L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Figure 9.28 : Prise en charge des déficits en facteurs de coagulation vitamine Kdépendants. MÉDECINE INTERNE Syndrome hémorragique du nouveau-né (voir section 11 : Pédiatrie et néonatologie) Prise d’antivitamines K (warfarine) Note : Lorsqu’un patient prend des antivitamines K, la prise d’autres médicaments (comme certains antibiotiques) peut provoquer un saignement dû au déplacement de la warfarine liée aux protéines plasmatiques Déficit en vitamine K dû à un apport alimentaire insuffisant ou à une malabsorption Maladie hépatique, conduisant à une production insuffisante de facteurs II, VII et IX : un allongement du temps de Quick est habituellement un signe de maladie hépatique grave avec destruction sévère des hépatocytes. Aspects cliniques Cliniquement, ces troubles se manifestent par des saignements au niveau des voies digestives ou génito-urinaires. Examens de laboratoire Le temps de Quick est allongé, souvent de façon importante. Chez les patients atteints d’une maladie hépatique, une thrombopénie et des anomalies du fibrinogène et de la fibrinolyse compliquent souvent le diagnostic et le traitement. Prise en charge Voir figure 9.28 pour la prise en charge des déficits en facteurs de coagulation vitamine K-dépendants. PRISE PRISE PRISE EN EN EN CHARGE CHARGE DES DES DÉFICITS DÉFICITS EN EN FACTEURS FACTEURS DE DE COAGULATION COAGULATION VITAMINE VITAMINE K-DÉPENDANTS K-DÉPENDANTS 1 Supprimer la cause sous-jacente du déficit en vitamine K : Arrêter les anticoagulants (antivitamines K) Traiter la malabsorption ou la carence alimentaire. 2 Remplacer les facteurs de coagulation en transfusant du plasma frais congelé selon les besoins. 3 Corriger l’effet des antivitamines K en donnant de la vitamine K par voie intraveineuse si le patient saigne et a un INR >4,5. Des doses de vitamine K supérieures à 1 mg peuvent rendre le patient réfractaire à l’administration ultérieure d’antivitamines K pendant 2 semaines. Si un traitement anticoagulant est tout de même nécessaire, prévoir des doses de 0,1 — 0,5 mg. Troubles de l’hémostase associés à une intervention chirurgicale Voir section 12.1 : Sélection et préparation des patients. 227
SECTION 9 228 Hémorragies digestives Les hémorragies digestives sont courantes et comportent un risque de mortalité non négligeable. Aspects cliniques 1 Une hémorragie digestive haute peut se manifester par une anémie due au saignement chronique, une hématémèse (vomissement de sang) ou un méléna (émission rectale de sang noir, décomposé). 2 Une hémorragie digestive basse se manifeste par une anémie avec recherche positive de sang occulte dans les selles ou émission de sang frais sur ou dans les selles. 3 Ulcère gastro-duodénal. 4 Varices œsophagiennes. 5 Cancer gastrique. Les patients atteints de varices œsophagiennes, qui sont généralement dues à une maladie hépatique chronique, peuvent aussi présenter des ulcères gastro-duodénaux ou des érosions de la muqueuse gastrique. Prise en charge Les principes de la prise en charge des hémorragies digestives sont : 1 Réanimer le patient (voir figure 9.29). 2 Trouver la source du saignement (si possible par endoscopie). 3 Donner des inhibiteurs H2 (par exemple Tagamet, cimétidine). 4 Stopper le saignement persistant ou récidivant par endoscopie ou par chirurgie. Chez la plupart des patients, le saignement cesse sans intervention. La reprise du saignement est associée à une mortalité élevée et s’observe surtout chez les patients : Agés En état de choc lors de leur hospitalisation Présentant une hémorragie aiguë visible à l’endoscopie Qui ont des ulcères gastriques plutôt que duodénaux Qui ont une maladie hépatique. Transfusion La figure 9.29 présente un guide de la transfusion dans les hémorragies digestives. ACTIVITÉ 25 Etablissez la liste des affections courantes vues dans votre service médical (adultes et enfants). Quelles sont les raisons les plus fréquentes qui conduisent à transfuser ces patients ? Certaines transfusions pourraient-elles être évitées par une prévention ou un traitement plus appropriés de la maladie sous-jacente ?
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