09.06.2013 Views

L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

L'utilisation clinique du sang en médecine interne, obstétrique ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

SECTION 6<br />

Figure 6.4 : Exemple de formulaire de demande de <strong>sang</strong><br />

Signature of tester:<br />

114<br />

EXEMPLE EXEMPLE DE DE DE FORMULAIRE FORMULAIRE DE DE DE DEMANDE DEMANDE DE DE DE SANG<br />

SANG<br />

HÔPITAL Date de la demande<br />

INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT<br />

Nom Date de naissance Sexe<br />

Prénom Service d’hospitalisation<br />

N° d’id<strong>en</strong>tification Groupe <strong>sang</strong>uin (si connu) ABO<br />

Adresse Rh D<br />

ANTÉCÉDENTS<br />

Diagnostic Anticorps irréguliers Oui/Non<br />

Motif de la transfusion Transfusions antérieures Oui/Non<br />

Taux d’hémoglobine Réactions transfusionnelles Oui/Non<br />

Antécéd<strong>en</strong>ts notables Grossesses antérieures Oui/Non<br />

DEMANDE<br />

Groupage, recherche des agglutinines irrégulières et mise <strong>en</strong> att<strong>en</strong>te<br />

Livraison <strong>du</strong> pro<strong>du</strong>it Sang total unités<br />

Date de livraison demandée Globules rouges unités<br />

Heure de livraison demandée Plasma unités<br />

Délivrer à Autres unités<br />

NOM DU MÉDECIN Signature<br />

(<strong>en</strong> caractères d’imprimerie)<br />

IMPORTANT : Ce formulaire de demande ne sera accepté que s’il est signé et si toutes les sections sont remplies.<br />

Typage Typage <strong>du</strong> <strong>du</strong> donneur<br />

donneur<br />

Poche de<br />

<strong>sang</strong> N° ABO Rh D AHG<br />

RÉSERVÉ RÉSERVÉ RÉSERVÉ AU AU AU LABORATOIRE<br />

LABORATOIRE<br />

LABORATOIRE<br />

Test Test de de de compatibilité<br />

compatibilité<br />

Sérum<br />

physiologique<br />

température<br />

ambiante<br />

Date<br />

<strong>du</strong> test<br />

Heure<br />

<strong>du</strong> test<br />

Pati<strong>en</strong>t ABO<br />

RhD<br />

Date de<br />

sortie <strong>du</strong><br />

<strong>sang</strong><br />

Heure de<br />

sortie <strong>du</strong><br />

<strong>sang</strong>

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!