L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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MÉDECINE INTERNE En revanche, la carence en acide folique est habituellement due à une insuffisance de l’apport alimentaire. Aspects cliniques Outre les manifestations classiques de l’anémie, des symptômes neurologiques tels qu’ataxie, sensation de picotements et sensation de brûlure au niveau des pieds peuvent s’observer dans la carence en vitamine B 12 , mais ne sont pas caractéristiques d’une carence isolée en acide folique. La glossite, l’anorexie et la perte de poids sont caractéristiques à la fois de la carence en vitamine B 12 et de la carence en acide folique. Examens de laboratoire Voir figure 9.5. L’examen d’un frottis de sang périphérique ne permet pas de distinguer une carence en vitamine B 12 d’une carence en acide folique. Dans les deux cas on observe des macrocytes, avec une augmentation du volume globulaire moyen, des globules rouges fragmentés et des neutrophiles hypersegmentés. Les réticulocytes sont peu nombreux. Comme la vitamine B 12 et l’acide folique sont nécessaires pour la synthèse de l’ADN par toutes les cellules, les carences graves sont souvent associées à une diminution du nombre de leucocytes et de plaquettes (pancytopénie). Dans la plupart des cas, le diagnostic s’impose à l’examen du frottis sanguin. Dans les cas difficiles, l’examen de la moelle osseuse permet d’obtenir une confirmation. Parmi les autres tests qui peuvent être utiles figurent le dosage des folates dans les globules rouges et les tests d’absorption de la vitamine B 12 (épreuve de Schilling). Des investigations des voies digestives peuvent être nécessaires si l’on suspecte une carence en vitamine B 12 . Prise en charge Les doses recommandées de vitamine B 12 et d’acide folique sont les suivantes. Vitamine B12 1 mg IM deux fois par semaine pendant 3 semaines Puis 1 mg IM tous les 3 mois, à vie. Acide folique 5 mg par voie orale par jour pendant 3 mois Une dose plus forte (5 mg 3 fois par jour) peut être nécessaire en cas de malabsorption. La cause de la carence doit être traitée, si possible. Dans le cas contraire (par exemple une carence en acide folique associée à une drépanocytose ou à une sphérocytose héréditaire), le patient devra prendre à vie des suppléments d’acide folique (5 mg tous les 1 – 7 jours). 191
SECTION 9 192 Le traitement par l’acide folique chez un patient présentant également une carence en vitamine B 12 peut précipiter une dégénérescence subaiguë de la moelle épinière. Si l’on a des raisons de suspecter la possibilité d’une carence double en vitamine B 12 et en acide folique, donner ces deux éléments et, si possible, identifier la carence par des examens plus poussés avant de commencer le traitement. Transfusion Comme l’anémie associée à ces carences évolue lentement, sur des mois ou des années, et que le traitement permet de faire remonter le taux d’hémoglobine en quelques semaines, elle est généralement bien tolérée. La transfusion est donc rarement indiquée. En cas d’anémie mégaloblastique, la transfusion peut être dangereuse car la fonction myocardique défaillante peut faire courir le risque d’une insuffisance cardiaque. Anémie normocytaire normochrome La figure 9.4 expose les principales causes d’anémie normocytaire normochrome, avec les caractéristiques du frottis sanguin et des indices globulaires. Ce type d’anémie recouvre des affections diverses. La transfusion peut être nécessaire pour certaines d’entre elles. Voir section 9.7 : Insuffisance médullaire. 9.3 Anémies hémolytiques Les anémies hémolytiques sont dues à des anomalies touchant : 1 L’hémoglobine des globules rouges, par exemple : Hémoglobinopathies, comme la drépanocytose (anémie falciforme) Enzymopathies, comme le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). 2 La membrane des globules rouges, par exemple : Sphérocytose Elliptocytose Hémolyse d’origine immunitaire — Associée à un lymphome — Due à des maladies auto-immunes, par exemple lupus érythémateux disséminé — Souvent induite par des médicaments — Idiopathique. 3 Facteurs extérieurs aux globules rouges, par exemple : Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) Hypersplénisme
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