Car Check Document - Belfius
Car Check Document - Belfius Car Check Document - Belfius
Doss : ........................................ Levering/Livraison Terugname/Reprise Opdrachtgever/Donneur d’ordre .............................................. Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis Merk + type Marque + type ................................ Contractnr. N° Contrat .................................... Bedrijf Société ...................................... Adres Adresse ...................................... .............................................. Gebruiker Utilisateur .................................... Met X aanduiden wat past Cocher X s’il y a lieu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Bumper V Pare-chocs AV Voorkant Face AV Kofferdeksel V Capot AV Voorruit Pare-brise Lichten VL Bloc optique AVG Vleugel VL Aile AVG Achteruitkijkspiegel L Rétroviseur G Deur VL Porte AVG Onderkant koetswerk L Bas de caisse G Deur AL Porte ARG Vleugel AL Aile ARG Lichten AL Bloc optique ARG Bumper A Pare-chocs AR Achterkant Face AR Kofferdeksel A Capot AR Dak Toit Steenslag Kras Impact de Griffe pierre Deuk Impact Eerste controle bij teruggave voertuig Restitution véhicule premier contrôle Kilometerstand Kilométrage Oliepijl Niveau d’huile OK NOK Code anti-diefstal ............................... Code anti-vol Radiocode .................................... Code radio Aantal wieldeksels Nombre d’enjoliveurs Aantal sleutels Nombre de clefs Aantal zetels (monovolume) Nombre de sièges (monovolume) Car Check Document Inschrijvingsbewijs origineel Certif. d’immatric. original Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric. Gelijkvormigheidsattest Certif. de conformité Verzekeringsbewijs Carte verte d’assurance Onderhoudsboekje Carnet d’entretien Carpass Carpass Fiscaal vignet Insigne fiscal Fluovest Veste fluo Reservewiel Pneu de rechange Verbanddoos Boîte de secours Gevarendriehoek Triangle de secours Gps Gps Blusapparaat Extincteur GSM Carkit GSM Carkit Gebroken Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre Lichten AR Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................ Vleugel AR Aile ARD ............................................................................... Deur AR Porte ARD ............................................................................... Onderkant koetswerk R Bas de caisse D ............................................................................... Deur VR Porte AVD Staat interieur/État intérieur ....................................................... Achteruitkijkspiegel R Rétroviseur D ............................................................................... Vleugel VR Aile AVD ............................................................................... Lichten VR Bloc optique AVD ............................................................................... OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave. ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution. Gemachtigde klant/Mandataire client Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . . 9 8 10 5 6 7 11 12 1 2 3 4 16 15 14 13 24 23 22 18 17 21 19 Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre 20 Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Huurder/Exemplaire Locataire CarCheckDocument.indd 2 25-11-2010 13:58:48
Doss : ........................................ Levering/Livraison Terugname/Reprise Opdrachtgever/Donneur d’ordre .............................................. Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis Merk + type Marque + type ................................ Contractnr. N° Contrat .................................... Bedrijf Société ...................................... Adres Adresse ...................................... .............................................. Gebruiker Utilisateur .................................... Met X aanduiden wat past Cocher X s’il y a lieu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Bumper V Pare-chocs AV Voorkant Face AV Kofferdeksel V Capot AV Voorruit Pare-brise Lichten VL Bloc optique AVG Vleugel VL Aile AVG Achteruitkijkspiegel L Rétroviseur G Deur VL Porte AVG Onderkant koetswerk L Bas de caisse G Deur AL Porte ARG Vleugel AL Aile ARG Lichten AL Bloc optique ARG Bumper A Pare-chocs AR Achterkant Face AR Kofferdeksel A Capot AR Dak Toit Steenslag Kras Impact de Griffe pierre Deuk Impact Eerste controle bij teruggave voertuig Restitution véhicule premier contrôle Kilometerstand Kilométrage Oliepijl Niveau d’huile OK NOK Code anti-diefstal ............................... Code anti-vol Radiocode .................................... Code radio Aantal wieldeksels Nombre d’enjoliveurs Aantal sleutels Nombre de clefs Aantal zetels (monovolume) Nombre de sièges (monovolume) Car Check Document Inschrijvingsbewijs origineel Certif. d’immatric. original Inschrijvingsbewijs afschrift Copie Certif. d’immatric. Gelijkvormigheidsattest Certif. de conformité Verzekeringsbewijs Carte verte d’assurance Onderhoudsboekje Carnet d’entretien Carpass Carpass Fiscaal vignet Insigne fiscal Fluovest Veste fluo Reservewiel Pneu de rechange Verbanddoos Boîte de secours Gevarendriehoek Triangle de secours Gps Gps Blusapparaat Extincteur GSM Carkit GSM Carkit Gebroken Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre Lichten AR Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................ Vleugel AR Aile ARD ............................................................................... Deur AR Porte ARD ............................................................................... Onderkant koetswerk R Bas de caisse D ............................................................................... Deur VR Porte AVD Staat interieur/État intérieur ....................................................... Achteruitkijkspiegel R Rétroviseur D ............................................................................... Vleugel VR Aile AVD ............................................................................... Lichten VR Bloc optique AVD ............................................................................... OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave. ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution. Gemachtigde klant/Mandataire client Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . . 9 8 10 5 6 7 11 12 1 2 3 4 16 15 14 13 24 23 22 18 17 21 19 Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre 20 Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Ja Oui Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Neen Non Naam/Nom ......................................................... Bedrijf/Société ....................................................... Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . . Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Garage/Exemplaire Garage CarCheckDocument.indd 3 25-11-2010 13:58:49
Doss : ........................................<br />
Levering/Livraison<br />
Terugname/Reprise<br />
Opdrachtgever/Donneur d’ordre<br />
..............................................<br />
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis<br />
Merk + type<br />
Marque + type ................................<br />
Contractnr.<br />
N° Contrat ....................................<br />
Bedrijf<br />
Société ......................................<br />
Adres<br />
Adresse ......................................<br />
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Gebruiker<br />
Utilisateur ....................................<br />
Met X aanduiden wat past<br />
Cocher X s’il y a lieu<br />
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Bumper V<br />
Pare-chocs AV<br />
Voorkant<br />
Face AV<br />
Kofferdeksel V<br />
Capot AV<br />
Voorruit<br />
Pare-brise<br />
Lichten VL<br />
Bloc optique AVG<br />
Vleugel VL<br />
Aile AVG<br />
Achteruitkijkspiegel L<br />
Rétroviseur G<br />
Deur VL<br />
Porte AVG<br />
Onderkant koetswerk L<br />
Bas de caisse G<br />
Deur AL<br />
Porte ARG<br />
Vleugel AL<br />
Aile ARG<br />
Lichten AL<br />
Bloc optique ARG<br />
Bumper A<br />
Pare-chocs AR<br />
Achterkant<br />
Face AR<br />
Kofferdeksel A<br />
Capot AR<br />
Dak<br />
Toit<br />
Steenslag Kras<br />
Impact de Griffe<br />
pierre<br />
Deuk<br />
Impact<br />
Eerste controle bij teruggave voertuig<br />
Restitution véhicule premier contrôle<br />
Kilometerstand<br />
Kilométrage<br />
Oliepijl<br />
Niveau d’huile<br />
OK NOK<br />
Code anti-diefstal ...............................<br />
Code anti-vol<br />
Radiocode ....................................<br />
Code radio<br />
Aantal wieldeksels<br />
Nombre d’enjoliveurs<br />
Aantal sleutels<br />
Nombre de clefs<br />
Aantal zetels (monovolume)<br />
Nombre de sièges (monovolume)<br />
<strong>Car</strong> <strong>Check</strong> <strong>Document</strong><br />
Inschrijvingsbewijs origineel<br />
Certif. d’immatric. original<br />
Inschrijvingsbewijs afschrift<br />
Copie Certif. d’immatric.<br />
Gelijkvormigheidsattest<br />
Certif. de conformité<br />
Verzekeringsbewijs<br />
<strong>Car</strong>te verte d’assurance<br />
Onderhoudsboekje<br />
<strong>Car</strong>net d’entretien<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
Fiscaal vignet<br />
Insigne fiscal<br />
Fluovest<br />
Veste fluo<br />
Reservewiel<br />
Pneu de rechange<br />
Verbanddoos<br />
Boîte de secours<br />
Gevarendriehoek<br />
Triangle de secours<br />
Gps<br />
Gps<br />
Blusapparaat<br />
Extincteur<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
Gebroken<br />
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre<br />
Lichten AR<br />
Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................<br />
Vleugel AR<br />
Aile ARD<br />
...............................................................................<br />
Deur AR<br />
Porte ARD<br />
...............................................................................<br />
Onderkant koetswerk R<br />
Bas de caisse D<br />
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Deur VR<br />
Porte AVD Staat interieur/État intérieur .......................................................<br />
Achteruitkijkspiegel R<br />
Rétroviseur D<br />
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Vleugel VR<br />
Aile AVD<br />
...............................................................................<br />
Lichten VR<br />
Bloc optique AVD<br />
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OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar<br />
aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.<br />
ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou<br />
chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.<br />
Gemachtigde klant/Mandataire client<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
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Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Huurder/Exemplaire Locataire<br />
<strong>Car</strong><strong>Check</strong><strong>Document</strong>.indd 2 25-11-2010 13:58:48
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