Sterilisation tubaire final

STERILISATION
TUBAIRE:
« Législation gislation et état tat des lieux en
France et ailleurs »
Le 9 Mars 2005-inter
2005 inter-région gion
ROUEN
Par Muriel HIRSCH (Amiens)

PLAN
Introduction (définition)
(d finition)
1/ Rappels sur les techniques de
stérilisation st rilisation tubaire
2/ Législation L gislation en France
3/ Etat des lieux dans le monde
Conclusion

INTRODUCTION
Définition finition de la stérilisation
st rilisation
C’est est la suppression délib d libérée e et réfl r fléchie chie
de la fécondit f condité sans atteinte des autres
fonctions sexuelles ou endocrines (Palmer)
Peut donc être tre appliquée appliqu e à la femme ou à
l’homme. homme.
Mode de contraception le plus répandu r pandu
dans le monde: + de 150 millions de fê f
stérilis st rilisées es

LES DIFFERENTES
TECHNIQUES
-Par Par Coelioscopie:(voie Coelioscopie:(voie
d’abord d abord la
+utilis utilisée e en France)
pose de clips de Filshie ou de Hulka sur
le segment isthmique de chaque
trompe
Les anneaux de yoon st peu utilisés utilis s car
entraînent entra nent des douleurs pelviennes et
risque hémorragique h morragique est + important.
L’é ’électrocoagulation lectrocoagulation monopolaire est

TECHNIQUES(suite)
Par laparotomie:
Mini-laparo
Mini laparo
Sous A.L.
Très Tr s répandue r pandue ds les pays en voie
de dvpt
Voie préférée pr e ds le post-
partum(petite incision arciforme
sous l’ombilic) l ombilic)
Ligature-section Ligature section tubaire selon
Pomeroy (schéma (sch ma ci-contre).
ci contre).

Voie vaginale:
Sous A.L. ou A.G.
TECHNIQUES(suite)
Incision au fond du vagin,repérer vagin,rep rer les
trompes en vision directe ou par
endoscope et de réaliser r aliser la stérilisation.
st rilisation.
Voie naturelle:
Technique récente,peu r cente,peu developpée
developp e
encore en France
Par hystéroscope hyst roscope et canal opérateur op rateur
jusqu’aux jusqu aux ostiums tubaires,pose de «
stents » ds les trompes
10% d’é d’échec
chec a la pose
Pas immédiatement imm diatement efficace,agit après apr s 3
mois

COMPLICATIONS DE LA
STERILISATION TUBAIRE
-Mortalit Mortalité: très tr s faible:2 à 6/100000 cas
Causes principales(Etude américaine am ricaine de
Peterson et al entre 1977 et 1981):
complications de l’AG,infections
l AG,infections
généralis ralisées(voie es(voie
vaginale),hémorragies(voie vaginale),h morragies(voie coelio).
-Morbidit Morbidité : faible
Lésions sions vasculaires ou viscérales visc rales lors de
l’introduction introduction du trocard ou de l’aiguille l aiguille en
coelio.(Chapron)
Brûlures Br lures intestinales

COMPLICATIONS(suite)
ECHECS:Risque ECHECS: Risque de grossesse (il varie selon la technique)
Recensés Recens s aux E.U. par une enquête enqu te prospective(1978-1988)
prospective(1978 1988) étude tude
CREST:Collaborative Review of Sterilisation Tubaire
→18.5 18.5 grossesses sur 1000 ST sur 10 années ann es post-op post op
Mais ds 1/3 des cas c’est c est une GEU(peut GEU(peut
se produire même m me
plusieurs années ann es après apr s une ST).Risq.+élev
ST).Risq.+ levé chez les

CONSEQUENCES
Cycle menstruel non perturbé perturb
Pas d’influence d influence sur la sexualité, sexualit , les
sécr crétions tions hormonales
La LT diminue de 60% le risque de
cancer de l’ovaire l ovaire chez les femmes
porteuses de la mutation BRCA1

1ère re consultation
CONSULTATION AVANT
STERILISATION
Un entretien approfondi avec la patiente ( et au mieux le couple) couple)
doit avoir lieu pour discuter: de l’indication;du l indication;du choix de la
méthode thode ;des risques encourus et les conséquences cons quences de
l’intervention;balance intervention;balance bénéfice b fice-risque) risque)
Remise d’1 d 1 livret d’informations d informations (obligation légale) l gale)
C’est est lors de cette 1ère 1 re cs que le medecin dt informer de son
refus ( et si possible orienter).
Prudence si conflits conjuguaux
Un délai d lai de réflexion r flexion de 4 mois est imposé impos par la loi.

1ère re CONSULTATION(suite)
Qd la prise de décision d cision est difficile,on peut
s’aider aider d’un d un score proposé propos par M.Lerat
On peut accepter la stérilisation st rilisation qd score>6. score>6.
Coefficient
Age (en années) ann es)
Parité Parit
Age du dernier enfant
Antécédent, Ant dent, pathologie mineure Hépatique H patique Diabète Diab te gestationnel
Troubles psychiques HTA légère l re
Contre-Indications Contre Indications des moyens de contraceptions modernes (OP,
DIU) Varices Cholestérol Cholest rol élev levé OP mal supporté support DIU mal
supporté support
Nombre d'IVG
Score pour l'aide à la décision d cision avant stérilisation st rilisation (d'après (d'apr s M. Lerat)
1
35
2
5 ans
nombre d'éléments d' ments
1
nombre d'éléments d' ments
1
2
36-38 36 38
3
nombre d'éléments d' ments
2
nombre d'éléments d' ments
2
1
3
39-40 39 40
4
nombre d'éléments d' ments
3
nombre d'éléments d' ments
3
2
4
≥ 40
≥ 5
nombre d'éléments d' ments
≥ 4
nombre d'éléments d' ments
≥ 4
≥ 3

2ème me CONSULTATION
A l’issu l issu d’un d un délai d lai de 4 mois:
Un document écrit( crit( comme celui proposé propos par le
CNGOF) dt être tre signé sign par la patiente et le
médecin decin pr formaliser le consentement « éclair clairé
».(le .(le consentement écrit crit du conjoint n’est n est pas
obligatoire)

Rédaction : mai 2002
STÉRILISATION TUBAIRE*
(LIGATURE DES TROMPES)*
* à l’exclusion des mineures ou majeures handicapées qui font l’objet d’une démarche spécifique
1. Je soussignée, Madame ……………………………………, certifie :
avoir sollicité le Dr …………………………………………, afin qu’il réalise sur moi une stérilisation tubaire
pour les raisons dont nous avons discuté en consultation le …………………………
• avoir reçu une information réelle et bien comprise, notamment sur :
o les différents moyens contraceptifs adaptés à mon cas, ainsi que sur les stérilisations masculine et féminine.
o les différentes techniques de stérilisation féminine, en sachant qu’il s’agit d’une obturation ou d’une section
des deux trompes, véritable intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale, au cours de laquelle
très exceptionnellement (0,5 à 1 pour 1000), des plaies des organes internes de l’abdomen (intestins, vaisseaux
sanguins et voies urinaires notamment) peuvent se produire et nécessiter la réalisation dans le même temps
opératoire d’une ouverture de l’abdomen comportant très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles
graves.
o la possibilité exceptionnelle d’échec de la méthode qui peut se solder quelle que soit la technique utilisée par
une grossesse intra ou extra-utérine (dans environ 0,5 % des cas suivant les statistiques mondiales).
• accepter pleinement et entièrement le caractère définitif de la stérilisation sachant qu’une reperméabilisation n’est
qu’hypothétique (grossesse obtenue dans 60 à 70 % des cas seulement) et envisageable dans des circonstances
exceptionnelles.
• avoir compris la technique envisagée dans mon cas, ainsi que ses avantages et inconvénients, en sachant que des
difficultés techniques ou des contre-indications découvertes en cours d’intervention peuvent imposer l’abstention de
l’opérateur ou une intervention à ventre ouvert.
• enfin, avoir consenti librement à cette stérilisation en réitérant ma demande après quatre mois de réflexion (dans
le respect des termes l'article 26 de la loi n o 2001 - 588, du 4 juillet 2001).
Date ................................................... Signature ...........................................................
2. Je soussigné, Docteur ……………………………………….,
certifie avoir donné une information loyale et complète concernant cet acte avant d’accepter de le réaliser, après un délai de
réflexion de quatre mois, dûment écoulé.
Date ................................................... Signature...........................................................
Modèle déposé. Ne peut être modifié sans l'accord du CNGOF.

LEGISLATION FRANCAISE (1/4)
La loi a évolu volué récemment cemment
HISTORIQUE de cette loi
- 1er Juillet 1937: Condamnation pr coups
et blessures par la Cour de Cassation des
non-médecins non decins ayant éffectu ffectuées es des
vasectomies (code Pénal) P nal)
-En En 1998,Cour de Cassation retenait le
caractère caract re « délictueux lictueux » de la ST.
- Alors qu’en qu en 1996 on comptait en France
30000 à 40000 stérilisations.
st rilisations.

LEGISLATION FRANCAISE (2/4)
Longtemps le Code civil précisait pr cisait ds
son article 16.3 « il ne pt être tre porté port
atteinte à l’int intégrit grité du corps humain
qu’en qu en cas de nécessit n cessité
thérapeutique
th rapeutique pr la personne ».

LEGISLATION FRANCAISE (3/4)
Mais en Juillet 1999,l’article 1999,l article 16.3 du Code Civil a
été modifié modifi ,rendant admissible l’atteinte l atteinte à
l’int intégrit grité du corps humain en cas de nécessit cessité
médicale dicale (et et non plus thérapeutique).
th rapeutique).
Déjà en 1975,le Comité Comit des Ministres du Conseil
de l’Europe l Europe recommandait de rendre la
stérilisation st rilisation chirurgicale accessible en tant que
service médical m dical.
Un pas décisif d cisif est fait le 18 avril 2000 de la part
de l’Acad l Académie mie Nationale de Medecine et de
l’Ordre Ordre des Medecins (Pr Sureau)

LEGISLATION(4/4)
Le pas vers la législation l gislation sera franchi par
les déput d putés s à l’occasion occasion de la refonte de la
loi sur l’avortement l avortement et la
contraception en 2001.
La législation l gislation française fran aise sera donc à partir
du 4 juillet 2001 en harmonie avec les
résolutions solutions du Conseil de l’Europe. l Europe.

LES TEXTES DE LOI
LOI n°2001 n 2001-588 588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG IVG
et à la contraception.
Chapitre 3 « stérilisation
st rilisation à visée vis e contraceptive»,
contraceptive ,
Article 26:article .2123
Ne peut être tre pratiquée pratiqu e sur 1 mineur,
Peut être tre pratiquée pratiqu e sur 1 personne majeure,
Volonté Volont libre et délib d libérée, e,
Info claire et complète compl te de la femme,
Ne peut être tre pratiquée pratiqu e que dans des
établissements tablissements de santé, sant ,

LES TEXTES DE LOI (suite)
Consultation auprès aupr s d’un d un médecin m decin pour:
- informer des risques et conséquences cons quences de
l’intervention
intervention
- remise d’un d un dossier d’info d info écrit crit
Délai lai de réflexion r flexion de de 4 mois après apr s la 1ere
cas et après apr s la confirmation écrite crite par la
personne concernée concern e de sa volonté volont de subir
une intervention.
Medecin non tenu de pratiquer ms doit
informer la patiente de son refus dès d s la 1ère 1 re
cs.

LES TEXTES DE LOI(suite)
L’Article Article 27 concerne les handicapés:
handicap s:
« Stérilisation
St rilisation à viséee vis ee contraceptive pt être tre
pratiquée pratiqu e sur une personne majeure dt
l’alt altération ration des facultés facult s mentales constitue
un handicap qui a justifié justifi son placement
ss tutelle ou curatelle que qd il existe un
CI médicale m dicale absolue aux méthodes m thodes de
contraception ou une impossibilité impossibilit avérée av e
de les mettre en œuvre uvre efficacement ».

ETAT DES LIEUX DS LE MONDE
L’am amélioration lioration des techniques entraîna entra na
une évolution volution des mentalités.
mentalit s.
Depuis que les Nations Unies ont reconnu
le droit au planning familial,de nombreux
pays ont admis la licéit lic ité de la
contraception (et de l’IVG). l IVG).
La ST est considérée consid e comme un
complément compl ment nécessaire n cessaire aux méthodes m thodes de
régulation gulation des naissances.

ETAT DES LIEUX DANS LE
Couples (âge de
la femme 15-49
ans)
Total Stérilisation
féminine
MONDE
Stérilisation
masculine
Pilule DIU Préservatif Injectables,
diaphragme,
spermicides
Monde 899 57 17 5 8 12 5 2 8
Pays sousdéveloppés
710 53 20 5 6 14 3 1 5
Afrique 97 18 1 0.1 6 4 1 2 4
Asie et Océanie 545 58 23 6 4 16 3 1 5
- Asie orientale 236 79 33 10 3 31 2 0 1
- Autres pays 309 42 15 4 5 5 4 2 7
Amérique latine 67 58 21 1 16 7 2 2 9
Pays développés 189 72 8 4 16 6 14 2 22
Autres
méthodes

ETAT DES LIEUX DANS LE
MONDE
Quelques chiffres:
Pourcentage de femmes en âge ge de procréer procr er
utilisant la ST comme méthode m thode de régulation r gulation des
naissance
Stérilisation St rilisation féminine f minine
Monde
Etats-Unis
Etats Unis
Canada
Nouvelle-Zélande
Nouvelle lande
Australie
Grande-Bretagne
Grande Bretagne
Pays-Bas Pays Bas
Suisse
17%
22%
31%
19%
28%
14%
5%
16%

DES CHIFFRES(suite)
Pays en voie de
developpt:20%
Republique
Dominicaine
Corée Cor
39%
35%
Afrique:1 à2% 2% chine
34%

ST DANS LE MONDE
ETATS-UNIS:22%; ETATS UNIS:22%; 700000LT/an.
Ds 50% ,LT ds le post-
partum(Pomeroy).
Avant 1960,la ST était tait réalis r alisée e que
pr indications médicales,ou m dicales,ou qd la
femme n’é n’était
tait + en âge ge de procréer. procr er.
A partir de 1960,chgt culturel.

LA STERILISATION TUBAIRE
PAYS PAR PAYS
EUROPE(nord,ouest,sud):lois
EUROPE(nord,ouest,sud):lois
pemettent explicitement la ST.
- Royaume-Uni:14%
Royaume Uni:14%
la ST a tjrs été considérée consid e comme
licite,suffit le plein accord de
l’int intéress ressé.(soumise .(soumise à aucun critère crit re
et les medecins la pratiquent
gratuitement ds le cadre du Service
National de Santé. Sant .

ST DANS LE MONDE
LES PAYS SCANDINAVES:6%
Le Danemark(13 Juin 1973);
La Suède(1er Su de(1er Janvier 1976) et
la Norvège(3 Norv ge(3 Juin 1977)
autorisent la ST sur demande d’un d un adulte
âgé de + de 25 ans et domicilié domicili ds le pays.
La Finlande:le 31 Janvier 1985,vote d’une d une
loi admettant la ST sur demande ms avec
l’une une ou l’autre l autre de ces conditions: avoir 3
enfants, et âge ge>30 >30 ans

ST DANS LE MONDE(suite)
Autriche:1%
En 1934,la Cour Suprême Supr me considérait consid rait la
ST comme délit d lit de blessures volontaires.
Nouvelle loi (code Pénal) P nal) en 1975
autorise la ST par un médecin m decin d’une d une
femme de + de 25 ans.
Luxembourg
Loi du 15 novembre 1978
Les centres de planification familiale st
organisés organis s et subventionnés subventionn s par l’Etat. l Etat.

ST DANS LE MONDE(suite)
Espagne:4%
Loi de Juin 1983 autorise une personne
majeure capable d’avoir d avoir recours à la ST pr
contrôler contr ler sa fécondit f condité.
Portugal:
Loi du 24 mars 1984 organise l’é l’éducation
ducation
sexuelle et l’acc l accès s aux méthodes m thodes de
planning familial:personne
>25ans,consentemt écrit crit, , après apr s info.

ST DANS LE MONDE(suite)
Allemagne Fédérale:10%.Depuis F rale:10%.Depuis 1976.
Suisse:17 novembre 1981:résolution 1981:r solution de
l’Acad Académie mie Médicale M dicale suisse(majeure,info
préalable,consentemt
pr alable,consentemt écrit) crit)
Italie: peu utilisée. utilis e.
Le régime r gime de Mussolini avait promulgué
promulgu
une loi prohibant la S.;cette dernière derni re est
abolie le 25 Mai 1978 mais ce n’est n est qu’en qu en
1987 que la Cour de Cassation donne
accès acc s à la S.

ST DANS LE MONDE
Belgique:pas de loi spécifique.
sp cifique.
Une Commission nationale nommée nomm e par
le gvt en 1974 et conclut la ST volontaire
comme une méthode m thode efficace, autorisée autoris e
sur demande.
Pays-Bas:5%
Pays Bas:5%
Ds les années ann es 60,l’image 60,l image de S. était tait
négative gative (pays traumatisé traumatis par l’id l idéologie ologie
nazie).
En 1978, le Manuel des médecins m decins
néerlandais erlandais précise pr cise que la décision d cision ne dt
pas être tre prise par le médecin m decin ms par le
couple.

Exemple de consentement au
Canada

CONCLUSION
La France a longtemps été ds
l’ill illégalisme,les galisme,les médecins m decins se st battus pr
faire que la ST ait une législation.
l gislation.
La ST à visée vis e contraceptive ne doit pas
être tre assimilée assimil e à un droit mais à un moyen
de contraception qui fait partie de l’arsenal l arsenal
thérapeutique th rapeutique aujourd’ aujourd hui disponibles
avec ses indications et ses CI.
BALANCE BENEFICE-RISQUE
BENEFICE RISQUE