L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Figure 12.2 : Evaluation du saignement chez les opérés CHIRURGIE ET ANESTHÉSIE Si possible, on prendra l’avis d’un spécialiste en hématologie avant toute intervention chirurgicale chez un patient présentant des troubles avérés de la coagulation. Chirurgie et coagulopathies acquises Le saignement pendant ou après une opération est quelquefois difficile à évaluer. Il peut simplement s’agir d’un problème consécutif à l’intervention, auquel cas il pourra être nécessaire de réopérer le patient. Il peut aussi s’agir d’un problème d’hémostase, dont les plus fréquents sont : Transfusion massive : le remplacement de pertes sanguines supérieures à 10 ml/kg entraîne une dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes Coagulation intravasculaire disséminée, qui provoque : — Thrombopénie — Hypofibrinogénémie. Après une intervention chirurgicale programmée, les patients sont souvent traités par de l’héparine pour réduire le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire. Il faut en tenir compte lors de l’évaluation d’un saignement post-opératoire. La figure 12.2 présente un guide simple pour l’évaluation du saignement chez les opérés. Voir aussi section 7 : Effets indésirables de la transfusion. Rechercher et corriger la source du saignement Saignement microvasculaire généralisé ? Non Oui Prescrire des examens de laboratoire : Temps de Quick Temps de céphaline activé (TCA) Numération-formule sanguine et frottis ou morphologie des plaquettes Numération plaquettaire Temps de saignement : si les tests de coagulation sont anormaux, identifier le déficit en facteurs de coagulation Chirurgie et coagulopathies congénitales On trouvera plus de détails sur les coagulopathies congénitales dans la section 9 : Médecine interne. Voir figure 9.26 page xx les mesures préventives qui peuvent être prises pour assurer qu’une intervention chirurgicale pourra être pratiquée sans danger en fonction de la disponibilité locale des divers médicaments et produits sanguins nécessaires. 285
SECTION 12 saignement saignement saignement microvasculaire microvasculaire : : Saignement des muqueuses ; écoulement sanguin au niveau des sites de cathétérisation, ne disparaissant pas après compression ; écoulement sanguin continu au niveau de plaies chirurgicales et de tissus exposés ; pétéchies généralisées ou extension des ecchymoses. Indique un trouble grave de l’hémostase. Voir Coagulation intravasculaire disséminée. 286 Commencer le traitement au moins 1 – 2 jours avant l’intervention et le poursuivre pendant 5 – 10 jours, en fonction du risque de saignement postopératoire. Il est indispensable d’examiner régulièrement le patient pendant la période périopératoire afin de détecter tout saignement inattendu. Chirurgie et thrombopénie Diverses affections peuvent être à l’origine d’une diminution du nombre de plaquettes. Il est dans tous les cas nécessaire de prendre des mesures préventives et de disposer de concentrés de plaquettes pour transfusion avant toute intervention chirurgicale chez ce groupe de patients, par exemple en cas de splénectomie chez un patient atteint de purpura thrombopénique idiopathique (voir section 9). On fera une transfusion de plaquettes en présence de signes cliniques de saignement microvasculaire sévère si la numération plaquettaire est au-dessous de 50 – 100 × 10 9 /l. Chirurgie et anticoagulants Chez les patients traités par anticoagulants (par voie orale ou parentérale), il faudra tenir compte du type d’intervention et du risque de thrombose pour planifier le contrôle de l’anticoagulation pendant la période périopératoire. Pour la plupart des interventions chirurgicales, l’INR (rapport normalisé international) et/ou le temps de céphaline activé (TCA) doivent être inférieurs à 2,0 avant le début de l’intervention. La figure 12.3 indique les moyens de parvenir à cette valeur. Autres médicaments et saignement Plusieurs médicaments interfèrent avec la fonction plaquettaire, mais les plus courants sont l’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. En les arrêtant 10 jours avant l’intervention, on peut ainsi réduire de façon sensible les pertes de sang peropératoires. ACTIVITÉ 37 Existe-t-il dans votre hôpital des directives sur l’évaluation et la prise en charge des patients devant être opérés ? Sont-elles à la disposition des cliniciens qui envoient les patients en chirurgie ? Sont-elles systématiquement utilisées par l’ensemble du personnel ? Les médicaments nécessaires sontils facilement disponibles ? S’il n’existe pas de telles directives ou si vous pensez qu’elles pourraient être améliorées, cherchez s’il en existe ailleurs, par exemple auprès du ministère de la santé, et tâchez de vous en procurer un exemplaire. S’il n’en existe pas, préparez un projet de directives et parlez-en avec vos collègues. Une fois vos directives agréées, organisez une séance de cours à l’intention de tous les personnels concernés. Observez si les directives sont correctement suivies et complétez la formation si nécessaire.
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