item 219 Anomalies du bilan du potassium - prepECN
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Objectifs :<br />
Hyperkaliémie<br />
<strong>Anomalies</strong> <strong>du</strong> <strong>bilan</strong> <strong>du</strong> <strong>potassium</strong><br />
• Savoir définir l’hyperkaliémie et reconnaître ses principales complications.<br />
• Connaître les principales causes d’hyperkaliémie et leurs caractéristiques diagnostiques.<br />
• Connaître le tra<strong>item</strong>ent d’urgence de l’hyperkaliémie menaçante.<br />
Hypokaliémie<br />
• Savoir définir l’hypokaliémie et reconnaître ses principales complications.<br />
• Connaître les principales causes d’hypokaliémie et leurs caractéristiques diagnostiques.<br />
• Connaître les principes <strong>du</strong> tra<strong>item</strong>ent de l’hypokaliémie.<br />
Sommaire<br />
Intro<strong>du</strong>ction<br />
Faq 1 - Hyperkaliemies<br />
Faq 2 - Hypokaliemies<br />
Intro<strong>du</strong>ction<br />
• Le <strong>potassium</strong> est le principal cation des liquides intracellulaires.<br />
• Le <strong>potassium</strong> est peu abondant dans le compartiment extracellulaire mais la kaliémie est très<br />
finement régulée entre 3,5 et 5,0 mmol/L.<br />
• Les transferts de <strong>potassium</strong> sont régulés par :<br />
– l’état acido-basique ;<br />
– l’insuline ;<br />
– les catécholamines et l’aldostérone.<br />
Faq 1 - Hyperaliemies<br />
A. Définition<br />
• Concentration plasmatique de <strong>potassium</strong> > 5,0 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital.<br />
• Fausses hyperkaliémies par libération de <strong>potassium</strong> <strong>du</strong> compartiment intracellulaire :<br />
– hémolyse (prélèvement laborieux avec un garrot serré, centrifugation tardive <strong>du</strong> tube d’un<br />
prélèvement au domicile) ;<br />
– hyperleucocytose ou thrombocytémie majeure.
B. Symptomatologie<br />
1. Signes cardiaques.<br />
• Modifications électrocardiographiques diffuses et progressives : successivement :<br />
– ondes T amples, pointues et symétriques ;<br />
– puis bradycardie par trouble de con<strong>du</strong>ction sino-auriculaire (diminution puis disparition de l’onde P)<br />
ou auriculo-ventriculaire ;<br />
– puis élargissement des complexes QRS ;<br />
– enfin tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et l’arrêt cardiaque.<br />
NB : pas de parallélisme strict entre niveau d’hyperkaliémie et manifestations ECG.<br />
Si absence de toute anomalie ECG et K > 6 mmol/L : rechercher une fausse hyperkaliémie.<br />
2. Signes neurologiques.<br />
Non spécifiques, paresthésies des extrémités et de la région péribuccale.<br />
Rarement et tardivement, faiblesse musculaire voire paralysie débutant aux membres inférieurs et<br />
d’évolution ascendante.<br />
C. Étiologies<br />
1. Exces d'apport<br />
• Rarement en dehors de l’insuffisance rénale.<br />
• Infusion rapide de <strong>potassium</strong> chez l’enfant : pénicillinate de <strong>potassium</strong>, exsanguino-transfusion avec<br />
sang total conservé.<br />
2. Transfert<br />
• Acidose métabolique : kaliémie s’élève de 0,5 mmol/L si baisse de 0,1 <strong>du</strong> pH artériel.<br />
• Catabolisme cellulaire accru :<br />
- rhabdomyolyse, brûlures éten<strong>du</strong>es,<br />
- lyse tumorale,<br />
- syndrome de revascularisation post-opératoire,<br />
- hémolyse massive, hémorragie digestive sévère,<br />
- hypothermie.<br />
• Exercice physique intense<br />
• Médicaments et toxiques favorisant l’hyperkaliémie (surtout si insuffisance rénale) :<br />
– les ß-bloquants non sélectifs, et les agonistes alpha-adrénergiques,<br />
– intoxication digitalique (inhibition de la pompe Na-K-ATPase avec baisse <strong>du</strong><br />
<strong>potassium</strong> intracellulaire),<br />
3. Ré<strong>du</strong>ction de l'excretion rénale<br />
• Insuffisance rénale :
– aiguë : particulièrement en cas d’anurie ou de cause secondaire à une lyse<br />
cellulaire (rhabdomyolyse, hémolyse) ;<br />
– chronique : pré-terminale sauf si médicament associé.<br />
• Déficit en minéralocorticoides :<br />
– insuffisance surrénalienne : Addison ou rares déficits enzymatiques (21hydroxylase,<br />
3ß-hydroxydéshydrogénase) ;<br />
– syndrome d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme avec acidose métabolique<br />
hyperchlorémique : diabète, néphropathies interstitielles, VIH… ;<br />
– iatrogènes (les plus fréquentes) : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),<br />
inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) et antagoniste des récepteurs de<br />
l’angiotensine II (ARA2).<br />
• Résistance à l’action de l’aldostérone, surtout médicamenteuse : diurétiques épargnant le <strong>potassium</strong><br />
(spironolactone, amiloride)<br />
La cause la plus fréquente d’hyperkaliémie reste d’origine iatrogène et<br />
liée à la prise d’IEC, d’ARA2, de diurétique épargnant le <strong>potassium</strong> ou<br />
d’AINS chez un patient ayant une hypovolémie efficace (déshydratation<br />
extracellulaire, insuffisance cardiaque).<br />
D. Diagnostic<br />
Tout hyperkaliémie impose un ECG : si absence de toute anomalie ECG avec K > 6 mmol/L :<br />
rechercher une fausse hyperkaliémie : prélèvement et analyse rapide.<br />
L’enquête étiologique nécessite :<br />
– un <strong>bilan</strong> acidobasique (<strong>bilan</strong> gazeux ou bicarbonate plasmatique veineux en l’absence de trouble<br />
respiratoire) : rechercher une acidose ;<br />
– créatininémie et kaliurèse : insuffisance rénale et déficit en minéralocorticoïdes ;<br />
– recherche d’une lyse cellulaire ou d’apport excessifs ;<br />
– recherche de facteurs favorisants d’hyperkaliémie : médicaments.<br />
E. Tra<strong>item</strong>ent<br />
L’urgence <strong>du</strong> tra<strong>item</strong>ent est d’autant plus grande que :<br />
– l’hyperkaliémie est élevée et d’installation rapide ;<br />
– avec retentissement ECG : trouble de con<strong>du</strong>ction ;<br />
– sur une cardiopathie sous-jacente.<br />
1. Les antagonistes membranaires directs<br />
• 1 à 3 ampoules de gluconate (ou de chlorure) de calcium en IV directe.<br />
• Répété après 5 minutes si anomalies de con<strong>du</strong>ction cardiaque non améliorées.<br />
• Contre-indiquée si digitaliques.<br />
2. Transfert <strong>du</strong> potassuim vers le compartiment intracellulaire<br />
• Alcalinisation : 250 à 500 ml de bicarbonate de sodium isotonique (1,4 %) ou hypertonique (100 ml à<br />
4,2 ou 50 ml à 8,4 %) IV lent, après rinçage <strong>du</strong> calcium (risque de précipitation), en l’absence<br />
d’œdème aigu <strong>du</strong> poumon, surtout si acidose associée.<br />
• Insuline : 500 à 1 000 ml de G10 % ou G30 % sur 1 à 6 heures, avec 0,5 à 2 unités d’insuline<br />
ordinaire par gramme de glucose.<br />
• Agents ß-adrénergiques (salbutamol) : mais arythmogène.<br />
3. Élimination de la surcharge potassique<br />
• Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétamide) : LASILIX® 80 mg IVD lente, augmenté en
l’absence de réponse après 1 heure à 250 mg/IV/30 min (seringue électrique).<br />
• Résines échangeuses d’ions : KAYEXALATE® (échange un K+ contre un Na+ dans le colon) : per<br />
os (1 à 3 mesures), soit en urgence en lavement (6 à 10 mesures).<br />
• Épuration extrarénale par hémodialyse : le plus rapide et le plus efficace, impérative si oligo-anurie<br />
réfractaire ou trouble de con<strong>du</strong>ction grave à l’ECG.<br />
4. Principes de tra<strong>item</strong>ent<br />
• Kaliémie > 7 mmol/L ou trouble de con<strong>du</strong>ction grave = urgence absolue :<br />
– en l’absence d’intoxication digitalique : injection IVD de calcium ;<br />
– en l’absence d’œdème aigu <strong>du</strong> poumon : soluté bicarbonaté ou glucosé avec<br />
insuline ;<br />
– en cas d’œdème aigu <strong>du</strong> poumon : furosémide à fortes doses, Kayexalate® en<br />
lavement, et en fonction de l’évolution épuration extrarénale.<br />
• Hyperkaliémie modérée sans retentissement cardiaque : régime pauvre en <strong>potassium</strong>, Kayexalate®<br />
per os, Bicarbonate de Na 1 à 3 g par jour en gélules en cas d’acidose, et arrêt (si possible) des<br />
médicaments hyperkaliémiants.<br />
• Intoxication digitalique : anticorps neutralisants spécifiques (DIGIDOT®).<br />
• Insuffisance surrénale : 9alpha-fluorohydrocortisone (FLUDROCORTISONE®).<br />
Faq 2 - Hypokaliemeies<br />
A. Définition<br />
Concentration plasmatique de <strong>potassium</strong> < 3,5 mmol/L, peut mettre en jeu le pronostic vital.<br />
B. Symptomatologie<br />
1. Signes cardiaques.<br />
• <strong>Anomalies</strong> ECG diffuse :<br />
– dépression <strong>du</strong> segment ST ;<br />
– puis inversion de l’onde T ;<br />
– augmentation d’amplitude de l’onde U ;<br />
– puis allongement de l’espace QU ;<br />
– puis élargissement des QRS ;<br />
– puis troubles <strong>du</strong> rythme supraventricu-laires ou ventriculaires (extrasystoles,<br />
tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire).<br />
• La survenue d’arythmie est favorisée par :<br />
– cardiopathie ischémique sous-jacente ;<br />
– hypertrophie ventriculaire gauche ;<br />
– hypercalcémie ;<br />
– digitalique ou anti-arythmiques ;<br />
– hypoxie ;<br />
– torsade de pointe favorisée par hypomagnésémie et tra<strong>item</strong>ent par amiodarone.
2. Signes musculaires<br />
– crampes, myalgies ;<br />
– rare faiblesse musculaire voire paralysie débutant par accès aux membres inférieurs puis à<br />
progression ascendante ;<br />
– exceptionnelle rhabdomyolyse en cas de déplétion potassique sévère.<br />
3. Signes digestifs<br />
Constipation, iléus paralytique.<br />
4. Signes rénaux<br />
Polyurie, alcalose métabolique.<br />
C. Étiologies<br />
1. Carence d'apport<br />
– Anorexie mentale : surtout si vomissements provoqués, laxatifs ou diurétiques ;<br />
– Erreur de nutrition artificielle exclusive.<br />
2. Transfert <strong>du</strong> compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire<br />
• Alcalose : kaliémie baisse de 0,5 mmol/L par élévation de 0,1 unité <strong>du</strong> pH.<br />
• Insuline pour acido-cétose diabétique ou hyperinsulinisme réactionnel après perfusion de grandes<br />
quantités de solutés glucosés.<br />
3. Pertes de <strong>potassium</strong><br />
Pertes d’origine digestive basse : kaliurèse < 20 mmol/L<br />
– diarrhées aiguës ou chroniques, avec acidose métabolique associée (VIPômes, tumeurs villeuses,<br />
syndrome de Zollinger-Ellison, maladie des laxatifs) ;<br />
– au cours des vomissements ou des aspirations gastriques, l’hypokaliémie est davantage liée à la<br />
perte urinaire de <strong>potassium</strong> et au transfert intracellulaire secondaire à l’alcalose métabolique qu’à une<br />
perte directe de <strong>potassium</strong>.<br />
Pertes d’origine rénale : kaliurèse > 20 mmol/L<br />
• Diurétiques thiazidiques et de l’anse.<br />
• Sécrétion excessive de stéroïdes surrénaliens : surtout hyperaldostéronismes primitifs ou<br />
secondaires.<br />
• Néphropathies avec perte de sel :<br />
– acquises : néphropathies interstitielles chroniques, syndrome de levée d’obstacle,<br />
hypercalcémie, hypomagnésémie ;<br />
– tubulopathies toxiques (amphotéricine B, aminosides, polymyxine B, cisplatine), et -<br />
lactamine IV (anions dans le tube distal diminuent le gradient électrochimique) ;<br />
– congénitales : syndrome de Bartter, de Gitelman.
D. Démarche diagnostique<br />
1/ Eliminer une hypokaliémie liée à une redistribution <strong>du</strong> <strong>potassium</strong> intracellulaires.<br />
2/ Kaliurèse basse appropriée (< 20 mmol/24h) : pertes extrarénales notamment digestives basses.<br />
3/ Kaliurèse élevée inappropriée (> 20 mmol/24h) : pertes rénales.<br />
– hypertension artérielle : dosage de rénine et d’aldostérone ;<br />
– absence d’hypertension artérielle : néphropathies avec perte de sels, diurétiques, tubulopathies<br />
congénitales ou acquises.<br />
E. Tra<strong>item</strong>ent<br />
• Etiologique et symptomatique : urgence définie par le retentissement ECG.<br />
• Hypokaliémie modérée sans signe ECG : supplémentation potassique orale<br />
– aliments riches en <strong>potassium</strong> (fruits frais et secs, légumes secs, chocolat) ;<br />
– Chlorure de <strong>potassium</strong> : KALEORID®, DIFFU-K®.<br />
• Hypokaliémie sévère ou compliquée de troubles cardiaques :<br />
– Chlorure de <strong>potassium</strong> IV (seringue électrique), sans dépasser 1,5 g/heure ;<br />
– surveillance répétée de la kaliémie, <strong>du</strong> rythme cardiaque et de la veine perfusée en raison de la<br />
veinotoxicité <strong>du</strong> KCl.