L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...
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SECTION 12<br />
saignem<strong>en</strong>t<br />
saignem<strong>en</strong>t<br />
saignem<strong>en</strong>t<br />
microvasculaire microvasculaire :<br />
:<br />
Saignem<strong>en</strong>t des<br />
muqueuses ; écoulem<strong>en</strong>t<br />
<strong>sang</strong>uin au niveau des sites<br />
de cathétérisation, ne<br />
disparaissant pas après<br />
compression ; écoulem<strong>en</strong>t<br />
<strong>sang</strong>uin continu au niveau<br />
de plaies chirurgicales et de<br />
tissus exposés ; pétéchies<br />
généralisées ou ext<strong>en</strong>sion<br />
des ecchymoses. Indique<br />
un trouble grave de<br />
l’hémostase. Voir<br />
Coagulation intravasculaire<br />
disséminée.<br />
286<br />
Comm<strong>en</strong>cer le traitem<strong>en</strong>t au moins 1 – 2 jours avant l’interv<strong>en</strong>tion et le<br />
poursuivre p<strong>en</strong>dant 5 – 10 jours, <strong>en</strong> fonction <strong>du</strong> risque de saignem<strong>en</strong>t postopératoire.<br />
Il est indisp<strong>en</strong>sable d’examiner régulièrem<strong>en</strong>t le pati<strong>en</strong>t p<strong>en</strong>dant<br />
la période périopératoire afin de détecter tout saignem<strong>en</strong>t inatt<strong>en</strong><strong>du</strong>.<br />
Chirurgie et thrombopénie<br />
Diverses affections peuv<strong>en</strong>t être à l’origine d’une diminution <strong>du</strong> nombre<br />
de plaquettes. Il est dans tous les cas nécessaire de pr<strong>en</strong>dre des mesures<br />
prév<strong>en</strong>tives et de disposer de conc<strong>en</strong>trés de plaquettes pour transfusion<br />
avant toute interv<strong>en</strong>tion chirurgicale chez ce groupe de pati<strong>en</strong>ts, par<br />
exemple <strong>en</strong> cas de splénectomie chez un pati<strong>en</strong>t atteint de purpura<br />
thrombopénique idiopathique (voir section 9).<br />
On fera une transfusion de plaquettes <strong>en</strong> prés<strong>en</strong>ce de signes <strong>clinique</strong>s<br />
de saignem<strong>en</strong>t microvasculaire sévère si la numération plaquettaire est<br />
au-dessous de 50 – 100 × 10 9 /l.<br />
Chirurgie et anticoagulants<br />
Chez les pati<strong>en</strong>ts traités par anticoagulants (par voie orale ou par<strong>en</strong>térale),<br />
il faudra t<strong>en</strong>ir compte <strong>du</strong> type d’interv<strong>en</strong>tion et <strong>du</strong> risque de thrombose<br />
pour planifier le contrôle de l’anticoagulation p<strong>en</strong>dant la période<br />
périopératoire.<br />
Pour la plupart des interv<strong>en</strong>tions chirurgicales, l’INR (rapport normalisé<br />
international) et/ou le temps de céphaline activé (TCA) doiv<strong>en</strong>t être inférieurs<br />
à 2,0 avant le début de l’interv<strong>en</strong>tion. La figure 12.3 indique les moy<strong>en</strong>s<br />
de parv<strong>en</strong>ir à cette valeur.<br />
Autres médicam<strong>en</strong>ts et saignem<strong>en</strong>t<br />
Plusieurs médicam<strong>en</strong>ts interfèr<strong>en</strong>t avec la fonction plaquettaire, mais les<br />
plus courants sont l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdi<strong>en</strong>s.<br />
En les arrêtant 10 jours avant l’interv<strong>en</strong>tion, on peut ainsi ré<strong>du</strong>ire de façon<br />
s<strong>en</strong>sible les pertes de <strong>sang</strong> peropératoires.<br />
ACTIVITÉ 37<br />
Existe-t-il dans votre hôpital des directives sur l’évaluation et la prise <strong>en</strong><br />
charge des pati<strong>en</strong>ts devant être opérés ? Sont-elles à la disposition des<br />
clinici<strong>en</strong>s qui <strong>en</strong>voi<strong>en</strong>t les pati<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> chirurgie ? Sont-elles systématiquem<strong>en</strong>t<br />
utilisées par l’<strong>en</strong>semble <strong>du</strong> personnel ? Les médicam<strong>en</strong>ts nécessaires sontils<br />
facilem<strong>en</strong>t disponibles ?<br />
S’il n’existe pas de telles directives ou si vous p<strong>en</strong>sez qu’elles pourrai<strong>en</strong>t<br />
être améliorées, cherchez s’il <strong>en</strong> existe ailleurs, par exemple auprès <strong>du</strong><br />
ministère de la santé, et tâchez de vous <strong>en</strong> procurer un exemplaire. S’il n’<strong>en</strong><br />
existe pas, préparez un projet de directives et parlez-<strong>en</strong> avec vos collègues.<br />
Une fois vos directives agréées, organisez une séance de cours à l’int<strong>en</strong>tion<br />
de tous les personnels concernés. Observez si les directives sont correctem<strong>en</strong>t<br />
suivies et complétez la formation si nécessaire.