L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Oxygène en post-opératoire CHIRURGIE ET ANESTHÉSIE Surveillance des signes vitaux et du site opératoire, y compris les drains Equilibre liquidien Analgésie. On peut être amené à envisager les options suivantes : Réexploration chirurgicale Transfusions post-opératoires Antianémiques. Oxygène en post-opératoire Au début de la période post-opératoire, l’hypoxie est un problème courant, surtout après une anesthésie générale. Les effets de l’hypoxie (voir section 2 : Sang, oxygène et circulation sanguine) s’additionnent chez un patient ayant un taux d’hémoglobine déjà réduit et chez qui une hypovolémie peut être présente. Il est souhaitable de donner de l’oxygène supplémentaire à tous les patients venant de subir une anesthésie générale. Surveillance du patient La surveillance du patient doit se poursuivre après l’intervention, en recherchant particulièrement les signes cliniques d’hypovolémie et de perte de sang. On contrôlera régulièrement la plaie opératoire et les drains pour rechercher un hématome et un saignement, et il pourra être utile de mesurer le périmètre abdominal. Equilibre liquidien Il est indispensable d’assurer la normovolémie chez tout patient opéré. Le remplissage vasculaire, comme on l’a déjà vu, doit compenser à la fois les pertes mesurées après l’intervention et les besoins liquidiens du patient. La perfusion devra être maintenue jusqu’à ce que le patient puisse prendre des liquides par voie orale et que le risque d’hémorragie postopératoire soit pratiquement écarté. Analgésie Une analgésie post-opératoire insuffisante est une cause majeure d’hypertension et d’agitation et peut aggraver le saignement. Il faut donc assurer une analgésie suffisante pendant toute la période post-opératoire. Lorsque l’intervention porte sur un membre, le surélever après l’opération pour réduire l’œdème, limiter la perte de sang veineux et soulager la douleur. Réexploration chirurgicale On envisagera une réexploration chirurgicale précoce lorsque la perte de sang reste importante pendant la période post-opératoire et qu’il n’existe pas de trouble curable de la coagulation. 303
SECTION 12 304 Transfusions post-opératoires Le personnel chargé des soins post-opératoires doit savoir qu’une certaine hémodilution est prévisible chez les patients ayant perdu du sang au cours d’une intervention chirurgicale. C’est pourquoi le taux d’hémoglobine mesuré pendant la période post-opératoire sera très probablement plus bas que le taux pré-opératoire. A lui seul, cet effet n’est pas une indication de transfusion, et la décision de transfuser ne sera prise qu’après une évaluation soigneuse de l’état du patient. On tiendra compte de l’état général du patient et en particulier à toute maladie cardio-respiratoire concomitante, aux signes d’oxygénation insuffisante des tissus et à la poursuite du saignement. Antianémiques Donner des suppléments de fer (sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour) en fin de période post-opératoire pour optimiser la réponse érythropoïétique et aider à restaurer plus rapidement le taux d’hémoglobine. ACTIVITÉ 43 Existe-t-il dans votre hôpital des directives concernant les soins postopératoires ? En collaboration avec vos collègues, préparez des directives sur leur utilisation s’il n’en existe pas ou si vous pensez qu’elles pourraient être améliorées. Organisez une séance de formation à l’intention du personnel concerné et surveillez si ces techniques sont correctement utilisées. EXEMPLE DE CAS N°1 Un homme de 67 ans doit subir une gastrectomie partielle programmée. Lors de sa première visite trois semaines avant l’intervention, l’examen montre une anémie clinique, un essoufflement à l’effort léger et des signes d’œdème périphérique. La mesure du taux d’hémoglobine (8 g/dl) révèle une anémie ferriprive. Les examens montrent que l’anémie a pour cause une ankylostomiase, et un traitement par voie orale avec fer et mébendazole est prescrit. Le jour de l’opération, le taux d’hémoglobine est de 12 g/dl et les symptômes se sont sensiblement améliorés. Le poids du patient est estimé à 50 kg. Avant le début de l’opération, le volume sanguin est calculé d’après le poids du patient. Il est estimé à 3500 ml (50 kg × 70 ml/kg). Compte tenu de l’état général du patient et de la présence de symptômes lorsque le taux d’hémoglobine était de 8 mg/dl, il est décidé que le taux d’hémoglobine le plus faible acceptable pour ce patient sera de 10 mg/dl. L’anesthésiste calcule ensuite le volume de la perte de sang acceptable avant qu’une transfusion ne soit nécessaire, en utilisant la formule suivante : Perte acceptable = Volume sanguin × (Hb pré-opératoire – Hb le plus faible acceptable) (Moyenne de Hb pré-opératoire et Hb le plus faible acceptable) Perte acceptable = 3500 × (12 – 10)/11 Perte acceptable = 640 ml
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