L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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CHIRURGIE ET ANESTHÉSIE Pendant l’opération, le patient n’a en fait perdu que 500 ml de sang, que l’anesthésiste remplace par un volume égal de colloïdes. Comme la perte sanguine acceptable n’est pas dépassée et que l’état du patient reste stable, il n’est pas nécessaire de faire une transfusion sanguine. L’anesthésiste veille également à maintenir la normovolémie en donnant du sérum physiologique en volume suffisant pour couvrir les besoins du patient en liquides d’entretien (1,5 ml/kg par heure), le déficit liquidien étant dû au jeûne préopératoire (1,5 ml/kg pour chaque heure de jeûne). Le patient se rétablit sans complications et il lui est conseillé de continuer à prendre les suppléments de fer. EXEMPLE DE CAS N°2 Lors d’une intervention de cholécystectomie chez une patiente de 53 ans, le tissu hépatique est légèrement lésé par inadvertance. Malgré les efforts pour contrôler l’hémorragie due à cette coupure, la patiente perd 850 ml de sang en 10 minutes. Son poids est estimé à 60 kg et son volume sanguin normal est d’environ 4200 ml. La perte sanguine représente donc environ 20 % du volume sanguin total. L’anesthésiste remplace les pertes sanguines avec 2500 ml de Ringer-lactate, et la patiente reste stable quelque temps, à l’exception d’une tachycardie à 100 pulsations par minute. Il apparaît cependant bientôt que l’hémorragie se poursuit, malgré un tamponnement du foie par le chirurgien, et les signes vitaux commencent à se détériorer. Tout en continuant le remplissage vasculaire par le Ringer-lactate, l’anesthésiste demande de préparer des flacons pour recueil de sang autologue, car il n’est pas possible de se procurer rapidement du sang de donneur. Plusieurs flacons stérilisés de 500 ml, contenant chacun 2 g de citrate de sodium et 3 g de dextrose complétés à 120 ml avec de l’eau stérile, sont conservés en permanence au bloc opératoire et sont apportés. Le chirurgien recueille dans un bassin réniforme le sang répandu dans la cavité abdominale, par fractions d’environ 500 ml. L’instrumentiste verse ensuite dans le bassin la solution anticoagulante contenue dans un des flacons, mélange bien le tout puis filtre le mélange sang+anticoagulant sur cinq épaisseurs de gaze au-dessus du flacon. Après avoir rebouché le flacon, elle le donne à l’anesthésiste et recommence la procédure avec le flacon suivant. L’anesthésiste transfuse le sang ainsi récupéré à l’aide d’une tubulure standard. Quatre flacons de sang sont reperfusés à la patiente avant que l’hémorragie puisse être chirurgicalement contrôlée. La patiente se rétablit sans complications. La récupération du sang du patient peut être très efficace en chirurgie programmée comme en chirurgie d’urgence, mais doit être préparée à l’avance. Si vous ne pouvez pas préparer votre propre anticoagulant comme décrit ci-dessus, utilisez l’anticoagulant d’une poche normale pour prélèvement par ponction veineuse, disponible auprès des banques de sang. 305
306 13 Traumatologie et chirurgie d’urgence Points clés 1 La prise en charge immédiate de tous les patients se trouvant dans un état grave doit être réalisée en trois phases. Phase 1 : Evaluation et réanimation Phase 2 : Réévaluation Phase 3 : Prise en charge définitive. 2 Dans la phase 1, l’objectif est d’évaluer et de traiter les affections engageant le pronostic vital et de réanimer le patient admis en chirurgie d’urgence et en traumatologie. 3 Dans la phase 2, l’objectif est d’évaluer la réponse à la réanimation, prévoir une stratégie de prise en charge et procéder à un examen détaillé. 4 Dans la phase 3, l’objectif est d’appliquer la stratégie de prise en charge et de préparer le patient pour le traitement définitif, en général chirurgical. 5 Les principes de base de la réanimation et de la prise en charge s’appliquent également chez l’enfant.
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