L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

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Figure 9.6 : Principes du traitement de l’anémie chronique anémie anémie décompensée décompensée décompensée : : Anémie sévère à retentissement clinique important : le taux d’hémoglobine est si faible que le transport d’oxygène est insuffisant même lorsque tous les mécanismes compensateurs normaux sont en place. TRAITEMENT TRAITEMENT DE DE DE L’ANÉMIE L’ANÉMIE CHRONIQUE CHRONIQUE 1 Exclure la possibilité d’une hémoglobinopathie. MÉDECINE INTERNE 2 Corriger toute cause identifiée de perte de sang : Traiter les helminthiases ou autres infections Traiter les sources locales de saignement Arrêter si possible tout traitement anticoagulant Arrêter les médicaments qui provoquent une irritation de la muqueuse gastrique : par exemple, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Arrêter les médicaments ayant des propriétés antiplaquettaires, par exemple, aspirine, AINS. 3 Donner du fer par voie orale (sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour chez l’adulte ; sulfate ferreux 15 mg/kg par jour chez l’enfant). Poursuivre ce traitement pendant 3 mois, ou pendant un mois après normalisation du taux d’hémoglobine. Le taux d’hémoglobine doit avoir augmenté d’environ 2 g/dl au bout de trois semaines. Sinon, revoir le diagnostic et le traitement. 4 Corriger les carences vitaminiques observées, en donnant de l’acide folique par voie orale (5 mg par jour) et de la vitamine B 12 (hydroxocobalamine) en injection. 5 Les comprimés de fer et acide folique en association sont utiles s’il existe une double carence. Les autres préparations complexes contre l’anémie ne présentent pas d’avantages et sont souvent très coûteuses. 6 Traiter le paludisme au moyen d’antipaludiques efficaces, en tenant compte du tableau local de la résistance. Ne donner de prophylaxie antipaludique qu’en présence d’indications spécifiques. 7 En cas d’hémolyse patente, revoir le traitement médicamenteux et arrêter si possible les médicaments qui peuvent en être la cause. 8 Rechercher si le patient suit un traitement myélodépresseur et arrêter ce traitement si possible. Traitement de l’anémie sévère décompensée Les mécanismes de compensation de l’anémie sont décrits dans la section 3 : Anémie. Ils permettent souvent au patient de tolérer des taux d’hémoglobine relativement bas si l’anémie évolue lentement, sur des semaines ou des mois. Cependant, si ces mécanismes ne parviennent plus à maintenir l’oxygénation des tissus, il y a décompensation, rapidement mortelle en l’absence de traitement. De nombreux facteurs peuvent précipiter la décompensation chez un patient anémique. Ils sont en général dus à une ou plusieurs des causes suivantes : Maladie cardiaque ou pulmonaire limitant les mécanismes de compensation Augmentation de la demande d’oxygène, par exemple en cas d’infection, de douleur, de fièvre ou d’exercice 185
SECTION 9 186 Réduction importante de l’apport d’oxygène, par exemple en cas de perte de sang ou de pneumopathie. Chez un patient gravement anémique qui fait une décompensation, les manifestations cliniques de l’apport insuffisant d’oxygène aux tissus apparaissent malgré le traitement symptomatique et le traitement de la cause de l’anémie. Les signes cliniques d’hypoxie en cas d’anémie sévère peuvent être très voisins de ceux des autres causes de détresse respiratoire, par exemple une infection aiguë ou une crise d’asthme. Ces autres causes devront le cas échéant être identifiées et traitées avant toute décision de transfusion. La figure 9.7 résume les aspects cliniques et les causes possibles de décompensation. La figure 9.8 expose les principes du traitement de l’anémie sévère décompensée. La prise en charge des diverses causes d’anémie est examinée plus en détail dans la suite de cette section. Lorsqu’il y a décompensation et que le patient est en hypoxie, le seul traitement efficace est d’augmenter la capacité de transport de l’oxygène en faisant une transfusion. Le but premier doit cependant être de traiter l’anémie par d’autres moyens avant d’en arriver à ce stade. La transfusion sanguine ne doit être envisagée que lorsque l’anémie est susceptible de provoquer, ou provoque déjà, une réduction de l’oxygénation des tissus telle que celle-ci ne suffise plus aux besoins du patient. Transfusion Chez certains patients atteints d’anémie sévère ou engageant le pronostic vital, la transfusion de globules rouges peut être un traitement primordial. Mais : La transfusion est rarement nécessaire chez les patients atteints d’anémie chronique. De nombreuses transfusions : N’apportent aucun bénéfice au patient et peuvent être nocives Auraient pu être évitées par un traitement rapide et efficace autre que transfusionnel. La figure 9.9 expose les principes de la transfusion pour les patients atteints d’anémie sévère décompensée. A la sortie de l’hôpital 1 Une fois les problèmes aigus traités et la cause de l’anémie déterminée, donner au patient des instructions claires sur la dose et la durée du traitement nécessaire. Pour la carence en fer, on donnera du fer par voie orale (sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour) pendant trois mois pour reconstituer les réserves martiales. Si on suspecte une carence en acide folique, donner une préparation combinée fer + acide folique.
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