L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Figure 10.8 : Examens de laboratoire pour le diagnostic de CIVD OBSTÉTRIQUE S’il n’existe pas de telles directives ou si vous pensez qu’elles pourraient être améliorées, cherchez s’il en existe ailleurs et tâchez de vous en procurer un exemplaire. S’il n’en existe pas, préparez un projet de directives et parlez-en avec vos collègues. Une fois vos directives agréées, organisez une séance de cours à l’intention de l’ensemble du personnel obstétrical. Surveillez si les directives sont correctement suivies et complétez la formation si nécessaire. Coagulation intravasculaire disséminée La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une cause d’hémorragie obstétricale massive. Elle peut être déclenchée par un abruptio placentae, une mort fœtale in utero, une éclampsie, une embolie amniotique et de nombreuses autres causes (voir figure 10.5). Le tableau clinique varie entre l’hémorragie majeure avec ou sans complications thrombotiques et un état cliniquement stable qui n’est décelable que par les examens de laboratoire (voir figure 10.8). EXAMENS EXAMENS DE DE LABORATOIRE LABORATOIRE Numération plaquettaire Temps de Quick ou INR Temps de céphaline activé (TCA) Temps de thrombine : particulièrement utile pour établir ou exclure une CIVD Fibrinogène : le taux normal au terme de la grossesse doit être de 4,0 — 6,0 g/l Produits de dégradation de la fibrine Si l’on peut réaliser ces examens, ils montreront : Une baisse des facteurs de coagulation (allongement de tous les tests de coagulation) Un faible taux de fibrinogène et de produits de dégradation de la fibrine Une numération plaquettaire basse :
SECTION 10 Figure 10.9 : Directives pour la prise en charge de la CIVD 246 Si on suspecte une CIVD, ne pas attendre les résultats des tests de coagulation pour commencer le traitement. La CIVD est toujours secondaire à un processus pathologique sousjacent. Le traitement doit donc être axé sur la cause. La transfusion de produits sanguins est indiquée lorsqu’un saignement est associé à une CIVD aiguë. Le but est de stopper le saignement. La figure 10.9 résume la prise en charge de la CIVD. PRISE PRISE EN EN CHARGE CHARGE DE DE LA LA COAGULATION COAGULATION INTRAVASCULAIRE INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE DISSÉMINÉE 1 Traiter la cause (voir figure 10.5) Extraire le fœtus et le placenta Evacuer l’utérus, comme indiqué en cas de rétention ou de nécrose de tissus. 2 Donner des stimulants de la contraction utérine : par exemple ocytocine, ergométrine et/ou prostaglandine. 3 Donner des produits sanguins pour aider à contrôler l’hémorragie. Dans de nombreux cas de perte sanguine aiguë, il est possible d’empêcher l’apparition d’une CIVD si le volume sanguin est restauré avec une solution saline équilibrée, par exemple solution de Hartmann ou Ringer-lactate. S’il faut améliorer l’oxygénation tissulaire, donner le sang total le plus frais dont on dispose (ou du concentré de globules rouges). 4 Eviter de donner du cryoprécipité et des concentrés de plaquettes sauf si le saignement est incontrôlable. Si le saignement continue et si les tests de coagulation montrent des taux très faibles de plaquettes ou de fibrinogène ou un allongement des temps de Quick et de céphaline activé, remplacer les facteurs de coagulation et les plaquettes avec : Du cryoprécipité : au moins 15 poches préparées à partir de dons uniques, contenant 3 — 4 g de fibrinogène au total. Si on ne dispose pas de cryoprécipité, donner : Du plasma frais congelé (15 ml/kg) : 1 unité toutes les 4 — 6 unités de sang pour prévenir les troubles de la coagulation résultant de l’utilisation de concentrés ou de suspensions de globules rouges conservés. En cas de thrombopénie, donner : Des concentrés de plaquettes : rarement nécessaires pour contrôler une hémorragie obstétricale avec CIVD chez une femme dont la production de plaquettes était auparavant normale. Si ces composants ne sont pas disponibles, donner le sang total le plus frais dont on dispose (si possible n’ayant pas plus de 36 heures). 5 Donner des antibiotiques à large spectre, selon indication, pour assurer une couverture des germes aérobies et anaérobies.
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INDEX Témoins de Jéhovah 108 Temp
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