZAPPING
ORL : quelle place
pour les vasoconstricteurs
> page 11
MISE AU POINT
POSER LE DIAGNOSTIC D’UNE MICI
1. Quelles sont les réponses exactes concernant le dépistage
du cancer colorectal par Hémoccult ® : (lire p.3)
A. ❏ Le test s’adresse aux sujets dits à risque moyen
de cancer colorectal, c’est-à-dire les hommes et femmes
de 50 à 74 ans.
B. ❏ Le test consiste à prélever sur la selle quotidienne,
trois jours successifs, deux minimes échantillons.
C. ❏ Il doit être répété deux ans plus tard s’il est négatif.
2. Le délai au diagnostic est d’environ de trois à quatre mois
pour la rectocolite hémorragique et de douze à quinze mois
pour la maladie de Crohn : (lire p.4)
A. ❏ Vrai. B. ❏ Faux.
3. La RCH, plus que la maladie de Crohn, se complique
de cancer colorectal : (lire p.4)
A. ❏ Vrai. B. ❏ Faux.
4. La maladie de Crohn a des complications différentes
selon la localisation prédominante des lésions : (lire p.4)
A. ❏ Vrai. B. ❏ Faux.
5. En cas de rhinite allergique persistante : (lire p.9)
A. ❏ Les antihistamiques sont prescrits en première intention
au long cours.
B. ❏ Les corticoïdes locaux sont prescrits en première ligne
avant de revoir le patient deux à quatre semaines plus tard.
C. ❏ Un décongestionnant oral est légitime.
D. ❏ Les antihistaminiques sont réservés au traitement
de seconde intention après vérification diagnostique.
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JOUBERT/PHANIE

LES NOUVELLES CONSULTATIONS DE MÉDECINE GÉNÉRALE
Cancer colorectal Le dépistage généralisé à toute la France
sera opérationnel en fin d’année, selon la DGS. L’Hémoccult ®
est déjà proposé aux hommes et aux femmes de 50 à 74 ans
de 41 départements. Il est désormais urgent de donner
toutes leurs chances aux patients.
POURQUOI L’HÉMOCCULT ® ?
Pr Jean-Pierre Bader (ancien directeur scientifique de l’Inserm, ancien président de la société
française de gastro-entérologie. Courriel : jeanpierre.bader@gmail.com).
CE QUI EST NOUVEAU
La DGS a annoncé, à l’occasion de la première semaine
nationale contre le cancer colorectal, la généralisation d’ici
à la fin de l’année du dépistage de cette pathologie. A ce
jour, 41 départements sont concernés par cette mesure (1).
36 000 nouveaux cas de cancer colorectal ont été recensés
en 2000. Il est en forte augmentation (50 %) depuis vingt
ans, derrière les cancers du poumon et de la prostate
chez l’homme, derrière le cancer du sein chez la femme.
En 2003, il a été, dans notre pays, responsable de
16 438 décès, soit 45 décès par jour. Phénomène aggravant,
les immenses progrès de la thérapeutique (chirurgie,
chimiothérapie, etc.) et des explorations endoscopiques
n’ont que peu influencé la mortalité puisque le taux
de mortalité, cinq ans après le diagnostic et le traitement
d’un cancer, s’élève encore à presque la moitié, 43 % exactement,
n’étant dépassé en mortalité que par le cancer
du poumon dont on connaît le très mauvais pronostic.
L’apparition des premiers symptômes attirant l’attention
du patient et de son médecin (sang dans les selles, troubles
intestinaux, anémie ou dégradation de l’état général)
est précédée d’une longue, et parfois très longue, période
sans le moindre trouble, ou tout se résume à l’existence
d’un très petit cancer localisé dans la muqueuse, ou mieux
encore, d’un polype adénomateux. Cette période est aussi
celle du traitement le plus efficace, la survie après traitement
de cette lésion petite et silencieuse étant bonne (80 %
de survie à cinq ans pour un stade 2) ou excellente (94 %
à cinq ans pour un stade 1).
COMMENT ÇA MARCHE ?
Loin d’être nouveau, l’Hémoccult® a même une très
longue histoire puisqu’il est né il y a plus de quarante ans,
en 1967, de l’observation d’un scientifique américain,
D.H. MacGregor. Celui-ci avait constaté qu’une solution
de gomme de gaïac, petit arbuste américain, mise en
présence d’un fragment de selles et additionnée d’une solution
alcoolique d’eau oxygénée, faisait apparaître chez
certains sujets une coloration bleue, témoignant de la
présence d’une quantité infime de sang invisible à l’œil nu
(par mise en évidence de l’activité pseudoperoxydasique
de l’hémoglobine du sang). Ceci donna naissance à un
produit standardisé et breveté, le test Hémoccult®.
> A qui propose-t-on ce test ? A tous les sujets dits à risque
moyen de cancer colorectal, c’est-à-dire les hommes et
femmes de 50 à 74 ans, cette catégorie de la population se
définissant par exclusion de la catégorie à risque élevé qui
aura droit d’emblée à un dépistage (plus performant) par
coloscopie totale. Figurent dans cette catégorie les personnes
de la même tranche d’âge souffrant depuis quelque
temps de troubles intestinaux (sang dans les selles,
douleurs, troubles du transit, anémie ou déficience pondérale)
ou présentant un antécédent familial de premier
degré – père, mère, frère, sœur – de cancer colorectal. La
coloscopie d’emblée à un âge plus précoce s’impose aussi
dans les cas plus rares de cancers héréditaires ou de colopathies
inflammatoires chroniques.
> Pour tous les autres sujets ne justifiant pas la coloscopie
d’emblée, le test Hémoccult® est un test de sélection à
la coloscopie, cette dernière n’étant réalisée que lorsque
le test est positif (en moyenne 2 % des cas).
> En quoi consiste le test ? Il consiste, trois jours successifs,
à prélever sur la selle quotidienne, deux minimes
échantillons que l’on dépose sur les deux fenêtres de la
plaquette. Après révélation par deux gouttes de solution
sur chaque fenêtre, apparaît dans les soixante secondes
une coloration bleue : le test est positif et on fait une coloscopie.
Dans le cas contraire, pas de coloration : le test
est négatif. On refait le test au bout de deux ans.
CE QUI CHANGE
> Comme tous les tests de dépistage de masse s’adressant
à de grandes populations de sujets en bonne santé apparente,
et qui, de ce fait, doivent être simples, sans risque
et peu coûteux, le test Hémoccult® :
– n’a pas une sensibilité à 100 %, c’est-à-dire qu’il peut être
négatif, alors qu’une lésion existe, ceci dans environ 50 %
des cas, d’où la nécessité, quand il est négatif, de le refaire
régulièrement (en France) tous les deux ans ;
– par ailleurs, sa spécificité n’est pas non plus totale, c’està-dire
que quand il est positif, on ne trouve un cancer
qu’une ou deux fois sur dix et un ou deux gros polype(s),
également une fois sur dix.
> Ces performances sont certes incomplètes, mais elles
ont été confortées par de grandes études de population en
Grande-Bretagne, au Danemark et en Bourgogne, faites
pendant huit à dix ans sur plus de 300 000 personnes
et démontrant une réduction de la mortalité par cancer
colorectal d’environ 30 % (et même une réduction
de 43 % dans la population danoise). ◆
BILAN FRANÇAIS
Un bilan dressé sur l’expérience d’un quatuor territorial
(Bas-Rhin, Côte-d’Or, Saône-et-Loire et Ille-et-Vilaine)
a montré que le test Hémoccult ® , réalisé sur 52,3 %
de la population et la population-cible âgée de 50 à 74 ans,
était positif dans 2,9 % des cas. Seuls 85 % de ces
patients, pourtant tous éligibles pour la coloscopie, en ont
eu une. Un cancer a été dépisté chez 10 % d’entre eux (2).
29 22
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BIBLIOGRAPHIE
(en accès direct
sur legeneraliste.fr)
1– Institut national du cancer.
Première semaine nationale
contre le cancer colorectal.
Mars 2007. http://www.ecancer.fr/Presse/Dossierspresse/op_1-ta_1-it_348id_1519-la_1-ve_1.html
2– Bretagne J.-F., Dancourt V.,
Denis B., Durand G., Faivre J.,
Mallard G., Perrin P., Piette C.,
Touillon T. Résultats
de la première campagne
de dépistage organisé
du cancer colorectal dans
quatre départements français.
Gastroentérologie Clinique
et Biologique. Mars 2007.
Vol 31. Hors série II. A124.
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LE DÉPISTAGE ORGANISÉ
DU CANCER COLORECTAL
EN FRANCE
■ Dépistage organisé
depuis 2003-2004.
■ Dépistage organisé
depuis 2003-2004.
■ Dépistage organisé
depuis 2003-2004.
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CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Pr Jean-Pierre Bader déclare
n’avoir aucun conflit d’ intérêt.
RÉPONSES QUIZ
1:Réponses A, B et C.
2:Réponse A.
3:Réponse A.
4:Réponse B.
Commentaires sur
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L a
MISE AU POINT
Gastro-entérologie Le spécialiste est irremplaçable pour
diagnostiquer et traiter une MICI. Sa place se situe au début
de l’histoire de la maladie, pour évoquer sans retard une MICI,
puis après l’instauration des traitements pour en surveiller
les effets secondaires et suivre le patient.
POSER LE DIAGNOSTIC D’UNE MICI
Dr Marc Kreuter (rédacteur, fmc@legeneraliste.fr), sous la responsabilité scientifique
du Pr Marc-André Bigard (chef du service d’Hépato-gastro-entérologie – CHRU Nancy Brabois –
54511 Vandoeuvre. Courriel: ma.bigard@chu-nancy.fr).
faible prévalence des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin (MICI) – environ
110/100 000 habitants en France – nécessite d’en
rappeler les principaux signes diagnostiques d’alerte
afin de les évoquer dans des délais raisonnables pour
orienter au mieux le patient.
ÉVOQUER UNE MICI
Les MICI, caractérisées par une inflammation du tube
digestif, dont la cause n’est encore pas connue, sont essentiellement
représentées par la rectocolite hémorragique
(RCH) et la maladie de Crohn (MC). Le délai au
diagnostic est d’environ de trois à quatre mois pour la
rectocolite hémorragique et de douze à quinze mois pour
la maladie de Crohn.
Un diagnostic facile pour la RCH
Les émissions de glaires et de sang inquiètent le patient
qui, souvent, pense au cancer et consulte. Les besoins
peuvent se manifester plusieurs fois par jour. Il s’agit
parfois de faux besoins. Le patient lui-même pressent
qu’il ne s’agit pas d’hémorroïdes. L’examen clinique est
normal mais le toucher rectal ramène un doigtier souillé
de sang et de glaires.
L’indication d’un examen endoscopique s’impose et est
rarement posée avec retard. Le diagnostic est généralement
facile avec une atteinte rectale constante s’étendant
plus ou moins sur le côlon sus-jacent. La muqueuse
pleure le sang. Les biopsies sont nécessaires pour éliminer
une colite infectieuse par exemple.
Des signes peu typiques pour la maladie de Crohn
Douleurs abdominales, troubles modérés du transit
(plutôt diarrhée ou alternance diarrhée/constipation),
légère baisse de l’état général, ces signes, souvent modérés,
quoique parfois plus importants, peuvent ne pas
alerter le patient ou son médecin.
> L’attention peut être attirée par :
– la répétition des douleurs ;
– leur localisation à la fosse iliaque droite pouvant simuler
une appendicite ;
– leur coïncidence avec un dérèglement récent du transit
(deux ou trois selles molles par jour chez un sujet qui
jusque-là avait un transit régulier) ;
– l’association à une petite baisse de l’état général (asthénie
du soir gênant le travail scolaire, besoin accru de
sommeil, petite baisse des performances physiques, légère
baisse de l’appétit, parfois accompagnée d’une petite
perte de poids) ;
4 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409
– l’association des signes digestifs à des arthralgies des
articulations moyennes (poignet, coude, genou, cheville)
d’allure inflammatoire (30 % des cas), plutôt matinales
et s’améliorant dans la journée ;
– des manifestations anales, enfin, peuvent être révélatrices,
du type fissure anale inhabituelle, latérale, avec
lésions à type de grosses « hémorroïdes » dures, correspondant
à des marisques inflammatoires et ulcérées,
très évocatrices.
> L’examen clinique peut indiquer un empâtement de
la fosse iliaque droite avec une douleur provoquée à la
palpation.
> Un bilan biologique se limite à la NFS, qui peut montrer
une légère anémie, une hyperplaquettose en relation avec
l’inflammation chronique, une hyperleucocytose et une
augmentation quasi constante de la CRP, parfois franche,
mais souvent modérée. Une élévation modeste de la CRP,
de l’ordre de 12 à 20 est significative pour un sujet jeune,
chez qui la valeur normale est inférieure à 1.
LA COLOSCOPIE AFFIRME LE DIAGNOSTIC
Le gastro-entérologue réalise une iléocoloscopie. Lorsque
la MC atteint le grêle, elle touche en effet toujours la
dernière partie iléale. L’aspect endoscopique peut être
typique : ulcérations éparses séparées par des zones
saines, surtout si l’atteinte est iléale et colique. Le diagnostic
est plus difficile entre RCH et maladie de Crohn
si l’atteinte est d’emblée pancolique. Les biopsies sont
systématiques mais le granulome épithélioïde, quasi
pathognomonique de la maladie de Crohn, n’est retrouvé
que dans 20 % des cas.
Les lésions se répartissent ainsi :
– 55 % iléo-coliques droites, touchant l’iléon terminal
et le côlon droit ;
– 30 % affectent exclusivement le grêle, mais l’iléon est
toujours concerné ;
– 15 % coliques pures.
Les formes pancoliques d’emblée sont les plus graves. Les
atteintes étendues du grêle sont plus graves que les formes
coliques pures. On tolère mieux une colectomie, même
totale, qu’une amputation importante du grêle.
LES COMPLICATIONS DES MICI (1)
> La RCH peut être très gênante dans les formes localisées,
principalement du fait de la fréquence des envies
d’aller à la selle. Les formes étendues retentissent sur l’état
général : amaigrissement parfois important, douleurs
abdominales. Une intervention chirurgicale peut être
décidée rapidement en cas de colite aiguë grave.
Ulcération en carte
de géographie au cours
d’une maladie
de Crohn colique.
Abcès en fer à cheval
au cours d’une maladie de Crohn
ano-périnéale.
Pièce opératoire d’une maladie
de Crohn iléo-cæcale
avec sténose iléale.

La RCH est clairement identifiée comme un facteur de
risque de cancer colorectal. Le risque de cancer augmente
surtout après dix ans d’évolution et s’intensifie au fil des
années (voir Tableau 1). « Attention, avertit le Pr Bigard,
certains patients entrant dans la RCH à 15 ans par exemple
présentent donc un risque de cancer du côlon dès 35-40 ans.
Ce risque persiste toute la vie, alors que ces malades en rémission
ont oublié leur maladie et ne voient plus le spécialiste
depuis des années. » (voir encadré E1). Le risque débute
dans les formes recto-sigmoïdiennes et augmente nettement
lorsque l’angle colique gauche est franchi. Il est
proportionnel à l’étendue des lésions et maximal dans les
cas de pancolites. Les formes rectales pures, en revanche,
ne s’accompagnent d’aucune augmentation du risque
de cancer.
TAB.1 INCIDENCE DES CANCERS COLORECTAUX
Population générale 60/100 000
RCH dix premières années 200/100 000
RCH deuxième décennie 700/100 000
RCH troisième décennie 1 200/100 000
> Le Crohn se complique différemment selon la localisation
des lésions. Les atteintes du grêle sont le fait de subocclusions
et de sténoses progressives pouvant conduire
à une intervention chirurgicale. Les formes coliques étendues
retentissent sur l’état général, avec amaigrissement
important, pouvant également justifier un geste chirurgical.
Les formes ano-périnéales peuvent se compliquer de
fistules pouvant aboutir à des destructions de l’anus
conduisant à des iléostomies terminales définitives.
La maladie de Crohn colique augmente le risque de cancer
colorectal, mais sa responsabilité est moins évidente dans
les séries car les malades atteints de formes sévères étendues
sont opérés et ne développent donc pas de cancer.
LES PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES (2, 3, 4)
Les MICI progressent par poussées imprévisibles et la stratégie
thérapeutique, conduite au cas par cas, reste l’affaire
des gastro-entérologues et des chirurgiens. Les difficultés
tiennent à l’impossibilité de faire un pronostic de sévérité
de ces pathologies. Les modifications thérapeutiques
suivent donc l’évolution de la maladie.
Les corticoïdes
Ils sont efficaces dans la maladie de Crohn et indiqués
en première intention. Ils sont souvent prescrits par voie
générale pour traiter les poussées à la dose habituelle
de 1 mg/kg/jour au début, puis à dose décroissante par
périodes d’environ trois mois. Des suspensions rectales de
corticoïdes sont également disponibles. Le budésonide
possède une galénique particulière, les gélules à libération
prolongée délivrant le produit essentiellement dans la
région iléo-colique droite, avec moins d’effets généraux ;
il n’est donc indiqué que dans certaines formes iléocoliques
droites de MC.
> Les effets secondaires peuvent être importants, surtout
chez le sujet jeune : problèmes neuropsychiques (insom-
nie, etc.), prise de poids (qui peut être de 10 à 20 kg), amyotrophie,
acné parfois majeure, hyperpilosité… imposant
parfois le changement de traitement.
> L’alimentation doit rester modérément salée (ne pas
resaler), mais surtout équilibrée en évitant les excès caloriques
(limitation des aliments riches en lipides et en
sucre), et suffisante en potassium (40 à 60 mg conseillés
sont fournis par l’alimentation habituelle). Il faut apporter
un complément de calcium et de vitamine D dès le
début du traitement corticoïde.
> La corticothérapie arrive en quatrième position des
problèmes que redoutent les malades selon les enquêtes
de qualité de vie (après les rechutes, la chirurgie, la stomie).
Le 5-ASA
Le 5-ASA possède une efficacité dans la RCH, aussi bien
en traitement d’attaque que d’entretien, mais pas dans le
Crohn, ni en attaque, ni en entretien (3), ni en prévention
de poussées, d’après le consensus européen (4).
Le traitement par 5-ASA réduit le risque de cancer environ
de moitié, mais ne l’annule pas. Les recommandations
de surveillance vis-à-vis du cancer restent donc les mêmes,
que le malade reçoive ou non du 5-ASA (lire Encadré 1).
Ce traitement doit être poursuivi, même pendant les
périodes de quiescence, mais l’observance diminue avec
l’amélioration du patient.
> Les phénomènes d’intolérance ou d’effets iatrogènes
sont très rares (quelques accidents rénaux, par exemple,
ont été décrits).
L’azathioprine
C’est l’immunosuppresseur le plus souvent utilisé dans
la MC et la RCH. Mais, 25 % des malades ne le tolèrent
pas, ce qui impose un arrêt de traitement dans le mois.
> Les complications sont précoces et essentiellement
représentées par :
– la pancréatite aiguë, qui peut survenir précocement dès
les touts premiers jours du traitement, caractérisée par une
douleur transfixiante épigastrique et confirmée par une
augmentation des lipases à 10 à 20 fois la normale. Le traitement
est alors arrêté et ne doit jamais être repris, le risque
étant celui d’une pancréatite encore plus sévère. Il est
important d’obtenir les preuves de la pancréatite (essentiellement
l’augmentation de la lipasémie) pour ne pas
E1. PROGRAMMER LES COLOSCOPIES
DANS LE SUIVI D’UNE RCH
Les recommandations dans la RCH préconisent
un dépistage du cancer du côlon par coloscopie
si la RCH dépasse le rectum :
– tous les trois ans, à partir de dix ans d’évolution ;
– tous les deux ans, à partir de 15 ans ;
– tous les ans, à partir de 20 ans.
Les biopsies multiples sont indispensables mais
les enquêtes de pratique ont montré que le nombre
de biopsies était souvent insuffisant (une dizaine
au lieu de 35 minimum et 65 idéalement).
www.legeneraliste.fr
Pièce opératoire de colectomie
totale pour RCH.
Aspect typique d’une RCH
en coloscopie : la muqueuse
pleure le sang.
RCH en phase quiescente.
N°2409 | 27 avril 2007 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 5
PHOTOS PR BIGARD

MISE AU POINT
se priver à tort de ce médicament parfois très utile ;
– l’intolérance à l’azathioprine : entité mal définie,
comportant fièvre, douleurs musculaires, vomissements,
éruption. Cette intolérance ne cède pas à la poursuite du
traitement, qui doit être arrêté ;
– hépatite médicamenteuse, avec cytolyse importante
(augmentation des transaminases de 5 à 20 fois la
normale), justifiant une surveillance systématique des
transaminases une fois par semaine pendant le premier
mois, puis tous les mois ;
– neutropénie sévère, survenant une fois sur 300,
exigeant la surveillance de la NFS, une fois par semaine,
les trois premiers mois de traitement.
Si le traitement est bien supporté le premier mois, il est
généralement supporté de nombreuses années (vingt ans
et plus).
Le méthotrexate
Il est moins souvent utilisé. Dans la RCH, il ne semble
pas présenter d’avantages par rapport au placebo chez
les patients corticodépendants et n’évite pas la nécessité
d’une colectomie. Il paraît plus efficace dans la MC
et est utile en cas d’intolérance à l’azathioprine.
> Aux doses prescrites, les effets secondaires sont modérés
: stomatite (prévenue par la prise d’acide folique),
diarrhée, chute des cheveux, leucopénie modérée, cytolyse
hépatique. Une fibrose hépatique peut se développer,
surtout chez l’obèse ou le consommateur d’alcool.
Rarement, une pneumopathie interstitielle immunoallergique
peut se développer, manifestée par la toux et
la dyspnée (2).
La ciclosporine
Elle a une action rapide et une efficacité démontrée en
cas de colite aiguë grave, complication surtout de la RCH.
Des effets toxiques possibles peuvent se manifester :
paresthésies, tremblements, crises convulsives, nausées,
hypertension, néphrotoxicité, hypertrichose.
E2. LES SÉQUELLES CHIRURGICALES
• Les résections du grêle sont assez bien tolérées, tant
qu’il reste au moins un mètre de grêle sain. La diarrhée
est constante, mais l’équilibre calorique reste satisfaisant,
quelques suppléments, en particulier en vitamine B12
dans les résections du grêle terminal sont parfois
nécessaires. Pour des résections laissant moins
d’un mètre de grêle, une nutrition parentérale
est souvent nécessaire, administrée toutes les nuits
ou deux ou trois nuits par semaine.
• En cas de colectomie totale avec anastomose
iléo-rectale sur un rectum sain pour maladie de Crohn,
la tolérance est bonne au prix de trois selles par jour.
Lorsque le rectum est atteint (RCH), une anastomose
iléo-anale est souvent réalisée, avec création
d’une poche en iléon pour assurer une selle
six à sept fois par jour. Cette chirurgie de dernier
recours peut permettre à certains patients très dénutris
de recouvrer un état général satisfaisant.
6 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409
Les anti-TNF alpha
Seul l’infliximab a l’AMM dans le Crohn et la RCH. Il
est la plupart du temps bien toléré au début du traitement
mais des phénomènes d’intolérance ou d’inefficacité
secondaires peuvent apparaître après quelques mois
d’utilisation.
> La perfusion se passe généralement bien, mais les effets
secondaires éventuels peuvent se manifester quelques jours
après les perfusions, et le médecin généraliste sera le
premier confronté à ces symptômes.
> Une maladie sérique peut se déclarer cinq à dix jours
après la perfusion, avec des arthralgies migratrices, très
invalidantes, clouant le malade au lit, puis cèdant spontanément
au bout de deux ou trois jours. Un traitement
antalgique ou corticoïde est utile. Il s’agit d’un conflit
antigènes/anticorps interdisant définitivement la reprise
du traitement.
> Une réaction cutanée psoriasiforme (lésions rouges
et squameuses), de topographie inhabituelle pour le
psoriasis, touchant la vulve, les doigts, les bras, avec parfois
des dermites alopéciantes, exige l’arrêt du traitement.
> Penser également au risque d’infection opportuniste,
de tuberculose malgré les mesures préventives et à la possibilité
d’aggravation d’un sepsis.
LES CONSEILS AU MALADE
> Arrêter le tabagisme dans la MC qui favorise l’apparition
de la maladie, la proportion de tabagiques est plus
importante chez les malades atteints de MC que dans la
population générale. Au moment du diagnostic, on
dénombre 60 % de tabagiques dans la MC, contre 20 %
dans les RCH. L’arrêt du tabagisme réduit la fréquence
des poussées et des recours à la chirurgie.
En revanche, le tabagisme est bénéfique dans la RCH.
Certains malades de RCH font des poussées à l’arrêt du
tabac. Mais les substituts nicotiniques n’ont aucune efficacité.
Pour autant, il semble imprudent de conseiller de
fumer aux malades atteints de RCH, les risques liés au
tabac étant multiples et sévères. A noter que l’appendicectomie
pour appendicite confirmée a statistiquement un
rôle protecteur dans la RCH.
> Les antibiotiques en cas d’infection intercurrente
doivent être prescrits avec prudence chez un malade qui
a une MICI, car ils induisent un dysmicrobisme intestinal
parfois mal toléré. On évitera les antibiotiques à large
spectre type amoxicilline, les quinolones étant souvent
mieux tolérés.
> Les AINS doivent être évités chez les malades en poussée
de maladie de Crohn ou de RCH, car ils empêchent
la cicatrisation des ulcérations et peuvent aggraver la
diarrhée. Ils sont quelquefois indispensables en cas
d’arthrites inflammatoires.
> Dans la maladie de Crohn et la RCH, aucun régime
n’est préconisé lorsqu’il s’agit d’une atteinte du grêle. Dans
les atteintes du côlon étendues en poussées, on conseille
un régime pauvre en fibres (voire sans résidu, dans les
poussées sévères), mais ce régime peut être élargi dès la fin
de la poussée. ◆
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Ulcérations aphtoïdes coliques
très évocatrices d’une maladie
de Crohn.
BIBLIOGRAPHIE
1– Marteau P., Beaugerie L.,
Schénowitz G., Tucat G.
Prise en charge des maladies
inflammatoires chroniques de
l’intestin. Ed John Libbey. 2003.
2– Bigard M.-A. Traitement
médical, endoscopique
et chirurgical des maladies
du tube digestif. Ed. Masson 2004.
3– Bigard M.-A.
Traitement de la RCH : vers des
recommandations mondiales ?
La lettre de l’hépato-gastroentérologue
– Supplément
au n°6 – vol. VII, nov-déc. 2004.
4– ECCO (European Crohn’s and
Colitis Organisation) Consensus
on the Management of Crohn’s
Disease – Gut 2006 ;
55 (supplement 1) 1 – 58.
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Pr Marc-André Bigard déclare
une activité de conseil pour les
laboratoires Ferring, ainsi que
pour les laboratoires Astra-
Zeneca et pour ce même
laboratoire, avoir participé
comme orateur à un
symposium ; avoir participé
comme orateur à un symposium
organisé par les laboratoires
Schering-Plough ; à une réunion
« MICI » des laboratoires
Norgine ; avoir été invité
à un congrès des laboratoires
UCB, avoir été conseil
DR

PRATIQUE EN IMAGES
Syndrome coronaire aigu Les 12 dérivations de l’ECG ne suffisent
pas à explorer l’ensemble des territoires myocardiques.
Il est impératif d’y adjoindre les dérivations précordiales droites
et postérieures pour débusquer des images en miroir.
ÉLARGIR LE CHAMP
D’EXPLORATION DE L’ECG
Drs Frédéric Lapostolle et Tomislav Petrovic (urgentistes – Samu 93 – CHU Avicenne –
125, route de Stalingrad – 93009 Bobigny), Dr Louis Soulat (urgentiste – Samu 36 –
Centre Hospitalier – 216, avenue de Verdun – 36019 Chateauroux).
L’
électrocardiogramme de surface implique 12 dérivations, 6 dérivations
frontales (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF) et 6 dérivations
précordiales (V1 à V6), mais n’explore pas l’intégralité du
myocarde. Il peut être utile d’élargir ce champ d’investigation, en particulier
lorsqu’une pathologie ischémique est suspectée.
QUI CHERCHE TROUVE
Un patient de 65 ans, avec des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme,
hypercholestérolémie et obésité) présentait une douleur thoracique
typique. L’ECG 12 dérivations (Fig.1) mettait en évidence un sousdécalage
du segment ST dans les dérivations antérieures. Cet aspect ferait
Fig. 1
D1
D2
D3
AVR
Fig. 3 Position des électrodes précordiales
Pour enregistrer les dérivations droites
et postérieures (pour réaliser un ECG
18 dérivations), il est usuel de repositionner
les électrodes précordiales dans l’ordre suivant :
VE : sous la xiphoïde, légèrement sur la gauche.
V3R : entre la position
de l’électrode V1 et l’électrode V4R ;
V4R : 5 e espace intercostal droit,
sur la ligne médioclaviculaire.
8 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409
AVL
AVF
V1 : 4 e espace intercostal
droit, au bord du sternum.
V2 : 4 e espace intercostal
gauche, au bord du sternum.
V3 : entre l’électrode V2 et l’électrode V4.
V4 : 5 e espace intercostal gauche,
sur la ligne médioclaviculaire.
V5 : ligne horizontale passant par le
5 e espace intercostal gauche (ou l’électrode
V4), au niveau de la ligne axillaire antérieure.
V6 : même ligne horizontale, au niveau
de la ligne axillaire moyenne gauche.
V1
V2
V3
V4R
V1
V3R
VE
V3
V7
V8
V9
www.legeneraliste.fr
classer le patient en syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du
segment ST. Cependant, le sous-décalage doit préalablement être considéré
comme le miroir d’un sus-décalage du segment ST non identifié sur
le tracé 12 dérivations. Ainsi, l’exploration des dérivations postérieures
(V7, V8, V9) et des dérivations droites (V3R, V4R et VE) est largement
recommandée. Dans l’observation présentée ici, cette extension du champ
d’exploration a permis le diagnostic d’un infarctus du myocarde en
cours de constitution (syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du
segment ST) dans le territoire antérieur (Fig. 2). Cet aspect impose une
reperfusion coronaire en urgence. Dans tous les cas, il est capital que les
électrodes soient correctement positionnées (Fig. 3). ◆
Ligne axillaire moyenne
V2 4 ème EIC
Ligne axillaire postérieure
5 ème EIC
Fig. 2
V4 V5 V6 V7 V8 V9
Ligne axillaire antérieure
Ligne médioclaviculaire
V3R
V4R
VE
V7
V8
V9
V7 : ligne horizontale
passant par le 5 e espace
intercostal gauche,
au niveau de la ligne
axillaire postérieure.
V8 : ligne horizontale
passant par le 5 e espace
intercostal gauche, au niveau
de la verticale passant
par la pointe de l’omoplate.
V9 : ligne horizontale
passant par le 5 e espace
intercostal gauche,
au bord gauche du rachis.

RECOMMANDATIONS
Rhinite allergique La prise en charge actuelle de la rhinite
allergique, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique,
est guidée par les recommandations du groupe ARIA.
DIFFÉRENCIER RHINITE
INTERMITTENTE ET PERSISTANTE
Dr Pascale Naudin-Rousselle (rédactrice, fmc@legeneraliste.fr), sous la direction scientifique
du Pr Daniel Vervloet (service de Pneumophtisiologie et Allergologie respiratoire –
Hôpital Sainte-Marguerite – 270, boulevard de Sainte-Marguerite – 13274 Marseille.
Courriel : daniel.vervloet@ap-hm.fr).
L e
consensus OMS-Aria a modifié en 2001 la classification
des rhinites allergiques, anciennement
basée sur la distinction entre rhinites perannuelles,
essentiellement liées aux allergènes domestiques (acariens
surtout) et rhinites saisonnières, principalement en
rapport avec les allergènes extérieurs, au premier rang
desquels figuraient les pollens.
Cette classification prêtait le flanc à la critique, car elle
n’incluait pas les pollinoses persistantes et ne tenait pas
compte du fait que l’allergie aux acariens pouvait se manifester
de manière ponctuelle. Désormais, la distinction
se fait selon le caractère intermittent ou persistant de
la rhinite, indépendamment du ou des allergène(s)
FIG. 1 OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LA RHINITE ALLERGIQUE (1, 2)
9 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409
en cause. La classification actuelle tient compte également
de la sévérité des symptômes.
LES PALIERS DE L’ARIA
Une prise en charge thérapeutique par paliers est instaurée
en fonction du type de rhinite dans la classification précédente.
Elle associe éviction des allergènes (si possible), traitement
pharmacologique et immunothérapie spécifique
(voir Fig.1). Un asthme doit être recherché, cliniquement
et par exploration fonctionnelle respiratoire, chez les patients
présentant une forme persistante de rhinite allergique.
Inversement, les sujets asthmatiques doivent être évalués
quant à leur statut vis-à-vis de la rhinite allergique. ◆
RHINITE INTERMITTENTE RHINITE PERSISTANTE
LÉGÈRE MODÉRÉE OU SÉVÈRE LÉGÈRE MODÉRÉE OU SÉVÈRE
Antihistaminique oral
ou
Antihistaminique local
ou
Décongestionnant
intranasal
(< 10 j. et < 2 fois/mois)
ou
Décongestionnant oral
Antihistaminique oral
ou
Antihistaminique local
et/ou
Décongestionnant
intranasal
ou
Corticostéroïde local
(ou cromone)
Si rhinite persistante,
revoir le patient
après 2 à 4 semaines.
• Si échec, majorer TTT.
• Si amélioration,
poursuivre TTT 1 mois.
Échec
Corticostéroïde local
Revoir le patient après 2 à 4 semaines.
Vérifier diagnostic.
Vérifier compliance.
Chercher infection
ou autre cause.
Succès
TTT 1 mois
en réduisant
les doses.
• Augmenter corticostéroïde local
si prédominance obstruction nasale.
• Ajouter antihistaminique si prédominance
éternuements, prurit nasal ou rhinorrhée.
• Ajouter ipratropium si prédominance rhinorrhée.
• Ajouter décongestionnant ou corticoïde oral en
cure courte si prédominance obstruction nasale.
Si échec, consultation spécialisée
Envisager immunothérapie en cas de rhinite
persistante ou intermittente modérée à sévère
Eviction des allergènes pour tous les types de rhinite
www.legeneraliste.fr
BIBLIOGRAPHIE
(en accès direct
sur legeneraliste.fr)
1– Bousquet J., Van
Cauwenberge P., Khaltaev N.
and the ARIA Workshop Group.
Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma. ARIA Workshop
Report. Allergy clin immunol.
2001 ; 108 (Suppl 5) : S147-S333.
2– Bousquet J., Van
Cauwenberge P., Khaltaev N.
Allergic Rhinitis and its Impact
on Asthma Initiative.
Management of Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma.
Pocket Guide. 2001.
URL : www.whiar.org/docs/
ARIA_PG.pdf
CONFLIT D’INTÉRÊTS
Le Pr Daniel Vervloet déclare
n’avoir aucun conflit d’intérêts.

LA MARCHE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE
Congrès international « Le Généraliste » est partenaire officiel
du Congrès international de médecine générale de la WONCA
Europe, du 17 au 20 octobre 2007, à Paris. Les communications
scientifiques permettront des échanges dans les domaines
du soin, de la recherche, de la formation et de la santé publique.
LES ENJEUX DE LA WONCA
Pr Bernard Gay (médecin généraliste – Département de Médecine générale – Université Victor
Segalen Bordeaux 2 – 146, rue Léo Saignat – 33076 Bordeaux. Courriel : bernard.gay@u-bordeaux2.fr).
P our
la première fois, le Collège national des généralistes
enseignants (Cnge) va organiser à Paris, du
17 au 20 octobre 2007, le Congrès international
de médecine générale de la WONCA Europe. Cet événement
prend une dimension symbolique particulière pour
la discipline. Avec la création de la filière universitaire, les
premiers spécialistes de médecine générale termineront en
octobre 2007 leur cursus universitaire avec un diplôme
équivalent à celui des autres spécialités. Le congrès de
la WONCA vient confirmer à cette occasion la reconnaissance
de la médecine générale comme une composante
essentielle du système de distribution des soins.
LE THÈME DU CONGRÈS
A l’heure où tous les pays européens orientent leur système
de santé vers les soins primaires, il est en effet important
de positionner la médecine générale comme premier
recours médical pour les patients. Le thème choisi pour le
congrès reflète cette perspective : « Re-thinking Primary
Care in the European Context : a New Challenge for General
Practice ». En plus des aspects scientifiques, ce congrès
offrira l’opportunité d’analyser l’évolution de la médecine
générale dans les années à venir. La présence de médecins
d’autres pays, porteurs d’expériences innovantes,
permettra d’anticiper les changements potentiels des pratiques
professionnelles. Ce congrès sera l’occasion pour
les médecins généralistes français de confronter leurs
démarches diagnostiques, leurs stratégies thérapeutiques
et leur pratique quotidienne à celles de leurs confrères européens.
Dans l’objectif de coordination des soins, des
sessions réuniront l’ensemble des intervenants en soins
primaires. De même, dans une perspective de santé publique,
des sessions feront intervenir les structures institutionnelles
apportant un éclairage communautaire à la
pratique de terrain. Ces choix traduisent la volonté d’ouverture
de la médecine générale vers les partenaires intervenant
dans les différents champs de la santé, dans une
approche globale de la médecine.
L’ORGANISATION DU CONGRÈS
L’objectif est de développer au cours du congrès une
démarche de Médecine Fondée sur des Niveaux de Preuve
(Evidence Based Medicine), tenant compte à la fois des
données actuelles de la science, du contexte clinique et du
comportement du patient, applicable dans l’exercice quotidien
du médecin généraliste. Les sujets développés concerneront
la pratique de médecine générale dans sa globalité,
des affections aiguës aux maladies chroniques.
Les trois groupes spécifiques de la WONCA (EGPRN pour
la recherche, EURACT pour l’enseignement, EQUIP pour
10 | La FMC du spécialiste en médecine générale | 27 avril 2007 | N° 2409
la qualité des soins), ont été étroitement associés à la
conception du programme. Les jeunes médecins, par l’intermédiaire
du groupe européen « Vasco da Gama Movement
», seront invités à donner leur éclairage sur le sujet.
De plus, le Cnge a souhaité associer l’ensemble des sociétés
scientifiques françaises de médecine générale en leur
proposant de participer à cet événement et de profiter de
cette occasion pour communiquer au nom de leur structure
à l’occasion du Congrès WONCA.
LE PROGRAMME
Le programme scientifique reflète toute la diversité des
soins primaires, à travers les différents problèmes de santé,
du préventif au curatif et au palliatif, illustrant ainsi la polyvalence
de la médecine générale. Le format du Congrès
WONCA alternera différents types de sessions scientifiques
: les keynotes (intervention sur des thèmes transversaux
comme la recherche, la formation ou la qualité des
soins), les Clinical Year Reviews (synthèse des données
de la science, dans un domaine clinique donné), l’Evidence
Based Practice (prise en charge des pathologies courantes
en soins primaires, s’appuyant sur l’EBM), les communications
orales sélectionnées par le comité scientifique
(plus de 1 300 abstracts soumis), les ateliers (prévention,
pratique rurale, éthique, etc.), les sessions conjointes
(réunions avec des institutions comme l’HAS, l’AEME ou
l’INCa), les posters affichés ou commentés.
Les sessions seront en anglais, avec traduction simultanée
pour les sessions plénières.
Huit domaines pathologiques particulièrement fréquents
en médecine générale seront abordés : la pathologie cardiovasculaire
(insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque),
les affections des voies respiratoires (asthme, BPCO),
les troubles psychiques (anxiété, dépression), le risque
cardiovasculaire (HTA, diabète, hypercholestérolémie),
les cancers, les maladies infectieuses, les pathologies
des patients âgés et dépendants et, enfin, les douleurs
musculo-squelettiques chroniques.
CONCLUSION
Ce congrès sera un grand événement pour la Médecine
générale et offrira une vitrine des soins primaires français
et européens. Les communications scientifiques permettront
aux acteurs d’échanger tant dans le domaine du soin,
de la recherche et de la formation, que dans le domaine de
la santé publique. Le programme varié intéresse l’ensemble
des généralistes en exercice, les généralistes enseignants,
maîtres de stage, formateurs en FMC, mais aussi les jeunes
médecins généralistes et les internes.Vous avez tous rendezvous
en octobre à Paris. ◆
www.legeneraliste.fr
Premier Congrès international
de médecine générale en France
L’inscription au congrès :
L’inscription se fait en ligne
sur le site web : http://www.
woncaeurope2007.org
Contact : Michèle Lieurade ;
coordinatrice congrès. Courriel :
contactwonca2007@cnge.fr
LE CNGE,
CHEF D’ORCHESTRE
Le Cnge, membre de la WONCA,
est chargé d’organiser
ce congrès et a mis en place
un Comité d’organisation présidé
par le Pr Pierre-Louis Druais,
un Conseil scientifique
présidé par le Pr Bernard Gay
et un Comité consultatif
international présidé
par le Pr Marianne Samuelson.

ZAPPING
Prescription
La place pour les vasoconstricteurs
en pathologie ORL
Pr Pierre Bonfils (service d’ORL et de Chirurgie cervico-faciale – Hôpital Européen Georges-Pompidou – 75015 Paris.
Courriel : pierre.bonfils@egp.aphp.fr).
L es
vasoconstricteurs sont, sans raison valable, très
souvent prescrits dans les affections rhino-sinusiennes
chroniques et font, par ailleurs, l’objet
d’une automédication usuelle parfois abusive ou répétée.
Or, ils ne représentent que le traitement symptomatique
– traitement de confort – des états congestifs au cours
des rhinites aiguës. Ils peuvent être associés à d’autres
molécules comme un corticoïde local, un antihistaminique,
un antiseptique, un antalgique, de l’acide ascorbique,
un mucolytique, un anti-inflammatoire non
stéroïdien. De telles associations élargissent l’indication
au cours de la rhinite aiguë à d’autres symptômes comme
l’hypersécrétion nasale, la fièvre, les maux de tête, etc.
L’effet sur la congestion nasale a été validé par de
nombreuses études effectuées selon les bonnes procédures
(groupe témoin, placebo, double aveugle) (1).
Une seule indication
Comme l’indication est limitée aux rhinites aiguës, le
traitement ne peut être conçu que sur une très courte
durée (moins de cinq jours). Aucun de ces produits n’est
validé pour une indication au long cours, notamment
dans la pathologie nasale ou sinusienne chronique (voir
FMC dans Le Généraliste n° 2397 du 2 février 2007).
Deux méta-analyses récentes signalent l’absence totale
de preuve d’efficacité des vasoconstricteurs dans le cadre
de l’otite moyenne aiguë et de l’otite séro-muqueuse
de l’enfant (2, 3).
Contre-indications
et interactions médicamenteuses
L’effet pharmacologique utilisé est un effet ± adrénergique.
La stimulation des récepteurs ± adrénergiques au
niveau des muscles lisses vasculaires provoque la vasoconstriction,
qui est à la base de l’action sur la congestion
nasale. Les contre-indications sont dominées par
l’hypertension artérielle sévère ou mal équilibrée, les
antécédents d’accident vasculaire cérébral ou la présence
de facteurs de risque susceptibles de favoriser ces accidents
cérébraux, l’insuffisance coronarienne sévère, le
risque de glaucome par fermeture de l’angle, la pathologie
prostatique, les antécédents de convulsion, l’al-
L’Agenda des formations
BALINT
Séminaire « Développer
les compétences relationnelles
du médecin par la formation Balint ».
Paris, 15-16 juin
et 8 septembre 2007.
Ces trois journées organisées par
l’Association de Formation Balint (AFB),
dans le cadre des actions indemnisées
de la Formation Professionnelle
Conventionnelle 2007, offrent à chacun
la possibilité de réaliser un travail
approfondi sur la relation médecinmalade
en participant à des groupes
Balint et à des groupes de psychodrame
Balint. Basées sur l’utilisation
de la « méthode des cas », elles ont
pour objectif de favoriser une meilleure
laitement et la grossesse. L’hypersensibilité à l’un des
constituants est une contre-indication formelle.
Les formes orales sont contre-indiquées chez les enfants
de moins de 15 ans. Pour les formes locales, le tuaminoheptane
ne doit pas être administré avant l’âge de
30 mois, l’oxymétazoline, l’éphédrine et la naphazoline
avant l’âge de 12 ans.
Parmi les risques d’interaction médicamenteuse, signalons
l’interaction avec les IMAO non sélectifs : une poussée
d’hypertension peut survenir du fait de l’inhibition
du métabolisme des amines presssives. Une telle interaction
peut persister une quinzaine de jours après l’arrêt
de l’IMAO. En outre, avec certains vasoconstricteurs,
des risques d’hyperthermie fatale ont été décrits lors de
l’association avec des IMAO non sélectifs. L’association
avec d’autres médicaments vasoconstricteurs peut potentialiser
les effets secondaires des vasoconstricteurs. Ils ne
doivent donc pas être associés.
Les effets secondaires
Les effets secondaires sont nombreux. Pour les formes
orales, il s’agit notamment de céphalées, de palpitations,
de tachycardie, de poussée hypertensive, de sueurs, de
pâleur, de tremblements, de crise de glaucome par fermeture
de l’angle, de troubles urinaires (rétention),
d’anxiété, d’insomnie, de nausées, de sécheresse buccale,
de vomissements. Les formes locales peuvent surtout
entraîner sécheresse et irritation nasales, céphalées,
insomnie, palpitations.
Ces effets secondaires, parfois dramatiques, doivent être
bien connus face à un traitement de confort nasal lors
d’une rhinite aiguë. u
BIBLIOGRAPHIE
1– Eccles R., Jawad M.-S., Jawad S.S., Angello J.-T., Druce H.-M..
Efficacy and Safety of Single and Multiple Doses of Pseudoephedrine
in the Treatment of Nasal Congestion Associated with Common Cold.
Am J Rhinol. 2005 jan-feb ; 19(1) : 25-31.
2– Griffin G.-H., Flynn C., Bailey R.-E., Schultz J.-K. Antihistamines
and/or Decongestants for Otitis Media with Effusion (OME) in Children.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 oct 18 ; (4) : CD003423.
3– Flynn C.-A., Griffin G.-H., Schultz J.-K. Decongestants
and Antihistamines for Acute Otitis Media in Children.
Cochrane Database Syst Rev. 2004 ; (3) : CD001727.
compréhension de la demande
du malade et le repérage des éléments
en jeu dans la relation soignant-soigné.
Inscriptions :
– Secrétariat AFB, Cabinet Médical,
4, rue du Jura, 75013 Paris.
– Renseignements : Dr Marie-Noëlle
Laveissière. Tél. : 01.45.67.98.12. ou
Dr Joëlle Lehmann.Tél. : 01.45. 35.93.20.
EMG – 21, rue Camille-Desmoulins,
92789 Issy-les-Moulineaux Cedex 9
Tél. : 01.73.28.14.70.
Fax de la direction : 01.73.28.14.71.
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