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Doss : ........................................<br />
Levering/Livraison<br />
Terugname/Reprise<br />
Opdrachtgever/Donneur d’ordre<br />
..............................................<br />
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis<br />
Merk + type<br />
Marque + type ................................<br />
Contractnr.<br />
N° Contrat ....................................<br />
Bedrijf<br />
Société ......................................<br />
Adres<br />
Adresse ......................................<br />
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Gebruiker<br />
Utilisateur ....................................<br />
Met X aanduiden wat past<br />
Cocher X s’il y a lieu<br />
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24<br />
Bumper V<br />
Pare-chocs AV<br />
Voorkant<br />
Face AV<br />
Kofferdeksel V<br />
Capot AV<br />
Voorruit<br />
Pare-brise<br />
Lichten VL<br />
Bloc optique AVG<br />
Vleugel VL<br />
Aile AVG<br />
Achteruitkijkspiegel L<br />
Rétroviseur G<br />
Deur VL<br />
Porte AVG<br />
Onderkant koetswerk L<br />
Bas de caisse G<br />
Deur AL<br />
Porte ARG<br />
Vleugel AL<br />
Aile ARG<br />
Lichten AL<br />
Bloc optique ARG<br />
Bumper A<br />
Pare-chocs AR<br />
Achterkant<br />
Face AR<br />
Kofferdeksel A<br />
Capot AR<br />
Dak<br />
Toit<br />
Steenslag Kras<br />
Impact de Griffe<br />
pierre<br />
Deuk<br />
Impact<br />
Eerste controle bij teruggave voertuig<br />
Restitution véhicule premier contrôle<br />
Kilometerstand<br />
Kilométrage<br />
Oliepijl<br />
Niveau d’huile<br />
OK NOK<br />
Code anti-diefstal ...............................<br />
Code anti-vol<br />
Radiocode ....................................<br />
Code radio<br />
Aantal wieldeksels<br />
Nombre d’enjoliveurs<br />
Aantal sleutels<br />
Nombre de clefs<br />
Aantal zetels (monovolume)<br />
Nombre de sièges (monovolume)<br />
<strong>Car</strong> <strong>Check</strong> <strong>Document</strong><br />
Inschrijvingsbewijs origineel<br />
Certif. d’immatric. original<br />
Inschrijvingsbewijs afschrift<br />
Copie Certif. d’immatric.<br />
Gelijkvormigheidsattest<br />
Certif. de conformité<br />
Verzekeringsbewijs<br />
<strong>Car</strong>te verte d’assurance<br />
Onderhoudsboekje<br />
<strong>Car</strong>net d’entretien<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
Fiscaal vignet<br />
Insigne fiscal<br />
Fluovest<br />
Veste fluo<br />
Reservewiel<br />
Pneu de rechange<br />
Verbanddoos<br />
Boîte de secours<br />
Gevarendriehoek<br />
Triangle de secours<br />
Gps<br />
Gps<br />
Blusapparaat<br />
Extincteur<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
Gebroken<br />
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre<br />
Lichten AR<br />
Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................<br />
Vleugel AR<br />
Aile ARD<br />
...............................................................................<br />
Deur AR<br />
Porte ARD<br />
...............................................................................<br />
Onderkant koetswerk R<br />
Bas de caisse D<br />
...............................................................................<br />
Deur VR<br />
Porte AVD Staat interieur/État intérieur .......................................................<br />
Achteruitkijkspiegel R<br />
Rétroviseur D<br />
...............................................................................<br />
Vleugel VR<br />
Aile AVD<br />
...............................................................................<br />
Lichten VR<br />
Bloc optique AVD<br />
...............................................................................<br />
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar<br />
aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.<br />
ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou<br />
chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.<br />
Gemachtigde klant/Mandataire client<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
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Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre<br />
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Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Verhuurder/Exemplaire Loueur<br />
<strong>Car</strong><strong>Check</strong><strong>Document</strong>.indd 1 25-11-2010 13:58:47
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Levering/Livraison<br />
Terugname/Reprise<br />
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Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis<br />
Merk + type<br />
Marque + type ................................<br />
Contractnr.<br />
N° Contrat ....................................<br />
Bedrijf<br />
Société ......................................<br />
Adres<br />
Adresse ......................................<br />
..............................................<br />
Gebruiker<br />
Utilisateur ....................................<br />
Met X aanduiden wat past<br />
Cocher X s’il y a lieu<br />
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Bumper V<br />
Pare-chocs AV<br />
Voorkant<br />
Face AV<br />
Kofferdeksel V<br />
Capot AV<br />
Voorruit<br />
Pare-brise<br />
Lichten VL<br />
Bloc optique AVG<br />
Vleugel VL<br />
Aile AVG<br />
Achteruitkijkspiegel L<br />
Rétroviseur G<br />
Deur VL<br />
Porte AVG<br />
Onderkant koetswerk L<br />
Bas de caisse G<br />
Deur AL<br />
Porte ARG<br />
Vleugel AL<br />
Aile ARG<br />
Lichten AL<br />
Bloc optique ARG<br />
Bumper A<br />
Pare-chocs AR<br />
Achterkant<br />
Face AR<br />
Kofferdeksel A<br />
Capot AR<br />
Dak<br />
Toit<br />
Steenslag Kras<br />
Impact de Griffe<br />
pierre<br />
Deuk<br />
Impact<br />
Eerste controle bij teruggave voertuig<br />
Restitution véhicule premier contrôle<br />
Kilometerstand<br />
Kilométrage<br />
Oliepijl<br />
Niveau d’huile<br />
OK NOK<br />
Code anti-diefstal ...............................<br />
Code anti-vol<br />
Radiocode ....................................<br />
Code radio<br />
Aantal wieldeksels<br />
Nombre d’enjoliveurs<br />
Aantal sleutels<br />
Nombre de clefs<br />
Aantal zetels (monovolume)<br />
Nombre de sièges (monovolume)<br />
<strong>Car</strong> <strong>Check</strong> <strong>Document</strong><br />
Inschrijvingsbewijs origineel<br />
Certif. d’immatric. original<br />
Inschrijvingsbewijs afschrift<br />
Copie Certif. d’immatric.<br />
Gelijkvormigheidsattest<br />
Certif. de conformité<br />
Verzekeringsbewijs<br />
<strong>Car</strong>te verte d’assurance<br />
Onderhoudsboekje<br />
<strong>Car</strong>net d’entretien<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
Fiscaal vignet<br />
Insigne fiscal<br />
Fluovest<br />
Veste fluo<br />
Reservewiel<br />
Pneu de rechange<br />
Verbanddoos<br />
Boîte de secours<br />
Gevarendriehoek<br />
Triangle de secours<br />
Gps<br />
Gps<br />
Blusapparaat<br />
Extincteur<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
Gebroken<br />
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre<br />
Lichten AR<br />
Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................<br />
Vleugel AR<br />
Aile ARD<br />
...............................................................................<br />
Deur AR<br />
Porte ARD<br />
...............................................................................<br />
Onderkant koetswerk R<br />
Bas de caisse D<br />
...............................................................................<br />
Deur VR<br />
Porte AVD Staat interieur/État intérieur .......................................................<br />
Achteruitkijkspiegel R<br />
Rétroviseur D<br />
...............................................................................<br />
Vleugel VR<br />
Aile AVD<br />
...............................................................................<br />
Lichten VR<br />
Bloc optique AVD<br />
...............................................................................<br />
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar<br />
aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.<br />
ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou<br />
chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.<br />
Gemachtigde klant/Mandataire client<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
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Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
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Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Huurder/Exemplaire Locataire<br />
<strong>Car</strong><strong>Check</strong><strong>Document</strong>.indd 2 25-11-2010 13:58:48
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Marque + type ................................<br />
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N° Contrat ....................................<br />
Bedrijf<br />
Société ......................................<br />
Adres<br />
Adresse ......................................<br />
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Gebruiker<br />
Utilisateur ....................................<br />
Met X aanduiden wat past<br />
Cocher X s’il y a lieu<br />
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Bumper V<br />
Pare-chocs AV<br />
Voorkant<br />
Face AV<br />
Kofferdeksel V<br />
Capot AV<br />
Voorruit<br />
Pare-brise<br />
Lichten VL<br />
Bloc optique AVG<br />
Vleugel VL<br />
Aile AVG<br />
Achteruitkijkspiegel L<br />
Rétroviseur G<br />
Deur VL<br />
Porte AVG<br />
Onderkant koetswerk L<br />
Bas de caisse G<br />
Deur AL<br />
Porte ARG<br />
Vleugel AL<br />
Aile ARG<br />
Lichten AL<br />
Bloc optique ARG<br />
Bumper A<br />
Pare-chocs AR<br />
Achterkant<br />
Face AR<br />
Kofferdeksel A<br />
Capot AR<br />
Dak<br />
Toit<br />
Steenslag Kras<br />
Impact de Griffe<br />
pierre<br />
Deuk<br />
Impact<br />
Eerste controle bij teruggave voertuig<br />
Restitution véhicule premier contrôle<br />
Kilometerstand<br />
Kilométrage<br />
Oliepijl<br />
Niveau d’huile<br />
OK NOK<br />
Code anti-diefstal ...............................<br />
Code anti-vol<br />
Radiocode ....................................<br />
Code radio<br />
Aantal wieldeksels<br />
Nombre d’enjoliveurs<br />
Aantal sleutels<br />
Nombre de clefs<br />
Aantal zetels (monovolume)<br />
Nombre de sièges (monovolume)<br />
<strong>Car</strong> <strong>Check</strong> <strong>Document</strong><br />
Inschrijvingsbewijs origineel<br />
Certif. d’immatric. original<br />
Inschrijvingsbewijs afschrift<br />
Copie Certif. d’immatric.<br />
Gelijkvormigheidsattest<br />
Certif. de conformité<br />
Verzekeringsbewijs<br />
<strong>Car</strong>te verte d’assurance<br />
Onderhoudsboekje<br />
<strong>Car</strong>net d’entretien<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
Fiscaal vignet<br />
Insigne fiscal<br />
Fluovest<br />
Veste fluo<br />
Reservewiel<br />
Pneu de rechange<br />
Verbanddoos<br />
Boîte de secours<br />
Gevarendriehoek<br />
Triangle de secours<br />
Gps<br />
Gps<br />
Blusapparaat<br />
Extincteur<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
GSM <strong>Car</strong>kit<br />
Gebroken<br />
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre<br />
Lichten AR<br />
Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................<br />
Vleugel AR<br />
Aile ARD<br />
...............................................................................<br />
Deur AR<br />
Porte ARD<br />
...............................................................................<br />
Onderkant koetswerk R<br />
Bas de caisse D<br />
...............................................................................<br />
Deur VR<br />
Porte AVD Staat interieur/État intérieur .......................................................<br />
Achteruitkijkspiegel R<br />
Rétroviseur D<br />
...............................................................................<br />
Vleugel VR<br />
Aile AVD<br />
...............................................................................<br />
Lichten VR<br />
Bloc optique AVD<br />
...............................................................................<br />
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar<br />
aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.<br />
ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou<br />
chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.<br />
Gemachtigde klant/Mandataire client<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
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Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Garage/Exemplaire Garage<br />
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Opdrachtgever/Donneur d’ordre<br />
..............................................<br />
Plaatnr./Chassisnr. – N° Plaque/N° Chassis<br />
Merk + type<br />
Marque + type ................................<br />
Contractnr.<br />
N° Contrat ....................................<br />
Bedrijf<br />
Société ......................................<br />
Adres<br />
Adresse ......................................<br />
..............................................<br />
Gebruiker<br />
Utilisateur ....................................<br />
Met X aanduiden wat past<br />
Cocher X s’il y a lieu<br />
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Bumper V<br />
Pare-chocs AV<br />
Voorkant<br />
Face AV<br />
Kofferdeksel V<br />
Capot AV<br />
Voorruit<br />
Pare-brise<br />
Lichten VL<br />
Bloc optique AVG<br />
Vleugel VL<br />
Aile AVG<br />
Achteruitkijkspiegel L<br />
Rétroviseur G<br />
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Onderkant koetswerk L<br />
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Porte ARG<br />
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Aile ARG<br />
Lichten AL<br />
Bloc optique ARG<br />
Bumper A<br />
Pare-chocs AR<br />
Achterkant<br />
Face AR<br />
Kofferdeksel A<br />
Capot AR<br />
Dak<br />
Toit<br />
Steenslag Kras<br />
Impact de Griffe<br />
pierre<br />
Deuk<br />
Impact<br />
Eerste controle bij teruggave voertuig<br />
Restitution véhicule premier contrôle<br />
Kilometerstand<br />
Kilométrage<br />
Oliepijl<br />
Niveau d’huile<br />
OK NOK<br />
Code anti-diefstal ...............................<br />
Code anti-vol<br />
Radiocode ....................................<br />
Code radio<br />
Aantal wieldeksels<br />
Nombre d’enjoliveurs<br />
Aantal sleutels<br />
Nombre de clefs<br />
Aantal zetels (monovolume)<br />
Nombre de sièges (monovolume)<br />
<strong>Car</strong> <strong>Check</strong> <strong>Document</strong><br />
Inschrijvingsbewijs origineel<br />
Certif. d’immatric. original<br />
Inschrijvingsbewijs afschrift<br />
Copie Certif. d’immatric.<br />
Gelijkvormigheidsattest<br />
Certif. de conformité<br />
Verzekeringsbewijs<br />
<strong>Car</strong>te verte d’assurance<br />
Onderhoudsboekje<br />
<strong>Car</strong>net d’entretien<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
<strong>Car</strong>pass<br />
Fiscaal vignet<br />
Insigne fiscal<br />
Fluovest<br />
Veste fluo<br />
Reservewiel<br />
Pneu de rechange<br />
Verbanddoos<br />
Boîte de secours<br />
Gevarendriehoek<br />
Triangle de secours<br />
Gps<br />
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GSM <strong>Car</strong>kit<br />
Gebroken<br />
Cassé Niets vermelden in dit vak/Ne rien indiquer dans ce cardre<br />
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Bloc optique ARD Opmerkingen algemeen/Remarques générales ........................................<br />
Vleugel AR<br />
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Onderkant koetswerk R<br />
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Porte AVD Staat interieur/État intérieur .......................................................<br />
Achteruitkijkspiegel R<br />
Rétroviseur D<br />
...............................................................................<br />
Vleugel VR<br />
Aile AVD<br />
...............................................................................<br />
Lichten VR<br />
Bloc optique AVD<br />
...............................................................................<br />
OPGELET! Dit document is GEEN expertiseverslag. De expertise gebeurt bij Dexia Auto Lease of bij haar<br />
aangestelde. Dit is slechts een snelle controle bij teruggave.<br />
ATTENTION ! Ce document N’EST PAS un rapport d’expertise. L’expertise a lieu chez Dexia Auto Lease ou<br />
chez un préposé de Dexia Auto Lease. La présente est un contrôle superficiel lors de la restitution.<br />
Gemachtigde klant/Mandataire client<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
9<br />
8<br />
10<br />
5<br />
6<br />
7<br />
11<br />
12<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
16<br />
15<br />
14<br />
13<br />
24<br />
23<br />
22<br />
18<br />
17<br />
21<br />
19<br />
Gemachtigde opdrachtgever/Mandataire donneur d’ordre<br />
20<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Ja<br />
Oui<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Neen<br />
Non<br />
Naam/Nom .........................................................<br />
Bedrijf/Société .......................................................<br />
Datum/Date ......... / ......... / ......... Handtekening/Signature<br />
Uur/Heure . . . . . . . . . / . . . . . . . . .<br />
Opgesteld in 4 exemplaren/Fait en 4 exemplaires Exemplaar Transporteur/Exemplaire Transporteur<br />
<strong>Car</strong><strong>Check</strong><strong>Document</strong>.indd 4 25-11-2010 13:58:50
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