Maladies inflammatoires intestinales - AFIAP
Maladies inflammatoires intestinales - AFIAP
Maladies inflammatoires intestinales - AFIAP
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Maladies</strong> <strong>inflammatoires</strong> <strong>intestinales</strong><br />
Françoise Berger<br />
juin 2007
Classement des maladies <strong>inflammatoires</strong> <strong>intestinales</strong><br />
Nombreuses affections, qu’on peut classer selon différents critères<br />
• Durée D'évolution: Aigüe Chronique<br />
• Siège: Colite pure Entéro-colite<br />
• Topographie: Segmentaire Diffuse<br />
• Macroscopie: Oedémateuse Hémorragique<br />
Ulcérée Pseudo-Membraneuse<br />
Nécrosante<br />
• Histologie: Rarement spécifique<br />
Variable selon le stade évolutif<br />
• Etiologie; Connue Inconnue
. sur biopsies<br />
. sur pièce opératoire<br />
Diagnostic anatomo-pathologique<br />
CONDITIONS NECESSAIRES AU DIAGNOSTIC:<br />
- contexte clinique +++<br />
- aspect endoscopique, topographie +++<br />
- biopsies nombreuses, profondes (sous-muqueuse)<br />
étagées<br />
repérées<br />
+/- prélèvements bactériologiques<br />
virologiques<br />
parasitologiques<br />
+ sérologies….
Classement des colites selon l'étiologie<br />
CAUSE CONNUE<br />
1/ Colites infectieuses: Bactériennes Parasitaires<br />
Virales Mycoses<br />
2/ Colites iatrogènes: Radique Anti-<strong>inflammatoires</strong><br />
Antimitotiques Neuroleptiques<br />
G.V.H. Maladie des laxatifs<br />
Antibiotiques Divers<br />
3/ Colites ischémiques: Aigües Chroniques<br />
CAUSE INCONNUE<br />
4/ <strong>Maladies</strong> <strong>inflammatoires</strong> chroniques <strong>intestinales</strong> (MICI):<br />
R.C.H. Colites inclassables<br />
Crohn Colites indéterminées<br />
Behcet<br />
5/ Divers: Colite microscopique: colite collagène, colite lymphocytaire<br />
Colite des diverticuloses, Pochite<br />
6/ Colites non classées
I/ (ENTERO)-COLITES INFECTIEUSES
Colites bactériennes<br />
• Colites aigües spontanément régressives<br />
Campylobacter jejuni et C. coli (fréquents)<br />
Shigelloses (dysenterie bacillaire ou diarrhée fébrile)<br />
Salmonelloses (toxi-infections alimentaires)<br />
E.coli entéro-invasifs et E. coli entéro-hémorragique 0157:H7<br />
Yersinia enterolitica et Y. pseudotuberculosis<br />
Aeromonas hydropilia et sobria<br />
Action pathogène: 2 types:<br />
• mode invasif: pénétration cell épithéliales<br />
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia<br />
• mode toxinique: pas d'invasion, sécrétion toxine<br />
vibrion cholérique, Shigella, E.coli 0157:H7.<br />
• Colites chroniques rares (Shigella, Salmonella, Campylobacter)<br />
NB: Spirochettose: en bordure épithélium<br />
rôle pathogène dans la diarrhée incertain<br />
3-7% sujets normaux, 36% homosexuels.
Colites bactériennes- 2<br />
Endoscopie: colites catarrhales ou ulcérées<br />
formes graves nécrosantes rares<br />
Histologie: variable, selon stade évolutif et selon les germes<br />
• stade aigu (4-5 jours):<br />
lésions importantes<br />
nécrose épithéliale, exulcérations,<br />
cell dédifférenciées<br />
polynucléaires chorion et glandes<br />
abcès cryptiques superficiels<br />
hémorragie péricryptique<br />
• stade régressif (5-10e jour):<br />
lésions minimes<br />
oedème, congestion, polynucléaires<br />
plus rares, lymphocytes<br />
• stade réparation (10e-15e jour):<br />
qqs lymphoplasmocytes,<br />
dédifférenciation épithéliale
Nécrose et hémorragie<br />
Colites bactériennes<br />
Nécrose épithéliale et polynucléaires<br />
aspect pseudo-membraneux
Spirochettose colique
Colites bactériennes<br />
Lésions histologiques selon les germes<br />
• Lésions <strong>inflammatoires</strong> minimes: E. coli entéropathogène<br />
Staphylocoque doré<br />
• Colite aigüe spontanémt régressive: Campylobacter<br />
Shigella, Salmonella non typhi<br />
Aeromonas<br />
• Colite pseudo-membraneuse: E coli entéro-hémorragique<br />
• Colite pseudo-ischémique: // //<br />
(nécrose, ulcération) Clostridium perfringens<br />
• Inflammation lympho-histiocytaire: Salmonella typhi<br />
• Désorganisation architecturale: Salmonella typhi<br />
Shigella<br />
• Colite granulomateuse: Yersinia<br />
Tuberculose
Dg différentiel des colites bactériennes<br />
RCH - Crohn (1ère poussée évolutive) +++ :<br />
en faveur colite bactérienne: architecture cryptes préservée,<br />
inflammation superficielle<br />
lésions parcellaires<br />
+ critère évolutif +++<br />
Colite pseudo-membraneuse post-AB/ Clostridium difficile<br />
Colite ischémique transitoire hémorragique<br />
Dg # colite E.coli 0157:H7 entéro-hémorragique<br />
prédominant colon D<br />
toxine Shigella-like<br />
Sd hémolytique-urémique possible (enfant, sujet âgé)<br />
Bactériologie (selles, biopsies) et Sérologie.
(Entéro-)Colites infectieuses granulomateuses<br />
• Tuberculose:<br />
très rare, stade secondaire<br />
rarement colique isolée: iléo-caecale<br />
aspect ulcéré pseudo-tumoral<br />
Dg # Crohn +++ caséum, BK (Ziehl)<br />
• Yersiniose<br />
habituellement aigüe régressive spont<br />
parfois chronique (immunodéprimés)<br />
iléon, colon D, appendice<br />
ganglions mésentériques<br />
œdème, nodules ( plaques Peyer)<br />
ulcérations<br />
Histo: granulomes et micro-abcès<br />
Dg # tuberculose, Crohn<br />
Tuberculose<br />
Yersiniose caecale
Colites et Rectites vénériennes<br />
Gonococcie: parfois asymptomatique<br />
endoscopie et histologie souvent normales<br />
Dg bactériologique<br />
Syphilis: chancre anal ou rectal<br />
Histo: plasmocytes, prolifération capillaire<br />
Proctite secondaire<br />
Chlamydia trachomatis: lymphogranulome vénérien<br />
. Rectite ou colite aigue: granulomes inconstants<br />
. Forme chronique: sténose rectale, fistules F > H<br />
granulomes rares<br />
coloration de Machiavello.
Colites au cours de l ’infection par le VIH<br />
Gay bowel syndrome: homosexuels<br />
Chlamydia, Syphilis, Gonococcie<br />
Campylobacter, Cl.difficile, E.histolytica<br />
Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolica<br />
Herpès<br />
(+ papillomes et carcinome de l'anus)<br />
SIDA: diarrhée /primo-infection VIH<br />
diarrhée chronique, malabsorption<br />
mêmes affections que gay bowel syndrome<br />
Mycobactéries atypiques<br />
+ Cryptosporidiose<br />
Isosporose<br />
CMV<br />
+ Kaposi<br />
+ VIH colite non spécifique ?
Colites au cours de l ’infection par le VIH<br />
Colite à CMV<br />
Mycobactériose<br />
atypique<br />
*<br />
Ziehl
Colites virales<br />
CMV: immunodéficience: transplantations, SIDA<br />
infection associée à une RCH ou un Crohn rare<br />
Endoscopie:<br />
colite ulcérée<br />
ou nécrosante, type ischémique (atteinte des vaisseaux)<br />
parfois, perforation<br />
Histo: inclusions virales nucléaires ou cytoplasmiques<br />
immunohistochimie, HIS, virologie<br />
Herpes simplex: homosexuels et immunodéprimés<br />
rectite ulcérée<br />
Histo: cellules géantes et inclusions nucléaires.<br />
Virus entériques: Dg par virologie selles, rarement biopsies<br />
Rotavirus: diarrhée sévère enfant<br />
Adénovirus: diarrhée enfant et SIDA
*<br />
*<br />
Colite ulcérée perforée à CMV<br />
chez un sujet transplanté<br />
*
immunodéficences<br />
PAS,Gomori-Grocott<br />
Candidose, mucormycose,<br />
cryptococcose, histoplasmose.<br />
Colites mycosiques<br />
NB: Actinomycose # mycose<br />
= bactéries filamenteuses Gram +<br />
caecum et rectum: induration et fistules.
Colites parasitaires<br />
Amibiase:<br />
Endoscopie:<br />
petites surélév jaunâtres pré-ulcératives<br />
petites ulcérations au-dessus foyers<br />
nécrose sous-muqueux<br />
(abcès bouton de chemise)<br />
F. sévères: ulcérations nécrotiques étendues<br />
Histo: nécrose muqueuse et /s muqueuse,<br />
éosinophiles<br />
Dg: amibes hématophages +++ ds mucus<br />
Complications:<br />
nécrose transpariétale colectasie,<br />
perforation<br />
amoebome chronique pseudotumoral<br />
(colon D, rectum)<br />
dissémination: foie, poumon, cerveau ...<br />
*
Colites parasitaires- 2<br />
Bilharziose:<br />
Schistosoma mansoni > Sch japonicum >Sch heamatobium<br />
Endoscopie:<br />
rectum et colon G<br />
stade aigu: colite oedémateuse et hgique<br />
stade chronique: ulcérations, sténoses,<br />
polypose inflammatoire<br />
Histo: éosinophiles,<br />
*<br />
granulomes autour oeufs, fibrose<br />
Cryptosporidiose: immunodéficiences.
Polype bilharzien<br />
*<br />
*<br />
cryptosporidiose<br />
SIDA<br />
*
II. COLITES IATROGENES
Colites radiques<br />
fréquence en diminution<br />
recto-sigmoide +++ (Kc col)<br />
.Aigues: congestion, hémorragie,<br />
télangiectasies<br />
ulcérations, radionécrose<br />
. Chroniques: sténose ulcérée,<br />
muqueuse atrophique<br />
télangiectasies, fistules<br />
Histologie:<br />
. épithélium: nécrose,<br />
atypies cell régénératives +++<br />
. tissu conjonctif: oedème,<br />
fibrine, congestion<br />
fibrose hyaline,<br />
atypies fibroblastes<br />
atrophie musculeuse<br />
. vaisseaux: capillaires dilatés,<br />
thrombose veines,<br />
endartérite lipidique
Rectite radique chronique<br />
(cancer col)
Colites iatrogènes- 2<br />
• Antimitotiques: nécrose épithéliale diffuse<br />
• G.V.H.<br />
(maladie du greffon contre l’hôte)<br />
après allogreffe médullaire<br />
apoptose épithéliale focale<br />
infitration cell inflammatoire minime<br />
grading: + à +++<br />
+/- signes cutanés et hépatiques<br />
associés<br />
GVH ++<br />
GVH +++
Colites iatrogènes- 3<br />
• Antibiothérapie<br />
- 25% diarrhées post-AB = Colites pseudo-membraneuses<br />
dûes à prolifération Clostridium difficile<br />
toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine)<br />
tous antibiotiques, en part céphalosporines, aminopéni, lincosamides<br />
Endoscopie et histologie: pancolite<br />
3 stades: ulcérations jaunâtres colite ulcérée majeure<br />
. nécrose focale épithélium surface + fibrine et polynucléaires<br />
. fausse membrane +++: nécrose épith, mucus, fibrine, polynucléaires<br />
. destruction muqueuse non spécifique.<br />
intervalles de muqueuse saine<br />
Gravité variable: formes mineures fulminantes<br />
(mégacolon toxique, perforation)<br />
Dg # colite ischémique aigue (aspect pseudo-membraneux).<br />
- 75% diarrhées post-AB d'étiologie indéterminée,<br />
parfois de type hémorragique
Colite pseudo-membraneuse post-AB
Colites iatrogènes- 4<br />
• Anti-<strong>inflammatoires</strong> non stéroïdiens:<br />
colite assez fréquente: diarrhée, amaigrissement<br />
endoscopie subnormale ou ulcérations biopsies +++<br />
histo: inflammation modérée chorion (plasmocytes, polynucléaires)<br />
parfois, abcès cryptiques<br />
Dg # Crohn ou colite infectieuse.<br />
Rarement: perforation (colon ou grêle)<br />
diaphragme muqueux ou sténose (grêle ou colon)<br />
• Neuroleptiques: colite nécrosante rare<br />
par atonie et hyperpression ischémie<br />
• Chimiques: colite mercurielle ulcérée<br />
eau oxygénée (nettoyage endoscope)<br />
• Laxatifs:. Mélanose fréquente<br />
. Maladie laxatifs rare: troubles hydroélectrolytiques K<br />
colon atone, lésions des plexus nerveux<br />
muqueuse atrophique, hyperplasie muscul mucosae
Colite nécrosante/neuroleptiques<br />
Maladie<br />
des<br />
laxatifs
Colites iatrogènes- 5<br />
• Colites médicamenteuses immuno-allergiques<br />
rares: sels d’or, MTX<br />
éosinophilie, rashes cutanés, fièvre<br />
disparition à l’arrêt du traitement<br />
• Colite neutropénique<br />
grave, après chimiothérapie ou au cours d’une aplasie médullaire.<br />
iléon, terminal, caecum, colon D: oedème, inflammation, nécrose<br />
Décès fréquent, même si traitement chirurgical<br />
Parfois isolement Clostridium tertium (selles, sang, paroi colique).<br />
• Colite de dérivation<br />
anomalies endoscopiques et histo au niveau d’un segment colique<br />
ou rectal exclu du flux fécal (colostomie ou iléostomie), quelle que<br />
soit la maladie initiale.<br />
Surtout rectum<br />
Endoscopie: oedème, pétéchies, hémorragie, ulcérations, nodules<br />
Histo: ulcération, inflammation polynucléaires neutro, éosino,<br />
abcès cryptiques, hyperplasie lymphoide, régénération épith<br />
Dg # récidive RCH, Crohn.
III- (ENTERO)-COLITES ISCHEMIQUES
1. Aigues: (Entéro-) colites nécrosantes<br />
Nécrose ischémique par bas débit sans oblitération vasculaire<br />
3 types (Marston 1966): infectieux (fétidité +++)<br />
hémorragique<br />
pseudo-membraneux<br />
Macro: paroi amincie, noirâtre, ulcérations (fausses-membranes)<br />
perforation fréquente mesocolon non infarci<br />
Histo: nécrose initialement épithéliale transpariétale<br />
bulles fréquentes (anaérobies)<br />
inflammation minime ou surinfection secondaire<br />
Dg #: infarctus colique (obstruction vasculaire), meso infarci<br />
colectasie (RCH ...)<br />
colite pseudo-membraneuse post-antibiothétapie
Colites nécrosantes
Meso non infarci<br />
Nécrose<br />
ischémique<br />
épithéliale<br />
Forme<br />
hémorragique<br />
Forme<br />
pseudomb
Colite nécrosante<br />
bulles intra-pariétales
2. Chroniques: sténoses ischémiques<br />
séquellaires d’une nécrose ischémique aigue régressive<br />
parfois méconnue<br />
Macro: souvent angle G ou colon G<br />
sténose ulcérée régulière Dg # Crohn<br />
Histo: fibrose pariétale, sidérophages<br />
3. Colites ischémiques transitoires (Marston)<br />
sténosantes spontanément regressives.
Dg étiologique des colites ischémiques:<br />
. Facile: choc, insuffisance cardiaque<br />
chirurgie abdominale (aortique)<br />
lésions vasculaires histologiques: vascularite, amylose<br />
. Difficile: pas de notion de "bas débit"<br />
facteurs intriqués: sujet agé<br />
insuffisance cardiaque + antibiotique...<br />
pillule<br />
Formes particulières:<br />
. entérocolite nécrosante du nouveau-né:<br />
prématuré, souffrance néonatale<br />
facteurs vasculaires et infectieux<br />
. colites d'amont (en amont sténose, cancer):<br />
colites nécrosantes ou ulcérées<br />
distension ischémie et infection.<br />
inclut perforation diastatique du caecum en amont d’un<br />
cancer sténosant parfois sigmoidien.
(ENTERO)- COLITES<br />
DE CAUSE INCONNUE<br />
<strong>Maladies</strong> <strong>inflammatoires</strong> <strong>intestinales</strong><br />
cryptogénétiques<br />
“ M ICI ”: maladies <strong>inflammatoires</strong><br />
chroniques <strong>intestinales</strong>
1. Rectocolite hémorragique (RCH)<br />
ou ulcéro-hémorragique:<br />
Macroscopie: forme typique<br />
Siège: - lésions continues à partir du rectum, ± étendues caecum<br />
- atteinte iléale (10%) par reflux, béance de la valvule<br />
- lésions diffuses, sans intervalle de muqueuse saine<br />
parfois, discordance macro- histo: muq d'aspect normal, mais lésions histo<br />
extension exacte appréciée par l'histologie +++<br />
Lésions d’aspect très variable:<br />
. RCH active: muqueuse granitée, hémorragique<br />
ulcérations, polypes <strong>inflammatoires</strong> ulcérés<br />
. RCH en rémission: muqueuse atrophique +/- polypes <strong>inflammatoires</strong><br />
réépithélialisation.<br />
raccourcissement colon par hypertonie, contraction de la musculeuse.<br />
NB: il existe des formes atypiques: rectum normal, en particulier chez l ’enfant<br />
lésions segmentaires Dg # Crohn difficile.
Recto-colite hémorragique
Recto-colite hémorragique
Rectocolite hémorragique (RCH)- 2<br />
Histologie:<br />
Lésions muqueuses pures (pas d’inflammation couches profondes)<br />
Intensité variable selon: phase évolutive<br />
segments<br />
• RCH active: Dg # 1ère poussée évolutive<br />
congestion, hémorragie chorion<br />
inflammation, abcès cryptiques colites infectieuses sévères<br />
ulcération, muco-sécrétion amibiase,salmonellose,shigellose<br />
désorganisation cryptes +++ Crohn 1ère poussée<br />
granulomes possibles(contact cryptes détruites)<br />
• RCH régressive:<br />
inflammation, muco-sécrétion colites infectieuses banales<br />
• RCH en rémission:<br />
muqueuse atrophique, oedème<br />
hiatus fond cryptes<br />
musc muq épaissie Crohn en rémission<br />
ilôts lymphoides
RCH active (biopsies)
RCH<br />
colectomie
RCH régressive RCH en rémission
2. Maladie de Crohn:<br />
Macroscopie:<br />
Forme typique: segmentaire, pluri-segmentaire<br />
ulcérations longitudinales, en rail; aspect en pavés<br />
sclérolipomatose meso/mésentère<br />
Atteinte iléon terminal +/- colon (50%)<br />
Atteinte rectale inconstante<br />
Lesions anales, fistules<br />
Forme pan-colique pure: Dg # R.C.H.+++<br />
Intervalles muqueuse saine<br />
Paroi épaissie, sclérolipomatose meso<br />
Forme segmentaire sténosante Dg # sténose ischémique
Crohn iléal typique
Crohn colique
Maladie de Crohn-2<br />
Histologie:<br />
- Lésions transpariétales<br />
- Muqueuse d’aspect variable:- normale<br />
(Dg difficile sur biopsies) - type RCH<br />
- inflammation modérée<br />
-granulomes<br />
Signes évocateurs, - fissures (mais ∃ dans RCH grave)<br />
mais inconstants - oedème sous-muqueuse<br />
(pièces opératoires) - granulomes (prédom sous muq,adventice<br />
- hyperplasie lymphoïde<br />
Dg #: RCH<br />
Behcet<br />
Sténose ischémique<br />
Autres colites granulomateuses (tuberculose)
Maladie de Crohn
Granulome duodénal<br />
Maladie de Crohn colique
Lésions habituelles RCH Crohn<br />
topographie diffuse, continue segmentaire<br />
atteinte rectale toujours (adulte) parfois<br />
sévérité lésions prédom distale focale, variable<br />
atteinte iléale rare (« reflux ») fréquente<br />
siège dans paroi intestinale superficiel (muq) transpariétal<br />
nodules lymphoïdes rares, au-dessous fréquents<br />
transpariétaux ulcères partout<br />
fissures rares, superficielles profondes,<br />
ds forme fulminante partout<br />
fistules non oui<br />
granulomes rares, au contact fréquents<br />
cryptes détruites sans relation<br />
cryptes
3. Maladie de Behcet<br />
Rare en France<br />
Japon, Tunisie<br />
HLA B5, B27, B12, A2<br />
Pathogénie: vascularite (veinules)<br />
muqueuses (aphtose), peau, œil<br />
tube digestif ...<br />
Macro: iléo-colite ulcérée<br />
intervalles muqueuse saine<br />
perforations, hémorragies, fistules<br />
Histo: lésions segmentaires,<br />
transpariétales<br />
vascularite (sous- muq.)<br />
granulome possible<br />
Dg # Crohn difficile
Maladie de Behcet
<strong>Maladies</strong> <strong>inflammatoires</strong> chroniques <strong>intestinales</strong> mal classées<br />
RCH ? Crohn? (Behcet?) formes frontières?<br />
A différencier:<br />
• "colite indéterminée" (Price 1978) environ 5% colites<br />
Dg seulement sur colectomie, le plus souvent formes fulminantes<br />
- ulcérations très étendues > 50% surface muqueuse<br />
- prédominance colon D et transverse<br />
- parfois rectum normal<br />
+/- mégacolon toxique<br />
Dg souvent « provisoire »: évolution clinique ultérieure<br />
le plus svt de type RCH; 10% Crohn<br />
• colite « inclassable »<br />
habituellement sur biopsies: RCH ou Crohn?<br />
Souvent, classement précis ultérieur, au cours de l ’évolution<br />
Importance Dg# RCH-Crohn:<br />
• (TTT médical +/-: ex anti-TNF)<br />
• indication d ’anastomose iléo-rectale +++ dans RCH seulement<br />
Crohn: risque complications (50%): fistules, abcès pelvien
COMPLICATIONS DES MICI<br />
• Colectasie ( formes fulminantes, megacolon toxique)<br />
RCH,<br />
mais aussi Crohn, amibiase, shigellose, colites ischemiques<br />
Pathogénie ?<br />
Surtout transverse, sigmoide: paroi amincie, perforation<br />
Histo: atteinte musculeuse: amincie, lysée, congestive+++<br />
• Cancer: RCH et Crohn<br />
risque: > 10 ans d'évolution, pan-colite (RCH)<br />
Adénocarcinomes, formes planes,<br />
souvent multiples, colloides
RCH: forme fulminante
Adénocarcinome colloïde<br />
sur RCH ancienne
MICI: Lésions précancéreuses (dysplasies)<br />
RCH et Crohn longue évolution<br />
Macroscopie (endoscopie): colorants (endoscopie confocale)<br />
lésions planes ou surélevées (plus fréquentes)<br />
(“ DALM : dysplasia associated lesion or mass ”)<br />
Histologie: classification “ de Vienne ” dysplasies des muqueuses<br />
glandulaires digestives (Schlemper, Gut 2000) :<br />
- muqueuse non dysplasique<br />
- lésions “ indeterminées ” pour la dysplasie<br />
- dysplasie de faible grade<br />
- dysplasie de haut grade (synchrones d’un cancer 40% cas)<br />
En fonction de l’aspect endoscopique :<br />
- plane (parfois à cellules claires) : grading de Vienne<br />
- surélevée :<br />
- “ adenoma-like ” la plus fréquente, souvent villeuse,<br />
de faible grade ou de haut grade<br />
- ”non-adenoma-like ”, svt de haut grade<br />
adc intra-muqueux fréquent
RCH non active:<br />
dysplasie plane de faible grade
RCH: dysplasie plane<br />
de haut grade*<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
*
Dysplasie surélevée de type adénomateux de faible grade
RCH: lésion plane<br />
adénocarcinome<br />
intra-muqueux<br />
RCH : biopsie d ’une<br />
lésion surélevée<br />
adénocarcinome intramuqueux
MICI: Lésions précancéreuses (dysplasies)- 2<br />
Histogenèse: encore mal connue, paraissant différente<br />
du carcinome colique sporadique:<br />
mutations p53 et altérations p16 précoces<br />
perte d’hétérozygotie chromosome 3<br />
sauf, dysplasie “ pseudo-adénomateuse ” : anomalies<br />
génétiques proches adénome sporadique.<br />
Dg # : . lésions épithéliales régénératives (vs dysplasies planes) :<br />
Dg en dehors des poussées évolutives parfois difficile +++<br />
notion d’atypies épithéliales “ indéterminées ”<br />
. adénome sporadique (vs DALM)<br />
Dg # difficile, sauf si situé en zone non pathologique.<br />
CAT: . dysplasie plane “ haut grade ” (et faible grade multifocale) :<br />
risque élevé de cancer colectomie totale<br />
. adénome et dysplasie “ de type adénomateux ” localisée<br />
simple polypectomie.
Probable,<br />
à confirmer<br />
RCH: dysplasie plane de faible grade<br />
certaine
PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI<br />
Progrès depuis 10 à 15 ans Crohn > RCH<br />
MICI dûes à<br />
une activation anormale du système immunitaire muqueuse intestinale,<br />
en réponse à la flore intestinale normale,<br />
chez des sujets ayant une prédisposition génétique.<br />
Interactions complexes entre:<br />
• facteurs environnementaux (ex: tabac)<br />
• facteurs microbiens<br />
• système immunitaire intestinal: anomalies immunité innée (Toll- like<br />
recepteurs) et immunité acquise.<br />
• épithélium intestinal (fonction de “ barrière ”)<br />
composant flore intestinale reconnu par cell présentatrices Ag<br />
présentation aux lymphocytes T LT auxiliaires Th activés<br />
• différenciation type Th1 dans Crohn: production IFNγ et IL2<br />
stimul macrophages TNFα<br />
• différenciation type Th2 dans RCH: production IL4, IL5, IL10, IL13<br />
Mais, dans RCH en poussée évolutive, rôle +++ TNF α
Podolovsky DK, N Engl J Med 2002, 347, 417-429
PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI- 2<br />
Facteurs génétiques Crohn> RCH<br />
- cas familiaux<br />
- screening dans familles atteintes de marqueurs microsatellites<br />
gène en cause sur chromosome 16 (16q13)<br />
= Gène NOD2 = CARD15<br />
(caspase activation and recruitment domain)<br />
• exprimé par macrophages<br />
• rôle dans immunité innée<br />
recepteur liposaccharides bactériens<br />
induit activation NF-ϕB TNF α<br />
Cas familiaux :<br />
variants NOD2 : activation NF-ϕB dans macrophages en réponse<br />
aux liposaccharides bactériens<br />
- probablement autres facteurs génétiques : gènes IBD à identifier<br />
sur chromosomes 12, 6, 14, 5….
Strober W J Clin Investig 2007; 117: 514-521
Lakatos PL World J Gastroenterol 2006,12: 1829-1841
PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI- 3<br />
Facteurs d’environnement :<br />
• tabac : risque Crohn<br />
risque RCH<br />
• appendicectomie précoce : risque RCH<br />
• rôle flore intestinale (modèles animaux MICI)<br />
Facteurs immunitaires<br />
. Crohn : prédominance LT CD4+ type Th1 IFNχ et IL2 TNFα<br />
. RCH : prédominance LT CD4+ type Th2 IL4, IL5, IL10, IL13<br />
Auto-Ac: Ac anti Saccharomyces (Crohn), Ac anti nucléaires PN (RCH)<br />
manque de spécificité… RCH vs Crohn, M coeliaque….<br />
Applications thérapeutiques :<br />
Anti-<strong>inflammatoires</strong> : action à différents nivx réaction inflamm muqueuse :<br />
-acide 5 aminosalicylique (Salazopyrine) et nouveaux dérivés<br />
-corticoides locaux (lavements, suppositoires) et généraux<br />
-immunosuppresseurs : Imurel, MTX, ciclosporine<br />
+++ anti-TNF : Ac monoclonal (Infliximab) Crohn +++ et RCH<br />
Thalidomide ?<br />
En développement : Autres anticorps monoclonaux …<br />
Action sur la flore intestinale ?probiotiques<br />
+ dépistage familial Crohn
V. COLITES DIVERSES<br />
Colite microscopique: colite collagène,<br />
colite lymphocytaire<br />
Colite des diverticuloses<br />
Pochite
Notion de “ colite microscopique ”<br />
terme introduit par Read (1980):<br />
lésions histologiques <strong>inflammatoires</strong> de la muqueuse colique<br />
normale radiologiquement et à l’endoscopie.<br />
tableau clinique: diarrhée chronique aqueuse.<br />
regroupe en fait 2 entités: colite collagène et colite lymphocytaire,<br />
avec formes de passage entre elles (lésions apparentées?).<br />
conditions de leur Dg: biopsies coliques étagées.
• Colite collagène (Lindström 1976)<br />
plus fréquente chez la femme (9:1) >60 ans<br />
contexte maladie auto-immune fréquent<br />
Histo:<br />
dépôt collagène sousépithélium de surface<br />
5 à 120 µ, continu ou non<br />
associé infiltration inflammatoire chorion<br />
fréquente lymphocytes intra-épithéliaux.<br />
dédifférenciation épithélium de surface<br />
prédominance colon D<br />
le rectum peut être normal<br />
Pathogénie: inconnue. Hypothèses:<br />
mécanisme inflammatoire,<br />
auto-immun<br />
anomalies fibroblastes sous-épithéliaux.
• Colite lymphocytaire<br />
prédom féminine moins marquée; 50-60 ans<br />
prédisposition HLA A1<br />
contexte d’auto-immunité fréquent,<br />
(parfois association maladie coeliaque)<br />
Histo: lymphocytes intra-épithéliaux<br />
> 20 pour 100 cell épithéliales<br />
dédiffér épithélium de surface<br />
inflammation du chorion<br />
pas dépôt collagène sous-épithélial<br />
lésions coliques diffuses.<br />
Pathogénie: le plus souvent inconnue<br />
- parfois assoc ttt médicamenteux:<br />
cyclo3, ranitidine, Ticlopidine<br />
- ou origine infectieuse?:<br />
ex: diarrhée de Brainerd (épidémique<br />
après ingestion de lait cru)<br />
- maladie auto-immune+++ (ass maladie coeliaque).<br />
Evolution des 2 entités: capricieuse: rémissions, rechutes<br />
guérison à l’arrêt d’une cause médicamenteuse<br />
évolution possible colite lymphocytaire colite collagène
• Colite des diverticuloses<br />
rare<br />
habituellement, muqueuse colique normale dans diverticuloses<br />
(diverticulite = lésions <strong>inflammatoires</strong> dans le fond des diverticules)<br />
Colite segmentaire sigmoidienne, responsable de rectorragies<br />
Endoscopie: muqueuse granulaire ou fragile<br />
Histo: - inflammation chorion comportant polynucléaires<br />
+/- abcès cryptiques<br />
- parfois, lésions type “ prolapsus muqueux ”,<br />
comme au niveau ano-rectal:<br />
dédifférenciation épithéliale,<br />
hyperplasie fibres musculaires lisses.
• Pochite (“ pouchitis ”)<br />
inflammation du reservoir iléal après colectomie totale<br />
pour MICI (habituellement RCH) ou polypose.<br />
10 à 40% cas dans RCH<br />
plusieurs types:<br />
. épisodes de pochite “ aigue ” assez fréquents<br />
. pochite chronique: atrophie villositaire,<br />
infltration inflammatoire chorion<br />
hyperplasie des cryptes<br />
parfois, sténose, fistule simulant un Crohn<br />
Mécanismes: adaptation muqueuse environnement différent<br />
phénomènes infectieux.…<br />
Dg # (si Crohn): récidive de la maladie
VI. COLITES "NON CLASSEES »<br />
Raisons diverses<br />
Amélioration possible ?<br />
- Connaissance contexte clinique et endoscopique +++<br />
+/- biologie, imagerie<br />
- Histo non spécifique bactério virologie sérologies<br />
Colites pseudo-mb<br />
Colites granulomateuses
Rôle de l'anatomie pathologique dans le Dg des colites<br />
• Dg formel :<br />
ex: CMV, amibiase, bilharziose, GVH, R.CH., Crohn typiques<br />
colite collagène, colite lymphocytaire...<br />
• Orientation, mais Dg étiologique impossible:<br />
colites aigües bactériennes<br />
1ère poussée RCH ou Crohn...<br />
• Surveillance +++: extension exacte des lésions<br />
évolutivité<br />
dépistage dysplasie<br />
(avenir // endoscopie confocale)