L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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TRAUMATOLOGIE ET CHIRURGIE D’URGENCE les autres mesures nécessaires pour libérer les voies aériennes, telles que subluxation du maxillaire inférieur en avant, mise en place d’une sonde oro- ou naso-pharyngée, intubation endotrachéale, ponction cricothyroïdienne ou trachéotomie. Immobiliser le cou avec un collier cervical rigide si l’on suspecte des lésions des vertèbres cervicales, ou maintenir la tête du patient en position neutre, notamment lorsque des manœuvres visant à assurer la liberté des voies aériennes sont effectuées. B Respiration Rechercher la présence de lésions thoraciques et mesurer la fréquence respiratoire. Mettre en place une ventilation assistée si le patient ne respire pas ou respire insuffisamment. Donner de l’oxygène à haut débit. Il est indispensable d’examiner rapidement mais complètement l’appareil respiratoire pour exclure une affection engageant le pronostic vital comme un pneumothorax suffocant ou un hémothorax. Ces deux affections doivent être traitées immédiatement par drainage pleural sous dépression d’eau. Dans un premier temps, fermer toute plaie thoracique ouverte avec un pansement compressif. C Circulation sanguine et contrôle de l’hémorragie Contrôle de l’hémorragie Toute hémorragie extériorisée importante doit être jugulée par compression directe de la plaie. Il est déconseillé d’utiliser un garrot, qui pourrait aggraver la destruction des tissus. On laissera tout objet pénétrant en place jusqu’à ce qu’une exploration chirurgicale puisse être réalisée. Evaluation On fera ensuite un contrôle rapide de l’appareil cardio-vasculaire : Pouls Temps de remplissage capillaire (délai de recoloration du bout du doigt ou du lit de l’ongle après une brève compression : un temps supérieur à 2 secondes est anormal) État de conscience Pression artérielle. Etendue de l’hypovolémie Estimer les pertes de sang ou de liquides d’après l’état clinique du patient et la nature des lésions ou de l’indication chirurgicale. Les hémorragies internes peuvent être très difficiles à évaluer et ne doivent pas être sous-estimées : par exemple, une fracture fermée du fémur peut provoquer une perte de sang allant jusqu’à 1000 ml, une fracture du bassin jusqu’à 3000 ml et, en cas de rupture de la rate ou d’une grossesse extra-utérine, le ou la patiente peut perdre très rapidement tout son sang. 309
SECTION 13 Figure 13.1 : Classification de l’hypovolémie chez l’adulte 310 Les traumatismes provoquent aussi des lésions des tissus mous avec éventuellement apparition d’un œdème tissulaire important, ce qui peut s’ajouter à l’hypovolémie due à la perte de sang. La figure 13.1 classe l’hypovolémie en quatre catégories en fonction de l’état clinique du patient et en supposant un volume sanguin total chez l’adulte de 70 ml/kg. Il s’agit d’un guide utile, mais il faut noter que les patients ne rentrent pas nécessairement dans une catégorie précise et que leur état peut varier. La réponse à l’hypovolémie est influencée par divers facteurs comme l’âge, les affections médicales préexistantes et la prise de médicaments. Les sujets jeunes et en bonne santé supportent bien l’hypovolémie, tandis que les personnes âgées et handicapées la supportent mal. Classe Classe 1 1 Classe Classe 2 2 Classe Classe 3 3 Classe Classe 4 4 Légère Légère Modérée Modérée Sévère Sévère Terminale Terminale Volume sanguin 40 % perdu (%) Volume sanguin 2000 perdu chez un ml ml ml ml adulte de 70 kg Pouls Normal >100 >120 >140 mais variable au stade terminal du choc Pression Normale Diminuée Très diminuée Très diminuée différentielle à absente Pression artérielle Normale Normale Diminuée Très diminuée systolique Temps de Normal Allongé Très allongé Absent remplissage capillaire Fréquence Normale 20 — 30 30 — 40 >45 ou respiratoire respiration lente, suspirieuse Etat mental Alerte Anxieux Confus Comateux/ inconscient Diurèse >30 ml/h 20 — 30 ml/h 5 — 20 ml/h
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