ALR en France - Institut d'Anesthésie-Réanimation de Paris
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ANESTHESIE <strong>ALR</strong> <strong>en</strong> LOCOREGIONALE <strong>France</strong><br />
EN FRANCE EN 1997<br />
• 16 % seule technique anesthésique<br />
• 5 % + sédation<br />
• 2 % + anesthésie générale<br />
• 23 % = 2 000 000 actes/an<br />
(<strong>en</strong> 1980 : 150 000 <strong>ALR</strong> = 4 % <strong>de</strong>s anesthésies)
ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN FRANCE<br />
<strong>ALR</strong> <strong>en</strong> <strong>France</strong><br />
EN 1997<br />
• 30 % rachianesthésie<br />
• 30 % anesthésie épidurale<br />
• 16 % blocs périphériques<br />
• 17 % blocs péribulbaires<br />
• 06 % <strong>ALR</strong> IV<br />
• Rachianesthésie : 12 % obstétrique 88 % chirurgie<br />
• Péridurale : 85 % obstétrique 15 % chirurgie
ANESTHESIE LOCOREGIONALE EN FRANCE<br />
EN 1997<br />
• En chirurgie : 35 % rachianesthésie<br />
22 % A. péribulbaire<br />
05 % péri lombaire seulem<strong>en</strong>t<br />
• % <strong>ALR</strong> <strong>en</strong> fonction du type <strong>de</strong> chirurgie :<br />
1/3 rachi<br />
– orthopédie : 45% 1/3 blocs périph<br />
1/4 <strong>ALR</strong> IV<br />
– ophtalmologie : 27%<br />
– urologie : 9%<br />
– vasculaire : 7%<br />
– digestif : 5%<br />
– gynécologie : 2%
RACHIANESTHESIE EN FRANCE EN 1997<br />
<strong>ALR</strong> <strong>en</strong> <strong>France</strong><br />
En rachianesthésie : 1/10 pati<strong>en</strong>ts < 34 ans<br />
1/10 pati<strong>en</strong>ts > 85 ans<br />
durée moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s actes chirurgicaux = 70 min
Avantages<br />
Inconvéni<strong>en</strong>ts<br />
Evolution <strong>de</strong> la Pratique <strong>de</strong> la<br />
rachianesthésie : les argum<strong>en</strong>ts du passé<br />
Bloc anesthésique complet<br />
simplicité du geste<br />
Difficultés <strong>de</strong> maîtrise du bloc et <strong>de</strong> ses effets<br />
secondaires<br />
Pratique limitée aux sujets âgés<br />
pas <strong>de</strong> possibilité d'<strong>en</strong>treti<strong>en</strong> <strong>de</strong> l'analgésie<br />
céphalées
Evolution <strong>de</strong> la Pratique <strong>de</strong> la Rachianesthésie:<br />
les argum<strong>en</strong>ts du prés<strong>en</strong>t<br />
• Aiguilles à pointe crayon => réduction considérable du<br />
risque <strong>de</strong> céphalée (< 1 %)<br />
• Ext<strong>en</strong>sion <strong>de</strong> la rachianesthésie<br />
– aux sujets jeunes<br />
– au domaine obstétrical (combinée à l'anesthésie<br />
épidurale)<br />
– à la pratique ambulatoire
Blocs c<strong>en</strong>traux : les Complications<br />
Anesthésie péridurale :<br />
Surdosage <strong>de</strong>s AL<br />
Hématome et Abcès périmédullaire<br />
Rachianesthésie<br />
Toxicité <strong>de</strong> la lidocaïne<br />
Arrêt cardiaque
<strong>ALR</strong> <strong>en</strong> <strong>France</strong><br />
• DECES <strong>en</strong> RACHI : 1/10 000<br />
• DECES <strong>en</strong> OBSTETRIQUE : 2/1 000 000<br />
• Hors obstétrique : arrêt cardiaque<br />
• obstétrique : 50 % toxicité systémique
Blocs c<strong>en</strong>traux : les<br />
techniques particulières<br />
• Rachianesthésie / Péridurale<br />
séqu<strong>en</strong>tielle<br />
• Rachianesthésie continue<br />
• Rachianesthésie unilatérale
En 15 ans<br />
Pratique <strong>de</strong> la Rachianesthésie<br />
le pourc<strong>en</strong>tage d'anesthésie effectuées<br />
sous <strong>ALR</strong> x 4 ( 5 -> 20 %)<br />
le chiffre absolu d'<strong>ALR</strong> <strong>en</strong> <strong>France</strong> x 20<br />
(<strong>en</strong>viron 1 600 000/an)<br />
la rachianesthésie est la technique d'<strong>ALR</strong><br />
la plus répandue
EFFETS DES BLOCS NEUROAXIAUX<br />
• LES ANESTHESIQUES LOCAUX<br />
MODIFIENT LA CONDUCTION NERVEUSE<br />
SUR L’ENSEMBLE DES FIBRES<br />
NERVEUSES<br />
• ILS SONT SUSCEPTIBLES DE BLOQUER<br />
L’ENSEMBLE DES VOIES DE LA<br />
SENSIBILITE, DE LA MOTRICITE ET LES<br />
FIBRES SYMPATHIQUES
•<br />
Bloc Différ<strong>en</strong>tiel et Anesthésie Locorégionale<br />
Evaluation<br />
• - s<strong>en</strong>sibilité cutanée (Ab)<br />
• s<strong>en</strong>sibilité positionnelle (proprioceptive) (Ag)<br />
• s<strong>en</strong>sibilité thermique (Ad-C)<br />
• nociception (Ad-C)<br />
• force motrice (Bromage) (Aa)<br />
• Le bloc differ<strong>en</strong>tiel peut être souhaité (rachianesthéie = peropératoiree) ou<br />
non ( analgésie épidurale postopératoire/obstétrique)
BLOC DIFFERENTIEL EN<br />
RACHIANESTHESIE<br />
2 % 0.75 % 3 %<br />
White, Reg Anesth, 1994
BLOC DIFFERENTIEL EN ANESTHESIE EPIDURAL<br />
lumbar epidural injection of 20 mL 0.5 % bupivacaine with epinephrine<br />
in 11 volunteers<br />
Zaric, Reg Anesth 1996
Differ<strong>en</strong>tial s<strong>en</strong>sory block<br />
after spinal hyperbaric<br />
bupivacaine (11.5 mg)<br />
Liu,<br />
Anesth Analg, 1997
Pratique <strong>de</strong> la Rachianesthésie<br />
Maîtrise du bloc anesthésique<br />
ext<strong>en</strong>sion<br />
Dose durée<br />
qualité<br />
- dose<br />
- baricité ext<strong>en</strong>sion du bloc<br />
- volume<br />
- type AL<br />
- baricité qualité du bloc<br />
- dose
Influ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> la Baricité <strong>de</strong> la Solution sur les<br />
Caractéristiques du Bloc Anesthésique<br />
ext<strong>en</strong>sion durée qualité<br />
Isobare + ++ ++<br />
Hyperbare ++ + +<br />
(Baricité rapport <strong>de</strong> la d<strong>en</strong>sité d’une solution à celle du LCR)
EVOLUTION DU BLOC SENSITIF EN<br />
FONCTION<br />
DE LA BARICITÉ DE LA SOLUTION<br />
hyperbaric lido<br />
hypobaric lido<br />
Vaghadia, Anesth Analg 1997
Comparison of the spread of s<strong>en</strong>sory level inthe first 30 min<br />
after 3 ml (7.5 mg) of bupivacaine<br />
Van gessel, Anesth Analg, 1991
Comm<strong>en</strong>t Maîtriser le Bloc Anesthésique<br />
<strong>en</strong> Pratique<br />
• Ext<strong>en</strong>sion limitée solution isobare<br />
• -> dose -> durée / qualité +++<br />
(ex : orthopédie - urologie)<br />
• Ext<strong>en</strong>sion importante solution hyperbare<br />
• (ex : cure hernie) adjuvants -> qualité<br />
Analgésie postopératoire -> adjuvants
Adjuvants <strong>de</strong>s Anesthésiques Locaux<br />
Objectifs<br />
Augm<strong>en</strong>ter<br />
La durée <strong>de</strong> l'anesthésie<br />
la qualité <strong>de</strong> l'analgésie postopératoire
Adjuvants <strong>en</strong> Rachianesthésie<br />
• Opiacés ÿ doses au fil <strong>de</strong>s ans pour ÿ risques<br />
<strong>de</strong> dépression respiratoire<br />
morphine 100 - 300 mcg<br />
f<strong>en</strong>tanyl 10 - 30 mcg<br />
suf<strong>en</strong>tanil 5 - 10 mcg<br />
f<strong>en</strong>tanyl - suf<strong>en</strong>tanil ⁄ qualité du bloc<br />
morphine ⁄ analgésie postopératoire
EFFET DU FENTANYL SUR LE BLOC SENSITIF<br />
EN RACHIANESTHESIE<br />
hypobaric lidocaine+ f<strong>en</strong>tanyl<br />
(O - 10 - 25 g)<br />
Chilvers, Anesth Analg 1997
Duration of action of intrathecal f<strong>en</strong>tanyl<br />
estimated by the time from dosage until further medication was administered<br />
Reub<strong>en</strong>, Anesthesiology, 1994
QUALITE DU BLOC ANESTHESIQUE<br />
AU COURS DE LA CESARIENNE<br />
• Bupi + morphine (%) Bupivacaine (%)<br />
excell<strong>en</strong>t 82 41<br />
très bon 6 0<br />
bon 12 53<br />
faible 0 6<br />
Abouleish, Anesth Analg, 1988
Effet <strong>de</strong> l'adrénaline sur le le bloc anesthésique<br />
<strong>de</strong> la la bupivacaine hyperbare intrathécale<br />
• avec adrénaline sans adrénaline<br />
• (0.2 mg)<br />
Régression 90 ± 4 76 ± 3<br />
<strong>de</strong> 2 métamères<br />
Régression complète 187 ± 9 156 ± 9<br />
du bloc s<strong>en</strong>sitif (min)<br />
Régression complète 168 ± 8 141 ± 6<br />
du bloc moteur (min)<br />
Abouleish, Anesthesiology, 1987
Analgésie postcésari<strong>en</strong>ne après rachianesthésie<br />
• bupi 8 mg bupi 8 mg<br />
• morphine 0.2 mg<br />
morphine 1.0 ± 0.6 7.4 ± 1.7<br />
intra op (mg)<br />
morphine 7.2 ± 3.9 26.8 ± 5.6<br />
24h postop (mg)<br />
1ère <strong>de</strong>man<strong>de</strong> 27.0 ± 73 2.0 ± 0.3<br />
antalgique postop (h)<br />
Abouleish, Anesth Analg, 1988
Effect of oral clonidine or spinal anesthesia<br />
OTA, Anesth Analg, 1992
Oral clonidine prolongs lidocaine motor blocka<strong>de</strong><br />
Liu, Anesthesiology 1995
COMPARAISON DES ADJUVANTS UTILISÉS EN RACHIANESTHÉSIE<br />
Analgésie<br />
Opiacés > Clonidine > Adrénaline<br />
Anesthésie<br />
Clonidine > Adrénaline > Opiacés<br />
Bloc Moteur<br />
Adrénaline > Clonidine > Opiacés
Dépression Respiratoire<br />
Opiacés >> Clonidine > Adrénaline<br />
Sédation<br />
Clonidine = Opiacés > Adrénaline<br />
Rét<strong>en</strong>tion d'urines<br />
Opiacés > Clonidine<br />
Hypot<strong>en</strong>sion<br />
Adrénaline > Clonidine > Opiacés<br />
Bradycardie<br />
Clonidine > Opiacés > Adrénaline
LE BLOC NEUROAXIAL PROVOQUE<br />
UNE HYPOTENSION ET UNE<br />
BRADYCARDIE<br />
• FONCTION DE L’EXTENSION DU BLOC<br />
SYMPATHIQUE (ET DE SA VITESSE D’INSTALLATION)<br />
• DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR<br />
SEQUESTRATION SPLANCHNIQUE<br />
• BLOC DU SYMPATHIQUE CARDIAQUE (D1-D5) =<br />
EFFETS INOTROPES ET BATHMOTROPES<br />
NEGATIFS<br />
• ACTIVATION DU SYMAPTHIQUE ET DU<br />
PARASYMPATHIQUE = REPONSE<br />
PARASYMPATHIQUE EXCLUSIVE
Hemodynamic changes after spinal anesthesia<br />
Buggy, Anesth Analg 1997
EFFETS HEMODYNAMIQUES DES BLOCS<br />
NEUROAXIAUX<br />
• HYPOTENSION + BRADYCARDIE<br />
• Dép<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t du même mécanisme :<br />
Diminution du retour veineux<br />
• Traitem<strong>en</strong>t id<strong>en</strong>tique :<br />
• Remplissage vasculaire<br />
• vasoconstriction
changes in heart rate (bpm)<br />
Head up<br />
Head down<br />
Low spinal anesthesia<br />
High spinal anesthesia<br />
Changes in HR during head-up or head-down body tilt before (pre.) and<br />
during (post.) spinal anesthesia, and after sedation (sed.)<br />
Anzai, Anesth Analg, 1991
changes in systolic arterial pressure (mmHg)<br />
Changes in SAP during head-up or head-down body tilt before (pre.)<br />
and during (post.) spinal anesthesia, and after sedation (sed.)<br />
Anzai, Anesth Analg, 1991
Minidose bupivacaine-f<strong>en</strong>tanyl spinal<br />
anesthesia for hip fracture<br />
Bupivacaine 4 mg + Bupivacaine<br />
F<strong>en</strong>tanyl 20 mg (n= 10) 10 mg (n=10)<br />
Age 85 ± 8 82 ± 5<br />
Peak level of block T8 (T6-T10) T6 (T4-78)<br />
Spinal to <strong>en</strong>d 80 (60-110) 70 (50-110)<br />
of surgery (min)<br />
Number of pati<strong>en</strong>ts 1/10 9/10<br />
treated for hypot<strong>en</strong>sion<br />
Total ephedrine (mg) 0.5 ± 1.6 32.0 ± 17.0<br />
B<strong>en</strong> David, Anesthesiology, 2000
Ephedrine requirem<strong>en</strong>ts during spinal<br />
anaesthesia single shot vs CSA<br />
B 15 B5 + 2.5...<br />
Favarel-Garrigues, Anesth Analg, 1996
Ghouri<br />
Oxyg<strong>en</strong> arterial <strong>de</strong>saturation during spinal<br />
anaesthesia and sedation with midazolam<br />
O 2 supply SaO 2 Incid<strong>en</strong>ce<br />
J. Clin. Anaesth. 1992 ? < 90% 3%<br />
Urquhart<br />
Anesth. Analg. 1989 + < 95% 36%<br />
Smith<br />
B.J.A. 1989 - < 89% 3/4<br />
Mavara + < 90% 0/1<br />
B.J.A 1989 - (
Rachianesthésie : les Complications<br />
• Toxicité <strong>de</strong> la lidocaïne<br />
• Bradycardie -> arrêt cardiaque
Arrêt Cardiaque sous Rachianesthésie<br />
❶ Principale complication majeure <strong>de</strong> l'<strong>ALR</strong><br />
(Auroy 1997)<br />
❷ Caplan 1988 -> 14 cas<br />
– sujets ASA 1<br />
– décès ou séquelles neurologiques graves<br />
– rôle <strong>de</strong> la sédation ?<br />
– recommandation : monitoring SpO 2<br />
utilisation adrénaline.<br />
❸ Caplan 1995 -> 22 cas supplém<strong>en</strong>taires<br />
Geffin 1998 -> 12 cas / 4000<br />
– bradycardie -> asystole<br />
– imprévisible +++<br />
– récupération rapi<strong>de</strong> sans séquelle<br />
MONITORAGE VIGILANT
SYNDROME D’IRRITATION RADICULAIRE TRANSITOIRE<br />
APRES RACHIANESTHESIE (LIDOCAINE)<br />
% of pati<strong>en</strong>ts<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Buttocks Thighs,<br />
back<br />
Thighs,<br />
front<br />
Hampl, Anesth Analg, 1995<br />
Lower<br />
limbs<br />
Location of pain/dysesthesia in 44 pati<strong>en</strong>ts with transi<strong>en</strong>t neurologic symptoms<br />
receiving 5 % lidocaine
Transi<strong>en</strong>t radicular irritation after<br />
spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine<br />
P. Tarkkila, J. Huhtala, M. Tuomin<strong>en</strong>, Br J Anaesth 1995, 74 : 328-329<br />
• Spinal anaesthesia in in 600 pati<strong>en</strong>ts<br />
• Ag<strong>en</strong>t : : hyperbaric 5 % lignocaine<br />
hyperbaric 0.5 % bupivacaine<br />
plain 0.5 % bupivacaine<br />
• Transi<strong>en</strong>t cauda equina syndrom in in 27 27 pati<strong>en</strong>ts (10 %) %) in in<br />
the lignocaine group<br />
– duration of of pain < 48 48 h (24 / / 27)
Cauda Equina Syndrom and Continuous Spinal<br />
Anaesthesia<br />
Author Local Spinal<br />
Anaesthetic cases . dose catheter<br />
Rigler tetracaine 0.5 0.5 % 1 37 37 20 20 G<br />
Anesth Analg 1991 lidocaine 5 % 3 150-280 28 28 G<br />
Lambert Anesth Analg 1991<br />
lidocaine 5 % 2 215-285 28 28 G<br />
Ross Reg Reg Anesth 1992<br />
lidocaine 5 % 1 125 125 28 28 G<br />
11 reports to the FDA including 9 persist<strong>en</strong>t neurologic <strong>de</strong>ficit
Irreversible conduction block in isolated<br />
nerve by high conc<strong>en</strong>trations of local anesthetics<br />
Drug After 15 min in drug After 2-3 h wash After overnight<br />
soak<br />
Ringer's 109 ± 2 105 ± 6 27 ± 6<br />
5% L, 7.5% D* 0 0 0<br />
5% L 0 0 0<br />
1.5% L, 7.5% D 0 54 ± 5 28 ± 7<br />
1.5 L 0 67 ± 10 30 ± 7<br />
7.5% D† 89 ± 4$ 107 ± 4 46 ± 11<br />
7.5% D† 84 ± 4 99 ± 18 59 ± 16<br />
0.75% BUPIV* 0 76 ± 3 44 ± 8<br />
0.5% TETRA 0 0 0<br />
0.06% TETRA* 0 93 ± 2 64 ± 0.6<br />
Lambert LA, Anesthesiology, 1994
Bainton & Strichartz,<br />
Anesthesiology 1994<br />
Residual 1-Hz compound action pot<strong>en</strong>tials (CAPs) that result after<br />
the application and subsequ<strong>en</strong>t washout of lidocaine plotted against<br />
the conc<strong>en</strong>tration of lidocaine applied.
TRI after spinal anaesthesia<br />
Salm<strong>en</strong>a, Acta Anaesthesiol<br />
Scand, 1998<br />
H lidocaine H mepivacaine H bupivacaine<br />
25 mg/ml 40 mg/ml 5 mg/ml<br />
TRI 6 / 30 11 / 30 0 / 30<br />
(20 %) (37 %) (0 %)
IL NE FAUT PLUS UTILISER LA<br />
LIDOCAINE EN<br />
RACHIANESTHESIE<br />
LES SOLUTIONS ALTERNATIVES :<br />
PETITES DOSES DE BUPIVACAINE<br />
OU DE ROPIVACAINE AVEC<br />
ADJUVANTS
Minidose bupivacaine-f<strong>en</strong>tanyl spinal<br />
anesthesia for hip fracture<br />
Bupivacaine 4 mg + Bupivacaine<br />
F<strong>en</strong>tanyl 20 mg (n= 10) 10 mg (n=10)<br />
Age 85 ± 8 82 ± 5<br />
Peak level of block T8 (T6-T10) T6 (T4-78)<br />
Spinal to <strong>en</strong>d 80 (60-110) 70 (50-110)<br />
of surgery (min)<br />
Number of pati<strong>en</strong>ts 1/10 9/10<br />
treated for hypot<strong>en</strong>sion<br />
Total ephedrine (mg) 0.5 ± 1.6 32.0 ± 17.0<br />
B<strong>en</strong> David, Anesthesiology, 2000
Comparison betwe<strong>en</strong> spinal and epidural anesthesia<br />
Spinal Epidural<br />
(N = 96) (N = 96)<br />
puncture duration 8.6 ± 5.3 12.3 ± 5.5 NS<br />
(min)<br />
Onset time 10.5 ± 5.4 20.3 ± 9.3 p < 0.05<br />
(min)<br />
Seeberger, Anesth Analg, 1994<br />
Total anesthesia 19.1 ± 7.6 32.6 ± 9.9 p < 0.05
Comparison betwe<strong>en</strong> spinal and epidural anesthesia<br />
Spinal Epidural<br />
(N = 96) (N = 96)<br />
Seeberger, Anesth Analg, 1994<br />
Incomplete s<strong>en</strong>sory 2 17 p < 0.05<br />
block (L5/S1)<br />
Incomplete motor block 4 45 p < 0.05<br />
Pain during surgery 2 11 p < 0.05<br />
Intrapoerative analgesia 4 15 p < 0.05<br />
Intraoperative sedation 56 59 NS
Comparison of postoperative si<strong>de</strong>-effects<br />
Seeberger, Anesth Analg, 1994<br />
Spinal (N = 96) Epidural (N = 96)<br />
• Needle Sprotte 24 G Tuohy 18 G<br />
• LA 0.5 % bupi 2 % carbonated lido<br />
• PDPH 7 4 NS<br />
• Non postural headache 7 7 NS<br />
• Back pain<br />
D1 11 30 p < 0.05<br />
D3 1 9 p < 0.05<br />
• Urinary ret<strong>en</strong>tion 4 4 NS<br />
• Nausea<br />
D1 16 21 NS<br />
• Pati<strong>en</strong>t satisfaction 97 93
Richardson,<br />
Reg Anesth, 1997
SPINAL ROPIVACAINE<br />
VERSUS BUPIVACAINE<br />
Malinovsky, Anesth Analg, 2000
The addition of ph<strong>en</strong>ylephrine contributes to the<br />
<strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of TRI after spinal anasthesia with 0.5 %<br />
tetracaïne<br />
Sakura, Anesthesiology, 1997<br />
H 0.5 % T H 0.5 % T I 0.5 % T I 0.5 % T<br />
(7.5 % glucose) + 0.125 % (0.75% glucose) + 0.125 %<br />
ph<strong>en</strong>ylephrine ph<strong>en</strong>ylephrine<br />
TRI 1 (3 %) 0 6 (15 %) 4 (10 %)<br />
HT vs IT<br />
8.8 % vs 5 % = NS<br />
ph<strong>en</strong>ylephrine vs plain solution<br />
12.5 % vs 1.3 % *