L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Figure 13.6 : Stratégie de prise en charge chez l’adulte d’après la réponse au remplissage vasculaire initial TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D’URGENCE Transfusion non indiquée à ce stade, mais les tests de compatibilité croisée doivent être faits Réévaluation régulière pour pouvoir détecter toute détérioration de l’état du patient Examen détaillé du patient Recours à un spécialiste. Amélioration Amélioration Amélioration rapide rapide Ralentir la perfusion jusqu’au débit d’entretien Pas de transfusion immédiate : faire les tests de compatibilité croisée Réévaluations régulières Examen détaillé Traitement définitif Hypovolémie certaine de classe 2 et au-delà (perte >750 ml pour un adulte de 70 kg) Perfuser 20 — 30 ml/kg de cristalloïdes ou 10 — 20 ml/kg de colloïdes Amélioration Amélioration passagère passagère Perfuser rapidement Commencer la transfusion Réévaluations régulières Examen détaillé Chirurgie dès que possible Pas Pas d’amélioration d’amélioration Perfusion massive Transfusion d’urgence Chirurgie immédiate 2 Amélioration passagère après le remplissage vasculaire initial De nombreux patients voient leur état s’améliorer après le bolus initial, mais l’amélioration cesse dès qu’on ralentit la perfusion. La plupart de ces patients ont perdu 20 – 40 % de leur masse sanguine ou continuent à saigner. La prise en charge comprend : Perfusion rapide Transfusion indiquée à ce stade Réévaluation régulière Examen détaillé si l’état du patient se stabilise Chirurgie dès que possible. 3 Pas d’amélioration après le remplissage vasculaire initial Chez un nombre réduit mais non négligeable de patients il n’y aura pas de réponse, ou une réponse très faible, au bolus initial. L’absence de réponse à l’administration de volumes adéquats de solutions de remplissage et de sang impose une intervention chirurgicale immédiate pour stopper l’hémorragie potentiellement fatale. 317
SECTION 13 318 Dans de rares cas, l’absence de réponse chez un blessé peut être également due à une insuffisance cardiaque provoquée par une contusion du myocarde ou une tamponnade cardiaque. La prise en charge comprend : Perfusion massive Transfusion d’urgence Chirurgie immédiate Les patients qui ne montrent aucune amélioration après le remplissage vasculaire initial ou qui font une hémorragie massive doivent être opérés d’urgence en unité de soins intensifs. Examen détaillé Dès que son état est stabilisé, demander tous renseignements utiles au patient lui-même ou à sa famille et examiner entièrement le patient, de la tête aux pieds. Procéder ensuite aux investigations appropriées, et vacciner contre le tétanos et donner une prophylaxie antibiotique si nécessaire. Ce deuxième examen a pour objectif l’établissement du diagnostic, en évitant toute erreur. Chez certains patients, il n’est parfois possible de le réaliser qu’après l’intervention chirurgicale d’urgence destinée à stopper une hémorragie potentiellement fatale. ACTIVITÉ 44 Un homme de 60 kg, jusque-là en bonne santé, est admis aux urgences après avoir fait une chute de 9 mètres du toit qu’il était en train de réparer. Après évaluation et réanimation initiales, l’examen détaillé a montré les blessures suivantes : Fracture du calcanéum gauche Fracture ouverte du tibia et du péroné gauches Fracture par tassement des 1ère et 2ème vertèbres lombaires Fracture des 7ème , 8ème et 9ème côtes gauches Plaie profonde du cuir chevelu sur 6 cm. 1 A combien estimez-vous le volume sanguin normal de ce patient ? 2 A combien estimez-vous le volume de sang perdu ? 3 Quelles lésions abdominales associées rechercheriez-vous ? 13.4 Prise en charge définitive Cette phase a pour objectif la mise en œuvre de la stratégie exposée cidessus. A quelques exceptions près, la prise en charge définitive d’une
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