Formulaire d'inscription PDF - Cégep@distance
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<strong>Formulaire</strong> d’inscription<br />
Remplissez-le en ligne<br />
à cegepadistance.ca/enligne<br />
TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE VOUS SERA RETOURNÉE<br />
Pour une première inscription SANS COMMANDITE, inclure les documents suivants :<br />
• <strong>Formulaire</strong> d’inscription du <strong>Cégep@distance</strong><br />
• Si vous avez fait des études à l’extérieur du Québec, veuillez consulter cegepadistance.ca/formationequivalente<br />
• Acte de naissance ou preuve de citoyenneté canadienne, ou preuve de résidence (copie recto verso)<br />
• Paiement total (inclure le 30 $ d’admission, s’il y a lieu)<br />
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS<br />
LANGUE D’ENSEIGNEMENT FRANÇAIS ANGLAIS<br />
1. POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION SANS COMMANDITE – AJOUTER 30 $ (FRAIS D’ADMISSION)<br />
Je joins une commandite papier Cocher si commandite virtuelle Sans commandite<br />
2. CODE PERMANENT<br />
3. NOM DE FAMILLE<br />
4. PRÉNOM USUEL<br />
6300, 16 e Avenue<br />
Montréal (Québec) H1X 2S9<br />
Téléphone : 514 864-6464 | 1 800 665-6400<br />
Télécopieur : 514 864-6400<br />
infoscol@cegepadistance.ca | cegepadistance.ca<br />
Pour une inscription AVEC COMMANDITE,<br />
inclure les documents suivants :<br />
• <strong>Formulaire</strong> d’inscription du <strong>Cégep@distance</strong><br />
• Commandite<br />
• Paiement total<br />
5. DATE DE NAISSANCE 6. SEXE M F<br />
ANNÉE MOIS JOUR<br />
7. PAYS<br />
8. NUMÉRO CIVIQUE 9. RUE/ROUTE 10. APP.<br />
11. VILLE ou VILLAGE 12. PROVINCE 13. CODE POSTAL<br />
14. CASE POSTALE 15. SUCCURSALE<br />
16. AUX SOINS DE 17. TÉL. DOMICILE<br />
18. AUTRE TÉLÉPHONE<br />
IND RÉG.<br />
19. POSTE 20. TÉLÉCOPIEUR<br />
21. COURRIEL<br />
22. NOM DE FAMILLE 23. NOM DE JEUNE FILLE<br />
DU PÈRE (Même si décédé) LA MÈRE (Même si décédée)<br />
24. PRÉNOM DU PÈRE 25. PRÉNOM DE LA MÈRE<br />
26. NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE<br />
Aux fins d’émission des relevés fiscaux gouvernementaux.<br />
À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT PRÉSENTANT UN HANDICAP OU UN TROUBLE D’APPRENTISSAGE<br />
Le <strong>Cégep@distance</strong> vous avise que les renseignements<br />
nécessaires à la création et à la validation du<br />
code permanent seront transmis au ministère de<br />
l’Enseignement supérieur, de la Recherche, de la Science<br />
et de la Technologie en vertu d’une entente autorisée par<br />
la Commission d’accès à l’information.<br />
En collaboration avec les organismes concernés, le <strong>Cégep@distance</strong> pourrait offrir certaines possibilités aux personnes handicapées ou présentant un trouble d’apprentissage. Veuillez<br />
préciser ici la nature de votre handicap ou de votre trouble d’apprentissage et en faire mention lors de toute inscription ultérieure (pièces justificatives obligatoires).<br />
NATURE DU HANDICAP<br />
NATURE DU TROUBLE D’APPRENTISSAGE<br />
Contactez le <strong>Cégep@distance</strong> pour connaitre les services offerts<br />
IND RÉG.<br />
IND RÉG.<br />
REMPLIR LE VERSO
CODE PERMANENT<br />
27. LIEU DE RÉSIDENCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA HORS DU CANADA 29. STATUT LÉGAL AU CANADA<br />
CITOYEN CANADIEN<br />
28. LIEU DE NAISSANCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA HORS DU CANADA INDIEN<br />
RÉSIDENT PERMANENT<br />
RÉFUGIÉ RECONNU<br />
AUTRE __________<br />
30. PAYS DE CITOYENNETÉ (si non citoyen canadien) _______________________________________________________________________________________<br />
31. LANGUE MATERNELLE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE<br />
32. LANGUE D’USAGE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE<br />
33. OCCUPATION PRINCIPALE ÉTUDES TRAVAIL AUTRE<br />
34. DERNIER DIPLÔME OBTENU PRIMAIRE SECONDAIRE/PROFESSIONNEL COLLÉGIAL UNIVERSITAIRE<br />
35. SEREZ-VOUS INSCRIT DANS UNE AUTRE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT À LA MÊME SESSION QUE CELLE DEMANDÉE AU CEGEP@DISTANCE ?<br />
OUI SECONDAIRE<br />
COLLÉGIAL ENSEIGNEMENT RÉGULIER TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL<br />
ÉDUCATION DES ADULTES TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL<br />
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL ________________________________________<br />
NOM DU PROGRAMME _________________________________________________<br />
UNIVERSITAIRE TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL<br />
NON EN QUELLE ANNÉE AVEZ-VOUS CESSÉ D’ÉTUDIER ?<br />
36. JE FAIS UNE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ*<br />
37. JE FERAI UNE DEMANDE DE PRÊTS ET BOURSES POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ* AUCUNE DEMANDE<br />
38. PROGRAMME DEMANDÉ (ou votre programme au collégial) DEC (nom du programme) _______________________________________________<br />
AEC (nom du programme) _______________________________________________<br />
PRÉALABLE UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) _____________________________<br />
HORS-PROGRAMME : 3 $/h<br />
AUDITEUR OU AUDITRICE : 3 $/h • Réduction de 20 $ sur le montant total<br />
TYPE 39. CODE DE COURS 40. OPTION** GROUPE CF. IS AU 41. TITRE DU COURS 42. COUT DU COURS «<br />
45. MODE DE PAIEMENT 3. CHÈQUE VISÉ*<br />
4. MANDAT<br />
5. VISA<br />
6. MASTERCARD<br />
ATTENTION : CHÈQUES PERSONNELS<br />
Prenez note que le <strong>Cégep@distance</strong><br />
n’accepte plus les chèques personnels.<br />
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS<br />
43. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu)<br />
43.1 AGECR 12,50 $/session***<br />
44. TOTAL (jamais à 0 $)<br />
Veuillez s.v.p. inscrire votre code permanent à<br />
l’endos de votre chèque visé ou mandat et le<br />
libeller à l’ordre du <strong>Cégep@distance</strong>.<br />
46. N O DE LA CARTE DE CRÉDIT 47. EXPIRATION<br />
48. SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT (obligatoire)__________________________________________ DATE _________________________________________<br />
* La session d’été s’adresse aux étudiants à temps partiel ou en situation d’études hors établissement (avec commandite).<br />
** Vous devez obligatoirement choisir une option, sans quoi le <strong>Cégep@distance</strong> se réserve le droit de vous attribuer l’option de son choix.<br />
*** Cotisation à l’Association générale des étudiants du Collège de Rosemont (AGECR) de 12,50 $. Obligatoire pour les étudiants sans commandite. Facultative pour les étudiants avec commandite.<br />
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« Prenez note que le<br />
matériel de cours n’est JAMAIS<br />
remboursable.<br />
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