L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Introduction CHIRURGIE ET ANESTHÉSIE Les pratiques transfusionnelles accompagnant la chirurgie programmée sont extrêmement variables, y compris pour une même intervention. Ces différences s’observent non seulement d’un pays à l’autre, mais aussi d’un hôpital à l’autre et même d’une équipe chirurgicale à l’autre dans un même établissement. Cette situation est due à de nombreux facteurs, y compris des différences au niveau de l’état clinique des patients admis en chirurgie, des techniques anesthésiques et chirurgicales, des attitudes et préoccupations des cliniciens et des patients vis-à-vis de la transfusion, et du coût et de la disponibilité du sang et des produits sanguins. De plus, la décision de transfuser un patient admis en chirurgie peut dans bien des cas être délicate. Il n’existe pas de signe ni de mesure, y compris celle du taux d’hémoglobine, qui puisse indiquer exactement que l’oxygénation des tissus devient insuffisante. Il faut se baser sur une évaluation attentive de divers facteurs et signes cliniques, qui peuvent eux-mêmes être masqués ou atténués par l’anesthésie générale. En outre, la réponse individuelle des patients à la perte de sang est très variable, souvent à cause de l’âge ou d’une affection cardio-respiratoire. Dans la plupart des cas, les interventions chirurgicales programmées n’entraînent pas une perte de sang suffisante pour qu’une transfusion soit nécessaire. Il existe cependant des interventions pour lesquelles on peut prévoir des pertes sanguines importantes, et il y a toujours le risque de perte sanguine inattendue pendant n’importe quel type d’intervention. Cette section a pour but de montrer comment il est souvent possible de limiter en toute sécurité l’utilisation du sang en chirurgie programmée, ou même d’éviter totalement le recours à la transfusion. Elle indique aussi les circonstances dans lesquelles une transfusion est indiquée. Objectifs pédagogiques Après avoir terminé cette section, vous devrez être capable : 1 D’évaluer et de traiter avant toute intervention programmée les patients atteints d’anémie, d’affections cardio-respiratoires et de troubles de la coagulation afin de réduire à la fois les risques chirurgicaux potentiels et les besoins transfusionnels. 2 D’appliquer correctement les techniques permettant de réduire les pertes de sang peropératoires. 3 D’évaluer correctement les besoins du patient en solutions de remplissage vasculaire ou en transfusion sanguine. 4 D’utiliser correctement les techniques de transfusion sanguine autologue. 5 D’assurer les soins appropriés pendant la période post-opératoire. 281
SECTION 12 Figure 12.1 : Classification des actes chirurgicaux 282 12.1 Sélection et préparation des patients L’objectif clé de toute pratique chirurgicale ou anesthésique est de réduire la morbidité et la mortalité chez les patients. L’évaluation et la prise en charge correctes avant toute intervention peuvent y contribuer pour une grande part. Le chirurgien et l’anesthésiste qui procèdent à l’examen initial du patient doivent s’assurer que celui-ci est correctement préparé pour l’intervention et l’anesthésie. Une bonne communication entre le chirurgien et l’anesthésiste est vitale avant, pendant et après l’opération. Classification des actes chirurgicaux Les interventions sont couramment classées en « majeures » ou « mineures » selon leur nature. Cependant, il ne s’agit pas toujours d’un guide fiable et d’autres facteurs, indiqués à la figure 12.1, devront influencer votre décision quant à la complexité du cas. Facteurs Facteurs influant influant influant sur sur la la classification classification classification des des des actes actes chirurgicaux chirurgicaux Expérience du chirurgien ou de l’anesthésiste Durée de l’intervention Etat du patient Technique anesthésique Perte de sang prévue Existence de moyens supplémentaires, p. ex. personnel spécialisé, approvisionnement en sang, salle de réveil, unité de soins intensifs Anémie et chirurgie Risques liés à l’anémie Il est courant de détecter une anémie chez les patients admis pour une intervention chirurgicale programmée. Même si les mécanismes compensateurs décrits à la section 3 : Anémie permettent souvent au patient de tolérer des taux d’hémoglobine relativement bas, il est indispensable de rechercher et de traiter la cause de l’anémie pendant la période qui précède l’intervention. Il existe de bonnes raisons cliniques pour procéder ainsi. 1 La découverte d’une anémie chez un patient n’est pas un diagnostic en soi mais une indication de l’existence d’une affection sous-jacente. Le traitement de cette affection ou de l’anémie associée améliorera l’état général du patient avant l’intervention. 2 Les mécanismes compensateurs qui permettent normalement de préserver l’oxygénation des tissus peuvent devenir insuffisants pendant une intervention chirurgicale. Chez un patient déjà anémique, toute nouvelle réduction de la capacité de transport de l’oxygène due aux pertes sanguines opératoires ou à l’effet
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INDEX Témoins de Jéhovah 108 Temp
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