Réhabilitation précoce en chirurgie colique et soins péri ... - JLAR
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<strong>Réhabilitation</strong> habilitation <strong>précoce</strong> pr coce <strong>en</strong><br />
<strong>chirurgie</strong> <strong>colique</strong> <strong>et</strong> <strong>soins</strong> <strong>péri</strong> ri-<br />
opératoires<br />
op ratoires<br />
JM Balon<br />
EPU du 8/12/2005, Lille
REHABILITATION RAPIDE EN<br />
Concept<br />
CHIRURGIE COLIQUE<br />
Mesures pour récup r cupération ration rapide du pati<strong>en</strong>t<br />
Sortie anticipée anticip<br />
Converg<strong>en</strong>ce stratégique strat gique<br />
Entre anesthésie anesth sie <strong>et</strong> <strong>chirurgie</strong><br />
Améliorer Am liorer confort <strong>et</strong> le dev<strong>en</strong>ir du pati<strong>en</strong>t opéré op<br />
Remise <strong>en</strong> cause<br />
De pratiques traditionnelles empiriques
Rationnel<br />
Acte chirurgical = STRESS<br />
Iléus Il us post-op post opératoire ratoire (Kehl<strong>et</strong> ( Kehl<strong>et</strong>)<br />
Réponse ponse physiopathologique obligatoire<br />
10 à 15% morbidité, morbidit , 2 à 3% mortalité mortalit<br />
Nausée, Naus e, vomissem<strong>en</strong>ts<br />
Douleurs, inconfort, alitem<strong>en</strong>t prolongé prolong<br />
Allongem<strong>en</strong>t durée dur e moy<strong>en</strong>ne séjour s jour
SNA<br />
Iléus Il us post-op post opératoire ratoire<br />
pΣ prokinétique<br />
prokin tique sur le colon<br />
Σ antikinétique<br />
antikin tique<br />
Chirurgie<br />
Inhibition pΣ par douleur<br />
hypertonie Σ par stress chirurgical<br />
Facteurs extérieurs ext rieurs<br />
Hypothermie, excès exc s remplissage, morphiniques
Principes réhabilitation r habilitation <strong>précoce</strong> pr coce<br />
Anesthésie Anesth sie <strong>et</strong> analgésie analg sie <strong>péri</strong>durale p ridurale<br />
thoracique (APT)<br />
Alim<strong>en</strong>tation orale <strong>et</strong> mobilisation <strong>précoce</strong> pr coce<br />
Accélérateurs Acc rateurs du transit<br />
Limitation des perfusions<br />
↓ IPO, ↓ morbidité morbidit postop<br />
sortie J2 J4<br />
Basse Dis colon rectum 2004;47:271-8<br />
2004;47:271
Protocole de Kehl<strong>et</strong><br />
Avant interv<strong>en</strong>tion<br />
J0 (0-24h) (0 24h)<br />
J1 (24-48h) (24 48h)<br />
J2<br />
J8<br />
Kehl<strong>et</strong> (Ann Ann Surg 2000;232:51-7,<br />
2000;232:51 7,<br />
BJS 2005;92:3-4 2005;92:3 4 )<br />
Information répétée, r e, alim<strong>en</strong>tation<br />
liquide incluant 4 boissons<br />
protéin prot inés/j /j pdt 3j<br />
Mobilisation 2h dès d s 6éme 6 me H<br />
Boissons 1000 ml<br />
Acétaminoph<br />
Ac taminophène ne, , Mg, cisapride<br />
Buvipaïne Buvipa ne, , ibuprof<strong>en</strong>, ibuprof<strong>en</strong>,<br />
opiacés opiac s si<br />
néc<br />
Repas normal autorisé, autoris , boissons<br />
2l, R<strong>et</strong>rait SV,Mobilisation 8h<br />
Sortie <strong>en</strong>visagée <strong>en</strong>visag<br />
R<strong>et</strong>rait KT <strong>péri</strong>durale p ridurale Ibuprof<strong>en</strong><br />
600mg po, po,<br />
Mobilisation <strong>et</strong><br />
alim<strong>en</strong>tation normales. Mg si<br />
diarrhée diarrh e Départ D part après apr s le déjeuner d jeuner<br />
Contrôle <strong>en</strong> externe, ablation des<br />
fils
Conséqu<strong>en</strong>ces Cons qu<strong>en</strong>ces pratiques<br />
M<strong>et</strong>tre à contribution le pati<strong>en</strong>t<br />
Collaboration des personnels<br />
Se débarrasser d barrasser des habitudes<br />
Rem<strong>et</strong>tre <strong>en</strong> cause des dogmes<br />
Évaluer valuer c<strong>et</strong>te approche
Protocole Early Recovery After<br />
Surgery ERAS<br />
Inspiré Inspir du concept Kehl<strong>et</strong><br />
Toutes les mesures<br />
Fondées Fond es sur des méta ta-analyses analyses <strong>et</strong> des essais<br />
randomisés<br />
randomis<br />
S’<strong>en</strong>richit <strong>en</strong>richit des dernières derni res données donn es factuelles<br />
Fearon <strong>et</strong> al, al,<br />
Clin Nutr 2005;24:466-77<br />
2005;24:466 77
P<strong>en</strong>dant interv<strong>en</strong>tion:<br />
Pas de SNG<br />
Analgésie <strong>péri</strong>durale thoracique<br />
Ag<strong>en</strong>ts<br />
anesthésiques de courte ½ vie<br />
Pas de surcharge hydro-sodique<br />
Incision courte, pas drainage<br />
Réchauffem<strong>en</strong>t per-opératoire<br />
Protocole ERAS<br />
Avant interv<strong>en</strong>tion: Explications <strong>et</strong> cons<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>t<br />
Pas de préparation <strong>colique</strong><br />
Apports hydrocaloriques, pas de jeûne<br />
Pas de prémédication<br />
Après interv<strong>en</strong>tion:<br />
Mobilisation rapide<br />
Analgésie non opiacés- AINS<br />
Prév<strong>en</strong>tion des nausées <strong>et</strong> des vomissem<strong>en</strong>ts<br />
Stimulation de la motricité intestinale<br />
Ablation <strong>précoce</strong> des KT<br />
Nutrition <strong>péri</strong>-opératoire<br />
Evaluation compliance <strong>et</strong> des résultats
Dans les études tudes de Kehl<strong>et</strong>… Kehl<strong>et</strong><br />
Durée Dur e de séjour s jour médiane m diane de 2j<br />
Id<strong>en</strong>tique laparo coelio, coelio,<br />
Rôle protocole > voie d’abord abord<br />
Reprise d’activit activité plus rapide<br />
15% réadmission admission<br />
3,3% décès<br />
11,7% complications, Ø respiratoire<br />
Basse <strong>et</strong> al. Ann Surg 2005, 241:416-423<br />
241:416 423
Recommandations de la Société Soci<br />
Française Fran aise de <strong>chirurgie</strong> Digestive<br />
Soins <strong>péri</strong>op riopératoires ratoires <strong>en</strong> <strong>chirurgie</strong> digestive<br />
Nutrition <strong>péri</strong>op riopératoire ratoire<br />
Préparation Pr paration <strong>colique</strong><br />
Soins cutanés cutan<br />
Antibioprophylaxie<br />
Drainage vésical v sical<br />
Transfusion sanguine<br />
Aspiration gastrique<br />
Réalim<strong>en</strong>tation<br />
alim<strong>en</strong>tation<br />
Mari<strong>et</strong>te <strong>et</strong> al, al,<br />
Ann Chir 2005; 130:608-12<br />
130:608 12
Niveau de preuves<br />
Niveaux …… Grades<br />
Niveau 1<br />
Méta-analyses <strong>et</strong> essais randomisés bi<strong>en</strong><br />
conduits<br />
Niveau 2<br />
Essais randomisés de faible puissance<br />
Niveau 3<br />
Etudes comparatives non-randomisées<br />
Niveau 4<br />
Etudes cas-témoin comportant des biais<br />
Niveau 5<br />
Etudes rétrospectives ou autres études<br />
Grade de<br />
recommandation<br />
A<br />
Preuve sci<strong>en</strong>tifique établie<br />
B<br />
Présomption sci<strong>en</strong>tifique<br />
C<br />
Preuve sci<strong>en</strong>tifique faible
Nutrition <strong>péri</strong>op riopératoire ratoire<br />
Nutrition par<strong>en</strong>térale (NP 1)<br />
Diminue la morbidité infectieuse<br />
Comporte une morbidité propre<br />
N’est indiquée que si tube digestif non utilisable<br />
Nutrition <strong>en</strong>térale (NP 1-2)<br />
De première int<strong>en</strong>tion<br />
Plus efficace moins coûteuse <strong>et</strong> moins iatrogène que la n.<br />
par<strong>en</strong>t.<br />
SNG <strong>et</strong> si > 1mois: gastrostomie ou jéjunostomie<br />
Durée (NP 1)<br />
Préopératoire: ≥ 7 jours<br />
Postopératoire: diminue significativem<strong>en</strong>t la morbidité infectieuse<br />
<strong>et</strong> la durée de séjour
Nutrition <strong>péri</strong>op riopératoire ratoire<br />
Pas d’indication à la nutrition<br />
Pati<strong>en</strong>ts non dénutris ou perte < 10%, <strong>et</strong> pouvant<br />
repr<strong>en</strong>dre dans la semaine postop une alim<strong>en</strong>tation<br />
couvrant 60% des be<strong>soins</strong> (Grade A)<br />
Indications de la nutrition<br />
Préopératoire: pati<strong>en</strong>ts dénutris perte ≥ 20%,<br />
interv<strong>en</strong>tion majeure (Grade A)<br />
Pati<strong>en</strong>ts dénutris perte 10-19% (Grade B)<br />
Postopératoire: (Grade A)<br />
Tous les pati<strong>en</strong>ts ayant eu une N. préop<br />
Tous les pati<strong>en</strong>ts n’ayant pas eu une N. préop mais<br />
sévèrem<strong>en</strong>t dénutris<br />
Impossibilité de repr<strong>en</strong>dre une alim<strong>en</strong>tation <strong>précoce</strong> ou<br />
complication postop
Immunonutrition<br />
Composition: Arginine + glutamine + acides gras polyinsaturés<br />
+ nucléotides + micronutrim<strong>en</strong>ts (Vit E, Vit C,<br />
β-carotène, zinc, sélénium)<br />
Voie orale (Oral Impact ® ), <strong>en</strong>térale (Impact ® )<br />
Préopératoire (7j) chez tous les pati<strong>en</strong>ts soumis à<br />
une <strong>chirurgie</strong> lourde (Grade A)<br />
Postopératoire chez les pati<strong>en</strong>ts dénutris (Grade A)<br />
P<strong>en</strong>dant 7j <strong>en</strong> l’abs<strong>en</strong>ce de complications<br />
Jusqu’à la reprise d’une alim<strong>en</strong>tation couvrant 60% des<br />
be<strong>soins</strong>
Préparation Pr paration <strong>colique</strong><br />
Meilleure préparation (NP 2)<br />
X-Prep + Bétadine ® > PEG<br />
Fle<strong>et</strong> ® , Prépacol ® = PEG mais mieux tolérés<br />
Pas d’essai comparant Fle<strong>et</strong> <strong>et</strong>c vs X-Prep +<br />
Bétadine<br />
Tolérance de la préparation (NP 2)<br />
Phosphate de sodium > PEG<br />
contre-indiqué <strong>en</strong> cas d’IC ou IR, cirrhose, âge<br />
avancé<br />
Mais faut-il réellem<strong>en</strong>t faire une préparation ?
Préparation Pr paration <strong>colique</strong><br />
Pas de données donn es factuelles pour la<br />
<strong>chirurgie</strong> rectale<br />
Pour la <strong>chirurgie</strong> <strong>colique</strong>, ne pas réaliser r aliser<br />
une préparation pr paration au PEG (Grade A)<br />
Peu de données donn es pour les autres types de<br />
préparation<br />
pr paration (phosphates de sodium, régime r gime<br />
sans résidu) r sidu)
Drainage vésical v sical
Risques du drainage vésical v sical<br />
Infections urinaires liées au drainage 2-3%<br />
Première cause d’infection nosocomiale<br />
Facteurs indép<strong>en</strong>dants (NP 2)<br />
Durée du drainage<br />
Colonisation du sac de drainage<br />
Diabète<br />
Abs<strong>en</strong>ce d’antibiothérapie<br />
Sexe féminin<br />
Indication non motivée<br />
Erreurs de manipulation
Sondage vésical v sical<br />
Règles d’asepsie rigoureuses ++ (NP 2)<br />
Mesures de prév<strong>en</strong>tion peu efficace<br />
T<strong>en</strong>ue chirurgicale (NP 1)<br />
Imprégnation antiseptique des sondes<br />
Irrigation vésicale<br />
Antiseptiques dans le sac de drainage<br />
Système clos<br />
Antibioprophylaxie<br />
(NP 2)
Sondage ou cathé cath sus-pubi<strong>en</strong> sus pubi<strong>en</strong> ?<br />
5 essais randomisés <strong>et</strong> 1 méta-analyse<br />
2 essais randomisés sur la durée du drainage vésical<br />
Résultats:<br />
le cathé diminue le risque d’infection urinaire (NP 2)<br />
Le cathé améliore le confort postop (si > 5j) (NP 1)<br />
Risque de rét<strong>en</strong>tion id<strong>en</strong>tique (NP 2)<br />
Le cathé diminue les troubles mictionnels post (NP 2)<br />
Un sondage court (1j) est souv<strong>en</strong>t possible (NP 2)<br />
Il diminue le risque d’infection (NP 2)<br />
Un sondage ≥ 5j est souv<strong>en</strong>t nécessaire (chir bas rectum) (NP 2)
Drainage vésical v sical<br />
Ne pas drainer systématiquem<strong>en</strong>t la vessie (Grade<br />
B)<br />
Sélectionner les indications <strong>en</strong> fonction du<br />
contexte (Accord d’expert)<br />
Préférer le cathéter sus-pubi<strong>en</strong> (Grade B)<br />
Tumeur du bas rectum<br />
Si drainage vésical <strong>en</strong>visagé de plus de 5 jours
Aspiration gastrique
Aspiration gastrique par SNG<br />
Chirurgie colo-rectale<br />
6 essais randomisés <strong>et</strong> 1 étude cas-témoin<br />
Résultats:<br />
SNG ne diminue pas la mortalité<br />
SNG ne diminue pas les fistules anastomotiques<br />
SNG ne diminue pas les abcès de paroi<br />
Augm<strong>en</strong>te les complications pulmonaires<br />
Pose secondaire d’une SNG 11%<br />
(NP 1)<br />
(NP 2)
Aspiration gastrique par SNG<br />
Chirurgie sus-méso<strong>colique</strong><br />
2 essais randomisés randomis s <strong>et</strong> 1 étude tude cas-témoin:<br />
cas moin:<br />
abs<strong>en</strong>ce utilité utilit SNG après apr s cholécystectomie<br />
chol cystectomie<br />
élective lective pour lithiase (NP 1)<br />
3 essais randomisés:<br />
randomis s:<br />
abs<strong>en</strong>ce utilité utilit SNG après apr s <strong>chirurgie</strong> gastrique<br />
partielle ou totale (NP 1)
Aspiration gastrique par SNG<br />
Inutile voire délétère chez la majorité des pati<strong>en</strong>ts<br />
après <strong>chirurgie</strong> colorectale élective<br />
Inutile après <strong>chirurgie</strong> vésiculaire ou gastrique<br />
réglée<br />
1 pati<strong>en</strong>t sur 10 a besoin de la pose secondaire<br />
d’une SNG du fait de vomissem<strong>en</strong>ts<br />
(Grade A)
Réalim<strong>en</strong>tation alim<strong>en</strong>tation orale
Réalim<strong>en</strong>tation alim<strong>en</strong>tation <strong>précoce</strong> pr coce ?<br />
Chirurgie sous-méso<strong>colique</strong><br />
7 essais randomisés <strong>et</strong> 1 étude prospective (NP 1)<br />
Résultats:<br />
Réalim<strong>en</strong>tation orale <strong>précoce</strong> <strong>et</strong> progressive possible<br />
dans 80% des cas<br />
Pas de surmortalité ou surmorbidité<br />
Durée d’iléus postopératoire id<strong>en</strong>tique<br />
Mais, vomissem<strong>en</strong>ts ou pose d’une SNG plus fréqu<strong>en</strong>ts<br />
Facteurs indép<strong>en</strong>dants d’échec:<br />
Sexe masculin<br />
Volume de pertes sanguines<br />
Colectomie totale
Réalim<strong>en</strong>tation alim<strong>en</strong>tation <strong>précoce</strong> pr coce<br />
L’utilité du jeûne alim<strong>en</strong>taire n’est pas démontrée<br />
après <strong>chirurgie</strong> colorectale élective<br />
La réalim<strong>en</strong>tation orale <strong>précoce</strong> (J1) <strong>et</strong><br />
progressive est recommandée (sous réserve de sa<br />
tolérance immédiate)<br />
(Grade A)
Résultats sultats de la réhabilitation<br />
r habilitation<br />
Faisabilité Faisabilit<br />
<strong>précoce</strong> pr coce<br />
Oui, 3 essais randomisés<br />
randomis s étrangers trangers<br />
1 ex<strong>péri</strong><strong>en</strong>ce exp ri<strong>en</strong>ce française fran aise<br />
Efficacité Efficacit<br />
↓ durée dur e séjour, s jour, gain autonomie<br />
Taux réadmission r admission plus élev levé?<br />
Index satisfaction pati<strong>en</strong>t ?<br />
Slim Ann Chir 2005
Résultats sultats de la réhabilitation<br />
r habilitation<br />
<strong>précoce</strong> pr coce<br />
Est-elle Est dangereuse ?<br />
elle dangereuse ?<br />
Non<br />
Pas augm<strong>en</strong>tation de la morbidité morbidit<br />
Pas de r<strong>et</strong>ard de prise <strong>en</strong> charge<br />
Est-elle Est elle moins coûteuse co teuse ?<br />
Peut-être Peut être ?<br />
Nécessit cessité évaluation valuation<br />
Hétérog rogénéit ité des protocoles<br />
Nygr<strong>en</strong> <strong>et</strong> al, al,<br />
clin Nutr 2005; 24:455-61 24:455 61
<strong>Réhabilitation</strong> habilitation <strong>précoce</strong> pr coce<br />
132 pati<strong>en</strong>ts, 66ans [22-88 [22 88 ans]<br />
71 laparo, laparo,<br />
61 coelio<br />
51% ASA 1, 40% ASA 3<br />
Durée Dur e séjour s jour [3-77 [3 77 jours]<br />
16% J3, 35% J4, 21% J5<br />
11% réhospitalisation<br />
hospitalisation<br />
Complications<br />
Générales rales 11pati<strong>en</strong>ts (8%) dont 4 pneumopathies<br />
Chirurgicales 15 pati<strong>en</strong>ts (11%) dont 4 Fistules (3%)<br />
Proske <strong>et</strong> al. al.<br />
Ann Chir 2005;130:152-6<br />
2005;130:152
Réduire duire la durée dur e d’hospitalisation<br />
d hospitalisation<br />
après apr s résection r section colo-rectale<br />
colo rectale (1)<br />
Durée Dur e moy<strong>en</strong>ne 15j<br />
61 pati<strong>en</strong>ts résection r section rectale par laparo<br />
[38-91 [38 91 ans]<br />
Anesthésie Anesth sie + APT<br />
Réalim<strong>en</strong>tation<br />
alim<strong>en</strong>tation<br />
Boissons dès d s réveil, r veil, repas léger l ger J1, Nl à J2<br />
Mobilisation <strong>précoce</strong> pr coce<br />
Pélissier lissier <strong>et</strong> al.Ann Chir 2005;130:608-12<br />
2005;130:608 12
Réduire duire la durée dur e d’hospitalisation<br />
d hospitalisation<br />
après apr s résection r section colo-rectale<br />
colo rectale (2)<br />
Durée Dur e séjour s jour [3-25 [3 25 jours]<br />
59% <strong>en</strong>tre J3 <strong>et</strong> J6, 13% à J7, 28% après apr s J7<br />
SNG reposée repos e 2 pati<strong>en</strong>ts 3,3%<br />
Complications<br />
10 (16%) dont 3 fistules<br />
Réadmission admission<br />
3 pati<strong>en</strong>ts 5%<br />
Pélissier lissier <strong>et</strong> al.Ann Chir 2005;130:608-12<br />
2005;130:608 12
CONCLUSIONS<br />
Délai lai médian m dian de séjour s jour peut être réduit r duit<br />
Sans risque majeur<br />
Diminution morbidité morbidit ?<br />
Récup cupération ration plus rapide des fonctions<br />
normales<br />
Réduction duction des coûts co ts ?
Cep<strong>en</strong>dant, la réhabilitation<br />
r habilitation<br />
<strong>précoce</strong> pr coce<br />
Augm<strong>en</strong>tation de la charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> du<br />
personnel soignant<br />
Nécessite cessite évaluation valuation<br />
Bénéfices fices att<strong>en</strong>dues<br />
Index satisfaction des pati<strong>en</strong>ts<br />
Difficile à appliquer intégralem<strong>en</strong>t<br />
int gralem<strong>en</strong>t<br />
Habitudes, différ<strong>en</strong>ces diff r<strong>en</strong>ces culturelles, système syst me de<br />
santé<br />
sant
Change language