L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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OBSTÉTRIQUE Infection puerpérale et VIH L’épidémie de VIH a entraîné une augmentation considérable de l’incidence des infections puerpérales, qui surviennent une à deux semaines après un accouchement normal ou une césarienne. Le traitement de la péritonite puerpérale par laparotomie est maintenant une intervention courante dans de nombreux pays en développement. Bien qu’il n’y ait pas d’hémorragie, ces patientes sont invariablement anémiques et septicémiques, et une transfusion sanguine peropératoire est souvent indiquée. 10.4 Maladie hémolytique du nouveau-né Pour la prise en charge du fœtus, voir section 11.6 : Transfusion néonatale. Les globules rouges du fœtus peuvent pénétrer dans la circulation sanguine maternelle à n’importe quel moment de la grossesse mais, dans une situation normale, l’hémorragie fœto-maternelle survient principalement lors de la délivrance. Si la mère ne possède pas les antigènes du groupe sanguin paternel portés par les globules rouges du fœtus, elle peut produire des anticorps (IgG) contre ces antigènes. Ces anticorps peuvent traverser la barrière placentaire et détruire les globules rouges de l’enfant, surtout lors d’une grossesse ultérieure. La mère peut également produire de tels anticorps à la suite d’une transfusion antérieure. Dans ce cas, ils ne toucheront le fœtus que si ses globules rouges sont porteurs de l’antigène en cause. La maladie hémolytique du nouveau-né due à une incompatibilité ABO entre la mère et l’enfant n’affecte pas le fœtus in utero, mais c’est une cause importante d’ictère néonatal. Voir également la section 11.6 : Transfusion néonatale. La maladie hémolytique du nouveau-né due à une incompatibilité Rhésus (Rh D) est une cause importante d’anémie sévère du fœtus dans les pays où une proportion notable de la population est Rh D négatif. Les mères Rh D négatif produisent des anticorps contre le fœtus Rh D positif, surtout lorsque la mère et l’enfant sont de groupe ABO identique ou compatible. Les globules rouges de l’enfant sont alors hémolysés, avec pour conséquence une anémie sévère. Le fœtus peut mourir in utero ou présenter à la naissance un œdème grave, une anémie et un ictère. L’enfant peut subir de graves lésions neurologiques après la naissance du fait de l’augmentation rapide des taux de bilirubine si on ne réalise pas une exsanguino-transfusion. Une équipe spécialisée est nécessaire pour assurer des soins efficaces en période anténatale et néonatale à la mère comme au nouveau-né. La maladie hémolytique du nouveau-né peut aussi être due à d’autres anticorps de groupes sanguins, en particulier les anti-c (dans le système Rh) et les anti-Kell. A de très rares exceptions près, ces deux anticorps sont les seuls, avec les anti-D, qui risquent de donner lieu à une anémie fœtale nécessitant une transfusion in utero. 247
SECTION 10 248 Dépistage pendant la grossesse Le groupe sanguin ABO et Rh D doit être déterminé chez toutes les femmes enceintes lors de la première visite anténatale. On recherchera également les IgG anti-érythrocytaires susceptibles de provoquer une maladie hémolytique du nouveau-né ou qui pourraient poser des problèmes pour l’obtention de sang compatible en cas d’hémorragie obstétricale. Anticorps de groupes sanguins Si la recherche des anticorps est négative lors de la première visite, on fera un nouveau contrôle à 28 – 30 semaines de grossesse. Si la recherche des anticorps est positive lors de la première visite, on fera des contrôles réguliers tout au long de la grossesse afin de détecter une éventuelle augmentation. Celle-ci peut indiquer qu’une maladie hémolytique se développe chez le fœtus, mais ne permet pas de confirmer le groupe sanguin du fœtus ni la gravité de l’hémolyse. Bilirubine dans le liquide amniotique Le taux de bilirubine dans le liquide amniotique donne une évaluation indirecte de la gravité de l’hémolyse chez le fœtus. Echographie L’échographie montrera également des signes physiques d’apparition d’une anémie avant que l’anasarque ne se développe. Prélèvement de sang fœtal Si on dispose des techniques requises, le prélèvement de sang fœtal permet, en cas de doute, de déterminer directement le groupe sanguin du fœtus et son taux d’hémoglobine. Une transfusion via le cordon ombilical (transfusion in utero) peut alors être pratiquée pour corriger l’anémie. Prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né La prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né repose sur l’administration d’immunoglobuline anti-D aux mères Rh D négatif. L’immunoglobuline anti-D empêche la sensibilisation de la mère aux globules rouges Rh D positif qui auraient pu pénétrer dans la circulation sanguine et donc la production d’anticorps anti-Rh D. Prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né Il existe plusieurs approches de la prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né : Administration pendant le post-partum d’immunoglobuline anti- D à toute mère Rh D négatif dont l’enfant est Rh D positif. Administration sélective d’immunoglobuline anti-D pendant la période anténatale pour couvrir une intervention ou un accident éventuels. Prophylaxie anténatale de routine. Prophylaxie pendant le post-partum La prophylaxie pendant le post-partum est l’approche la plus courante de la prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né.
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