L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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OBSTÉTRIQUE Effets non hématologiques de la carence martiale chez la mère L’anémie est une manifestation tardive de la carence martiale. Cependant, comme toutes les cellules possèdent des enzymes qui dépendent du fer, les tissus commencent à présenter des dysfonctionnements même lorsque la carence martiale en est à ses débuts. La supplémentation en fer apporte donc des bénéfices au niveau de l’état général avant que le taux d’hémoglobine remonte de façon significative. Outre l’anémie, la carence martiale chez la mère peut avoir des effets non hématologiques : 1 Altération de la transmission neuromusculaire, avec comme conséquence possible des pertes de sang accrues lors de l’accouchement si la mère est anémique. 2 Anomalies du fonctionnement cellulaire pouvant être à l’origine de l’association observée entre l’anémie ferriprive et la prématurité. 3 Retard de croissance du fœtus, que semble indiquer la corrélation observée entre l’anémie ferriprive chez la mère, un placenta de poids élevé et un rapport élevé entre le poids du placenta et le poids de l’enfant à la naissance. 4 Réduction significative des taux de ferritine chez les nouveaunés de mères présentant une carence martiale, ce qui indique une faiblesse des réserves martiales jusqu’à l’âge d’un an lorsque l’apport alimentaire de fer est faible. 5 Des anomalies du comportement chez les nourrissons carencés en fer, en relation avec des altérations cérébrales que l’on pense dues à la carence martiale. Systèmes de coagulation et de fibrinolyse Voir section 2.2 : Le sang. Pendant la grossesse, un état d’hypercoagulabilité physiologique s’installe. On observe une augmentation à la fois de l’activation des plaquettes et des taux de facteurs de coagulation, en particulier du fibrinogène, du facteur VIII et du facteur IX. De plus, le système de fibrinolyse est supprimé. Ces modifications ont pour effet de protéger la mère contre les hémorragies au cours du travail et de l’accouchement. Elles augmentent cependant la sensibilité aux thrombo-embolies. Pertes de sang pendant l’accouchement Les pertes de sang s’élèvent à environ 500 ml (250 mg de fer) lors d’un accouchement normal par voie basse (grossesse simple) et jusqu’à 1000 ml lors d’une césarienne. Ces pertes de sang nécessitent rarement une transfusion tant que le taux d’hémoglobine chez la mère dépasse 10,0 – 11,0 g/dl avant l’accouchement. 233
SECTION 10 234 Figure 10.1 : Définition de l’anémie de la grossesse Le taux d’hémoglobine doit revenir à la normale dans les 2 semaines qui suivent l’accouchement. Si ce n’est pas le cas, des examens complémentaires sont nécessaires mais cette situation est pratiquement toujours due à des pertes de sang excessives, à une carence martiale ou à une association de ces deux facteurs. ACTIVITÉ 27 Identifiez vos lacunes dans la connaissance des modifications physiologiques et hématologiques de la grossesse, qui pourraient nuire à votre évaluation et à votre prise en charge des patientes enceintes. 10.2 Anémie chronique pendant la grossesse Selon l’OMS, l’anémie de la grossesse est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl aux premier et troisième trimestres. Au deuxième trimestre, une baisse de 0,5 g/dl est admise en raison de l’augmentation du volume plasmatique et on utilise comme valeur seuil 10,5 g/dl, comme indiqué à la figure 10.1. Stade Stade de de de la la grossesse grossesse Anémie Anémie si si si Hb Hb au-dessous au-dessous de de :(g/dl) :(g/dl) Premier trimestre : 0 — 12 semaines 11,0 Deuxième trimestre : 13 — 28 semaines 10,5 Troisième trimestre : 29 semaines — terme 11,0 Causes d’anémie chronique pendant la grossesse La carence martiale, avec ou sans carence en acide folique, est de loin la cause la plus fréquente d’anémie pendant la grossesse. Il ne faut toutefois pas oublier que chez la femme enceinte, l’anémie peut aussi avoir d’autres causes (voir figure 3.7 page xx). Carence martiale La cause la plus courante d’anémie ferriprive pendant la grossesse est un apport alimentaire insuffisant. L’ankylostomiase et la schistosomiase (bilharziose) peuvent rapidement provoquer une anémie ferriprive chez les personnes dont l’apport alimentaire de fer est faible et dont les réserves de l’organisme sont déjà appauvries. Cette situation est courante pendant la grossesse du fait de l’augmentation des besoins en fer. L’anémie ferriprive chez la mère est associée à des scores plus faibles dans les tests de développement moteur et mental réalisés chez le jeune enfant. Naissances rapprochées En l’absence de supplémentation en fer, il faut jusqu’à deux ans pour que la femme retrouve son statut martial d’avant la grossesse. Les naissances
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