REMERCIEMENTS Au Docteur Marc Habib pour sa ... - Ascodocpsy

REMERCIEMENTS
Au Docteur Marc Habib pour sa grande disponibilité, sa présence d'esprit,
sa générosité de partage, sa chaleureuse humeur, sa constance,
1
A ma petite famille,
Au beau sourire de Camille,
A l'ensemble de l'équipe de l'Elan Retrouvé,
Au documentaliste, aux secrétaires,
Au Docteur Jean-Eudes Maille,
Au Docteur Dominique Mathis,
pour la pertinence de leurs réflexions et leur intérêt,
Au Docteur Anne-Sylvie Caillat pour ses bons conseils et sa bienveillance,
Au service XIII de Paul Guiraud Villejuif pour son soutien,
A toutes les belles rencontres qui ont contribué de près
ou de loin à l'enrichissement de ce travail,

TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION.............................................................................................................................................. 5
PREMIERE PARTIE : L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE : THEORIE................................................... 9
Chapitre 1 : DE QUOI PARLE T'ON QUAND ON PARLE D'ALLIANCE THERAPEUTIQUE?.......... 9
I. UN CONCEPT TRANS-THEORIQUE.............................................................................................................. 10
A. Naissance, élaboration du concept....................................................................................................................... 10
1. Les origines de l'alliance remontent aux premiers travaux sur la relation thérapeutique...................... 10
a. Freud et le « pacte psychanalytique » ….................................................................................................. 11
b. Sterba et « l'ego alliance »....................................................................................................................... 12
c. Zetzel et « l'alliance thérapeutique »........................................................................................................ 13
d. Ralph Greenson et « l'alliance de travail » ….......................................................................................... 13
e. Carl Rogers et « la relation d'aide ».......................................................................................................... 14
2. L'élaboration du concept d'alliance thérapeutique se situe au cœur du débat
sur l'efficacité des psychothérapies …....................................................................................................... 15
a. Le contexte des années 1970.................................................................................................................... 15
b. Bordin et l'élaboration de l'alliance de travail.......................................................................................... 17
c. Les travaux de l'équipe de Lester Luborsky complètent ceux de Bordin …............................................ 20
B. Différentes définitions de l'alliance thérapeutique en fonction des courants psychothérapeutiques..................... 23
1. Alliance thérapeutique et psychanalyse : quels rapports avec le transfert?............................................ 24
2. Alliance thérapeutique et thérapie cognitivo-comportementale : le travail en collaboration :
le rapport collaboratif................................................................................................................................. 28
3. Alliance thérapeutique et thérapies familiales systémiques : quels liens avec l'affiliation?................... 31
II. DE L'ALCHIMIE DE LA DYADE PATIENT-THERAPEUTE A UNE ALLIANCE
THERAPEUTIQUE ELARGIE.............................................................................................................................. 35
A. Vers une alliance élargie...................................................................................................................................... 36
B. La dimension systémique de l'alliance thérapeutique : l'apport de la psychothérapie intégrative par Pinsof..... 41
Chapitre 2 : COMMENT MESURE T'ON L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE? QUELS SONT LES
RESULTATS DE LA RECHERCHE?............................................................................................................ 50
I. LES DIFFERENTES ECHELLES DE MESURE DE L'ALLIANCE................................................................ 51
A. La WAI (Working Alliance Inventory) découle de la construction trans-théorique de Bordin
et est très utilisée …............................................................................................................................................... 52
B. Les Alliances Aidantes, Helping Alliance, sont élaborées précocement par Luborsky...................................... 52
C. La C.A.L.P.A.S (The California Psychotherapy Alliance Scale) est aussi très utilisée...................................... 54
D. De nombreuses autres échelles de l'alliance thérapeutique existent................................................................... 55
E. Des échelles de mesure de l'alliance thérapeutique sont disponibles en version française................................. 56
II. SYNTHESE DES RESULTATS........................................................................................................................ 57
A. Quelques éléments de critique du concept.......................................................................................................... 57
B. Deux méta-analyses dressent l'état des connaissances sur l'alliance thérapeutique............................................. 58
C. Les facteurs influençant l'alliance thérapeutique................................................................................................. 60
III. NOTRE UTILISATION DES DONNEES, NOTRE PROBLEMATIQUE :
« A L'HOPITAL DE JOUR, QUE SE PASSE-T'IL? ».......................................................................................... 68
A. Problématique : « On ne sait pas (ou presque pas) ce qui se passe à l'entrée de l'HDJ »,
ou comment on est à la recherche d'un phénomène indéterminé............................................................................ 68
B. Présentation de l'Hôpital de Jour de L'Elan Retrouvé......................................................................................... 71
1. La création de l'Hôpital de Jour de l'Elan Retrouvé, par Sivadon et S Baumé, s'intègre
dans l'histoire du mouvement de santé mentale........................................................................................ 71
2. Les premiers hôpitaux de jour : l'expérience française de l'hôpital de jour de l'Elan Retrouvé............ 73
3. De nos jours, que peut-on attendre d'un hôpital de jour?...................................................................... 75
C. Description du processus d'admission des patients à l'Elan Retrouvé.................................................................. 77
D. A la recherche de ce phénomène indéterminé au sein de l'HDJ :
dans la littérature, qu'en est-il de l'alliance en institution?......................................................................................... 80
1. Les travaux du Script-Inserm : les premières recherches françaises sur l'alliance en
institution.................................................................................................................................................. 81
2. L'équipe de B. Kabuth considère l'alliance thérapeutique de l'entourage
d'enfants soignés à l'hôpital de jour.......................................................................................................... 86
3. Le système socio-économique éclaire sur un nouveau phénomène : la désinstitutionnalisation......... 88
2

DEUXIEME PARTIE : ETUDE STATISTIQUE SUR LA POPULATION DE PATIENTS
DE L'HOPITAL DE JOUR DE LA ROCHEFOUCAULD : 4 ANNEES DE
FREQUENTATION DE L'HOPITAL DE JOUR - 175 PATIENTS............................................................. 92
Chapitre 1 : QUE COMPORTE CE TRAVAIL?............................................................................................ 92
I. QUESTIONS..................................................................................................................................................... 92
II. HYPOTHESES................................................................................................................................................. 94
III. ENJEUX......................................................................................................................................................... 95
IV. RECUEIL DES DONNEES ET METHODE GENERALE DE TRAVAIL : L'OBSERVATION D'UNE
POPULATION..................................................................................................................................................... 96
A. A quoi correspondent ces chiffres? …................................................................................................................ 96
B. Quels sont les patients mentionnées dans ce travail?.......................................................................................... 96
C. A quoi correspondent ces journées de fréquentation de l'établissement? …....................................................... 97
D. Pour conclure....................................................................................................................................................... 98
Chapitre 2 : PREMIERE DEMARCHE DE TRAVAIL : IL Y A DIFFERENTS PROFILS
D'INSCRIPTION DANS LA STRUCTURE................................................................................................... 98
I. QUESTION, OBJECTIF, HYPOTHESE …...................................................................................................... 98
II. TRAITEMENT DES DONNEES...................................................................................................................... 99
III. DONNEES DISPONIBLES........................................................................................................................... 100
IV. PREMIER RESULTAT : CONFIRMATION DU PHENOMENE DE L'EXISTENCE DE PLUSIEURS
PROFILS D'INSCRIPTION DANS L'INSTITUTION.......................................................................................... 101
A. Représentation du phénomène............................................................................................................................. 101
B. Description du phénomène................................................................................................................................. 103
C. Conclusion........................................................................................................................................................... 105
D. Autres données disponibles pour étudier cette population.................................................................................. 106
Chapitre 3 : DEUXIEME DEMARCHE DE TRAVAIL : ON CHERCHE A IDENTIFIER
PLUSIEURS GROUPES QUI CORRESPONDRAIENT A DIFFERENTS PROFILS
D'INSCRIPTION DANS LA STRUCTURE........................................................................................... 107
I. OBJECTIFS, HYPOTHESES................................................................................................................... 107
II. TRAITEMENT DES DONNEES : COMMENT MESURER L'INSCRIPTION DANS LA
STRUCTURE?........................................................................................................................................... 108
III. DEMARCHE EN VUE D'IDENTIFIER QUATRE GROUPES DE PATIENTS PRESENTANT
DES PROFILS DIFFERENTS POUR L'INSCRIPTION DANS LA STRUCTURE.
CETTE IDENTIFICATION EST REALISEE GRACE A DES CRITERES SIMPLES................................ 109
A. Critères de démarcation..................................................................................................................................... 109
B. Définitions des quatre groupes de patients........................................................................................................ 112
C. Visualisation pour les quatre groupes de l'inscription dans la structure............................................................. 113
D. Critères d'exclusion............................................................................................................................................ 114
E. Taille des populations observées......................................................................................................................... 115
F. Il existe quatre groupes de patients qui se distinguent par le critère « nombre de fréquentations
mensuelles au troisième mois »............................................................................................................................... 116
Chapitre 4 : TROISIEME DEMARCHE DE TRAVAIL : LIENS ENTRE CES PHENOMENES ET LES
CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES................................................................................................. 123
I. OBJECTIFS, HYPOTHESES.......................................................................................................................... 123
II. RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES............................................................................................. 124
III. RESULTATS PAR CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES.................................................................... 125
A. Critère : sexe............................................................................................................................................................................ 126
B. Critère : diagnostic principal.................................................................................................................................................... 126
C. Critère : âge à la première consultation.................................................................................................................................... 127
D. Critère : période d'âge au début des troubles........................................................................................................................... 127
E. Critère : âge au début des troubles........................................................................................................................................... 128
3

F. Critère : délai calculé entre le début des troubles et la première consultation à l'HDJ............................................................. 128
G. Critère : anétécédents d'hospitalisation en psychiatrie............................................................................................................. 129
H. Critère : filière d'admission...................................................................................................................................................... 130
I. Critère : situation professionnelle.............................................................................................................................................. 131
J. Critère : présence d'une mesure de protection juridique........................................................................................................... 131
K. Critère : situation matrimoniale............................................................................................................................................... 132
L. Critère : mode de vie................................................................................................................................................................ 132
M. Critère : habitat........................................................................................................................................................................ 133
N. Critère : lieu d'habitation.......................................................................................................................................................... 134
II. DESCRIPTION DES CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES AU SEIN DE CHAQUE GROUPE........ 135
A. Description de la population de tous les patients reçus en consultation en demande d'admission.......................................... 135
B. Description du groupe 1........................................................................................................................................................... 136
C. Description du groupe 2........................................................................................................................................................... 137
D. Description du groupe 3........................................................................................................................................................... 138
E. Description du groupe 4........................................................................................................................................................... 141
III. ANALYSE ET COMPARAISON DES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES ENTRE
LES DIFFERENTS GROUPES.......................................................................................................................... 142
A. Répartition par sexe............................................................................................................................................................. 142
B. Répartition par diagnostic principal.................................................................................................................................... 143
1. Dans le groupe de l'ensemble des patients reçus en consultation........................................................................... 143
2. Comparaison entre les différents groupes étudiés................................................................................................... 144
C. Répartition par l'âge des patients à la première consultation............................................................................................... 145
D. Répartition par antécédents psychiatriques.......................................................................................................................... 146
E. Répartition par filière d'admission....................................................................................................................................... 148
F. Répartition par situation professionnelle............................................................................................................................. 149
G. Répartition par protection juridique..................................................................................................................................... 138
H. Répartition par situation matrimoniale................................................................................................................................ 150
I. Répartition par habitat......................................................................................................................................................... 150
IV. CONCLUSION DE L'ETUDE DES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES........................................ 151
Chapitre 5 : DISCUSSION DE L'ETUDE STATISTIQUE......................................................................... 153
I. LES CHIFFRES DE NOTRE ETUDE SONT EN LIEN AVEC LES CHIFFRES DES
ANNEES PRECEDENTES A L'ELAN RETROUVE.......................................................................................... 153
II. LE DEVENIR DU GROUPE 2 EST PREOCCUPANT................................................................................. 156
III. LES GROUPES 3 ET 4 : LES ENJEUX AU COEUR DE L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE................... 156
CONCLUSION................................................................................................................................................ 158
ANNEXES......................................................................................................................................................... 166
Annexe 1 : Tableau représentant les fréquentations mensuelles par patients................................................... 166
Annexe 2 : Tableau concernant l'ensemble de la population des patients reçus avec réprésentation
des données informatives …............................................................................................................................... 167
Annexe 3 : Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de fréquentations
mensuelles, pour les patients du groupe 2......................................................................................................... 168
Annexe 4 : Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de fréquentations
mensuelles, pour les patients du groupe 3......................................................................................................... 169
Annexe 5 : Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de fréquentations
mensuelles, pour les patients du groupe 4 ........................................................................................................ 170
Annexe 6 : Tableau comprenant, au cours des mois écoulés de prise en charge, pour les groupes 2, 3 et 4 :
le nombre de patients inscrits, les fréquentations mensuelles moyennes et les différences calculées.............. 171
BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................................... 172
4

INTRODUCTION
Fondamentalement, voire existentiellement dans la vie d'un thérapeute, la question de
l'alliance thérapeutique nous semble primordiale.
Elle est, au cours des rencontres cliniques, une préoccupation constante.
Saisir rapidement, souvent au cours de la première consultation, la qualité du lien qui
s'établit, et évaluer sur quelles dimensions relationnelles réciproques, on peut plus ou
moins s'appuyer, pour définir le cadre thérapeutique, est une gageure renouvelée.
Comment fait-on pour proposer à un patient des soins adaptés, d'efficacité reconnue,
qui l'aideront et qu'il acceptera?
Cet espace de réflexions mérite, à mon avis, une attention soutenue.
Evidemment, idéalement, pour penser librement cette relation thérapeutique, on n'est
pas dans la situation particulière de contraintes de soins. Mais c'est aussi dans ce cadre
de travail que cette question prend une dimension urgente pour s'en dégager.
C'est alors que le clinicien porte son regard vers une des questions des plus évidentes :
« Comment l'accroche se fait-elle? ». Cette question est simple. Mais encore
aujourd'hui, seule une multitude de réponses complexes peut cerner le phénomène
engagé. Le concept d'alliance thérapeutique, à sa façon, essaye aussi d'y répondre.
Nous proposons dans un premier temps de ce travail de nous replonger au cœur de
l'histoire de l'alliance thérapeutique, afin de mieux cerner le contexte dans lequel elle a
été élaborée. Cela nous permettra de nous familiariser avec ce concept, et de nous en
créer une représentation.
5

L'alliance thérapeutique se définit au delà des apports seuls du thérapeute dans la
relation, et au delà des apports du patient de son côté. C'est la rencontre et
l'enrichissement mutuels et uniques de ces deux dimensions qui permettent
l'élaboration de ce phénomène multidimensionnel à visée thérapeutique.
L'alliance thérapeutique présente en outre, de nombreuses caractéristiques qui rendent
son étude plaisante et enthousiasmante.
Elle est volontairement trans-théorique, ce qui permet de se dégager des conflits entre
différents courants de pensée. Elle présente un caractère trans-nosographique, ce qui
permet de ne pas développer un travail dans une catégorie précise de troubles, mais de
s'attacher aux compétences du patient qui est perçu comme détenteur de ses propres
ressources. Elle s'appuie sur des modèles de recherche qui donnent à penser de façon
plus large, enrichissant en retour la relation clinique duelle. Elle peut être mesurée, et
elle est reconnue comme consistante, ce qui apporte du crédit à ce travail : elle est
prédictive du succès thérapeutique. Elle est l'objet de recherches depuis plusieurs
décades et les contours du concept sont maintenant suffisamment solides pour pouvoir
déployer, comme c'est tendance, des déclinaisons satisfaisantes au sein de divers
processus thérapeutiques.
Et c'est dans un lieu riche, vaste et complexe que nous choisissons de réaliser ce
travail, c'est à dire au sein de l'Hôpital de Jour de L'Elan Retrouvé. Cet hôpital de jour,
le plus grand de France, investi d'une histoire, est un lieu où est favorisée et contenue
la rencontre entre le patient et les soins dans ses différentes dimensions
institutionnelles.
Nous souhaitons introduire ici une image, pour approfondir notre propos : celle de la
vision binoculaire. Elle nous semble figurer un point fort qui nous est cher, à propos de
l'alliance thérapeutique.
Ainsi, concernant la vision binoculaire : l'oeil gauche perçoit une image, l'oeil droit
une autre, un peu en décalé. Le relief, la réalité se situent précisément dans cet espace
6

créé par la disparité rétinienne. Il en va ainsi de la réalité objective qui se trouve dans
cette intersection, cet espace commun à tous, né de nos subjectivités réunies et qui
n'existerait pas sans l'empathie et nous permet d'appréhender les points de vue,
opinions et pensées de l'autre. C'est aussi cette richesse de points de vue qui donne de
l'étoffe à cette réalité qui peut être comparée à un hologramme qui a d'autant plus de
relief et de précision qu'il y a de multiplicité et diversité de sources d'émission de
rayons de lumière mais qui convergent vers une image, celle d'une réalité vécue à
plusieurs.
Cette image permet d'éclairer la dimension de l'alliance thérapeutique comme co-
construction partagée.
Cet espace commun à tous peut aussi être symbolisé par le lieu de soins tel qu'il se
présente à l'hôpital de jour de L'Elan Retrouvé.
La relation exerce un levier thérapeutique, et si l'on module finement les différentes
dimensions de l'alliance, on peut aussi créer une élasticité relationnelle.
Cette élasticité relationnelle est également entretenue par l'intervention de l'entourage,
de l'environnement tout entier qui est convoqué dans le phénomène d'alliance
thérapeutique.
Cette élasticité relationnelle de l'alliance thérapeutique permet d'aborder une autre
caractéristique de l'alliance qui est celle d'être un lien entre la recherche et la clinique.
Il y a un enrichissement mutuel entre ces deux partenaires quand il est question
d'alliance thérapeutique, du fait même des conditions d'élaboration de ce concept où
c'est l'intuition clinique qui pousse la recherche à l'investigation pour mieux retourner
à la clinique.
Dans cette étude, nous proposons de décrire un phénomène indéterminé, celui de
l'engagement du patient dans les soins, ceci à l'échelle d'une population, celle des
patients qui fréquentent l'hôpital de jour de La Rochefoucauld.
Cette prise de distance, de l'individuel à la population, impose un « mouvement de
zoom ou plutôt changement de focale », qui, nous le souhaitons, pourrait permettre de
7

mieux comprendre un phénomène, à une échelle de grande taille, pour ensuite revenir
à la singularité de la rencontre avec le patient.
C'est ce travail que nous exposerons dans une seconde partie qui comprend une étude
statistique réalisée au sein de l'hôpital de jour de l'Elan Retrouvé. Nous sommes à la
recherche d'un lien entre ce phénomène indéterminé questionnant l'entrée en institution
et l'alliance thérapeutique.
8

PREMIERE PARTIE : L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE : THEORIE
Le contenu plus théorique qu'aborde cette première partie est consacré à la description
de deux caractéristiques fondamentales et passionnantes, propres à l'alliance
thérapeutique. Il s'agit, d'une part de son caractère trans-théorique, et d'autre part, de
l'intérêt de pouvoir considérer cette dimension de façon élargie au système
thérapeutique. C'est la façon dont on peut passer d'un niveau de co-construction
partagée initialement entre un patient et un thérapeute, à un niveau plus large, celui qui
est étendu au système thérapeutique tout entier.
Chapitre 1 : DE QUOI PARLE-T'ON QUAND ON PARLE D'ALLIANCE
THERAPEUTIQUE?
L'alliance thérapeutique est l'objet de recherche depuis plusieurs décades. Sa définition
change un peu en fonction du modèle adopté. Pour s'en faire une idée, abordons ce
concept dans son histoire pour mieux saisir ce qu'il représente. C'est à partir de la
clarification de la définition de ce concept que nous pourrons ensuite discuter des liens
qu'il entretient avec les différents courants psychothérapeutiques.
9

I. UN CONCEPT TRANS-THEORIQUE
L'alliance thérapeutique est un concept qui a été élaboré pour sortir d'une situation
d'impasse. Celle-ci est la conséquence d'un paradoxe posé par l'évaluation sur
l'efficacité des psychothérapies. L'alliance thérapeutique a donc été précocement
envisagée comme un facteur commun aux différentes approches en psychothérapies.
C'est pourquoi elle a d'emblée accédé à cette caractéristique trans-théorique.
La majorité des articles évoquant l'alliance thérapeutique fait remonter les origines de
l'alliance aux travaux de Freud. On reproduit ici cette tendance, sans perdre de vue que
les liens, entre l'idée contemporaine que l'on se fait de l'alliance thérapeutique, et la
façon dont, à l'époque, Freud envisageait la relation thérapeutique, sont finalement
maintenant assez flous.
A. NAISSANCE, ELABORATION DU CONCEPT
1. Les origines de l'alliance remontent aux premiers travaux sur la
relation thérapeutique
Le concept d'alliance thérapeutique précise l'importance de la relation entre le patient
et le thérapeute pour le succès de la thérapie. Classiquement, on fait remonter l'origine
du concept aux premiers travaux sur la relation thérapeutique, notamment en
psychanalyse.
10

a. Freud et le « pacte psychanalytique » (1912)
Beaucoup d'auteurs qui reprennent l'histoire du concept de l'alliance thérapeutique
citent le fameux texte de Sigmund Freud sur « La dynamique du transfert » de 1912.
[Freud, 1912].
« Nous en sommes encore à nous demander pourquoi, dans l'analyse, c'est le transfert
qui oppose au traitement la plus forte des résistances, alors qu'ailleurs il doit être
considéré comme l'agent même de l'action curative et de la réussite... Il est impossible
de comprendre comment le transfert sert à la résistance tant qu'on n'envisage
simplement que le « Transfert ». Il faut, en effet, distinguer deux sortes de transferts,
l'un « positif », l'autre « négatif », un transfert de sentiments tendres et un transfert de
sentiments hostiles, et l'on se voit obligé de traiter séparément ces deux variétés de
sentiments qui ont pour objet le médecin.
Ensuite, dans le transfert positif, l'on distingue des sentiments amicaux ou tendres,
capables de devenir conscients, et d'autres dont les prolongements se trouvent dans
l'inconscient. En ce qui concerne ces derniers, l'analyse prouve chaque fois qu'ils ont
un fondement érotique; nous en concluons ainsi que tous les rapports d'ordre
sentimental utilisables dans la vie, tels que ceux où se marquent la sympathie, l'amitié,
la confiance, etc., de désirs vraiment sexuels, quelques innocents et dénués de
sensualité qu'ils apparaissent à notre perception consciente ».
Freud précise le concept de transfert. Il en distingue certains éléments comme les
« sentiments amicaux ou tendres du transfert, capables de devenir conscients » sous le
terme de « Pacte Psychanalytique ».
Il propose que le thérapeute établisse un lien avec le patient dès le début de sa relation
thérapeutique. Pour que ce lien s'établisse, il précise qu'il faut laisser au patient le
temps de l'établir.
Freud pense qu'on peut alors résoudre le problème du transfert comme résistance :
11

« Voici la solution de l'énigme : le transfert sur la personne de l'analyste ne joue le
rôle d'une résistance que dans la mesure où il est un transfert négatif ou bien un
transfert positif composé d'éléments érotiques refoulés. Lorsque nous « liquidons » le
transfert en le rendant conscient nous écartons simplement de la personne du médecin
ces deux composantes de la relation affective; l'élément inattaquable, capable de
devenir conscient, demeure et devient, pour la psychanalyse, ce qu'il est pour toutes
les autres méthodes thérapeutiques : le facteur de succès ».
Si le thérapeute manifeste au patient un intérêt important, élimine les résistances et
évite certaines erreurs, le patient développera un attachement pour le thérapeute. Cet
attachement ressemblera à celui qu'il a déjà établi avec les personnes qui lui ont
manifesté de l'attention. Freud ajoute qu'il est possible de mal amorcer l'intervention, si
au cours des premières séances, le thérapeute ne tient pas compte du point de vue du
patient avec une compréhension sympathique et souligne que « compréhension
sympathique, affection et amitié sont les véhicules de la psychanalyse ».
On peut lire dans ce développement un souci, une préoccupation centrés sur les
conditions à développer pour le bon déroulement du processus thérapeutique, celui-ci
découlant de la relation thérapeutique. Mais il n'est pas question dans cette conception
d'une responsabilité partagée.
b. Sterba et « l'ego alliance » (1934)
C'est le psychanalyste R. Sterba qui introduit le terme d' « ego alliance ».
Il désigne la nécessité d' « Une relation positive entre le moi raisonnable du patient et
le moi analysant du thérapeute ». [ Sterba, 1934].
Il souligne par là l'importance de la capacité du patient à travailler au succès de
12

l'intervention.
En fait, Sterba fait bien plus qu'introduire le terme d'alliance, c'est à dire qu'il identifie,
au sein du travail psychanalytique, l'engagement et la participation du patient comme
déterminants de sa bonne évolution.
c. Zetzel et « l'alliance thérapeutique » (1956)
Elisabeth Zetzel introduit en 1956, pour la première fois, le terme « d'alliance
thérapeutique » au sujet du transfert et de la résistance en analyse. Elle insiste sur « La
relation positive du patient avec le thérapeute et son identification à lui ». Elle ne
définit pas davantage ce concept. Pour elle, il s'agit de la répétition, dans l'espace
thérapeutique, de la relation parent-enfant. Et elle le considère, elle aussi, comme un
élément important pour la réussite de l'intervention. [Zetzel, 1956].
Autant la parenté du nom de l'alliance thérapeutique revient à E. Zetzel, autant ici le
concept ne se dégage pas de la dimension de répétition infantile, ce qui ne permet pas
véritablement à l'alliance thérapeutique d'être un phénomène indépendant du processus
psychanalytique.
d. Ralph Greenson et « l'alliance de travail » (1965)
Dans la continuité de ces travaux, Ralph Greenson élabore ensuite le concept de
« working alliance », « alliance de travail » (1965), pour souligner la collaboration à
part égale des responsabilités de l'analyste et du patient : « L'alliance de travail est
cette relation relativement non névrotique et rationnelle, qui s'établit entre le patient et
l'analyste et qui donne au patient la possibilité de travailler efficacement dans la
situation analytique ». [Greenson, dans : Kabuth, 2003].
13

Ainsi, il distingue cette alliance, basée sur un attachement ancré dans la réalité, du
mécanisme inconscient du transfert.
C'est à ce moment de notre travail que l'on voit la notion d'alliance thérapeutique enfin
acquérir une dimension fondamentale : celle de l'engagement du patient pour le succès
de la thérapie. C'est l'accès, pour le patient, à une dimension active pour la résolution
des conflits, au-delà de l'apport de matériel psychanalytique traité par le psychanalyste.
e. Carl Rogers et la « relation d'aide » (1957)
Carl Rogers poursuit l'idée de Freud dans son approche centrée sur le patient.
Il est l'un des précurseurs de nouvelles études sur la relation d'aide. Il est aussi l'un des
premiers à soumettre ses hypothèses théoriques à une validation empirique en
particulier par l'utilisation de cassettes audio. Il cherche à décrire les conditions les
meilleures pour entreprendre une relation d'aide psychologique. Ce qu'il qualifie
« comme une relation dans laquelle la chaleur de l'acceptation et l'absence de toute
contrainte ou de toute pression personnelle de la part de l'aidant permet à la personne
aidée d'exprimer au maximum ses sentiments, ses attitudes et ses problèmes ».
[Rogers, 1957, dans Kabuth, 2003].
Il avance l'idée forte que : « La relation offerte par le thérapeute est une condition
nécessaire et suffisante pour aider le patient à résoudre ses problèmes ». Cette
conception engage l'attitude seule du thérapeute à l'égard de son patient dans les
résultats de la thérapie. Cela diffère d'autres approches qui insistent davantage sur
l'implication du patient dans la thérapie.
Il définit cette relation comme devant être « empathique, authentique et chaleureuse ».
14

Il s'ensuivit de nombreux travaux de recherches sur ces trois conditions établies :
empathie - regard inconditionnellement positif - authenticité du thérapeute.
On pensait ainsi avoir trouvé là, les conditions essentielles à toutes thérapies.
Les premiers travaux psychanalytiques sur la relation thérapeutique laissent entrevoir
une attention portée sur une dimension nouvelle, celle de l'alliance de travail, sans
toutefois mieux la définir.
La relation d'aide : « empathique, authentique et chaleureuse », telle qu'énoncée par
Rogers, semble alors faire consensus.
Mais alors, est-ce la relation d'aide qui est thérapeutique? On voit bien là combien une
pensée réductrice peut donner lieu à des dérives. Lorsque la relation s'avère être trop
« empathique, authentique et chaleureuse », elle peut empièter sur une attitude
professionnelle.
2. L'élaboration du concept d'alliance thérapeutique se situe au cœur du débat
sur l'efficacité des psychothérapies
a. Le contexte des années 1970
Les réflexions sont tournées vers l'évaluation de l'efficacité des psychothérapies. Elles
sont introduites en 1952 par Hans Eysenck qui secoue la profession des
psychothérapeutes par son hypothèse selon laquelle « la thérapie psycho-dynamique
n'est peut être pas plus efficace que des conditions placebo ». [H.J. Eysenck, 1952,
dans Villamaux, 2000].
15

On peut considérer ce travail comme étant le premier travail à tenter de synthétiser les
résultats de psychothérapies. Cette question d'efficacité thérapeutique et d'évaluation
est tout à fait centrale pour la suite du déveleppement du concept même d'alliance
thérapeutique.
Ainsi, dans les années 1970, de nombreuses études débattent sur les processus
permettant le changement thérapeutique et on assiste à une succession d'évaluations
des psychothérapies. Finalement, on conclut au « paradoxe de l'équivalence », c'est à
dire : l'absence de différence de résultats entre les principales thérapies, et le fait
qu'elles sont globalement toutes un peu plus efficaces que l'absence de prise en charge,
pour ce qui concerne l'évolution des troubles du patient.
Les psychothérapeutes et chercheurs se trouvent alors en difficulté. D'un côté, ils sont
dans l'incapacité de contredire de manière généralisable l'hypothèse d'Eysenck de la
non supériorité d'un type de thérapie sur l'autre. En même temps les facteurs communs
à toutes thérapies tels que les avaient proposés Rogers, s'avèrent au fil des recherches
de moins en moins spécifiques et généralisables.
Alors, comment expliquer qu'un comportementaliste, qu'un psychanalyste obtiennent
des résultats similaires, malgré des concepts théoriques sous-jacents si différents? La
gageure est donc de comprendre pourquoi et comment la psychothérapie est efficace
amenant par là même l'idée que ce sont des variables communes à différentes formes
de thérapies qui participent pour une part importante au gain thérapeutique.
[Villamaux, 2000].
Pour Greenberg, les questions n'étaient plus de savoir si les psychothérapies sont
efficaces, ni même lesquelles le sont le plus, mais : « comment ça marche et comment
faire pour que ça marche le mieux possible? ». Pour ce même auteur, la logique de la
recherche actuelle en psychothérapie peut se caractériser globalement comme une
tentative d'étudier les relations entre le processus psychothérapique et l'évolution des
patients, et de rendre compte de façon précise des modalités de changement observées
16

au cours d'un traitement, à partir de l'étude approfondie du processus même de
changement. [Greenberg, 1992].
Il faudra attendre l'intervention de deux cliniciens-chercheurs, Bordin et Luborsky, qui
proposeront ensuite chacun une construction trans-théorique de la notion d'alliance
thérapeutique.
Ils espèrent dépasser ce débat en s'intéressant aux variables communes à l'ensemble
des orientations thérapeutiques. Leur démarche est de se demander « Comment est-ce
que l'alliance se fait? » face à une multitude d'approches psychothérapiques
d'efficacités reconnues.
Tout comme dans un hôpital de jour, on peut se poser cette question, face à un
déploiement de multiples facettes thérapeutiques dont, on sait à la finale, que le
processus thérapeutique est efficace.
b. Bordin et l'élaboration de l'alliance de travail
Edward Bordin présente, en 1975, dans son exposé introductif à la conférence annuelle
de la société de recherche sur les psychothérapies (Society of Psychotherapy Research)
une communication intitulée « L'alliance de travail : base pour une théorie générale
en psychothérapie ».
Dans la continuité des travaux de Greenson, il reprend le concept d'alliance
thérapeutique et propose de le généraliser en tant que variable relationnelle commune à
tous les types de thérapies. [Bordin, 1979].
Comme Rogers il affirme que l'alliance est commune à tout processus d'aide.
Mais contrairement à Rogers, il pense que l'alliance nécessite une implication et un
accord entre le thérapeute et le client dans une relation véritablement bidirectionnelle.
Bordin postule que l'alliance thérapeutique constitue le facteur principal du
changement, toutes thérapies confondues. Elle n'est pas, en elle-même, curative, mais
17

constitue un levier sur lequel le patient s'appuie pour adhérer à la thérapie et
poursuivre son traitement. Bordin émet l'hypothèse d'une interdépendance des facteurs
techniques (spécifiques à chaque orientation thérapeutique) et du processus
thérapeutique lui-même (commun à toutes les approches), ce qui lui permet de
proposer une construction théorique de l'alliance thérapeutique qui rend compte de ces
deux dimensions de la thérapie et de leur interaction.
De façon générale, l'alliance correspond aux liens de confiance et de collaboration qui
se mettent en place entre le thérapeute et son patient. Le climat émotionnel positif
engendré par l'alliance va servir de levier, ce qui rend efficaces les interventions
techniques spécifiques. La conceptualisation de la notion d'alliance est ainsi applicable
à tous les types de thérapie. [S. Cheval, 2009]
Le modèle de l'alliance de Bordin est composé de trois parties :
Les buts (goal) : représentent la cible de la thérapie, et comprennent un accord
entre le thérapeute et le patient sur les objectifs de la thérapie.
Les tâches (task) : c'est la substance même de la thérapie, avec une entente entre
le patient et le thérapeute sur les activités spécifiques que le patient devra
mettre en place. C'est le thérapeute qui fournit les tâches à réaliser en fonction
du type de thérapie qu'il utilise. Le patient doit pouvoir comprendre leur
pertinence pour rester un partenaire actif.
Le lien entre le patient et le thérapeute (bond) : c'est l'engagement commun du
patient et du thérapeute dans la thérapie. Il se caractérise en terme de confiance
mutuelle, de sympathie avec une compréhension partagée.
L'interaction de ces trois dimensions rend ainsi compte du processus thérapeutique : la
qualité du lien agit comme un médiateur pour que le patient effectue les tâches
nécessaires à l'accomplissement des buts du traitement. Parallèlement, la capacité de
négociation du thérapeute, concernant les tâches prescrites et les buts à atteindre, a en
18

etour un impact sur la relation thérapeutique.
Pour Greenberg, ce point de vue est remarquable, en ce sens qu'il réunit les aspects
relationnels et techniques de traitement en un concept plus large, celui d'« alliance de
travail thérapeutique » qui définit la collaboration patient / soignant comme l'élément
essentiel de cette alliance. Cette dernière ne dépend pas seulement des seules
contributions du thérapeute et du patient, mais aussi de « l'alchimie » qui se développe
entre eux. [Greenberg et Horvath, 1992].
Après la présentation de Bordin en 1975, l'intérêt pour le concept d'alliance de travail
est devenu grandissant et plusieurs équipes de chercheurs ont développé des échelles
de mesure de cette alliance qu'elles ont corrélées avec des indicateurs du devenir des
patients en thérapie.
Selon leur orientation théorique ou clinique, chaque équipe a suivi plus ou moins la
définition de Bordin, a proposé de nouvelles définitions et s'est centrée sur tel ou tel
aspect de cette relation. De ce fait, la définition de l'alliance demeure encore sujet de
controverses et n'est pas forcément identique d'une équipe à l'autre, mais il existe un
certain consensus autour du point de vue de Bordin.
Les auteurs qui ont synthétisé les travaux sur l'alliance thérapeutique se réfèrent
indifféremment aux termes d' « alliance thérapeutique », d' « alliance de travail »,
d'« alliance aidante », de « lien thérapeutique » ou simplement d' « alliance ».
19

c. Les travaux de l'équipe de Lester Luborsky complètent ceux de Bordin
Luborsky, dès 1960, est à l'origine d'un vaste programme de recherche sur les
psychothérapies et leur évaluation. Ce centre s'appelle le « Penn Psychotherapy
Research ». A partir des données de ce programme, Luborsky a élaboré de nombreuses
techniques pédagogiques de la psychothérapie d'inspiration psychanalytique. Dans une
démarche d'évaluation scientifique des psychothérapies, il a créé de très nombreuses
échelles d'évaluation tant du côté de l'évolution clinique des patients, que du côté de
l'efficacité des praticiens, et de leur technique.
Luborsky rapporte que dans les premiers résultats du « Penn Psychotherapy Project »,
il était déçu, lors de l'évaluation des patients en début de traitement, de ne pas trouver
des caractéristiques qui puissent être des facteurs prédictifs de l'évolution des
thérapies. Il a alors été le premier à essayer d'évaluer l'alliance au décours des
thérapies de manière empirique.
C'est à ce moment là qu'il reçoit une invitation de Bordin pour participer au groupe de
travail sur l'alliance de travail au congrès annuel de recherche en psychothérapie et où
il entend la fameuse conférence de Bordin sur l'alliance de travail. Rentré à
Philadelphie, il relit toute la littérature analytique sur l'alliance thérapeutique de
travail, se fait sa propre idée de l'alliance et s'inspire de la conception trans-théorique
de Bordin.
Il définit l'alliance thérapeutique comme une « série de phénomènes apparemment
semblables qui reflètent à quel point le patient perçoit sa relation avec le thérapeute
comme une aide, réelle ou potentielle, pour atteindre ses objectifs de
20

psychothérapie ».[Luborsky, 1985, dans : M. De Clercq, 1997].
Il crée le concept de « L'Alliance Aidante » (Helping Alliance) et définit deux types
d'alliance aidante :
Alliance aidante de type I : le patient voit son thérapeute comme lui apportant aide
et soutien.
Alliance aidante de type II : le patient a le sentiment d'un travail en commun, d'une
coopération avec son psychothérapeute. Il a l'impression de partager avec le
thérapeute la responsabilité de sa propre évolution.
On retrouve là, les dimensions de l'alliance telles que Bordin les a présentées :
La première correspond plus à la qualité du lien, aux capacités de soutien, dans une
conception rogérienne.
La deuxième correspond plus précisément à ce qu'il y a de plus spécifique dans ce
concept, c'est à dire « l'alchimie » qui va se produire entre le patient et son
thérapeute pour travailler en commun.
Selon Luborsky, le niveau affectif précède en général le niveau cognitif.
En complément à ce concept d'Alliance Aidante, Luborsky élabore la première échelle
d'alliance thérapeutique qu'il utilise avec un support vidéo. Les discussions de l'atelier
organisé par Bordin lui ont fait prendre conscience qu'il fallait dans un premier temps
évaluer l'alliance juste en début du traitement, et non pas sur l'ensemble de la thérapie
comme il avait initialement essayé de le faire. Il constate alors que presque tous les
patients les plus améliorés ont développé des relations aidantes dès les premières
séances, alors qu'aucun des patients dont l'amélioration est la plus mauvaise ne l'ont
fait.
Cela met en lumière une corrélation entre l'alliance thérapeutique et les résultats de la
thérapie. Ce qui souligne l'importance de l'alliance pour le succès de la thérapie.
21

En conclusion, la définition de l'alliance thérapeutique diffère un peu en fonction du
modèle de référence. C'est généralement celui de Bordin qui est retenu. C'est
véritablement grâce aux travaux de Bordin que l'alliance thérapeutique prend
consistance : elle est définie, elle est modélisée, et elle est mesurée. Mais surtout, elle
découvre une dimension nouvelle : celle d'une co-construction entre le patient et le
thérapeute, où le patient devient acteur, en collaboration, pour le succès de la thérapie.
Finalement, on peut résumer les résultats de la recherche sur l'efficacité des
psychothérapies en trois points principaux :
La psychothérapie est plus efficace qu'un groupe contrôle.
aucune technique thérapeutique n'apparaît plus efficace qu'une autre.
enfin, les facteurs communs ou non spécifiques sont toujours largement plus
importants que les aspects spécifiques tels que la technique ou la
psychopathologie. [Y. De Roten, 2008].
L'alliance apparaît comme la quintessence des facteurs communs, dans la mesure où
d'une part, le concept a été défini avec une volonté trans-théorique et, d'autre part, son
impact sur le processus et les résultats thérapeutiques s'est montré équivalent quelle
que soit la méthode thérapeutique ou le type de patient.
Pour autant, chaque approche psychothérapique aborde ce concept et le fait à sa façon,
en références à ses propres théories. C'est ce que nous avons souhaité développer au
cours de la partie suivante, afin de clarifier ces différents termes, pour les trois grandes
approches psychothérapiques que sont : la psychanalyse, les thérapies cognitivo-
22

comportementales et les thérapies familiales.
B. DIFFERENTES DEFINITIONS DE L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE EN
FONCTION DES COURANTS PSYCHOTHERAPEUTIQUES
Avant la formalisation du concept d'alliance thérapeutique par le modèle de Bordin, les
différentes approches psychothérapiques ont envisagé, en fonction de leurs références,
la notion de relation thérapeutique. Certaines de ces notions peuvent se recouper avec
l'alliance thérapeutique du modèle de Bordin, ou s'en distinguer. L'alliance
thérapeutique est un concept consistant et reconnu qui a, en retour, apporté des
éléments nouveaux à ces courants de pensées.
Nous proposons de clarifier ces différentes définitions au sein des approches
psychothérapeutiques que sont la psychanalyse, les thérapies cognitivo-
comportementalistes, et enfin au sein des thérapies familiales.
L'alliance thérapeutique peut être représentée comme un point de rencontre entre le
patient et le thérapeute.
A quelle distance peut se situer le thérapeute en exerçant dans le cadre spécifique de
son approche? Comment se réalise le déploiement des compétences?
C'est en se tournant vers la psychanalyse que nous commençons.
23

1. Alliance thérapeutique et psychanalyse :
quels rapports avec le transfert?
La démarche du psychanalyste consiste avant tout à déceler, à interpréter et à traduire
dans le cours des propos, des sentiments et des actes du patient, les liens associatifs qui
révèlent l'existence de processus inconscients.
La psychanalyse est née d'un double constat fait à la fin du XIXème siècle par
Sigmund Freud : d'une part, l'être humain peut trouver un apaisement à ses souffrances
au moyen de la parole, la psychanalyse est née comme étant la cure par la parole et,
d'autre part, la médecine ne parvient pas à soigner l'hystérie. Cela l'amène à s'intéresser
à l'effet thérapeutique de la remémoration de souvenirs apparemment inconscients
chez ses patients et chez lui même par son autoanalyse. Il propose alors d'utiliser une
nouvelle technique de soins qu'il désigne pour la première fois en 1896 sous le nom de
psychoanalyse.
On peut résumer cette approche comme une technique qui repose sur :
une consigne : la recherche de souvenirs oubliés.
une méthode : les associations libres du patient.
un levier : les relations qui s'établissent entre le patient et son thérapeute.
Freud développe peu à peu une méthode d'investigation de l'inconscient et la méthode
thérapeutique reposant sur le concept de transfert qui en découle. Dans les définitions
courantes, le transfert est défini par la répétition, dans l'analyse et en dehors de
l'analyse, d'attitudes émotionnelles inconscientes acquises au cours de l'enfance dans
l'entourage du patient et en particulier dans ses relations avec ses parents. [Widlöcher,
24

2009].
La référence à l'alliance thérapeutique n'est pas réservée à l'approche psychanalytique.
Néanmoins, celle-ci a initialement permis de mettre en valeur les enjeux de la relation
thérapeutique avec la dynamique du changement et des résistances à celui-ci.
Selon Greenson, dans les thérapies qui fonctionnent, le patient oscille entre des
périodes où domine le transfert et des périodes où domine l'alliance de travail.
Greenson ajoute, à la définition de Freud, qu'il existe trois composantes de la relation
entre le patient et son thérapeute. Il s'agit du transfert comme Freud le définit, de
l'alliance de travail et de la « vraie » relation. Il envisage donc le processus mental
inconscient du transfert mais également ce qui se joue « actuellement » dans la relation
entre le patient et son thérapeute [Greenson, 1965, dans B. Kabuth, 2003].
Gelso et Carter soulignent que le contre-transfert du thérapeute influence également
l'alliance, celle-ci étant favorisée par une surveillance attentive par le thérapeute de ses
réactions contre-transférentielles.
Bordin différencie nettement l'union positive du patient et du thérapeute contre la
souffrance de ce dernier, à la base de l'alliance et les projections inconscientes du
patient, à la base du transfert. La relation de transfert, réactualisation dans la relation
avec le thérapeute des relations passées, et l'alliance, basée sur l'expérience actuelle
avec le thérapeute, coexistent tout en étant liées et s'influençant mutuellement.
L'alliance concerne la collaboration entre le patient et le thérapeute. Elle se compose
d'au moins deux aspects fondamentaux : la négociation (qui fonctionne comme un
« accordeur » des perceptions, des attentes et des actions des partenaires, en particulier
concernant les tâches à accomplir au cours de la thérapie et les buts que celle-ci fixe)
et, d'autre part, de mutualité (qui correspond aux différents « accordages » affectifs ou
intersubjectifs sur lesquels se construit un lien affectif). Ensemble, ils participent à la
constitution et au maintien d'une relation suffisamment bonne qui constitue le
25

préalable nécessaire au changement. [Y. De Roten, 2008].
Alors que l'alliance est reconnue comme un facteur important du succès thérapeutique,
elle échappe en première intention au thérapeute, qui est en quelque sorte pris dans la
relation.
Les interventions du thérapeute se modèlent principalement en fonction d'une double
exigence :
éclaircir le fonctionnement du patient en montrant comment certaines
caractéristiques psychodynamiques génèrent des difficultés dans son existence.
déjouer la résistance générée par ces mêmes caractéristiques sur l'écoute que
peut faire le patient de ce que lui dit le thérapeute. [J.N Despland, 2008].
Le concept d'alliance thérapeutique implique la prise en compte de deux éléments qui
s'ajoutent à la relation transfert / contre-transfert : la réalité de la personne du
thérapeute, et la rationalité (dans un sens instrumental d'adaptation à l'environnement)
de certaines perceptions du patient.
Schématiquement, le développement s'est fait selon deux lignes principales :
du point de vue du thérapeute, en considérant qu'il est essentiel pour le patient
non seulement de se remémorer, mais également de revivre le passé
problématique dans la relation thérapeutique. On pense en particulier à la notion
« d'expérience émotionnelle correctrice » (ou d'expérience intersubjective
correctrice dans une vision plus contemporaine) qui reconnaît et met en
évidence la personne réelle de l'analyste.
du point de vue du patient et dans la tradition de la psychologie du moi,
considérant que toutes les réactions du patient sur la personne de l'analyste ne
sont pas uniquement des manifestations transférentielles mais également des
aspects d'adaptation à l'environnement.
26

De nombreux travaux contemporains psychanalytiques s'interrogent sur le caractère
spécifique ou non spécifique qu'entretient le concept d'alliance thérapeutique avec la
technique psychanalytique.
L'alliance thérapeutique peut être pensée comme la conséquence d'un travail
thérapeutique adéquat plutôt qu'un paramètre dont le soignant pourrait garantir la
présence en première intention. Pour opérationnaliser cette perspective, un modèle
empirique a été construit – appelé modèle de l'adéquation – qui représente
l'opérationnalisation de critères observables concernant la compatibilité entre, d'une
part, les interventions du thérapeute et, d'autre part, deux caractéristiques dynamiques
du patient : les mécanismes de défenses et les conflits relationnels centraux.
L'hypothèse principale qui sous-tend ce modèle est que plus la forme et le contenu des
interprétations du thérapeute sont proches du problème tel qu'exprimé par le patient et
de son mode de fonctionnement, plus la collaboration entre les partenaires est
renforcée, ce qui conduit également à des résultats plus favorables de la thérapie. Du
point de vue du thérapeute, ce n'est donc pas l'adaptation directe de ses interventions
au niveau perçu de l'alliance mais bien l'adéquation en fonction des caractéristiques
dynamiques du patient qui constitue un contexte favorable à l'établissement et au
maintien d'une bonne alliance thérapeutique. Faire son travail d'analyste implique de
se focaliser sur les conflits et les défenses du patient, et dans sa technique, de s'y
ajuster. [J-N. Despland, 2008].
Il y a donc différentes manières de construire une relation thérapeutique, autant sans
doute que de formes de psychothérapies, et ce qui est valable dans un cadre ne l'est pas
forcément dans un autre. En d'autres termes, l'alliance n'est pas seulement un facteur
non spécifique, commun à toutes les relations de soins, mais également un facteur très
spécifique, généré par l'application adéquate d'une technique très spécifique. [Y. De
27

Roten, 2008].
Dans le travail psychanalytique, l'alliance thérapeutique émerge dans la relation
thérapeutique, dans le vécu du transfert et l'interprétation qu'en donne le
psychanalyste.
Même si le concept est à l'origine un concept psychanalytique, l'alliance thérapeutique
a été étendue aujourd'hui à d'autres approches, comme en thérapies cognitivo-
comportementales.
2. Alliance thérapeutique et thérapie cognitivo-comportementale :
le travail en collaboration : le rapport collaboratif
Une alliance thérapeutique positive est une condition nécessaire mais non suffisante
pour la réussite de la Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC).
Le transfert comme moyen de déclenchement de reviviscence émotionnelle et de prise
de conscience des structures inconscientes profondes n'est pas un moyen fondamental
en thérapie comportementale et cognitive. Les émotions, la prise de conscience et le
problème des structures mentales inconscientes sont abordés par d'autres moyens. La
brièveté de la thérapie, la situation de face à face, la structuration des séances par un
agenda, le caractère pédagogique de la relation, le fait de proposer des programmes
d'activités en dehors des séances ne le favorisent pas. Le transfert, au sens de la
psychanalyse, est découragé en TCC par l'approche réaliste proposée au patient et qui
empêche la régression. [J. Cottraux, 2004].
28

Toute psychothérapie, en particulier les psychothérapies comportementales et
cognitives, repose sur l'établissement d'une relation thérapeutique positive et elle
représente la base de sécurité nécessaire au changement.
Alford et Beck (1997) [Cottraux, 2004], ont défini la relation thérapeutique en thérapie
cognitive comme une relation de collaboration empirique qui serait comparable à celle
de deux savants travaillant ensemble sur un problème. Elle sert de fondement à
l'apprentissage qui est lié aussi à la relation thérapeutique et aux changements cognitifs
du sujet. Cependant, le changement en thérapie est dû aux capacités du sujet et non,
uniquement, à la relation et doit se généraliser dans d'autres contextes que la thérapie.
L'alliance thérapeutique n'est pas toujours une condition suffisante pour promouvoir le
changement.
Des facteurs techniques sont également à prendre en considération et l'alliance
thérapeutique en est le vecteur. On regroupe six principes qui apparaissent dans toutes
les psychothérapies efficaces, sous des appellations diverses, qui sont les suivants :
Les aspects psycho-éducatifs de la psychothérapie sont mis en oeuvre, en particulier
les modalités et les buts de la thérapie sont explicités et une éducation concernant le
trouble en cause est effectuée. Ce qui rend au patient du pouvoir sur son propre
problème.
Le rôle des expériences précoces dans le façonnement des problèmes actuels est
reconnu et étudié par le patient.
Le rôle de la mémoire, en particulier la mémoire autobiographique, et des processus
inconscients est considéré comme important. La mise au jour des schémas cognitifs
inconscients est une partie de la thérapie.
Les systèmes de croyances et les interprétations erronées de la réalité sont modifiés
progressivement.
L'affrontement progressif des émotions au cours de la psychothérapie est un des
éléments clés du processus thérapeutique.
Des prescriptions de comportements sont proposées et mises en oeuvre, en dehors des
29

séances, en accord avec le patient : expériences comportementales, tâches assignées,
buts pratiques ou plans d'action. Leur but est de changer, dans la réalité, la vie du
patient.
Parmi ces facteurs communs, l'alliance thérapeutique (ou la relation de collaboration)
occupe une place importante. Le rapport collaboratif est la première étape du
processus psychothérapeutique. S'il ne s'établit pas, la thérapie ne débute pas. Il doit en
outre être maintenu tout au long de la thérapie.
Le rapport collaboratif présente deux dimensions complémentaires.
La première facette est la dimension affective, telle que définie par C. Rogers : « avec
l'acceptation inconditionnelle de la réalité du patient », …, « la relation thérapeutique
doit être empathique, authentique et chaleureuse ».
Cungi [Cungi, 2004] précise dans son ouvrage chacun de ces termes. La relation
empathique consiste, pour le thérapeute, à percevoir puis à restiuer au patient ce qu'il
comprend de sa réalité, en tenant compte des retours que celui-ci fait pendant
l'entretien. La relation authentique consiste, pour le thérapeute, à développer la
capacité de se sentir à l'aise avec le patient, avec la réalité qu'il vit, la capacité aussi de
se sentir à l'aise avec ses propres émotions, sentiments et pensées, y compris avec son
malaise. La relation chaleureuse rappelle combien la chaleur humaine est une nécessité
naturelle : l'être humain est un « animal grégaire et affectif » qui a besoin de vivre
avec les autres ».
A cette facette affective, se combine la dimension professionnelle qui désigne le fait de
disposer d'un statut, et d'avoir des compétences.
Ainsi, cette combinaison permet d'établir le cercle vertueux affectivo-professionnel.
On peut préciser, les trois composantes, en TCC, selon le modèle de Bordin, [Cheval,
2009] :
Les buts : ils sont explicités dans le contrat thérapeutique établi avant le début
30

du traitement.
Les tâches : par exemple, les prescriptions de tâches
Le lien : on met l'accent sur une prise de responsabilité partagée entre patient et
thérapeute.
Ainsi, en TCC, l'alliance thérapeutique émerge au sein du travail collaboratif, où
patient et thérapeute proposent ensemble un déploiement de compétences pour aider le
patient à résoudre ses problèmes.
3. Alliance thérapeutique et thérapies familiales systémiques :
quels liens avec l'affiliation?
Le terme d' « alliance », dans les thérapies familiales, ne recoupe pas exactement le
terme d'alliance thérapeutique.
L' « alliance » désigne, comme mentionné dans le dictionnaire clinique des thérapies
familiales systémiques [J.C Benoit et al.] : « Le fait que plusieurs personnes se
joignent afin de poursuivre le même but ou les mêmes intérêts afin d'adopter les
mêmes attitudes ou les mêmes comportements ».
Le terme d'affiliation, dans le même ouvrage, est défini de la façon suivante :
« s'affilier à un système familial revient à se faire adopter par la famille, pour un
temps limité et dans une finalité précise, à partir d'un fil que la famille tend au
thérapeute et avec lequel celui-ci va tisser un réseau de liens entre lui et les différents
membres de la famille. Ce moment de rencontre préliminaire de la rencontre qui
préside à l'installation de la relation est essentiel car il détermine l'évolution ».
C'est essentiellement le thérapeute Minuchin qui a développé cette notion.
31

Dans le dictionnaire des thérapies familiales, théories et pratiques, [Miermont], il est
précisé que les techniques d'affiliation permettent au thérapeute, par une attitude
active, de devenir « acteur dans la pièce familiale », en diminuant la distance entre lui
et la famille.
L'article de N. Duriez détaille la question de la spécificité de l'alliance thérapeutique
en thérapie familiale [Duriez, 2001], et c'est ce que nous allons développer par la suite.
Il y a une réticence des thérapeutes familiaux à parler d'alliance thérapeutique, et
ceux-ci semblent préférer utiliser le terme d'affiliation qui en fait ne recouvre pas la
même chose.
L'alliance thérapeutique ne dépend pas seulement des relations entre le thérapeute et
les membres de la famille, mais aussi des interactions parmi les membres de la famille
eux-mêmes.
Pour le thérapeute, comment trouver sa place face à toutes ces sollicitations parfois
contradictoires?
Guy Ausloos a choisi de s'intéresser à la compétence des familles, plutôt qu'à ses
manques. Il ne s'agit pas pour lui de prendre en charge le changement de la famille car
c'est elle qui connaît la solution à son problème. L'art du thérapeute va consister à
activer un processus dans lequel la famille pourra observer, expérimenter et alors
changer. Il s'agit bien là d'un processus de co-création. [G. Ausloos, 1998].
Mony Elkaïm insiste sur le paradoxe auto-référentiel du système thérapeutique,
constitué par le couplage structurel entre le système thérapeute et le système de la
famille. Le thérapeute fait partie du système thérapeutique. Il ne peut être ni extérieur
ni neutre car « notre perception de ce qui se passe dans les systèmes auxquels nous
appartenons est indissociable des divers assemblages dans lesquels nous sommes pris
: notre propre construction du réel dépend de l'intersection de ces assemblages ». Le
32

concept de résonance rend compte de cette intersection. Ce qui va émerger du travail
ne se situe pas du côté des thérapeutes ou du côté de la famille mais dans le croisement
des deux systèmes. [M. Elkaïm, 1996].
C'est Minuchin qui a le plus conceptualisé le lien entre la famille et le système
thérapeute avec la notion d'affiliation. Selon lui, le thérapeute doit se faire accepter et
tisser un réseau de liens entre lui et les différents membres de la famille afin de
pouvoir ensuite travailler avec eux. Il s'agit dès les premières séances d'accueillir, de
donner la parole, de percevoir le niveau émotionnel, les patterns transactionnels, de
chercher des informations, de pressentir les règles familiales, les critères d'inclusion ou
d'exclusion sans les disqualifier. D'un côté, le thérapeute va essayer de comprendre le
mythe, le langage et le mode de communication de la famille et l'accepter pour
s'affilier avec elle. De l'autre, la famille va accepter le cadre thérapeutique, le discours,
les hypothèses et les propositions du thérapeute et ainsi s'affilier avec lui. C'est quand
cette affiliation est faite que le système thérapeutique se met en place et devient
opérationnel. Et c'est de là que l'affiliation ressort, comme un processus qui émerge de
la rencontre entre deux systèmes.
Mais cette définition de l'affiliation doit être distinguée de l'alliance thérapeutique,
pour plusieurs raisons.
Selon l'approche de Minuchin, l'affiliation doit permettre au thérapeute de prendre une
position de leader dans le système et d'asseoir son autorité. En même temps, comme
l'alliance thérapeutique, cette autorité est contenante car les opérations d'affiliation ont
permis de contenir la famille en rejoignant ses membres, là où ils sont.
L'affiliation correspond à la première phase du processus thérapeutique dans
l'approche structurale. Le thérapeute se joint au système familial pour permettre ainsi
l'émergence du système thérapeutique et enfin la restructuration de la famille.
L'affiliation ne repose pas forcément sur des accords mutuels qui vont perdurer
concernant les buts et les tâches. Plus généralement, Wood et Geismar (1989) [dans
33

Duriez, 2001] ont noté que « dans la thérapie familiale, l'affiliation fait référence en
général au fait de « donner un coup de pied dans la porte » avec la famille afin que le
thérapeute puisse se mettre au véritable travail de changer les processus internes
pathologiques de la famille ». L'affiliation ne serait donc qu'un préambule qui
préparerait le travail réel de thérapie.
Ces deux remarques distinguent fondamentalement l'affiliation de l'alliance
thérapeutique, même si certaines caractéristiques les rapprochent.
Duriez soulève la question concernant le peu d'écrits sur l'alliance thérapeutique en
thérapie familiale. Elle rappelle que cette notion est abordée par quelques auteurs mais
que cela n'a pas donné lieu à une théorie en dehors des travaux de Pinsof et Catherall,
que nous développerons justement par la suite de ce travail.
En thérapie familiale, une problématique fréquente concerne la place qu'occupe le
thérapeute au sein du système thérapeutique. La plupart des écoles ont souligné la
difficulté du thérapeute à être à la fois dans et en dehors du système, c'est à dire à
trouver la juste place. C'est dans cette perspective qu'ils proposent des techniques pour
guider le thérapeute. Mais, en fait, la compétence professionnelle du thérapeute
s'actualise par un travail d'introjection du savoir théorique. C'est ainsi que le thérapeute
peut apprendre à être un « authentique soi » (Wynne) dans sa relation avec le patient.
Le thérapeute doit trouver sa place dans un espace scénique où d'un côté se rejouent
des événements déjà vécus par les membres de la famille auxquels il est étranger, et
d'un autre côté, des « spectateurs », superviseurs et stagiaires observent son travail.
On comprend mieux alors la pudeur qui pousse à mettre en avant la technique plutôt
que la spontanéité dont parlait Minuchin. Cela peut également expliquer l'absence de
théorie sur l'alliance thérapeutique en thérapie familiale.
L'alliance thérapeutique en thérapies familiales interroge la place qu'occupent les
systèmes du patient et du thérapeute. Elle se différencie de l'affiliation et est éclairée
par le concept de résonance qui souligne la circularité dans le système thérapeutique.
34

La première partie de ce travail introduit le concept d'alliance thérapeutique et le
définit. Nous avons essayé de clarifier les rapports qu'entretient l'alliance thérapeutique
avec les trois grandes approches psychothérapeutiques que sont la psychanalyse, les
thérapies cognitivo-comportementales et les thérapies familiales.
L'alliance thérapeutique peut être appréhendée comme étant le point de rencontre entre
patient et thérapeute. Alors, on peut se représenter les choses de la façon suivante :
c'est comme si le déploiement des compétences, en psychanalyse, se déroulait depuis
le psychanalyste grâce au travail d'interprétations; c'est comme si le partage des
connaissances se centrait entre le patient et le thérapeute au sein du travail collaboratif;
et c'est comme si les thérapies familiales interrogeaient la place qu'occupent les
systèmes des patients et des thérapeutes, ceci en introduisant la notion de système
thérapeutique qui ouvre la place à la participation de l'environnement.
Nous avons également posé les bases historiques de l'alliance thérapeutique, ce qui
nous a permis d'en dégager une première caractéristique fondamentale : l'appartenance
à un courant trans-théorique. A présent, c'est une seconde caractéristique remarquable
que nous avons choisie de développer : celle de donner lieu à des réflexions qui
transcendent le concept de la relation duelle.
II. DE L'ALCHIMIE DE LA DYADE PATIENT-THERAPEUTE A UNE ALLIANCE
THERAPEUTIQUE ELARGIE
35

Au delà de la dyade patient-thérapeute, il y a un enrichissement considérable à penser
une alliance élargie au système thérapeutique.
Alors, tout comme entrer dans une alliance thérapeutique, c'est offrir à la relation un
second degré de liberté de choix, (celle du patient, qui devient partie intégrante des
décisions et du processus thérapeutique), tisser une alliance élargie au système
thérapeutique fait émerger un nouveau degré de réalité : celui du système
thérapeutique entier.
A. VERS UNE ALLIANCE ELARGIE
L'alliance ne va pas de soi. Elle constitue un problème partagé avec le patient. Au
cours de notre travail, nous avons insisté sur son caractère co-construit où les
contributions du patient et du thérapeute sont en interaction. Le professionnel se trouve
assigné à deux tâches importantes : repérer les difficultés d'alliance et favoriser celle-
ci.
Les professionnels de l'enfance, comme le décrit M.J. Hervé, [Hervé, 2006] sont
confrontés à une spécificité de l'alliance thérapeutique au cours des consultations
précoces, l'interlocuteur devant être multiple. Il arrive que chaque membre de la
famille ait ses propres attentes, plus ou moins compatibles entre elles. Alors on repère
la coexistence de plusieurs niveaux : l'enfant conduit en consultation, les parents qui
l'accompagnent, mais aussi l'enfant qu'a été chaque parent et les représentations de
leurs relations avec leurs propres parents. Il est également important de prendre en
compte les autres intervenants auprès de l'enfant et de la famille. Cette multiplicité
peut engendrer des conflits ou une confrontation de différents modèles de
36

eprésentations des troubles.
Les attentes et les représentations de la famille et des professionnels peuvent donc
différer de façon importante au départ. Un temps d'ajustement réciproque s'avère le
plus souvent nécessaire. Et M.J Hervé rappelle que cela devrait constituer le premier
objectif du professionnel. Dans son article, où la question était de déterminer ce qui,
dans cette dynamique interactive, favorise le développement d'un climat de confiance
et d'une alliance, elle rapporte qu'il s'agit dans un premier temps, de nouer une relation
dans laquelle les parents et l'enfant se sentiront en sécurité, avant d'aborder
éventuellement les éléments transgénérationnels et/ou les conflits névrotiques. [Hervé,
2004].
« Au cours des consultations, des interactions le plus souvent à deux vont s'établir
incluant ou pas le troisième sujet présent. Ces interactions, verbales et non verbales,
vont à leur tour susciter diverses représentations chez chacun des partenaires, qui
vont les amener à parler à agir d'une certaine manière. Le thérapeute va s'identifier à
l'un et/ou à l'autre sujet, de façon provisoire et mobile, ce qui va influencer le
comportement de la mère et du bébé ».
Les consultation précoces offrent un cadre de soins particulièrement attentif à
l'observation du climat émotionnel, puisque c'est la dyade mère-bébé qui est
considérée. Evidemment, l'absence d'expression par la parole rend saillants bien
d'autres modes d'expression qui doivent être décodés. Ils permettent ainsi d'éclairer
différemment l'alliance thérapeutique engagée.
De plus, ces consultations déterminent une rencontre particulière permettant de penser
l'alliance thérapeutique avec une autre particularité, notamment celle qui ouvre la voie
vers une nouvelle préoccupation, celle de la nécessaire valorisation de la démarche
thérapeutique par l'entourage.
Dans son mémoire « Alliance thérapeutique et prises en charge familiales en
37

psychiatrie », S. Rouel Brax souligne l'impérative nécessité de prendre en compte la
famille du patient, si possible de parvenir à instaurer une alliance thérapeutique avec
elle. Elle rappelle que, pour tisser une alliance thérapeutique avec la famille, il a fallu
dépasser une réflexion linéaire, pensant les parents comme responsables de tous les
défauts de leurs enfants. Elle mentionne que l'approche systémique propose une
compréhension « circulaire » de ce qui se joue, invitant la famille à un rôle actif. Faire
alliance avec la famille, c'est aussi tenter de lui offrir une possibilité de changement,
donc un horizon un peu différent, avec une marge de liberté retrouvée pour chacun de
ses membres. [Rouel Brax, 2000].
Comme nous l'avions rapidement abordé précédemment, les thérapies familiales
ouvrent une dimension nouvelle qui est celle du système familial qui entoure la
famille. C'est donc un réseau autour du patient qui contribue à sa façon, plus ou moins
directement, à la prise en charge. Ce système participe donc, de fait, aussi à l'alliance
thérapeutique.
S. Rouel Brax développe aussi la modélisation proposée par Stewart en 1984, que nous
reprenons ici. Stewart note plusieurs facteurs qui doivent être respectés pour qu'une
alliance thérapeutique de bonne qualité puisse s'installer. Il s'agit des besoins de la
famille d'une part, et de ceux de l'institution d'autre part. Il rappelle qu'il faut un certain
temps pour qu'ils soient couverts. D'un premier côté, la famille présente des besoins
de soutien émotionnel, de se sentir acceptée, d'être informée, et enfin de structure (c'est
à dire de comprendre le fonctionnement institutionnel, les options thérapeutiques). En
regard, les besoins de l'institution sont précisés : besoins de garantir son autorité
professionnelle, d'être informée de façon suffisante par la famille, et de la bonne
volonté de la famille pour les propositions thérapeutiques. [Stewart, 1984, dans :
Rouel Brax, 2000].
Stewart propose ensuite une modélisation de l'émergence d'une alliance famille-
38

institution, ceci en quatre phases successives.
La crise survient, alors que les membres de la famille sont dans l'obligation d'admettre
qu'ils sont dépassés par les problèmes que leur pose leur proche, et qu'ils n'ont plus les
moyens, pour un temps de les résoudre, ils sont confrontés à des sentiments de
confusion, culpabilité, frustration, impuissance, colère à l'encontre du patient et des
soignants qui n'ont pas su prévenir l'hospitalisation. Cet ensemble de sentiments mêlés
augmente la tension au sein de la famille et accroît ses résistances à l'alliance. Cette
crise inhérente au processus d'admission procure du coup à l'équipe de soins
l'opportunité de répondre de façon soutenante aux besoins de la famille et, ce faisant,
d'amorcer le travail d'alliance. Les deux modalités de réponse alors les plus aidantes
pour la famille sont : le fait de les autoriser à participer; et le fait de délivrer
suffisamment d'information. Cela permet de diminuer le taux d'anxiété et l'incertitude.
La séparation peut induire deux types de réaction de la famille : une réaction de repli
(où il y a un risque de détachement trop important vis à vis des soins); ou une
augmentation de l'angoisse par peur exagérée de l'hospitalisation et où la famille
redoute le rejet de la part du patient. Si les soignants prennent l'initiative de fournir aux
familles des nouvelles concernant le patient, les familles anxieuses tolèrent mieux la
séparation. Ceci permet de maintenir le lien famille patient institution.
La réimplication est nécessaire assez rapidement après la séparation et doit être
modulée en fonction des besoins de la famille dans son ensemble. Les membres de la
famille ont besoin de sentir qu'ils vont recevoir du soutien, de la compréhension, de
l'écoute, de l'information. Puis ils éprouvent le besoin d'une clarification et d'une
négociation éventuelle au sujet du projet de soins, des objectifs, et de l'autorité qu'elle
délègue à l'équipe en matière de décisions médicales et thérapeutiques. Il est important
pour bâtir une alliance de se focaliser, à cette étape, sur les besoins de la famille, et
d'éviter une confrontation, en poussant de manière prématurée la famille dans une
démarche de changement.
L'évaluation dont le but est de fixer la nature de contrat thérapeutique qui va être mis
39

en place avec la famille, contrat qui s'inscrit donc en complément de l'alliance famille-
institution initiale. L'accent est mis sur l'analyse des relations et des ressources
familiales sur lesquelles le patient va pouvoir s'appuyer et le repérage des forces intra-
familiales qui sont plutôt en faveur d'une pérennisation des difficultés du patient.
Stewart évoque ici l'art de nouer une alliance famille-institution dans le cas d'une prise
en charge hospitalière. Cette expérience est similaire dans le cas d'une prise en charge
ambulatoire.
Ce modèle permet de scander différents temps engagés entre l'institution et la famille.
Il contextualise aussi les enjeux auxquels chacun est confronté, ceci dans une
perspective de proposer des solutions apaisantes et adaptées. On voit combien il est
question de la place de la famille et de la nécessaire modulation de la distance entre le
patient, l'institution et la famille. Il met en avant les besoins de chacun, qui doivent
être couverts pour accéder à un niveau de sécurité suffisant pour pouvoir accéder à un
éventuel changement ou remaniement.
Pour autant, cette alliance n'est pas encore une alliance thérapeutique à proprement
parler, qui s'élabore quand la famille accepte d'entrer dans un processus thérapeutique
et d'envisager un changement pour elle-même.
Le recours de plus en plus à l'aide de la famille dans la prise en charge du patient
nécessite le développement d'une alliance thérapeutique, avec le recours ou non à des
approches spécifiques psychothérapiques ou psycho-éducationnelles. La collaboration
engagée avec les familles dans le cadre d'entretiens réguliers peut s'intégrer largement
au sein d'un dispositif sectoriel assumant la prise en charge du patient. Elle peut
s'instaurer, à l'instar de plusieurs équipes qui ont fait ce choix, sur le modèle de
l'interventionnisme précoce. Ce qui semble essentiel, c'est le lieu où doit s'établir cette
alliance plutôt que le choix des stratégies, en particulier lorsque s'établit un contact
précoce à domicile au moment de la première décompensation. [Bantman, 2000].
Enfin, on peut souligner que si l'alliance entre professionnels et familles apparaît
40

primordiale, l'alliance entre les professionnels eux-mêmes, même si elle n'est pas
toujours facile, est tout aussi essentielle et constitutive de l'efficacité de nos actions.
Evidemment, l'alliance institutionnelle est une question fondamentale souvent posée
au cours des prises en charge, comme à l'hôpital de jour. Cette idée forte est aussi
développée au sein des réseaux de soins. Alors la question de l'alliance s'inscrit d'une
part dans une problématique de santé publique, comme facteur déterminant
l'accessibilité et la continuité des soins, notamment dans les populations à risque,
d'autre part dans une problématique d'amélioration des techniques de soins.
Une meilleure connaissance de ces processus apparaît essentielle dans la perspective
d'une amélioration de nos pratiques, mais aussi de l'enseignement des psychothérapies
et d'une amélioration de la communication avec les autres professionnels de la santé.
De façon plus large, elle est présente dans l'ensemble de la pratique médicale et de la
relation d'aide.
Ces premières considérations permettent d'introduire l'idée d'une alliance
thérapeutique qui s'établirait au-delà de l'interaction patient-thérapeute, et au-delà de
l'alchimie qui se développe entre eux : elle serait catalysée par l'environnement tout
entier.
B. LA DIMENSION SYSTEMIQUE DE L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE :
L'APPORT DE LA PSYCHOTHERAPIE INTEGRATIVE PAR PINSOF
Jusqu'au début des années 1980, la recherche sur l'alliance thérapeutique a centré son
intérêt naissant presque exclusivement sur l'individu.
Nous avons reprécisé l'intérêt des thérapies familiales à dépasser une réflexion linéaire
en abordant la notion de système.
41

C'est dans une série d'articles et de chapitres du livre : « Integrative problem-centered
Therapy », que W.M. Pinsof s'est essayé à élargir le concept d'alliance thérapeutique
entre deux individus, sur la base d'un travail issu d'une perspective intégrative. [W.M.
Pinsof, 1995].
Partant du modèle de Bordin pour ce qui concerne les trois dimensions du contenu de
l'alliance (buts, tâches, lien), Pinsof s'appuie sur une nouvelle dimension, introduite par
les cliniciens et chercheurs en thérapies familiales : la notion de système
thérapeutique. La notion de système introduit une autre dimension contextuelle qui lui
permet d'enrichir la construction de l'alliance thérapeutique.
Au-delà du lien existant entre le patient et le thérapeute, il accède à une dimension
élargie où la thérapie se dessine comme une interaction entre le système du thérapeute
et le système du patient.
Nous proposons, dans les paragraphes suivants, d'en préciser plusieurs aspects. Nous
les avons retenus car ils nous semblent novateurs dans l'élaboration et la construction
présentées. Certains éléments aident à percevoir l'alliance thérapeutique différemment,
dans un système plus large, ce qui étoffe les déjà multiples dimensions qu'elle donne à
voir. Enfin, la perspective intégrative de Pinsof est tout à fait séduisante dans la façon
de poser le problème, et par conséquent de le résoudre.
Dans son article intitulé : « Modèle systémique de l'alliance thérapeutique », il désigne
la relation entre les systèmes du thérapeute et du client comme comprenant « les
sentiments, les pensées et les prédispositions de réponse que les membres des systèmes
du thérapeute et du client entretiennent les uns avec les autres ». [P. Baillargeon W.M.
Pinsof, 2005].
L'alliance est composée de deux dimensions complémentaires comprenant une
dimension interpersonnelle à plusieurs niveaux distincts, et la dimension du contenu,
42

telle que Bordin la proposait. Cette construction permet d'introduire les concepts :
« des profils d'alliance », « d'alliance partagée » et « d'alliance thérapeutique
institutionnelle » que nous développerons ensuite.
Au-delà de cette élaboration élargie dans l'espace du système thérapeutique, Pinsof
continue à étendre cette idée en pensant l'alliance thérapeutique comme un processus
dynamique. Il propose ainsi une modélisation de la progression du lien qu'il présente
dans l'article : « L'alliance thérapeutique : la création et la progression du lien ». Cette
progression reflète le processus grâce auquel le thérapeute entre dans le système du
client, en fait partie puis éventuellement le quitte.
L'esprit novateur de Pinsof est d'étendre la description de ce phénomène dans l'espace
et dans le temps. Ainsi, la thérapie est considérée comme une interaction entre le
système du thérapeute et le système du patient, en considérant le système
thérapeutique entier qui fluctue au cours du temps.
Le système patient est défini par toutes les personnes qui entrent en jeu dans la
maintenance ou la résolution du problème présent. Ainsi c'est le problème posé qui
définit le système du patient.
De même, le système du thérapeute comprend toutes les personnes qui jouent un rôle
dans la psychothérapie du patient. Ce n'est que rarement, pour autant que cela se
produise parfois, que tous les membres des systèmes du patient et du thérapeute
interagissent directement les uns avec les autres. Pinsof divise chaque système en
deux, avec une partie directe et une partie indirecte.
La représentation schématique ci-dessous représente les parties directe et indirecte des
systèmes du patient et du thérapeute.
43

Système du patient Système du thérapeute
Direct
Indirect
Direct
Indirect
La partie directe comprend le ou les membre(s) du système engagé dans la thérapie. La
partie indirecte comprend le ou les membre(s) non engagé(s) dans la thérapie.
« La frontière entre les systèmes direct et indirect du patient fluctue » et il n'est pas
rare dans les thérapies familiales ou de couple que des membres du système indirect du
thérapeute intègrent transitoirement le système direct.
Le système du patient et du thérapeute constituent le système thérapeutique entier.
L'alliance thérapeutique est, le plus souvent envisagée entre les systèmes directs. Elle
se caractérise par deux composantes que sont l'investissement psychologique dans la
relation thérapeutique et la capacité, pour chacun des deux systèmes, à collaborer pour
qu'un changement se produise. Elle comprend la dimension du contenu (selon le
modèle de Bordin) et la dimension interpersonnelle.
Au delà des systèmes directs, Pinsof examine l'influence des autres niveaux du
système thérapeutique. Ces quatre niveaux sont les alliances individuelles (entre
chacun des membres des systèmes du thérapeute et du client), les alliances sous-
systémiques (entre le thérapeute et les sous-systèmes du système du client tels que la
fratrie ou l'école), les alliances avec le système entier (dans sa globalité) et enfin les
alliances intra-systémiques (entre les individus et les sous-systèmes du système-client
ou du système-thérapeute). Ainsi, la dimension interpersonnelle de l'alliance
thérapeutique envisage la relation thérapeutique comme étant un système qui se divise
en quatre niveaux s'influençant mutuellement et constituant l'alliance totale.
44

Les quatre sous-dimensions de la dimension interpersonnelle et les trois sous-
dimensions de la dimension du contenu sont représentées dans le tableau suivant
(d'après Rouel Brax : « Pinsof ou une lecture systémique de l'alliance thérapeutique »,
[Rouel Brax, 2001].
Système
interpersonnel
Individuel
Sous-système
interpersonnel
Totalité du système
Intérieur du
système
Contenu
Moyens Objectifs Lien
L'organisation des différentes dimensions par le modèle de Pinsof, tout en intégrant le
modèle de Bordin et les quatre niveaux du système thérapeutique, est d'une clarté
étonnante. En catégorisant ainsi les informations, il permet de modéliser facilement
des situations cliniques dont intuitivement on percevait bien un enjeu pour l'alliance
thérapeutique. Toutefois, on n'a pas le sentiment d'être confronté par cet exercice de
45

modélisation à un réductionnisme du phénomène car le modèle est intégratif.
Le système thérapeutique et ses sous-systèmes sont régis par certains principes
systémiques dont deux d'entre eux sont particulièrement importants en regard de
l'alliance thérapeutique. Le premier est celui « d'intégration hiérarchique » ou encore
« d'organisation inclusive » qui postule que les systèmes sont hiérarchiquement
organisés. Le second principe systémique – la causalité mutuelle- postule que chaque
sous-système influence chacun des autres sous-systèmes de façon bidirectionnelle et
réflexive.
Enfin, la thérapie est un processus dynamique qui se poursuit autant à l'extérieur que
durant les séances.
Concevoir la thérapie comme une interaction entre les systèmes du client et du
thérapeute, indépendamment du contexte, offre de nouvelles ouvertures telles que :
« les profils de l'alliance », « l'alliance institutionnelle » et « l'alliance partagée ».
L'alliance est un phénomène dynamique et diffère d'un système thérapeutique à l'autre
et change dans le même système au cours de la thérapie : ainsi les « profils
interpersonnels » comprennent les profils individuels et ceux du système tout entier, et
c'est le contexte qui détermine le type d'alliance.
L'alliance se produit et évolue dans l'interaction entre les systèmes du thérapeute et du
client. Ainsi, les clients détiennent une alliance non seulement avec leur thérapeute,
mais aussi avec le système dont le thérapeute fait partie. Cette « alliance
institutionnelle » joue un rôle critique dans la facilitation du traitement.
Quand le thérapeute détient une alliance positive avec l'un des sous-systèmes et une
alliance négative avec un autre sous-système du même système du client, la thérapie
peut quand même s'avérer viable, avec certaines « alliances partagées », alors qu'avec
d'autres, la thérapie ne peut pas se poursuivre. Il existe deux déterminants de la
viabilité thérapeutique avec des alliances partagées. Le premier est le pouvoir relatif
des systèmes avec lequel le thérapeute détient une « alliance partagée », le second est
46

la force ou l'intensité relative de l'alliance avec chacun des sous-systèmes pertinents.
L'alliance varie avec les phases de l'intervention.
Une rupture de l'alliance entre le patient et le thérapeute peut se produire à n'importe
quel moment au cours d'une thérapie. A mesure que la thérapie progresse, l'alliance
devient habituellement plus forte et plus intense. Les principes d'application de la
thérapie supposent un changement non seulement sur les éléments techniques de la
thérapie, mais aussi dans la nature de l'alliance thérapeutique. Il implique un
approfondissement progressif et une élaboration de la composante des liens de
l'alliance. La progression exige aussi un changement dans la qualité de l'alliance intra-
systémique entre les clients clés. A mesure que les liens entre le thérapeute et chacun
des membres du système du client s'approfondissent, l'intensité relative des liens entre
les clients diminue. La progression fait du thérapeute un soi-objet de plus en plus
important pour les clients clés. Les clients deviennent relativement moins importants
les uns pour les autres en tant que soi-objets, quand ils sont avec le thérapeute. A
mesure que la thérapie progresse vers les dernières étapes et à la fin de la thérapie,
cette progression relationnelle se renverse. En effet, le thérapeute devient
progressivement moins important pour les clients et ces derniers deviennent plus
importants les uns pour les autres. Le système du client se restaure avec une structure
affective plus adaptative et des capacités améliorées pour résoudre des problèmes.
Cette progression reflète le processus grâce auquel le thérapeute entre dans le système
du client, en fait partie et éventuellement le quitte. [P. Baillargeon, W.M. Pinsof, 2005].
47

Le schéma ci-dessous représente le processus progressif de développement du lien
dans la thérapie : les séquences relationnelles.
La progression relationnelle complète (c'est à dire depuis la structure 1 à la structure 8)
n'est pas une progression idéale, mais il s'agit de la progression des structures
relationnelles nécessaire pour traiter les systèmes de clients avec les structures de
maintien des problèmes les plus profondes et les plus complexes. Au contraire, plus la
structure de maintien des problèmes est simple et superficielle, moins il faut d'étapes.
48

Les huit structures de l'alliance correspondent aux huit étapes de la thérapie.
A mesure que la thérapie progresse dans ces structures, les séances deviennent plus
fréquentes, elles sont plus intra-psychiques et individuelles. Les liens avec le
thérapeute deviennent progressivement plus intenses et le thérapeute devient un
partenaire majeur dans le système émotionnel. De façon concomitante, les liens entre
les clients deviennent moins intenses.
Pour finir, Pinsof rappelle que « c'est le problème posé qui définit le système du
patient », et propose l'élaboration de procédures concernant chaque structure de
maintien du problème. Chaque système du client développe, avec le temps, sa propre
structure de maintien du problème. Cette structure l'empêche de résoudre ses
problèmes. Elle comprend les contraintes qui empêchent la résolution du problème.
Les membres du système du client qui jouent un rôle crucial dans les structures de
maintien du problème sont les clients clés qui peuvent faire partie du système direct ou
indirect. Le modèle de maintien du problème contient six niveaux (le niveau
organisationnel, le niveau biologique, le niveau des significations, le niveau
transgénérationnel, le niveau des relations objectales, le niveau du soi). La théorie des
contraintes stipule que « les gens font ce qu'ils font ou pensent ce qu'ils pensent parce
qu'ils sont empêchés de faire ou de penser autrement ». Une contrainte se définit
comme un facteur de la structure de maintien du problème qui empêche le système du
client de résoudre le problème.
C'est avec l'ouvrage de Pinsof : « Integrative Problem – Centered Therapy », une
nouvelle façon de penser la prise en charge qui se présente à nous, selon une
perspective intégrative contemporaine qui nous semble prometteuse. Nous ne pouvons
que regretter l'absence de traduction de cet ouvrage.
La psychothérapie intégrative propose ici des définitions novatrices, notamment celle
du « problème posé qui définit le système du patient » et celle des systèmes. Pour
49

notre travail, c'est source d'une découverte de nouvelles dimensions qui non seulement
laisse entrevoir de nouvelles « clés », mais permet également d'appréhender le
phénomène de l'alliance thérapeutique un peu plus dans sa complexité en précisant un
environnement mieux défini, aux contours plus précis, dont on peut se faire une
meilleure représentation.
Notre travail s'essaye à observer un phénomène complexe qui survient au sein de
l'hôpital de jour autour de la question de l'entrée dans l'institution. C'est à travers la
notion d'alliance thérapeutique que l'on pense pouvoir mieux affiner cette observation.
Le premier chapitre de ce travail s'ancre dans la théorie du concept pour en décrire des
notions qui nous semblent fondamentales et cherche globalement à répondre à la
question : « De quoi parle t'on quand on parle d'alliance thérapeutique? ».
A présent, notre deuxième chapitre s'oriente vers les travaux de recherches
contemporains pour donner des éléments de réponse à la question : « Que retrouve t'on
en pratique? ».
Chapitre 2 : COMMENT MESURE-T'ON L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE?
QUELS SONT LES RESULTATS DE LA RECHERCHE?
Le premier résultat fondamental de la recherche concernant l'alliance thérapeutique est
que l'alliance thérapeutique est prédictive du succès thérapeutique. C'est un résultat
significatif et reproductible. Cette prédictivité est centrale pour les travaux de
recherches sur l'alliance thérapeutique, autour de la question de la psychothérapie. Elle
peut être appréhendée de différentes façons, présenter de multiples composantes. Nous
proposons d'en rapporter certains résultats qui permettent de mieux comprendre,
finalement, à quoi sert l'alliance thérapeutique.
50

Ainsi nous fixons maintenant notre attention sur l'observation de l'alliance
thérapeutique, en tant que donnée de recherche, sans perdre de vue l'alliance
thérapeutique comme baromètre de la relation thérapeutique en clinique, telle qu'elle
peut s'établir au sein de l'hôpital de jour de L'Elan Retrouvé.
I. LES DIFFERENTES ECHELLES DE MESURE DE L'ALLIANCE
Comme nous l'avons mentionné auparavant, chaque équipe qui s'intéresse à l'alliance
thérapeutique et centre ses recherches sur ce concept, en propose un modèle, dont
certaines équipes ont déjà été introduites dans le premier chapitre de ce travail.
C'est dans le contexte des années 1970 de l'évaluation de l'efficacité des
psychothérapies qu'a été élaboré le concept de l'alliance thérapeutique. C'est donc
naturellement, à l'époque, que ses créateurs ont parallèlement créé des échelles de
mesure pour observer et mesurer le concept élaboré par eux-mêmes.
Ce caractère co-constitutif, du concept, de sa définition, de ses dimensions et des
échelles de mesures, est propre à l'alliance thérapeutique. Cela augmente la cohérence
et la consistance des différents travaux des différentes équipes. Et ces outils de mesure
nous semblent bien intéressants pour apporter une vision complémentaire pour mieux
cerner le concept d'alliance thérapeutique, c'est pourquoi nous proposons de les
détailler dans cette partie.
Mais autant il existe de multiples définitions de l'alliance thérapeutique, autant la
construction d'échelles d'évaluations propres à ce concept se voit influencée par la
pluralité de ces conceptualisations. Ainsi, pour ne pas céder à la confusion en lien avec
la prolifération de ces mesures, il est souhaitable de considérer chaque définition
comme une dimension relativement différente tout en étant complémentaire des autres.
51

Elvins et son équipe répertorient plus d'une trentaine d'outils, élaborés entre 1962 et
2007, permettant l'évaluation de l'alliance thérapeutique (Elvins et Green, 2008, dans
Lucille Mendès, 2010).
Nous proposons de présenter différentes échelles élaborées par les principales équipes
de recherche, en nous centrant sur celles qui sont les plus utilisées.
A. LA WAI (Working Alliance Inventory) DECOULE DE LA
CONS TRUCTION TRANS-THEORIQUE DE BORDIN
ET EST TRES UTILISEE
Cette échelle a été construite en 1989 par Horvath et Greenberg. [Greenberg et
Horvath, 1992].
Elle reprend explicitement les trois composantes de l'alliance selon Bordin. Elle est
donc constituée de trois sous-échelles que sont : les buts, les tâches et le lien.
Trois versions de l'échelle – observateur, patient et thérapeute- comprenant 36 items
chacune, sont élaborées. Une version plus courte de 12 items est également mise au
point. En 1989, une nouvelle étude confirme la valeur prédictive de l'alliance mesurée
par cette échelle (version patients ou thérapeute). Il est à noter cependant que l'étude
ne retrouve pas de lien entre l'alliance et les échelles qui mesurent directement les
symptômes psychiatriques. C'est le fonctionnement global des patients et leur qualité
de vie relationnelle qui ont surtout évolué.
B. LES ALLIANCES AIDANTES, HELPING ALLIANCE, SONT
52

ELABOREES PRECOCEMENT PAR LUBORSKY
En parallèle au concept d'Alliance Aidante, Luborsky élabore la première échelle
d'alliance thérapeutique, qu'il utilise avec un support vidéo. Devant les contraintes
liées aux enregistrements des séances de thérapies, il remanie l'échelle pour créer un
auto-questionnaire en deux versions, une pour le patient (Penn Helping Alliance
Questionnaire Method, HAQ) et une pour le thérapeute (Penn Therapist Facilitating
Behaviors Method). L'instrument comprend 11 items, explorant chacun les deux
composantes de l'Alliance Aidante. Bien que ces deux premières échelles se soient
avérées performantes, dans leur utilisation elles sont aussi très consommatrices de
temps et coûteuses à mettre en place en nécessitant l'enregistrement audio / vidéo de
toutes les séances de thérapie.
C'est pourquoi Luborsky a créé un auto-questionnaire en deux versions, une pour le
patient (Penn Helping Alliance Questionnaire Method, Haq), une autre pour le
thérapeute (Penn Therapist Facilitating Behaviors' Method, TFBq). L'instrument
comprend 11 questions, explorant les mêmes deux composantes de l'alliance
thérapeutique :
Alliance Aidante de type 1 : le patient a l'impression qu'il va aller mieux grâce à
l'intervention du thérapeute (importance du projet de soins).
Alliance Aidante de type 2 : le patient a l'impression qu'en faisant un travail
thérapeutique avec le thérapeute, il va aller mieux.
Dans l'après coup, Luborsky apparaît lui-même surpris qu'un questionnaire aussi court
et aussi simple ait la même valeur prédictive que les deux échelles qu'il avait
précédemment mises au point et qui nécessitent des enregistrements audio et des juges
extérieurs, même si elles ne mesurent pas tout à fait la même chose. [Luborsky, 1985].
En 1996, Luborsky a publié une version révisée du questionnaire des Alliances
53

Aidantes, appelé Haq II (Helping Alliance questionnaire II) qui comprend maintenant
19 items. Les 6 items qui évaluaient trop explicitement l'amélioration des symptômes
en début de traitement ont été supprimés. Il semble qu'il ait été sensible aux arguments
de collègues comme Louise Gaston (1991) qui lui ont fait le reproche de trop évaluer
la « satisfaction du patient » au début de traitement ce qui ne semblerait pas évaluer, au
sens strict de la définition de Bordin, l'alliance, le lien entre le thérapeute et le patient.
Pourtant cette amélioration précoce en début de traitement peut sembler un excellent
reflet de ce qui se passe entre le patient et son thérapeute. La tendance actuelle des
chercheurs à vouloir être de plus en plus « puristes » dans le concept d'alliance de
travail peut ne pas sembler forcément être la voie de recherche la plus intéressante. Et
peut-être qu'à trop vouloir segmenter les dimensions observées, on en perd la
substance même du phénomène de l'alliance thérapeutique. [Luborsky, 1980, dans
Greenberg et Horvath, 1992].
C. LA C.A.L.P.A.S : THE CALIFORNIA PSYCHOTHERAPY
ALLIANCE SCALE EST AUSSI TRES UTILISEE
La première échelle, appelée TARS (The Therapeutic Alliance Rating Scales) s'inspire
directement de la théorie de Bordin et combine des items de l'échelle de Luborsky et
du projet Vanderbilt.
Marziali met au point en 1984 trois versions : une pour un observateur extérieur, un
auto-questionnaire pour le patient et une version pour le thérapeute. De leur côté,
Marmar et Gaston élargissent le concept en créant la C.A.L.P.A.S avec des versions
observateur, patient et thérapeute. Créées quasiment dix années après la première
échelle de Luborsky, les travaux de Marmar et Gaston se veulent plus précis et
conformes à la théorie de Bordin. Ainsi, la version « patient » à 24 items, modifiée par
Gaston en 1991, dans une perspective intégrative de tous les aspects de l'alliance,
comprend quatre sous-échelles : l'échelle d'engagement du patient qui reflète l'alliance
54

proprement dite, l'échelle de capacité de travail qui traduit l'alliance de travail, l'échelle
de compréhension et d'engagement du thérapeute, reflétant la contribution du
thérapeute à l'alliance, et l'échelle de consensus de la stratégie du travail, reflétant
l'accord sur les buts et les tâches de la thérapie. [Gaston, 1990, dans : Greenberg et
Horvath, 1992]
Reconnue par Horvath et Luborsky, la C.A.L.P.A.S s'avère être un instrument assez
complet, proche des conceptions des psychanalystes comme Greenson et Sterba. Lors
de l'élaboration de la deuxième version du questionnaire des Alliances Aidantes (HAQ
II), Luborsky s'inspire de la C.A.L.P.A.S.
Il existe donc de multiples outils psychothérapiques permettant l'évaluation de
l'alliance thérapeutique. Nous pouvons d'ores et déjà retenir que la W.A.I. et la
C.A.L.P.A.S semblent, au vu de la littérature, être les plus utilisées, tout en restant
fidèles au modèle de Bordin.
D. DE NOMBREUSES AUTRES ECHELLES DE MESURE DE
L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE EXISTENT
Le plus souvent, chaque grand centre de recherche a élaboré sa propre échelle, en
différentes versions.
Les échelles du projet Vanderbilt, VTAS (Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale) sont
les travaux de Strupp. Elles visent à évaluer des thérapeutes, leurs compétences et leurs
qualités relationnelles à partir de « sujets » qui ne sont pas des patients mais des
étudiants acceptant de participer à une recherche.
L'échelle bénéficie de plusieurs modifications et il n'existe pas de version thérapeute
ou de version patient. Seuls des juges extérieurs cotent la qualité de la relation
thérapeutique dans une version à 44 items, répartis en trois catégories : la contribution
55

du patient, celle du thérapeute et l'interaction patient / thérapeute. [Hartley et Strupp,
1983, dans : Greenberg et Horvath, 1992].
On voit bien là que le contexte de recherche ne considère pas l'engagement de patients
dans une psychothérapie pour un bénéfice thérapeutique. Finalement, peut on
considérer qu'ils procèdent d'une même démarche dans l'évaluation de l'alliance
thérapeutique où l'objectif thérapeutique semble évincé?
E. DES ECHELLES DE MESURE DE L'ALLIANCE SONT DISPONIBLES
EN VERSION FRANCAISE
Jusqu'en 2005, seule la traduction de l'alliance aidante par l'équipe du Script-Inserm
était disponible. Elle a été utilisée, entre autres, par B. Kabuth dans sa thèse de
psychologie. Celui-ci mentionne que la traduction n'est pas littérale et qu'elle a été
adaptée au contexte culturel francophone. La validité est grande par la répétition de
plusieurs questions explorant la même variable, ce qui permet de contrôler la
cohérence interne des réponses. Mais il n'y avait pas, à l'époque, de version utilisable
pour tous les cliniciens et chercheurs, ce qui était d'autant plus péjoratif que la façon
d'établir la cotation ne semblait pas très claire.
Depuis 2006, la traduction française de la W.A.I est disponible. Elle a été traduite par
l'équipe de M Corbière, et elle a été validée tant pour des patients psychiatriques, [M.
Corbiere, 2006] que pour des usagers en milieu social [N. Guédeney, 2006].
Ainsi, dispose-t-on en version française des points forts de la W.A.I. Son utilisation est
fréquente dans une grande partie des recherches publiées dans les revues américaines,
56

ce qui permet une possibilité de comparaison des résultats avec les données de la
littérature. La WAI repose sur le modèle théorique de Bordin qui semble être le plus
utilisé par les chercheurs et les cliniciens.
Mais, pour avoir des résultats cohérents, il faut avoir un score de la forme « Patient »
et un autre de la forme « Thérapeute », ce qui nécessite alors de mobiliser les
thérapeutes. Si cela n'est pas réalisé, les résultats sont biaisés car on obtient
uniquement la représentation que le patient a de sa relation avec son thérapeute.
C'est d'ailleurs la version française de la W.A.I que nous utiliserons, dans une partie
ultérieure de notre travail, pour mesurer le phénomène de l'alliance thérapeutique qui
nous semble impliquée dans le phénomène autour de l'admission à l'hôpital de jour.
Ces différentes et nombreuses échelles ont permis de mener de multiples études
concernant l'alliance thérapeutique. Quels sont les résultats de la recherche concernant
l'alliance thérapeutique? La réponse est vaste car ce sujet est maintenant très étendu à
de nombreux domaines. Nous allons donc développer les principaux résultats, tout en
nous concentrant sur les notions qui annoncent la suite de notre travail à l'hôpital de
jour.
II. SYNTHESE DES RESULTATS
Même si, comme nous allons le développer, le concept d'alliance thérapeutique est
aujourd'hui tout à fait reconnu, il a aussi été, surtout au moment de son élaboration,
l'objet de controverses.
57

A. QUELQUES ELEMENTS DE CRITIQUES DU CONCEPT
Des auteurs tels que Brenner et Curtis affirment que le concept de l'alliance n'est « ni
valide, ni utile ou qu'il peut être trompeur, assurant qu'il n'y a pas de phénomène de
l'alliance ». La relation du patient avec le thérapeute est envisagée comme un
phénomène transférentiel. Le désir du patient de travailler dans le traitement pourrait
être considéré comme un désir de gagner l'approbation d'une figure parentale ou
d'entrer en compétition avec le thérapeute pour sa perspicacité. Le concept de l'alliance
représente pour Curtis un danger de s'éloigner des concepts analytiques de conflits
intra-psychiques inconscients, d'association libre et de l'interprétation du transfert et de
la résistance. [Brenner, 1979, in Baillargeon 2005], [Curtis, 1979, in Baillargeon,
2005].
Une autre controverse porte sur les conceptions divergentes de l'alliance thérapeutique,
qui s'illustrent par la variabilité des définitions de l'alliance retrouvées dans la
littérature.
Au delà de ces éléments, l'alliance thérapeutique apparaît de nos jours comme un
concept consistant. Elle est l'objet de deux méta-analyses qui synthétisent un ensemble
de données qui permettent de mieux caractériser l'alliance thérapeutique, ce qui va
encore nous permettre d'affiner la représentation que l'on s'en fait. Certaines
caractéristiques qui vont être dégagées permettent d'éclairer certains phénomènes tels
qu'on peut les retrouver au cours de l'admission de patients au sein d'une institution.
B. DEUX META-ANALYSES DRESSENT L'ETAT DES CONNAISSANCES
58

SUR L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE
Deux méta-analyses synthétisent la recherche empirique sur l'alliance thérapeutique.
La première est celle d'Horvath et Symonds de 1991, [Horvath, Symond, 1991]. Elle a
eu un fort impact sur les chercheurs. Elle est d'ailleurs quasiment toujours citée dans
tous les articles sur l'alliance qui ont suivi.
La deuxième est celle de l'équipe de Martin, Garske et Davis, en 2000. [Martin, 2000]
et elle reprend les données précédentes de la méta-analyse de Horvath qu'elle
recomplète.
Globalement, on peut résumer les résultats de la manière suivante : « Des associations
ont été retrouvées de manière reproductible entre une bonne alliance et une évolution
favorable », même si tous les travaux ne retrouvent pas ce lien.
C'est l'alliance précoce, mesurée lors des trois à cinq premières séances, qui est la plus
fiable.
Notons d'ores et déjà que cette caractéristique de prédictivité de l'alliance précoce
semble bien faire écho à notre problématique telle qu'elle est présentée à l'hôpital de
jour. C'est à dire que l'alliance thérapeutique prendrait valeur de marqueur précoce de
l'évolution des patients (à savoir qu'ils restent ou non dans l'institution, qu'ils intègrent
plus ou moins bien l'institution). Ce serait donc à un temps précoce de la prise en
charge, une donnée informative de la probabilité évolutive d'un patient dans
l'institution. C'est bien en ayant à l'esprit cet argument, que nous allons l'intégrer dans
notre travail, pour une meilleure appréhension du phénomène que nous cherchons à
détailler.
Bien que le niveau d'alliance thérapeutique soit prédictif de l'évolution des patients, ce
lien reste statistiquement modéré (effet de taille de 0,26).
L'auto-évaluation du patient concernant l'alliance de travail est un meilleur prédicteur
de l'évolution que les évaluations faites par un observateur extérieur. Et l'évaluation du
59

thérapeute a la valeur prédictive la plus faible.
On note que ces mesures de l'alliance sont plus efficaces pour prédire les résultats en
lien avec la problématique qui a amené à consulter (symptôme cible) que pour évaluer
l'évolution de l'ensemble des symptômes psychiatriques du patient.
Ces résultats ont été retrouvés quelles que soient les échelles utilisées, le type de
thérapie, la durée du traitement, la pathologie des patients, leur âge, le mode de prise
en charge (ambulatoire ou hospitalisation).
Il semble donc que l'alliance rende compte de l'évolution clinique des patients d'une
manière semblable pour toutes les modalités thérapeutiques. Ce concept serait donc
l'un des rares indicateurs communs à tous les types de thérapies. On pourrait alors bien
l'intégrer dans la prise en charge des patients engagés dans un processus
psychothérapique institutionnel comme il peut l'être à l'hôpital de jour.
Ainsi, tous ces travaux accordent une reconnaissance croissante au rôle de l'alliance.
On sait que l'alliance thérapeutique se constitue dès la première rencontre avec le
psychiatre et son équipe, et que la capacité à nouer cette alliance dépend bien plus des
qualités relationnelles du thérapeute que de ses compétences techniques. Mais on sait
aussi, et surtout, que la qualité et l'intensité de cette alliance thérapeutique sont
prédictives de l'évolution de la thérapie et qu'elles sont déterminées par plusieurs
facteurs que l'on se propose de développer.
C. LES FACTEURS INFLUENCANT L'ALLIANCE THERAPEUTIQUE
Il est pour nous essentiel, dans le coeur de notre démarche, de pouvoir identifier les
éléments qui concourent ou non à la constitution d'une bonne alliance thérapeutique.
60

On rapporte ici un des objectifs des travaux de la recherche dans la mise en évidence
des variables individuelles du patient, du thérapeute et des variables relationnelles
patient-thérapeute qui jouent un rôle dans la capacité à établir une alliance de travail de
plus ou moins bonne qualité ou de plus ou moins bonne intensité.
Cela va nous permettre de dresser un peu comme une liste des différents éléments
« qui marchent ou qui ne marchent pas » pour une bonne alliance thérapeutique.
En conséquence, on peut se dire qu'il y a peut être là, certains éléments à considérer
qui permettraient de « forcer » l'établissement d'une bonne alliance thérapeutique.
Ces éléments ont le mérite d'être repérés et permettent de définir des patients qui les
présentent ou pas. On pourrait confronter cette distinction, groupe de patients qui ont
des facteurs favorisant l'alliance / groupes de patients qui n'ont pas de facteurs
favorisant l'alliance, à la séparation artificielle : d'un groupe de patients qui est bien
établi dans les soins, comme à l'hôpital de jour, / d'un groupe de patients dont
l'évolution dans les soins n'est pas satisfaisante.
Jusque dans les années 1990, les recherches ont principalement centré leur point de
vue sur les facteurs qui entrent en jeu du côté du patient, c'est à dire en prenant en
compte les caractéristiques personnelles, interpersonnelles, intra-psychiques et
diagnostiques du patient. Des études plus récentes se tournent vers le thérapeute pour
mieux définir son rôle au travers des dimensions personnelles et théoriques.
Evidemment, ces recherches essayent aussi, plus précisément, de se focaliser sur
l'interaction patient-thérapeute. Cette interaction est centrale dans le processus
d'alliance thérapeutique, mais présente des contours encore difficilement identifiables.
Du côté du patient, lorsqu'on examine les caractéristiques socio-démographiques et la
corrélation avec le développement de l'alliance, les résultats des études sont partagés.
Classiquement, l'âge et le sexe ne sont pas des facteurs influençant le développement
61

de l'alliance. [Marziali, 1984, dans : Lazignac, 2002].
Il n'est pas retrouvé de différence significative entre les différentes catégories
diagnostiques dans l'établissement de l'alliance. [Luborsky, 1985, dans : Lazignac,
2002]. Plusieurs études montrent que la sévérité symptomatique avant le traitement n'a
pas d'impact sur la capacité des patients à développer une bonne alliance. [Luborsky,
1985, dans : Lazignac, 2002].
Mais, ce serait plutôt les dimensions ou les traits de personnalité qui seraient
responsables d'une difficulté dans l'établissement initial de l'alliance, notamment avec
les personnalités antisociales et borderline. La dimension d'impulsivité serait une
cause plus fréquente d'impossibilité de prise en charge ou de rupture dans l'accrochage
avec le patient. En revanche, lorsque l'alliance s'établit avec ces patients, il existe une
forte corrélation avec les résultats positifs du traitement.
Chez les patients type état limite, l'établissement d'une alliance thérapeutique est une
priorité qui peut être considérée comme un but thérapeutique en soi. Les
préconisations de Beck pour la construction d'une alliance effective avec les patients
type état limite comprend, pour résumer, la préconisation d'adopter un mode de
relation plus personnel et plus attentionné, qualifié de stratégie de reparenting, et qui
poursuit deux objectifs : promouvoir un attachement sécure du patient au thérapeute et
maintenir des limites. [S. Cheval, 2009].
Ainsi, certaines caractéristiques interpersonnelles seraient favorables. Certains
résultats établissent que l'alliance se développe mieux chez les patients « dociles,
soumis et amicaux » que chez ceux qui se montrent « hostiles, agressifs et
dominants ». [Horvath, 1994, dans : Lazignac, 2002].
Les patients qui ont des difficultés à établir des relations sociales ou qui ont des
relations familiales de mauvaise qualité présentent plus de difficultés pour établir une
alliance. [Horvath, 1994].
Ces observations dressent, à la finale, un schéma un peu caricatural de la relation.
Mais elles ont le mérite d'exister et d'essayer de préciser un phénomène complexe
encore difficile à segmenter.
62

Les résultats de la littérature sont aussi en faveur d'une corrélation positive entre la
motivation du patient avant le traitement et le développement de l'alliance
thérapeutique. L'engagement du patient semble également un paramètre essentiel de
l'alliance. Cependant, on remarque bien d'emblée que la motivation et l'engagement du
patient restent des variables complexes qui fusionnent souvent avec d'autres
composantes. Ce qui rend compte de la difficulté actuelle à pouvoir mieux préciser ce
phénomène. [Bordin, 1994, dans : Kabuth, 2003].
Les études qui cherchent à établir et à préciser le rôle des caractéristiques des
thérapeutes dans la construction de l'alliance sont moins nombreuses et plus récentes.
Pourtant, comme le souligne Luborsky, « le thérapeute n'est pas le simple émetteur
d'une technique thérapeutique standard, il est un agent important du changement avec
la capacité d'amplifier ou réduire les effets de la thérapie ». L'efficacité d'une thérapie
donnée dépend pour une part importante des caractéristiques du thérapeute qui la
dispense. [Luborsky, 1985]. Là encore, cette constatation est intuitivement
relativement évidente, mais cela n'en constitue pas pour autant une donnée de
« médecine factuelle » (« evidence based medecine »).
Les caractéristiques personnelles du thérapeute qui ont été retenues par ces études,
sont essentiellement le fait que le thérapeute montre un engagement et un intérêt pour
le patient.
L'intérêt consiste à porter de l'attention à la manière selon laquelle le patient formule
sa demande d'aide ainsi qu'à dispenser une écoute attentive, sensible, sérieuse en
laissant le patient à un niveau égal de partenariat.
On repère que plusieurs facteurs agissent sur la capacité du thérapeute à offrir de
bonnes conditions relationnelles, et C. Lazignac en répertorie plusieurs dans son
travail de thèse [Lazignac, 2002]. Elle souligne l'importance des suivants :
l'absence de problèmes émotionnels et la disponibilité psychique du thérapeute.
63

La qualité de l'écoute, l'attitude empathique envisagée comme une aptitude à
s'immerger dans le monde d'un autre être humain tout en restant soi-même.
La curiosité, suscitant la quête de différents points de vue, rendant le thérapeute
à même de maintenir la neutralité.
L'expérience professionnelle associée à l'adaptabilité et la plasticité psychique
du thérapeute.
Le mode de relation que le thérapeute entretient avec la théorie à laquelle il se
réfère, où une position théorique rigide peut témoigner d'une protection du
thérapeute et venir empêcher le lien de s'établir correctement.
Les imagos parentaux internalisés du thérapeute ont une influence sur la qualité
du développement de l'alliance, du moins avec certains patients
Les caractéristiques techniques du thérapeute sont aussi évaluées. L'efficacité des
tâches est surtout dépendante de la netteté et de la vigueur avec laquelle le thérapeute
peut les relier aux difficultés du patient. Elle se caractérise à la fois par la précision et
la force de la théorie mais également par la nécessaire souplesse et adaptabilité du
thérapeute à la singularité de chaque patient. La qualité de l'alliance est plus
directement liée à la pertinence de l'activité du thérapeute qu'à une activité ou à un
comportement spécifique.
Quant aux facteurs liés à l'interaction patient-thérapeute, ils sont encore mal connus.
Les études réalisées à ce sujet caractérisent de nombreux facteurs. Il nous a semblé
intéressant de rapporter les multiples éléments suivants.
On peut distinguer les paramètres non verbaux de la relation. Précocement dans la
rechercher sur l'alliance thérapeutique, Luborsky évoque le « principe de similitude »
[Luborsky, 1983, dans Lazignac, 2002] en constatant que l'alliance précoce des
patients semble corrélée à dix indices de ressemblances patient-thérapeute. Ces dix
indices comprennent : l'âge, le statut marital, le fait d'avoir des enfants, l'appartenance
à une religion, la pratique religieuse, la région d'origine, l'affiliation à une institution,
la « façon » de penser (cognitive style), l'éducation et la profession. Tout se passe
64

comme si le patient connaissait l'existence de ces ressemblances alors que rien ne lui a
été communiqué. C'est ce que E. Gilliéron établit comme être le « canal perceptif ».
[dans : Lazignac, 2002].
D'autre part, la complémentarité interpersonnelle est définie comme le degré de
concordance des transactions interpersonnelles entre le patient et le thérapeute. Ce
concept se base sur le postulat que les personnes en interaction négocient
spontanément deux questions centrales d'ordre relationnel : le degré d'amitié et
d'hostilité et le degré de domination et de soumission. Les dyades caractérisées par une
bonne complémentarité interpersonnelle présentent un bon degré d'alliance
thérapeutique. [Kiesler et Watkins, 1989, dans Lazignac, 2002].
On cite dans le paragraphe suivant le statut accordé à la parole et au savoir de l'autre,
ce qui a été développé dans la thèse de C. Lazignac à partir des références d'un cours
de diplôme universitaire, Paris XIII, dispensé par Abdelhal.
Celui-ci énonce que les deux protagonistes doivent se reconnaître comme
« intralocuteur », c'est à dire qu'ils doivent pouvoir s'accorder à chacun des
compétences et un savoir reconnu.
Nous avons choisi de dévelepper cette idée car elle nous semble élucider simplement
une préoccupation clinique répétée au cours du processus psychothérapeutique. Le
patient peut être amené à verbaliser des plaintes, sous forme de revendication, du type
: « mais ce n'est pas vous qui êtes malade, Docteur! ». Il nous semble que le patient
exprime ainsi, aussi le sentiment de non-partage de l'expérience vécue de la maladie.
Cela peut sembler, en apparence, amorcer une forme de relation asymétrique entre le
médecin et le patient.
Ainsi, comme présenté par Abdelhal, le thérapeute possède une connaissance théorique
de la maladie ainsi que des compétences techniques thérapeutiques. Le patient, lui,
possède une connaissance qui passe par le vécu de sa maladie et par les représentations
associées à ce vécu. Cette reconnaissance mutuelle va permettre le passage de la
situation d'intralocuteur (qui détient un savoir interne non encore mis en oeuvre, un
savoir potentiel) à la situation d'interlocuteur où chacun reconnaît le savoir de l'autre.
65

L'enjeu et le but de la rencontre peuvent alors se définir dans le respect de la
singularité de chacun. [Lazignac, 2002].
Au delà des caractéristiques du patient, du thérapeute et de l'interaction patient-
thérapeute, on peut développer, de façon concomitante, deux autres facteurs qui
interviennent comme influençant le développement de l'alliance thérapeutique : le
cadre et le temps.
Le cadre contient la relation thérapeutique. Toute relation interpersonnelle et par
conséquent toute relation thérapeutique est contenue dans un cadre qui lui donne sens.
La notion de cadre comprend une dimension contractuelle, un ensemble de règles qui
gèrent les interactions patients-thérapeute. Il y a des conditions initiales et des
conditions négociées qui sont élaborées au cours des échanges et qui sont susceptibles
de se modifier tout au long de la thérapie. « Le contrat se signe progressivement par
l'établissement de savoirs implicites jusqu'à l'accord qui déterminera la fin de la
thérapie ». Le cadre comprend aussi un dispositif spatial où l'on sait que le contexte, et
les représentations que les protagonistes se font de leur rôle ont un poids sur le
discours. Ainsi, l'alliance ne doit pas être uniquement considérée entre le patient et le
thérapeute, mais doit également exister entre le patient et le cadre et entre le thérapeute
et le cadre. « L'efficacité de la thérapie est tributaire de la croyance des thérapeutes en
leurs cadres respectifs ainsi que de celle des patients dans ces derniers ». [C. Bollas,
1998, dans Lazignac, 2002].
L'importance du cadre pour la relation thérapeutique et l'alliance thérapeutique
annonce bien sûr la notion d'alliance institutionnelle, que nous avions déjà introduite
avec les travaux de Pinsof. C'est évidemment, pour notre travail au sein de l'hôpital de
jour de L'Elan Retrouvé, une dimension contextuelle fondamentale.
C'est enfin un dernier élément, dont l'évocation nous paraît être indispensable, qui
66

nous permet de clore cette partie. C'est le temps.
Le temps marque la relation et permet d'envisager le phénomène de dynamique de
l'alliance thérapeutique.
Bordin envisage : « la capacité des individus à établir des relations d'objet comme un
des facteurs explicatifs du temps nécessaire pour établir une bonne alliance ».
[Bordin, 1994, dans : Kabuth, 2003].
Une fois le niveau d'alliance thérapeutique établi, cohérent avec la réalisation d'un
travail thérapeutique, les mesures itératives de l'alliance thérapeutique permettent
d'observer des fluctuations au cours de la thérapie.
D'ailleurs de nombreuses équipes s'intéressent aux fluctuations de l'alliance avec le
temps, ce qui permet d'introduire aussi la notion de « rupture d'alliance », au cours de
la thérapie, une fois que l'amorce est engagée. Mais comme notre travail se concentre
plus spécifiquement sur l'élaboration de l'ébauche, nous ne nous étendrons pas plus sur
cette perspective.
L'ensemble de ces éléments met en lumière un nouvel enjeu, et de taille, concernant
l'alliance thérapeutique : celui de son caractère prédictif pour le succès évolutif.
Mais il permet aussi de moduler cet aspect, en détaillant certains éléments plus ou
moins contributifs à l'établissement d'une bonne alliance thérapeutique.
Cela permet de se faire une idée, finalement, de différents profils de patients qui
peuvent plus ou moins bénéficier de certaines contributions afin d'évoluer plus ou
moins favorablement.
Mais il persiste, au-delà des caractéristiques inhérentes à chaque intervenant, des
phénomènes inexpliqués, comme la mutualité et l'adéquation qui existent dans la
relation thérapeutique.
Ces différentes perspectives éclairent encore un peu sur le phénomène toujours
inexpliqué de l'amorce des soins. Comment peut-on répondre à la question :
« comment l'accroche se fait-elle? ou pas? ». Cela revient en partie à considérer
67

comment l'entrée dans le processus thérapeutique peut bien s'établir pour le succès
évolutif du patient.
Comment l'hôpital de jour peut-il répondre de façon adéquate à plusieurs types de
profils? Quand on considère les éléments cités précédemment, on voit bien qu'au delà
du déploiement de ses propres compétences (c'est à dire par le biais de différents
éléments institutionnels), l'hôpital de jour est sollicité dans la prise en charge des
patients à de multiples niveaux s'intégrant dans l'environnement thérapeutique tout
entier. Il s'agit de les garder présents dans notre esprit, alors que nous sommes toujours
en quête de « décortiquer » ce qui se joue autour de la relation thérapeutique. Alors, à
la vue de la multiplicité des profils de patients, n'y aurait-il pas « une » mais « des »
portes d'entrée dans l'institution.?
III. NOTRE UTILISATION DES DONNEES, NOTRE PROBLEMATIQUE :
« A L'HOPITAL DE JOUR, QUE SE PASSE-T'IL? »
A. PROBLEMATIQUE : « ON NE SAIT PAS (OU PRESQUE PAS) CE QUI SE
PASSE A L'ENTREE DE L'HOPITAL DE JOUR », OU COMMENT ON EST A
LA RECHERCHE D'UN PHENOMENE INDETERMINE
Etre interne à l'Elan Retrouvé est une expérience : une expérience de vie, une
expérience de partage, une expérience d'accueil.
L'institution de l'Elan Retrouvé se soucie de l'accueil de l'autre.
Et c'est peut-être dans une préoccupation de transmission de cette valeur aux jeunes
médecins en cours de formation, qu'elle transmet une partie de responsabilité de
68

l'accueil des nouveaux patients au sein de l'institution.
Il s'agit alors pour l'interne d'accueillir les « nouveaux patients ». On pourrait le
résumer comme le fait d'établir avec le patient le projet de soins qui pourrait lui être le
plus profitable. Cela nécessite une première expertise d'analyse de la demande du
patient, de ses besoins, de ses compétences, mais aussi de ceux de l'environnement qui
l'adresse, c'est à dire tout autant le partenaire de soins, que la famille et l'entourage. Et
il s'agit conjointement d'anticiper comment les soignants pourront y répondre.
Ces fonctions peuvent résumer quelques premières journées de prise en charge, qui
comprennent surtout des entretiens médicaux.
Mais le gros du travail n'est pas là. Et c'est parallèlement que le phénomène opère.
En dehors du bureau du consultant, l'institution prend forme, les murs contiennent, la
vie psychique s'exprime.
« Comment est-ce que ça fonctionne à l'Hôpital de Jour de La Rochefoucauld »?
« Comment, en pratique, l'accroche du patient aux soins se fait-elle »?
Voilà de quoi nourrir de nombreuses impressions cliniques. On peut développer la
notion d'accueil. On peut évoquer la multiplicité des prises en charge et de leur
parcours différents. On peut parler du dynamisme soignant et de sa créativité. On peut
se tourner vers l'écoute attentive. On peut citer la proximité de la ville et du monde. On
peut parler de l'expression par les patients de leurs compétences au delà de leurs
difficultés handicapantes. On peut énumérer beaucoup de choses isolément.
Mais on ressent bien qu'au-delà d'éléments indépendants, c'est un équilibre tout entier
qui intervient, quasiment « naturellement ».
Et c'est l'objet de nombreuses discussions cliniques aussi entre collègues. Chaque
vignette clinique donne à voir une facette différente des ressources des patients, des
69

soins. Finalement, la multitude de cas uniques empêche de dresser une conclusion
globalisante. La singularité de chaque parcours gêne pour généraliser.
Que se passe t'il à l'échelle d'une population de patients soignés?
Alors, on peut énoncer : « On est bien face à un phénomène indéterminé ».
Dans le cadre de notre recherche sur l'alliance thérapeutique, ne peut-on pas y voir là
une rencontre heureuse?
Ce phénomène qui intervient à l'Hôpital de jour est riche, indéterminé et reconnu. Tel
qu'il se présente, il semble bien être en rapport avec nos préoccupations théoriques
concernant l'alliance thérapeutique. Comme nous l'avons précédemment introduit,
l'alliance thérapeutique présente un caractère trans-théorique et un intérêt à être pensée
à un niveau élargi qui transcende la relation duelle. Cela introduit d'ailleurs le concept
d'alliance institutionnelle.
En regard, on peut s'imaginer que l'alliance thérapeutique peut nous aider à penser ce
phénomène indéterminé. L'alliance thérapeutique est un concept consistant où la
considération de ce qui se joue dans la relation peut faire écho à ce phénomène.
L'alliance thérapeutique est aussi un concept qui se mesure et qui s'évalue. Et l'alliance
thérapeutique précoce est prédictive du succès thérapeutique.
Au sein de la population de patients de l'hôpital de jour, peut-on se mettre en
conditions pour étudier l'alliance thérapeutique? Cela nous permettrait-il de nous
éclairer différemment sur ce phénomène indéterminé?
Alors ce serait une histoire avec l'alliance?
Afin de continuer à rechercher en quoi peut bien consister ce phénomène, nous allons
continuer notre démarche en dressant le panorama de l'environnement dans lequel il
survient.
Et c'est naturellement maintenant que nous allons présenter la structure de l'Hôpital de
70

jour de l'Elan Retrouvé.
B. PRESENTATION DE L'HOPITAL DE JOUR DE L'ELAN RETROUVE
1. La création de l'Hôpital de jour de l'Elan Retrouvé par Sivadon et S.
Baumé, s'intègre dans l'histoire du Mouvement de Santé Mentale
L'historique du Mouvement de Santé Mentale éclaire sur l'élaboration des principes de
base de l'extra-hospitalier français et particulièrement pour la création de l'hôpital de
jour de l'Elan qui est le lieu où nous déployons notre étude.
Le mouvement de santé mentale remonte à la création en 1908, par un ancien malade
guéri de la première Société d’Hygiène Mentale dans l’Etat du Connecticut aux Etats-
Unis. Cette société donne naissance à l’Association Nationale pour la Santé Mentale.
La Fédération Mondiale pour la Santé Mentale, joue sur le plan international, le rôle
des sociétés nationales, vis-à-vis de leur gouvernement respectif. Elle est dotée d’un
statut consultatif auprès de l’O.M.S., de l’U.N.E.S.C.O et de l’Organisation
International du Travail. En 1948, intervient l’adoption de la Déclaration Universelle
des Droits de l’Homme par l’assemblée générale de l’Organisation des Nations Unies.
Sous l’influence de l’O.M.S., est créée en 1949 une section d’hygiène mentale,
71

devenue l’Unité de Santé Mentale, qui va susciter de nombreux travaux et rapports
dont vont ressortir un ensemble de recommandations qui permettront aux différents
gouvernements d’organiser leur assistance psychiatrique, de se diriger vers
l’intégration des activités de santé mentale dans les services de santé publique et
l’organisation communautaire.
Toutes ces Ligues, Fédérations et Sociétés, représentent l’opinion publique et agissent
à la manière de groupes de pression pour amener des changements dans l’organisation
de l’assistance psychiatrique, aider les malades mentaux, et améliorer leurs conditions
de vie. Elles oeuvrent en faveur de l’éducation sanitaire du grand public et aideront à
la mise en place d’un certain nombre d’associations (par exemple, la Fédération
Française des Croix-Marine fondée en 1947, l’Association « L’Elan Retrouvé » et le
Comité National Français de Défense contre l’Alcoolisme). Une grande partie des
progrès récents sont donc imputables à ces associations et organisations non
gouvernementales.
En 1945 et en 1947, en France, suite à la mort pendant l’occupation nazie de 40 % des
malades mentaux hospitalisés, se déroulent les premières journées psychiatriques
nationales. En 1942, Daumezon et Koechlin proposent la notion de psychothérapie
institutionnelle visant à utiliser l’hôpital comme instrument de la guérison, forts de
l'expérience de Tosquelles à St Alban. Puis Daumezon crée le groupe de Sèvres qui va
travailler à une élaboration théorique au sujet des institutions.
En 1948, Sivadon est nommé Secrétaire Général de la Ligue d’Hygiène Mentale. Pour
obtenir l’accord de l’administration afin d’ouvrir des structures sans lits, à l’extérieur
de l’hôpital, il n’hésite pas à ameuter la presse et s’adjoint le concours médiatique
d’Hervé Bazin, alors très connu pour son livre « La tête contre les murs ».
Les problèmes que posent le retour du patient à la vie « normale » sont posés, et la
nécessité d’une assistance extra hospitalière se dessine.
En 1957 au Congrès de Tours, Henry Duchene présente un rapport justifiant la
nécessité de la prise en charge de l’ensemble des besoins psychiatriques d’une
72

population par une même équipe médico-sociale.
Philippe Paumelle, sous l’égide de l’Association de Santé Mentale et de lutte contre
l’alcoolisme met en place dans le 13ème arrondissement de Paris une expérience qui
se traduit d’abord par la création d’institutions « légères », hôpital de jour, hôpital de
nuit, foyer de post-cure, club, soins à domicile.
Ces réalisations resteront isolées, l’idée de secteur ayant alors cessé de plaire aux
pouvoirs publics. La circulaire du 15 mars 1960 n’aura aucun effet pendant dix ans, les
Directions Départementales de l’Action Sanitaire et Sociale n’ayant reçu ni
instructions ni moyens financiers. La Commission des Maladies Mentales, section du
Conseil Permanent d’Hygiène Sociale cessera même de fonctionner. Quelques
tentatives de créations d’institutions de séjour à temps partiel seront lancées, mais elles
resteront marginales sauf dans le domaine de l’enfance. Ces créations sont le fait, non
des pouvoirs publics, mais d’associations régies par la Loi de 1901.
Cette histoire est fondatrice de l'engagement soignant de l'institution. C'est dans ce
contexte qu'est créé L'Hôpital De Jour de L'Elan Retrouvé par S. Baumé et Sivadon et
c'est ce que nous abordons à présent.
2. Les premiers hôpitaux de jour : l'expérience française de l'hôpital de
jour de l'Elan Retrouvé
Bien sur, dans notre travail, notre propos n'est pas de développer la création de
l'hôpital de jour au sein de mouvement de psychothérapie institutionnelle. Ce lien est
fort et a fait l'objet de la thèse de S. Berliere, 2008 : « Psychothérapie institutionnelle
et réhabilitation psycho-sociale : antagonisme ou complémentarité ? : l'exemple du
73

groupe Entre Deux : groupe d'évaluation et d'orientation de la MGEN », dont nous
rappelons ici les références [Berlière, 2008].
Dès 1945, Sivadon avait créé dans son service, à Ville Evrard, un premier club, puis
en 1947, il fonde le Centre de Traitement et de Réadaptation.
La prolifération et la diversification des activités du club avait entraîné en 1948, la
fondation de l’Association « L’Elan Retrouvé » dont le but était « la réadaptation
sociale et professionnelle des malades et des handicapés mentaux ».
L’un des premiers hôpitaux de jour mis en place en France, fut celui qu’ouvrit en 1962
à Paris cette association, à l’instigation du Professeur Sivadon et de Suzanne Baumé,
suite à l’étude des expériences mises en place par à Moscou, au Canada et en
Angleterre.
Notons que cet hôpital de jour, non sectorisé, fut conçu, paradoxalement, à une époque
où la sectorisation était à l’ordre du jour, et où Sivadon, intéressé par la psychiatrie
dans la communauté, remplissait la fonction d’expert à l’O.M.S. Cette création obtint
le concours financier du Ministère de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale.
Etablissement pilote, expérimental, d’une grande capacité, il est installé dans l’Institut
de Psychiatrie La Rochefoucauld, véritable centre polyvalent de diagnostic et de
traitement, situé au cœur même de Paris, près de la gare Saint-Lazare. Très largement
desservi par les transports en commun, il est donc d’un accès extrêmement pratique.
Il a une capacité d'accueil quotidienne d'environ 120 patients. Il accueille des patients
des deux sexes, adressés par les hôpitaux, les centres de médecine préventive, ou
venant directement à leur initiative ou à celle de leur famille.
L’entrée est décidée par un comité d’admission, au cours duquel sont pris en compte,
la motivation du patient, et la motivation de l’équipe. Les indications thérapeutiques
sont très larges.
74

Cet établissement vaste et complexe, offre dans un milieu non oppressif, confortable et
relativement protégé, la possibilité de rencontrer, plus ou moins « à la carte », des
professionnels proposant des prises en charge diversifiées, tant individuelles que
collectives, et toute la panoplie de la psychiatrie moderne.
C'est donc au sein de ce dispositif de soins, sans cesse en preuve de créativité dans ses
propositions thérapeutiques, innovant, que la réflexion autour de l'entrée dans
l'institution est régulièrement relancée, ceci dans un soucis de répondre aux besoins
d'une population de patients.
3. De nos jours, que peut-on attendre d'un hôpital de jour?
La définition de l’hôpital de jour pose problème, puisque c’est déjà, malgré sa
dénomination d’hôpital, une forme d’alternative à l’hospitalisation complète. Bien que
participant d’une stratégie d'hospitalo-centrisme, il fonctionne souvent en une unité
indépendante de l’hôpital, à l’extérieur de l’enceinte de celui-ci, et propose des
activités différentes de celles qui se pratiquent dans le cadre hospitalier.
Le mot hôpital ne désigne plus, bien souvent, que le lieu de rattachement financier et
administratif. La dénomination d' « hôpital de jour » a été décidée en 1954, par le
ministère pour des raisons purement administratives, correspondant à l’option de
financement établie selon un prix de journée.
En effet, sous un même vocable « d’hôpital de jour », fonctionnent des structures
correspondant à une gamme extrêmement différente de fonctionnement et d’idéologie.
75

Par conséquent, certains considèrent que l’hôpital de jour fait partie du dispositif intra
hospitalier, alors que d’autres le considèrent comme résolument extra hospitalier. Et
les deux cas de figure se rencontrent sous le même vocable. Leurs objectifs et leur
fonctionnement en font pourtant des structures radicalement différentes.
On peut penser que l’hôpital de jour remplit sa fonction quand il s’inscrit dans une
dynamique de soin entre l’hôpital traditionnel et les différentes structures du secteur
extra hospitalier et de la municipalité dans laquelle il est implanté.
On peut aussi retenir plusieurs rôles prioritaires de l'hôpital de jour. Ce sont les
suivants :
maintenir l’insertion sociale et éviter une hospitalisation et une psychiatrisation dans
tous les cas où cela s’avère possible et souhaitable; assurer, lorsque cela paraît
nécessaire, une période intermédiaire, entre une hospitalisation temps plein qui n’a pas
pu être évitée, et le retour à l’autonomie totale; aider à la réinsertion des patients
longtemps dépendants d’une institution psychiatrique, leur ouvrir de nouveau la ville;
enfin permettre, dans certains cas, à des patients psychotiques stabilisés, de se
maintenir, avec le soutien massif d’un cadre soignant, hors de l’hôpital psychiatrique,
et le plus intégré possible dans la communauté sociale.
Pour remplir efficacement ces fonctions, il semble impératif, que l’hôpital de jour soit
situé au cœur même du lieu de vie des patients, là où ils ont leurs repères, leur famille,
leurs relations, et en se donnant réellement les moyens de ne pas leur faire revivre
l’exclusion dans un autre lieu que l’hôpital psychiatrique. Le développement extra
hospitalier est prioritaire ainsi que favoriser la réadaptation et la réinsertion.
Alors comment dans ce contexte peut-on développer des conditions propices à
l'admission des patients aux soins? Comment, face à cette modification contextuelle,
faire permettre une inscription différente au sein de l'hôpital de jour?
76

Considérons à présent le processus d'admission des patients tel qu'il existe
actuellement à l'hôpital de jour de L'Elan Retrouvé.
C. DESCRIPTION DU PROCESSUS D'ADMISSION DES PATIENTS A
L'ELAN RETROUVE
Les modalités d'accueil des patients, à l'hôpital de jour de La Rochefoucauld, sont le
fruit d'une longue histoire institutionnelle. Elles sont régulièrement alimentées par des
moments de réflexions, de remise en question du processus. Ce processus d'admission
retient beaucoup d'attention institutionnelle.
Il ne s'agit évidemment pas, ici, dans ces quelques lignes, d'en discuter le dispositif,
mais simplement de le présenter dans ses grands contours afin que l'étude des patients
que nous avons réalisée dans ce travail, puisse être comprise dans son contexte.
La demande initiale émane généralement d'un correspondant extérieur qui retrace par
courrier les motifs de la demande d'admission. Il y a alors précision du contexte de
demande d'admission, des antécédents et des modalités antérieures de la prise en
charge. La demande peut aussi provenir du patient lui-même. L'équipe apprécie alors
la qualité de l'engagement que suppose une telle démarche d'hospitalisation, mais aussi
la reconnaissance de sa nécessité et des contraintes qu'elle implique. En fait, toute
77

demande d'admission, qu'elle émane d'une autre institution soignante, du postulant lui-
même ou de sa famille, suppose une élaboration.
Cette élaboration permet de formuler peu ou prou une réponse sélective indispensable
au bon déroulement de la conduite thérapeutique que l'hospitalisation suppose
possible. Elle permet de réorienter les propositions inadaptées, d'en différer certaines
non encore parvenues à maturité, de traiter celles susceptibles d'un engagement
durable nécessaire à l'entreprise thérapeutique. Le protocole de l'hospitalisation qui a
jusqu'alors maintenu un temps préalable à l'entrée appelé tantôt « étude de la
demande » tantôt « entretiens préliminaires » se déroule donc sur le mode de « l'avant
et l'après ». Ainsi le montrent les différentes étapes de la procédure dite de « pré-
admission ».
Nous ne reprendrons pas en tant que tel dans notre travail, notamment statistique, ces
termes descriptifs d'étapes du parcours de soins, ceci dans un souci de cohérence pour
l'analyse de la population de patients au cours de la prise en charge.
Pour autant, c'est une étape fondamentale dans l'institution comme cela est mentionné
dans certains rapports de L'Elan Retrouvé : « Nous ne pouvons qu'insister à nouveau
sur l'importance accordée aux entretiens préliminaires à l'admission. Il s'agit d'un
temps d'évaluation et d'examen attentif d'une situation qui n'appelle que très rarement
une réponse dans l'urgence. En effet, pour bon nombre de malades, la – ou les-
hospitalisation (s) précédente(s) se sont généralement déroulées dans un contexte
« aigu » ne souffrant pas de délai en raison de l'intensité des troubles. L'orientation en
hôpital de jour permet en revanche de « prendre le temps » afin d'amorcer un
engagement personnel ». [H. Arbousse-Bastide, T. Longé, 2003].
La procédure dite de « pré-admission » comprend la réalisation de plusieurs éléments
identifiés comme : l'attribution d'un interlocuteur, soit psychologue, soit interne,
(personnes traditionnellement en charge de ces premiers contacts au sein de
78

l'institution) proposant l'admission à l'hospitalisation. L'établissement de compte-
rendus et proposition à l'hospitalisation en réunion d'admission avec nomination d'un
référent médical et infirmier qui assument le dispositif de la prise en charge
thérapeutique envisagée. On effectue une présentation de l'établissement. On propose
un temps préalable de découverte de la structure (sous forme de demi-journées d'essai,
par exemple) et depuis septembre 2002, il peut y avoir une participation éventuelle au
« Groupe Accueil » en charge dans l'institution d'interroger cette fonction particulière :
« accueillir – être accueilli ».
On peut également recevoir les parents ou les conjoints qui souhaitent au cours de ce
travail d'admission une rencontre en vue du processus thérapeutique. [H. Arbousse-
Bastide, 2006].
L'intérêt d'un tel dispositif, qui a fait ses preuves de longue date, repose sur la qualité
de l'élaboration progressive de la demande initiale. Il intervient comme un temps et
une modalité de préparation aux soins dispensés lors de l'hospitalisation. Le dispositif
soignant est introduit par paliers successifs jusqu'à constituer un réseau précis
d'intervenants et d'interventions. Ce différé dans la réponse a donc cette vertu qu'on lui
suppose d'acceptation durable de part et d'autre dans l'engagement aux soins. Pré-
admission puis admission sont envisagées comme déterminant une logique de l'avant
et de l'après, l'un validant l'autre sans pour autant que l'anticipation de la durée des
soins soit l'objet d'un questionnement.
Sans chercher à prendre position quant aux critiques engagées sur le processus
d'admission, nous souhaitons citer malgré tout, les deux arguments suivants qui nous
semblent remarquables :
« L'ensemble de la procédure dite « d'admission » tend à évacuer le terme
d'hospitalisation en tant qu'acte nommé, alors qu'il en est l'aboutissement logique
dans notre dispositif de soins. Ce que valide la procédure dite d'admission c'est la
demande de soins, en tant qu'elle apparaît recevable et adaptée à un dispositif
79

spécifique de prise en charge. Le cadre dans lequel pourra s'effectuer cette validation
est celui de l'hospitalisation, acte par lequel tout sujet entrant ou sortant de son plein
gré, pourra y mener une expérience singulière à travers un parcours non fragmenté.
L'hospitalisation, en tant qu'acte nommé précocement, définit le cadre au sein duquel
se réalisera et s'élaborera la demande de soins si tant est bien sûr qu'une telle
modalité de prise en charge soit nécessaire et que la personne y consente en toute
connaissance de cause ». [H. Arbousse-Bastide, T. Longé, 2003]
« D'interroger, de façon systématique et antérieurement au bon déroulement de la
prise en charge, la durée nécessaire au montage thérapeutique et donc la portée qu'on
peut supposer devoir lui donner. On sait d'expérience qu'une telle anticipation n'est
qu'un cadrage momentané, susceptible de bien des remaniements tout au long de la
cure. Pour autant, il nous paraît souhaitable d'ouvrir, dès le début, un espace-temps
qui ne soit pas à priori indéfinissable. Il s'agit également d'envisager la possibilité de
temps brefs de prise en charge qui ne soit pas seulement d'interruption ». [Ibidem]
La description de ces différents éléments du processus d'admission permet de définir
quelques composantes du cadre de soins qui contient l'accueil des nouveaux patients
au sein de l'hôpital de jour.
Sans prendre part au débat d'idées et aux nombreuses réflexions autour de la question
de l'admission au sein de l'hôpital de jour, on voit bien là que c'est un cadre capital
dans lequel s'inscrit la question de l'accueil du patient, de son entrée en institution.
Dans un souci de clarté, par la suite de ce travail, compte tenu du souci de description
naturalistique de la population de patients que nous allons suivre, nous ne détaillerons
pas les différents éléments du parcours de soins, c'est à dire entretiens préliminaires,
consultations de pré-admission, venues au cours du processus d'admission en tant que
telles. Mais nous considérerons la présence à l'hôpital de jour comme une information
« brute », comme non inscrite dans ce type de processus, afin d'en dégager, peut-être, à
la finale, une inscription un peu différente.
80

D. A LA RECHERCHE DE CE PHENOMENE INDETERMINE AU SEIN DE
L'HOPITAL DE JOUR : DANS LA LITTERATURE, QU'EN EST-IL DE
L'ALLIANCE EN INSTITUTION?
L'alliance thérapeutique n'est pas uniforme. Déjà dans la relation duelle, et c'est ce que
nous avons développé dans le premier chapitre de notre travail, elle apparaît être un
phénomène complexe, où elle gagne à être considérée sur plusieurs niveaux, plus
précisément dans son environnement.
Alors qu'en est-il de l'alliance au sein d'une institution? C'est ainsi que nous
développerons plusieurs mécanismes qui sont engagés dans ce phénomène complexe.
C'est notamment la distinction de différents profils de patients dans les soins, que
propose l'équipe française du Script-Inserm.
C'est une autre équipe française, celle de B. Kabuth, qui s'intéresse à l'alliance étendue
à l'entourage du patient, c'est à dire l'étude de l'alliance thérapeutique des mères
d'enfants soignés en hôpital de jour.
Mais c'est aussi à l'intérieur d'un système socio-économique que se déploie l'alliance
thérapeutique, c'est à dire qu'elle est étendue à l'entourage du patient et à son insertion
dans la communauté.
C'est ce que nous décrirons dans un dernier paragraphe qui cloturera le développement
de cette première partie théorique, avant de se plonger dans notre deuxième partie,
celle de l'étude statistique au sein de l'hôpital de jour.
81

1. Les travaux du Script-Inserm : les premières recherches françaises
sur l'alliance en institution
« Evaluer le soin institutionnel » n'est pas une démarche anglo-saxonne et la première
équipe française qui s'y est attelée, semble bien être celle du Script Inserm. Les travaux
des recherches françaises du Script-Inserm sur l'évaluation des psychothérapies
cherchent à évaluer le soin institutionnel.
Dans les années 80 et 90, Paul Gerin puis Alice Dazord, directeurs de Recherches dans
le cadre du Script-Inserm de Lyon (service de Compte Rendu Informatisé sur les
Psychothérapies – Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale)
s'intéressent à l'évaluation empirique des psychothérapies, sur le modèle nord-
américain et s'inspirent beaucoup des travaux de Luborsky.
Si les Nord-américains se posent, en résumant un peu grossièrement, le problème de la
façon suivante : « Quel type de thérapie, dispensée par qui, à quel type de patient et
sous quelles conditions? », [Gerin 1991, et Gerin,1992, dans Kabuth, 2003) cette
équipe se demande plutôt : « Dans quelle mesure (avec quelle probabilité) des patients
de tel ou tel type clinique tendent-ils à présenter tel ou tel profil de changements en
fonction des facteurs psychothérapiques et/ou institutionnels caractérisant leur prise
en charge? ».
Dans l'introduction de son livre « Psychothérapies et changements », Paul Gerin écrit :
« la lecture de la littérature spécifique montre combien progressive et discutée a été
l'émergence de la problématique de la recherche en psychothérapies, et combien elle
porte la marque de son contexte culturel d'origine nord-américaine. Directement
transposée dans notre pays, elle y serait défavorablement accueillie par la plupart des
cliniciens ». [Gérin, 1991].
Seulin et Dazord [Seulin et Dazord, 1995, dans : Kabuth, 2003] précisent : « Même si
82

l'objet de nos études ne concerne pas à proprement parler les psychothérapies, notre
méthodologie s'est grandement inspirée de celle de l'évaluation des psychothérapies
puisque dans les prises en charge institutionnelles, nous retrouvons deux paramètres
essentiels et communs avec les psychothérapies, à savoir la relation thérapeutique et
le cadre de soin ». Dazord précise que « nous avons essentiellement travaillé dans des
institutions, et il est plus exact de parler de l'évaluation des aspects psychothérapiques
des prises en charge que d'évaluation des psychothérapies proprement dites ».
En 1992, l'équipe de Paul Gerin fait le bilan de 10 ans de travail, soit 13 enquêtes
terminées. Ces études concernent presque uniquement des institutions, soit pour des
patients hospitalisés, en hôpital psychiatrique ou hôpital de jour, soit pour des patients
pris en charge dans un centre de crise ou dans un centre de consultations.
On se propose de développer ici une des études, qui nous paraît particulièrement
intéressante pour éclaircir notre travail. C'est une étude de Seulin et Dazord sur le
« processus psychothérapique dans un hôpital de jour » [Seulin et Dazord, 1995].
L'enquête s'est déroulée sur une période de trois ans à l'hôpital de jour de la MGEN de
Lyon et a porté sur tous les patients admis, et concerne une population totale de 121
sujets, d'âge moyen de 38 ans, et dont 64,5% étaient des femmes.
L'évaluation des patients a été faîte de nouveau avec l'Echelle de Santé Maladie
(ESM), le Profil d'Evaluation Clinique (PEC), la CIM-9 pour le diagnostic
psychiatrique; le questionnaire « Difficultés et Changements Exprimés » (DCE), autre
échelle que ces auteurs ont mise au point et qui concerne la représentation des
difficultés rencontrées dans les soins que se font les différents partenaires (soignants et
patients), l'alliance thérapeutique est évaluée par l'Alliance Aidante de Luborsky.
Enfin, une « échelle d'engagement dans le soin » a été mise au point, dans le but
d'évaluer les effets psychothérapiques des soins institutionnels. L'idée de créer cette
échelle est venue lors de discussions entre chercheurs et cliniciens, ces derniers
83

pensant que, plus que le comptage de la présence des patients aux ateliers, c'était « ce
qui se passe » au cours des actes qui leur paraissait le plus important.
Ils ont alors défini « le soin » comme : « le travail sur la relation soignant / soigné dans
l'un quelconque des sous-espaces du cadre institutionnel ». La principale
caractéristique de l'instrument est de définir, à côté des aspects positifs, des paliers
négatifs de disqualification ou de destructivité du soin, rarement présents dans les
échelles relationnelles. Ainsi l'échelle utilise un gradient qui définit cinq catégories
d'engagement.
Les diagnostics (CIM-9) font apparaître : 29,2% de schizophrènes; 25% de troubles de
la personnalité; 19,8% de psychoses dysthymiques et 11,5% de troubles névrotiques.
La durée moyenne de séjour a été de 4,8 mois. Ces chiffres nous semblent en lien avec
ceux d'une population « classique » d'un hôpital de jour.
Les résultats de l'étude sont les suivants : « Pour l'ensemble des patients tous les
paramètres de l'ESM en fin de prise en charge sont corrélés avec l'Alliance Aidante 1
et 2 de départ ».
En ce qui concerne les sous-groupes, les résultats sont moins parlants. Aucune
corrélation n'est notée avec les patients névrotiques. Pour les schizophrènes, les deux
types d'Alliance Aidante sont corrélés, mais surtout l'Alliance Aidante de type 1 qui
prend en compte l'aspect positif mais passif de la relation de soins. Ce profil, bien
qu'atténué, est comparable pour les troubles de la personnalité, en revanche, les
psychoses dysthymiques offrent une image en miroir : c'est surtout l'alliance de type 2
(soulignant la collaboration active des patients) qui est prédictive.
Ce premier résultat s'attache à différencier plusieurs types de profils de patients. Cela
met en perspective, pour chaque profil patient, la nécessité d'implication pour qu'il
puisse retrouver une dimension collaborative.
84

Ils s'intéressent aussi aux catégories de soignants qui ont rempli ces questionnaires :
les psychiatres traitants, les infirmiers, les paramédicaux. On retrouve que les profils
d'Alliance Aidante côtés par le psychiatre traitant et les infirmiers sont très proches
avec des scores élevés pour les items où le soignant est sujet et / ou acteur. Ce sont les
scores les plus élevés. « Ceci tendrait à montrer que, plus que la formation
professionnelle, c'est l'implication directe et globale dans la relation au patient qui est
en relation avec des scores élevés d'alliance ».
L'hypothèse principale de cette équipe, outre le fait d'évaluer des facteurs classiques de
changement comme l'alliance et l'état clinique initial, était aussi que « dans ce lieu de
soins offrant une large palette de soins individuels et institutionnels, la qualité de la
relation thérapeutique et celle de l'engagement du patient dans cette relation devaient
s'inscrire dans le processus de soins ». Ils ont ainsi corrélé l'engagement initial et
l'évolution des patients aux différents paramètres de l'ESM.
Ils trouvent des corrélations assez différentes selon les approches thérapeutiques et les
types de patients.
Les patients névrotiques bénéficient le plus des entretiens individuels et des activités
où la créativité personnelle est importante et non des activités de groupe.
Les patients avec un trouble de la personnalité qui évoluent le mieux sont ceux qui
s'étayent sur le grand groupe ouvert.
Les patients dysthymiques pour aller mieux s'appuient sur les entretiens individuels
mais surtout sur un type de groupe thérapeutique particulier : le groupe de discussion.
Enfin les patients schizophrènes sont ceux qui montrent le plus de corrélations entre
l'engagement initial et l'évolution et ces corrélations concernent un grand nombre
d'activités thérapeutiques et surtout « l'engagement sur l'institution » c'est à dire le
cadre de soins. Alors que ces patients s'appuient beaucoup moins sur les entretiens
individuels.
Cette intéressante étude a donc pu mettre en évidence sur une période de deux ans, les
85

facteurs thérapeutiques institutionnels qui avaient pu aider, ou pas, ces quatre groupes
de catégories de patients.
2. L'équipe de B. Kabuth considère l'alliance thérapeutique de
l'entourage d'enfants soignés à l'hôpital de jour
Le travail de B. Kabuth est l'objet d'une thèse de psychologie [B. Kabuth, 2003]. C'est
le premier travail qui s'intéresse à la mesure objectivable de l'alliance thérapeutique
dans un cadre de soin pédopsychiatrique, en l'occurrence un hôpital de jour.
Contrairement aux études anglo-saxonnes qui étudient le lien direct entre un
thérapeute et son patient, il a pris en compte la particularité du travail en pédo-
psychiatrie, à savoir le travail conjoint avec les parents et a trouvé des hypothèses
cohérentes par rapport à cette population particulière.
Ce travail s'est inspiré du travail de recherche institutionnelle développée par l'équipe
du Script-Inserm qu'il développe.
Il s'agit d'une étude prospective réalisée pendant deux ans auprès de 33 familles dont
l'enfant est soigné à l'hôpital de jour de Nancy. Il y évalue l'alliance thérapeutique
auprès des parents des enfants soignés. Il évalue également l'évolution sociale des
enfants, l'évolution symptomatique des enfants [B. Kabuth, 2005].
86

En deux ans, l'alliance avec les mères progresse globalement un peu. Seule le groupe
des bonnes alliances a augmenté ses scores de façon significative. Quand l'alliance de
départ et de bonne qualité, elle tend encore à s'améliorer avec le temps, en parallèle
avec la bonne évolution sociale des enfants. En revanche, les mauvaises alliances ont
tendance à stagner. Le principal résultat positif de cette recherche se situe dans la forte
corrélation statistique entre l'alliance thérapeutique de l'équipe avec les mères et
l'évolution sociale des enfants.
C'est particulièrement l'alliance précoce qui est prédictive du devenir de l'enfant, ce qui
est concordant avec les études antérieures anglo-saxonnes où c'est l'alliance précoce
qui est mesurée lors des trois à cinq premières séances qui est la plus fiable pour
prédire le devenir des patients.
Par rapport aux travaux nord-américains, la première différence de ce travail est qu'il
se situe, non pas lors des psychothérapies, mais dans le cadre d'une institution de soins
psychiatriques. La seconde originalité de ce travail par rapport à la littérature
anglophone est le travail avec les famille – parents, enfant- en faisant l'hypothèse d'un
lien indirect parent-enfant.
Dans le cas des bonnes alliances, le fait qu'à la fin de l'étude les parents des enfants qui
ont très bien évolué soient contents de la collaboration avec l'équipe peut sembler
évident. Nous ne pouvons pas savoir si l'alliance finale est une cause ou une
conséquence de la bonne évolution des enfants. Mais que ces bons résultats soient en
lien avec l'alliance précoce montre qu'une relation thérapeutique satisfaisante s'établit
assez vite en début de traitement et qu'elle est alors un « catalyseur positif » pour le
reste de la cure de l'enfant. En ce qui concerne les alliances médiocres, leur niveau
basal ne se dégrade pas avec le temps, il se contente de rester à un niveau assez faible.
Les résultats de cette recherche confirment la nécessité de travailler en étroite
87

collaboration avec les parents et montrent aussi que « les choses se jouent très vite »
dès les premières semaines de soins, d'où l'importance d'être, dès le tout début de la
prise en charge, particulièrement attentif aux difficultés des parents.
Cela ne fait encore que confirmer la précocité de ce phénomène.
3. Le système socio-économique éclaire sur un nouveau phénomène : la
désinstitutionnalisation.
F. Chapireau, dans son article : « Le recours à l'hospitalisation psychiatrique au
XXème siècle » montre que, de 1945 à la fin du siècle, les pratiques se transforment
profondément : les taux d'entrées et de sorties augmentent considérablement,
cependant que la baisse des durées d'hospitalisation produit la stabilisation puis la
baisse du taux de patients présents un jour donné; dans le même temps, l'évolution des
recours diffère selon les diagnostics. Ces constats conduisent à préciser la notion de
désinstitutionnalisation en France comme phénomène complexe qui redéfinit le
contexte des soins pour les patients. [Chapireau, 2007]. C'est confronté au même
phénomène que S. Kannas note que des années 1980 à 2000, la durée moyenne de
séjour d'un patient schizophrène est passé de 245 jours / an à 45 jours / an. [Kannas,
2006].
Ce phénomène de désinstitutionnalisation des soins psychiatriques, de l'hôpital à la
communauté, comme le précise Lecomte dans son « Manuel de réadaptation », « s'est
88

avéré un des moteurs de changements majeurs dans les modalités de la pratique. La
diminution du nombre de lits offerts dans les hôpitaux, de même que la réduction de la
durée des séjours de courte durée en psychiatrie ont imposé une redéfinition du rôle de
l'intervenant et un questionnement de ses valeurs. La relation thérapeutique s'est
grandement modifiée. L'intervention, qu'elle se déroule en milieu hospitalier, ou dans
la communauté, a sollicité et continuera de solliciter les capacités d'adaptation des
intervenants. La contribution scientifique sera de confronter à nouveau certaines
valeurs et croyances et de permettre aux intervenants d'acquérir de nouvelles
connaissances, de nouvelles habiletés, en stimulant leur créativité. L'approche
autoritaire qui avait cours il y a vingt ans est bel et bien révolue. Elle doit être
remplacée par une collaboration réelle avec l'optique de respecter le pouvoir
décisionnel et d'action de la personne ». [Lecomte, 2006].
Ce contexte de soins fait partie de l'environnement du patient, donc en tant que tel, on
se propose de le décrire, car il doit nécessairement intervenir dans les processus qui
concourent à établir une alliance thérapeutique.
C'est dans ce contexte de désinstitutionnalisation et de nécessité de repenser
l'articulation des soins proposés aux patients psychiatriques, que D. Leguay, avec une
prise de position engagée dans le courant de réhabilitation psychosociale, développe
différents éléments dans son article : « Pour une redéfinition des besoins globaux des
patients ». Nous en citons plusieurs éléments qui permettent de resituer différents
niveaux dans la prise en charge du patient. [D. Leguay, 2009]
« L'évolution des conceptions scientifiques, les attentes des familles, les besoins
exprimés par les usagers, convergent dans le sens d'un intérêt prioritaire à porter, au-
delà de son statut au regard de la pathologie, à la situation personnelle et globale du
sujet, à ses ressources propres, aux difficultés qu'il rencontre dans la réalisation de son
projet d'existence, qui peuvent avoir un retentissement déterminant sur son état de
santé. Cette approche doit avoir sa traduction dans l'analyse de son état clinique, qui
89

doit être contextualisée ».
Et c'est bien là une définition du patient au sein du réseau communautaire qui introduit
une nécessaire articulation des institutions soignantes dans les réseaux de soins.
« Cette question de la juste prise en compte de l'ensemble des besoins des personnes
souffrant de troubles mentaux, (et pas seulement de ses besoins de soins de santé) et
donc de l'efficience d'ensemble du dispositif de soins nous paraît devoir être envisagée
préalablement à tout constat du dysfonctionnement, par ailleurs évident, du système
sanitaire en psychiatrie. Ce qui montre la nécessité du développement des soins de
réhabilitation, à l'articulation du parcours de soins aigus et de l'insertion dans la
communauté pour les personnes présentant des troubles psychiatriques chroniques.
Mais aussi de l'expérimentation de l'évaluation du « handicap psychique », par la mise
en place de dispositifs mixtes, de compétence sanitaire, sociale et médico-sociale. La
mise en place de réseaux en santé mentale, formules de coopération transversale entre
les différents acteurs de la réinsertion, permettant de mieux tracer les limites de
l'intervention de soins psychiatriques ».
Les mutations rapides de notre société impliquent une variation importante et
accélérée de la prise en charge de la santé mentale. L’urbanisation en impliquant le
remplacement de la famille élargie à la famille nucléaire, a modifié la tolérance de la
collectivité à l’égard des troubles psychiatriques. Alors que l'hôpital de jour devrait
être un espace transitionnel visant à étayer l’accès vers une véritable indépendance
assumée, une mise en garde doit être considérée où « l’hôpital de jour, institution
apparue lors de la seconde moitié du XXième siècle dans les zones urbaines, (serait) la
transposition actuelle des asiles de la France rurale du XIXème siècle adaptée aux
normes socioculturelles de notre époque ».
La santé mentale n’a de sens qu’à l’intérieur d’un système socioculturel, et à travers
90

certaines conceptions de l’existence. C'est pourquoi nous avons ici présenté
rapidement le contexte de désinstitutionnalisation et retracé certaines grandes lignes
d'engagement du courant de réhabilitation psycho-sociale qui pense la prise en charge
comme partie intégrante d'un système communautaire.
Le phénomène complexe et multiforme de l'alliance thérapeutique a déjà été étudié au
sein d'hôpitaux de jour. Les travaux du Script-Inserm introduisent la recherche
institutionnelle en France. Ils distinguent plusieurs profils de patients qui installent
différents types d'alliance thérapeutique au sein de l'institution. Ces multiples profils
de patients s'appuient aussi différemment sur les soins.
S'inspirant des résultats de ces équipes et de cette démarche de travail, l'équipe de B.
Kabuth s'est intéressée à l'alliance thérapeutique au sein de l'environnement du patient.
C'est à dire qu'elle a évalué et suivi pendant deux ans, l'évolution de l'alliance
thérapeutique de mères de patients suivis dans un hôpital de jour en pédopsychiatrie. Il
ressort de cette étude le caractère prédictif de l'alliance thérapeutique étendu à
l'institution et l'entourage. Mais on remarque surtout l'importance de l'alliance
thérapeutique précoce qui rend mieux compte du phénomène.
C'est enfin dans le contexte de désinstitutionnalisation que se pose de façon criante la
question suivante : « Face à cette modification, comment faire permettre une
inscription différente au sein de l'hôpital de jour? ».
Et c'est bien dans tout cet ensemble communautaire que s'inscrit l'hôpital de jour de La
Rochefoucauld. Comme nous l'avons développé, il y a, au cours du processus
d'admission, une proposition d'entrée dans les soins assez linéaire, uniforme.
Alors comment comprendre ce qui se passe au cours de l'admission de patients?
L'intuition clinique donne l'impression d'une disparité des réponses individuelles aux
soins proposés, c'est à dire qu'il n'y aurait pas « une mais des » façons de rentrer à
l'hôpital de jour. Alors comment comprendre ce phénomène, à l'échelle de cette
population, qui reste énigmatique et indéterminé?
91

Ce phénomène indéterminé serait-il en lien avec le phénomène complexe de l'alliance
thérapeutique?
Peut être que parmi ces différentes modalités d'entrées dans l'institution, nous
pourrions mettre en évidences plusieurs profils, qui présenteraient des dynamiques
différentes pour s'inscrire dans l'hôpital de jour?
DEUXIEME PARTIE : ETUDE STATISTIQUE SUR LA POPULATION DE
PATIENTS DE L'HOPITAL DE JOUR DE LA ROCHEFOUCAULD :
4 ANNEES DE FREQUENTATION DE L'HOPITAL DE JOUR - 175 PATIENTS
Nous avons choisi d'établir une étude stastique au sein de l'Hôpital de Jour de L'Elan
Retrouvé. Elle regroupe le travail de quatre années d'admissions au sein de
l'établissement et concernent 175 patients.
Cette étude sur une population de grande taille va nous permettre d'établir la démarche
de recherche que nous avons entreprise : essayer de décrire un phénomène indéterminé
au cours de l'admission des patients au sein de l'institution, et tenter de se mettre en
conditions pour le mettre en lumière par le concept de l'alliance thérapeutique que
nous avons développé dans une première partie théorique.
92

CHAPITRE 1 : QUE COMPORTE CE TRAVAIL?
I. QUESTIONS
L'ensemble de la partie statistique essaye de s'articuler autour des différentes questions
suivantes :
Y a t'il plusieurs façons d'intégrer l'hôpital de jour?
Peut-on identifier plusieurs profils de patients qui s'engagent
différemment dans les soins?
Si oui, comment peut-on identifier les différents groupes?
Quel(s) critère(s) peut-on retenir pour les distinguer?
Ces différents groupes présentent-ils des caractéristiques
socio-démographiques distinctes?
Peut-on faire l'hypothèse que ce serait l'alliance thérapeutique précoce
qui déterminerait ces différents parcours évolutifs?
Cette élaboration a été possible grâce à l'analyse des résultats concernant l'alliance
93

thérapeutique d'une part, mais aussi avec la contribution des intuitions cliniques
soulevées par l'observation de la population de patients qui fréquentent l'hôpital de
jour et qui ne cessent de questionner l'institution.
II. HYPOTHESES
Partant de cette constatation de variétés de demandes, de pathologies, de projets de
soins, de modalités d'inscription dans l'institution, cliniquement, on dresse le constat
de l'existence de plusieurs profils de patients qui « s'attachent » différemment à
l'institution, viennent y chercher quelque chose de différent.
Une première hypothèse de ce travail est qu'il existe différents profils de patients qui
présentent différentes modalités « d'être dans l'institution ». Ainsi pourrons-nous
identifier, entre autres, un groupe de patients qui s'inscrit : « vite et bien », « comme un
savoir faire déjà acquis », et un groupe qui s'inscrit « lentement, fragilement,
incertainement. Mais le temps fait ses preuves et on assiste finalement à une
inscription dans l'institution ».
Nous faisons l'hypothèse que certains critères socio-démographiques peuvent
participer à ce phénomène et nous chercherons à les déterminer.
Enfin, l'hypothèse fondamentale de ce travail est que cette différence de dynamique
94

d'inscription dans l'institution repose sur une qualité d'alliance de travail précoce
différente.
L'idée est que les patients, qui s'inscriraient vite et bien, auraient une bonne alliance
thérapeutique de travail précoce, alors que les patients qui s'inscriraient plus
fragilement auraient une moins bonne alliance thérapeutique précoce.
Et on pourrait déterminer dans quelles conditions il serait souhaitable de pousser
l'émergence de l'alliance de façon active.
III. ENJEUX
Un travail d'évaluation initial devrait être attentif à l'alliance thérapeutique précoce.
Cela permettrait une meilleure vigilance pour certains types de patients repérés.
On pourrait alors proposer des solutions « de rattrapage » à ces patients plus en
difficultés pour intégrer les soins : serait-ce une action spécifique concernant l'alliance
elle-même, ou bien en considérant l'alliance institutionnelle ? Ou indépendamment de
l'alliance, serait-il question de l'étayage nécessaire au patient pour intégrer l'institution
et s'engager dans le projet de soins proposé?
De façon pratique et immédiate, l'identification de plusieurs modalités d'inscription
dans la structure permet la reconnaissance auprès des patients de la stratégie
d'inscription qu'ils adoptent. L'équipe soignante peut mieux repérer les éléments de
travail sur lesquels chacun peut s'appuyer. Cela permet à chacun d'être plus vigilant sur
les cadres thérapeutiques à tenir. C'est aussi entrevoir le déploiement d'outils
95

thérapeutiques qui viendraient soutenir certaines fragilités des patients qui mettent à
mal leur adaptation à la structure, et viennent compromettre le projet de soins.
L'idée sous-jacente est que l'adaptation à une structure relève d'un savoir faire,
nécessitant l'identification de codes et de règles. Une fois repérées, elles nécessitent
d'être « jouées » avec les différents interlocuteurs qui doivent être identifiés dans leur
identité et fonctions spécifiques.
IV. RECUEIL DES DONNEES ET METHODE GENERALE DE TRAVAIL :
L'OBSERVATION D'UNE POPULATION
Dans un premier temps, on se concentre sur les tableaux de fréquentations de l'Hôpital
de jour par les patients.
Pour chaque patient, chaque mois, de janvier 2006 à décembre 2009, est reporté :
« le nombre de jours venus à l'HDJ dans le mois ».
A. A QUOI CORRESPONDENT CES CHIFFRES?
Chaque jour, chaque patient présent dans l'hôpital de jour de la Rochefoucauld
manifeste sa présence. Elle est reportée dans le logiciel.
Ensuite il est procédé à une extraction de ces données qui nous est communiquée.
96

B. QUELS SONT LES PATIENTS MENTIONNES DANS CE TRAVAIL?
Il s'agit plus précisément de la cohorte de patients qui a été reçue pour la première fois
en consultation en vue d'une admission à l'Hôpital de jour entre le premier janvier
2006 et le trente et un décembre 2009 et qui est ensuite venue à l'Hôpital de jour.
On suit le nombre de venues quotidiennes reporté sous forme de nombre de
fréquentations mensuelles.
Ainsi, cette cohorte se distingue de la file active ancienne de patients qui fréquentent
habituellement l'Hôpital de Jour.
En effet, ce sont des patients qui ne connaissent pas l'HDJ, qui ne connaissent pas
l'institution, et c'est la première fois qu'ils font une demande de soins et de projets en
vue d'une admission et c'est la première fois qu'ils y sont reçus.
Donc il ne s'agit pas de patients qui ont déjà fréquentés l'HDJ avant, en sont partis, et y
reviennent pendant la période observée.
Cela correspond donc à quatre années de travail d'admission et cette cohorte comprend
175 patients.
C. A QUOI CORRESPONDENT CES JOURNEES DE FREQUENTATION
DE L'ETABLISSEMENT?
Une fréquentation est une présence manifestée et répertoriée à l'HDJ.
En pratique, cela peut correspondre à des choses très différentes.
En général, le prise en charge se déploie comme nous l'avons expliqué précédemment
dans le protocole pour l'admission des patients. La première journée fréquentée
97

correspond le plus souvent à un premier entretien médical d'accueil.
Ensuite, c'est plus variable. Cela peut tout aussi bien s'agir : d'une journée au sein de
l'HDJ, de durée variable, avec ou sans activité, avec ou sans consultation, avec ou sans
prise de repas.
En fait, cela renvoie à la question institutionnelle : « comment définir ce qu'est une
journée à l'Hôpital de jour de la Rochefoucauld? », ce qui n'est pas le coeur de notre
propos ici, bien qu'on pourrait développer cette intéressante question.
D. EN CONCLUSION
Ainsi, on est dans un premier temps amené à décrire la population de patients, c'est à
dire à considérer les données suivantes :
« Untel patient a été présent x jours durant le mois de telle année ».
On peut alors se représenter les présences, les absences, leur régularité ou non, et
dresser ainsi un « profil d'inscription », c'est à dire le nombre de venues au cours du
temps à l'Hôpital de Jour.
Chapitre 2 : PREMIERE DEMARCHE DE TRAVAIL :
IL Y A DIFFERENTS PROFILS D'INSCRIPTION
DANS LA STRUCTURE
98

I. QUESTION, OBJECTIFS, HYPOTHESES
On cherche à répondre à une première question : « Tous les patients s'inscrivent-ils de
la même manière dans une structure? », ou bien : « Y'a t'il différents profils
d'inscription de patients dans la structure de l'hôpital de jour de La Rochefoucauld »?
Notre intuition clinique est que tous les patients ne présentent pas la même dynamique
pour s'inscrire dans les soins. Nous allons essayer de vérifier la validité de cette
première hypothèse.
II. TRAITEMENT DES DONNEES
A partir des données brutes, on veut en premier lieu répondre à la question suivante :
« Existe t'il différents profils de patients qui s'inscrivent différemment dans
l'institution? ».
Pour répondre à cette question, on doit réaliser un traitement des données ce qui
implique des choix et des orientations. C'est pourquoi le déroulement du traitement des
données est explicité. Initialement, on examine tous les patients qui sont donc tous
considérés pour la description initiale des 175 patients. Notre travail s'établit donc sur
la cohorte des 175 patients inclus pendant ces quatre années de travail d'admission.
A partir de la représentation des différentes journées de venues des patients entre le
premier janvier 2006 et le trente et un décembre 2009, on réalise une opération
technique, qui consiste en une translation temporelle des données.
Ainsi on ramène, pour tous les patients, le premier jour de venue en consultation à T0.
On reporte cette donnée en mois de prise en charge (c'est à dire M « x » de la prise en
charge).
Cela permet de mieux comparer les différentes évolutions et dynamiques. Cette
99

opération technique permet de « comparer ce qui est comparable », c'est à dire dans la
subjectivité temporelle de chaque patient. Ce report des données, d'ailleurs, paraît bien
naturel et évident à réaliser pour « caler » tous les débuts de prise en charge au premier
mois de prise en charge.
Et cet aspect technique ne serait peut-être pas mentionné, s'il n'en découlait pas les
biais suivants à considérer.
En premier lieu, on se sépare de la donnée : nombre de présence au cours des trente
premiers jours de prise en charge.
On sait combien de journées de présence il y a eu le mois d'avril (par exemple) qui est
le premier mois de prise en charge (par exemple : 3). Alors le premier mois de la prise
en charge, n'est pas un mois constitué de 4 semaines de prise en charge. Donc on ne
peut pas exploiter la donnée : fréquence de consultation au premier mois, car cela a pu
durer un jour comme 4 semaines.
On masque aussi le phénomène de moindre fréquentation pendant tel mois (août)
globalement moins fréquenté par les patients de l'HDJ.
De plus, cette translation temporelle nécessite d'adjoindre une autre donnée : la date de
fin de relevé qui a lieu au 31 décembre 2009. Cette donnée apporte une information
complémentaire nécessaire. On peut alors différencier la fin de l'observation du suivi
de patients, de la non présence d'un patient parce qu'il arrête la prise en charge.
A titre d'exemple, on a alors un tableau comme reporté en Annexe 1.
Il représente les fréquentations mensuelles par patients (numérotés de 1 à 175, ici avec
un classement alphabétique), après voir effectué la translation temporelle en mois de
prise en charge.
100

III. DONNEES DISPONIBLES
Le nombre de patients compris dans l'ensemble de la population étudiée est de 175.
Les fréquentations mensuelles (nombre de journées de présence dans le mois) sont
comprises entre 0 et 26. Le nombre de mois fréquentés s'étend de 1 à 47 mois.
A partir de ces données élémentaires, on peut faire des sommes et obtenir la donnée,
pour chaque patient du : « nombre de journées de présence tout au long des mois de
prise en charge ».
Intuitivement, pour mieux observer le phénomène de dynamique de fréquentation de
l'hôpital de jour, on classe les patients par ordre croissant de : « nombre de journées de
présence tout au long des mois de prise en charge » (et non pas par ordre alphabétique
comme représenté dans le tableau précédent).
On ne retient rien d'autre du critère : « somme totale du nombre de journées
fréquentées », sauf qu'il permet de classer depuis les patients très peu venus à l'hôpital
de jour vers ceux qui sont plus fréquemment venus.
On peut aussi faire appel à une autre donnée en réalisant la moyenne suivante :
somme nombre de jours totaux fréquentés par patients / nombre de mois fréquentés par
patients = moyenne mensuelle de fréquentation par patient au cours de la prise en
charge.
Ce critère de « moyenne mensuelle de fréquentation par patient au cours de la prise en
charge » retient notre attention et on se propose d'exploiter un peu plus cette nouvelle
données disponible.
101

IV. PREMIER RESULTAT : CONFIRMATION DU PHENOMENE DE
L'EXISTENCE DE PLUSIEURS PROFILS D'INSCRIPTION DANS
L'INSTITUTION
A. REPRESENTATION DU PHENOMENE
On calcule pour chaque patient la moyenne mensuelle de fréquentation au cours de la
prise en charge.
Puis on reporte pour chaque moyenne mensuelle de fréquentation, le nombre de
patients concernés, c'est à dire qu'on a :
« n patients qui présentent une fréquentation mensuelle de x ».
La représentation de cette donnée se trouve dans le diagramme suivant.
Diagramme représentant le nombre de patients qui présentent une moyenne mensuelle
Nombre de patients
de fréquentation donnée au cours de la prise en charge.
102

B. DESCRIPTION DU PHENOMENE
C'est à dire qu'au cours de la prise en charge (et ceci sans préjuger de la durée de la
prise en charge) :
59 patients viennent une fois par mois.
27 patients viennent deux fois par mois...
L'objectif de cette partie de travail est de rechercher à identifier plusieurs groupes de
patients qui s'inscriraient différemment dans l'institution.
Globalement, on retient de cette représentation graphique, qu'on peut y voir là trois
profils d'inscriptions dans l'institution.
103
Moyenne de fréquentation mensuelle

Grossièrement, le schéma présenté auparavant ci-dessus correspondrait à la sommation
de trois phénomènes représentés dans le diagramme suivant.
Nombre de patients
Diagramme schématique figurant l'apparition de 3 phénomènes
104

De 1 à 4 journées mensuelles, un segment descendant à pente très raide (qui regroupe
61% des patients).
De 5 à 10 journées mensuelles, une courbe concave ( avec 20% des patients).
De 11 à 20, un segment descendant à pente faible (avec 19 % des patients).
On voit là se profiler 3 groupes.
Un premier groupe comprend un grand nombre de patients qui viennent peu de fois par
mois.
Un deuxième groupe, de taille moins importante, comporte des patients qui ont une
participation qu'on peut qualifier de moyenne.
Un troisième groupe, de taille quasiment équivalente au groupe précédent, présente
des patients assidus et motivés qui ont une moyenne de fréquentation mensuelle, au
cours de la prise en charge, comprise entre 11 et 20 journées par mois, c'est à dire
105
Moyenne de fréquentation mensuelle

supérieure à 2,5 journées par semaine.
C. CONCLUSION
On se réjouit à cette étape de travail de retrouver sous forme graphique évoquante,
l'expression du phénomène intuitif qui motive ce travail, et ce d'autant qu'elle est
développée à partir d'une donnée simple.
Ceci confirme notre première hypothèse : on retrouve plusieurs profils d'inscription au
sein de l'hôpital de jour.
Nous pouvons donc continuer notre travail de recherche, maintenant que nous avons
confirmé qu'il existe bien différentes groupes de patients qui intègrent l'institution
différemment.
Nous poursuivons notre démarche pour mieux documenter le phénomène indéterminé
qui survient au cours de l'admission des patients.
D. AUTRES DONNEES DISPONIBLES POUR ETUDIER CETTE
POPULATION DE PATIENTS
Afin de décrire plus finement le phénomène recherché, on peut s'aider d'autres données
qui sont les suivantes : (elles sont rassemblées dans un tableau qui a été reporté en
Annexe 2).
On peut faire la somme chez tous les patients, du nombre de journées de présence au
106

cours d'un mois de prise en charge (donnée A du tableau).
On peut faire la somme, au cours de ce même mois, du nombre de patients présents
(donnée B). On fait appel à la notion de patients présents, c'est à dire qu'on enlève des
effectifs, les patients qui ont arrêté la prise en charge. Tandis qu'on compte comme
zéro présence mensuelle un patient qui est parti en vacances, ou qui est hospitalisé,
pendant la prise en charge qui est en cours.
On peut ensuite faire la moyenne suivante : pour un mois fixé de prise en charge,
somme du nombre de journées de présences / nombre de patients présents (donnée C).
On a alors un tableau qui rassemble plusieurs informations et qui a été reporté en
Annexe 2.
De même, on peut étudier les autres données suivantes :
Donnée D : somme du nombre de jours venus, au cours de la prise en charge,
pour chaque patient.
Donnée E : nombre de mois de venues à l'hôpital de jour, ceci pour chaque
patient.
Donnée F : moyenne de ces deux données, c'est à dire la somme du nombre de
jours pour chaque patient / nombre de mois fréquentés, ce que l'on appelle : la
moyenne de fréquentation mensuelle par patient au cours de la prise en charge.
On se propose d'étudier d'un peu plus près, pour la population observée, ce critère
« moyenne de fréquentation mensuelle par patient au cours de la prise en charge »,
critère qui concentre à présent toute notre attention.
Chapitre 3 : DEUXIEME DEMARCHE DE TRAVAIL : ON CHERCHE A
107

IDENTIFIER PLUSIEURS GROUPES QUI CORRESPONDRAIENT A
DIFFERENTS PROFILS D'INSCRIPTION DANS LA STRUCTURE
I. OBJECTIFS, HYPOTHESES
La partie précédente de ce travail permet de conclure à l'existence du phénomène
recherché, c'est à dire qu'il existe plusieurs profils de patients qui s'inscrivent
différemment à l'hôpital de jour. Pour autant, la démarche précédente ne permet pas
d'identifier précisément ces quatre groupes.
L'objectif de cette deuxième partie de travail est de chercher à identifier précisément
plusieurs groupes de patients qui se différencient par leur inscription dans l'unité de
soins.
II. TRAITEMENT DES DONNEES : COMMENT MESURER L'INSCRIPTION
DANS LA STRUCTURE?
On fait l'hypothèse qu'un critère simple permettrait de démarquer, au sein de la
population étudiée, plusieurs sous-groupes qui présenteraient différentes dynamiques
d'évolutions dans les soins.
Comme nous l'avons mentionné précédemment, l'intuition clinique que l'on cherche à
mettre à jour, est la suivante : « il y a des patients qui s'inscrivent vite et bien à l'hôpital
108

de jour, tandis qu'il y a un autre type de profil de patients qui s'engagent dans l'hôpital
de jour plus lentement et plus incertainement ».
Les résultats précédents montrent :
Un grand nombre de patients ne viennent qu'une seule fois en consultation.
Une partie des patients a une fréquentation mensuelle au cours de la prise en
charge inférieure à 10 journées par mois et un autre groupe de patients est
présent plus de 10 journées par mois.
Nous retenons notre attention vers cette démarcation à « 10 journées mensuelles par
mois », d'autant plus qu'elle nous semble avoir un sens. Cela correspond en pratique à
plus de 2,5 journées par semaine.
Cette démarche renvoie à la question : « Qu'est ce qu'une « inscription » dans une
structure, dans une institution? ».
Il aurait pu être tout aussi pertinent de considérer d'autres dimensions qui envisagent
une inscription dans l'institution. Cela peut être le projet de soins, sa cohérence, la
réalisation effective du projet...
Cela aurait aussi pu être l'engagement dans le soins (comme l'échelle mise en place par
le Script-Inserm, ce que nous avons présenté auparavant).
En plus des résultats mentionnés précédemment, on retient notre attention vers le fait
qu'il faudrait un critère :
précoce, c'est à dire repérant un temps précoce de la prise en charge
qui ne porte pas sur la fréquentation mensuelle du premier mois qui est
inexploitable, du fait d'un biais de traitement des données.
Idéalement, il faudrait un critère précoce qui recouperait les critères de l'alliance
thérapeutique de travail, ce qui est le sujet d'étude, notamment dans une partie
ultérieure. Cette précocité est d'autant plus précieuse qu'elle se rapporte à
l'alliance thérapeutique précoce qui est un meilleur marqueur du succès
109

thérapeutique.
Ce critère permettrait d'établir plusieurs courbes, de façon précoce, c'est à dire à
moins de trois mois de prise en charge.
III. DEMARCHE EN VUE D'IDENTIFIER QUATRE GROUPES DE PATIENTS
PRESENTANT DES PROFILS DIFFERENTS POUR L'INSCRIPTION DANS LA
STRUCTURE. CETTE IDENTIFICATION EST REALISEE GRACE A DES
CRITERES SIMPLES.
A. CRITERES DE DEMARCATION
Compte tenu de des éléments exposés ci-dessus, on choisit de démarquer les groupes
de la façon suivante, en cheminant pas à pas à la vue de plusieurs réflexions et
remarques :
Si on prend le nombre de consultations total avec une démarcation à 1 :
cela permet de distinguer un premier groupe de patients qui se présentent une fois
unique en consultation.
Cela nous a paru important de distinguer un patient qui ne vient qu'une seule fois, d'un
patient qui ne s'inscrit pas dans la structure au terme de plusieurs journées passées
dans l'institution en vue d'une admission. Car un patient qui revient en consultation a
déjà des attentes vis à vis de la structure, du soignant, peut être du projet de soins. En
tout cas, il est déjà incontestablement engagé dans quelque chose : une alliance
thérapeutique est déjà tissée.
110

Ainsi, on identifie un premier groupe qui bénéficie de consultations uniques au sein de
la structure : c'est le groupe 1.
En ce qui concerne la donnée : fréquentation mensuelle supérieure à 10 journées de
présence par mois, on peut la considérer comme étant un marqueur de l'inscription
dans la structure. On choisit de l'appliquer au troisième mois de prise en charge.
Alors se démarque clairement dans la population étudiée de tous les patients reçus en
consultation en vue d'une admission : un groupe de patients qui intègre rapidement la
structure, c'est à dire qui vient plus de 10 journées par mois au troisième mois.
On observe de plus, quand on effectue le suivi des venues de ce groupe tout au long de
la prise en charge, que ce groupe de patients, comme l'intuition le pressentait, s'intègre
non seulement vite, mais également bien, c'est à dire durablement dans l'institution.
Alors, on choisit arbitrairement, mais dans la lignée de notre démarche, de considérer
le phénomène d'inscription dans la structure comme marqué par la présence de deux
fréquentations mensuelles supérieure à 10 journées par mois à deux reprises
consécutives (c'est à dire deux mois de suite).
Ainsi, le critère de fréquentation mensuelle au troisième mois supérieure à 10 journées
permet d'identifier le groupe 4 de notre étude. C'est le groupe qui s'intègre « vite et
bien » et qui présente deux fréquentations mensuelles supérieures à 10 journées par
mois à deux reprises consécutives.
Ce critère, appliqué au troisième mois de prise en charge, est simple, précoce et semble
efficace.
La démarcation se fait ensuite simplement grâce, au critère précédemment introduit :
« deux fréquentations mensuelles supérieures à 10 journées par mois, à deux reprises
111

consécutives ».
Il permet de distinguer au sein de la population étudiée: le groupe 2 du groupe 3.
C'est à dire qu'on a pour le groupe 2 : des patients qui au terme de plusieurs
consultations n'intègrent pas la structure.
Tandis que les patients du groupe 3, sont des patients qui, après un démarrage lent
(fréquentation mensuelle au troisième mois inférieure à 10) finissent par intégrer la
structure avec présence de deux fréquentations mensuelles supérieures à 10 journées
par mois, à deux reprises consécutives.
On expose dans ces quelques lignes, la substance de notre démarche qui permet à
partir d'une population de très grande taille (175 patients) aux contours indéterminés,
renfermant en son coeur un phénomène indéterminé, de définir quatre groupes
identifiés qui présentent différents profils d'inscription dans la structure. Cela dessine
mieux certaines caractéristiques de ces groupes grâce à des critères simples.
Notre démarche qui cherche à « décortiquer » cet ensemble pour mieux cerner le
phénomène indéterminé avance. Reprenons à présent les éléments qui définissent
précisément ces quatre groupes étudiés.
B. DEFINITIONS DES QUATRES GROUPES DE PATIENTS
Le groupe 1 comprend les patients qui fréquentent l'HDJ une fois unique.
Le groupe 2 est composé des patients qui consultent plusieurs fois, ceci sans
inscription dans la structure, c'est à dire qu'ils ne présentent :
112

ni une fréquentation mensuelle au troisième mois supérieure à 10;
ni, au cours de leur présence, deux fréquentations mensuelles supérieures à 10
pendant deux mois consécutifs.
Le groupe 3 : il s'agit d'un groupe de patients qui présente le profil « de s'inscrire dans
la structure, mais lentement, et fragilement au début ». C'est à dire qu'on ne retrouve :
pas de fréquentation mensuelle supérieure à 10 au troisième mois,
mais une inscription dans la structure, marquée par deux fréquentations
mensuelles supérieures à 10, deux mois consécutifs.
Le groupe 4 : c'est le groupe de patients admis qui « s'intègrent vite et bien » dans la
structure, c'est à dire qu'on retrouve :
la fréquentation mensuelle au troisième mois est supérieure à 10 (phénomène
précoce),
et ceci s'accompagne, en conséquence, dans le prolongement, pour ces patients,
de la validation du critère : « deux fréquentations mensuelles supérieures à 10,
deux mois consécutifs ».
Les données sont rapportées dans le tableau suivant.
Tableau représentant les critères définissant les 4 groupes de patients
Groupe Nombre de
consultations
en demande d'admission à l'HDJ
Deux fréquentations mensuelles
supérieures à 10 à
deux reprises consécutives
113
Fréquentation mensuelle
supérieure à 10 au
troisième mois
1 1 NON NON

Groupe Nombre de
consultations
Deux fréquentations mensuelles
supérieures à 10 à
deux reprises consécutives
114
Fréquentation mensuelle
supérieure à 10 au
troisième mois
2 > 1 NON NON
3 > 1 OUI NON
4 > 1 OUI OUI
C. VISUALISATION POUR LES QUATRE GROUPES DE
L'INSCRIPTION DANS LA STRUCTURE
Les tableaux mentionnés ci-après et reportés en annexe, donnent un aperçu par groupe
du nombre de venues mensuelles au cours de la prise en charge.
Les patients du groupe 1 se présentent une fois unique en consultation.
Les patients du groupe 2 : ce sont des patients qui, à la finale, n'intègrent pas la
structure.
En annexe 3, on retrouve le tableau synthétique représentant au cours de la prise en
charge, le nombre de fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 2.
Au cours de notre travail, pour mieux visualiser le phénomène d'inscription dans la
structure, on a classé les patients par nombre total croissant de venues à l'hôpital de
jour.
Le groupe 3 est composé de patients intégrant la structure, mais lentement.
Le tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de

fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 3 est reporté en annexe 4.
Le groupe 4 : c'est le groupe des patients qui intègrent vite et bien l'hôpital de jour.
Le tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de
fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 4 est en annexe 5.
D. CRITERES D'EXCLUSION
En prenant un peu de recul concernant notre travail de « dissection » de la population,
il nous est apparu nécessaire de réaliser des exclusions, pour les raisons suivantes.
On a exclu les patients où on avait moins d'un an de recul dans la prise en charge pour
le groupe 1.
Car il y aurait pu avoir une deuxième consultation dans l'année, ce qui les changerait
de groupe et les ferait appartenir aux groupes 2 ou 3. Donc appartiennent au groupe 1,
les patients, qui au cours d'une année, n'ont consulté qu'une seule fois.
Et on fait de même pour le groupe 2 où le même phénomène aurait pu se produire.
Cela a amené à exclure : 7 patients dans le groupe 1 et 11 dans le groupe 2.
Suite à un problème d'identification non repéré initialement (doublon, défaut
d'identité), on a exclu 3 patients du groupe 1.
E. TAILLE DES POPULATIONS OBSERVEES
115

La population initialement étudiée comprenait l'ensemble des patients qui se sont
présentés en consultation à l'Hôpital de jour en vue d'une admission, entre le premier
janvier 2006 et le trente et un décembre 2009. C'est au sein de cette population que l'on
a étudié les phénomènes précédemment rapportés et que l'on a effectué les recherches
en vue d'identification des 4 groupes.
Cette population d'ensemble, que l'on appellera par la suite de ce travail : « Population
de tous les patients reçus en consultation en demande d'admission à l'hôpital de jour »
comprend 175 patients.
Au sein de cette population, on identifie quatre groupes, puis on réalise les exclusions
mentionnées ci-dessus.
Les quatre groupes comprennent :
Groupe I : 39 patients
Groupe II : 55 patients
Groupe III : 23 patients
Groupe IV : 37 patients
Ce sont tous les quatre des groupes de taille conséquente.
Et ce sont des groupes homogènes.
A cause des exclusions réalisées la somme des patients des quatre groupes est
inférieure à la population de tous les patients reçus en consultation en demande
d'admission à l'hôpital de jour. (somme = 154 patients).
116

F. IL EXISTE QUATRE GROUPES DE PATIENTS QUI SE
DISTINGUENT PAR LE CRITERE « NOMBRE DE
FREQUENTATIONS MENSUELLES AU TROISIEME MOIS »
Ce critère simple permet de démarquer les groupes.
Une fois les groupes identifiés et constitués, on étudie au sein de chacun de ces
groupes, l'évolution de la fréquentation mensuelle au cours du temps. C'est plus
précisément la comparaison des courbes de fréquentations mensuelles des groupes 3 et
4 qui retient notre attention.
On se souvient que la :
Fréquentation mensuelle = nombre de venues mensuelles / nombre de patients inscrits
dans l'institution.
Et on rappelle que le nombre de patients inscrits comprend les patients présents. C'est
à dire qu'un patient qui ne vient pas ce mois là « parce qu'en vacances », est un patient
inscrit. Tandis qu'un patient qui ne vient pas ce mois là parce que ne venant plus jamais
par la suite à l'HDJ, est un patient qui n'est plus inscrit.
Pour étudier l'évolution des fréquentations mensuelles au sein des différents groupes,
on a réuni les données suivantes comme représentées dans le tableau reporté en
Annexe 6.
Ces données chiffrées sont représentées par les courbes figurées ci-après.
117

Il s'agit en examinant d'un peu plus près les courbes, « en zoomant », d'essayer de
mieux appréhender le phénomène précoce qui distingue le groupes 3 du groupe 4.
On s'attend à mettre en exergue à ce moment là de notre développement, une partie du
phénomène « indéterminé » qui se joue au sein de l'admission des patients dans
l'institution. C'est à dire ce qui différencie une intégration qualifiée de « bonne et
rapide », d'une intégration décrite comme étant « plus lente et fragile ».
Nous rentrons ainsi au centre de nos préoccupations cliniques, de nos intuitions
d'enjeux institutionnels.
Le coeur de notre travail est là.
118

Fréquentation mensuelle moyenne
différence calculée
Comparaison entre les groupes 2, 3 et 4 pour les fréquentations mensuelles
moyennes par nombre de patients inscrits
16
14
12
10
8
6
4
2
0
12
10
8
6
4
2
0
-2
-4
-6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Groupe 3 Groupe 4 Groupe 2
Différence calculée entre les groupes 3 et 4
pour les fréquentations mensuelles moyennes
nombre de mois de prise en charge
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
nombre de mois de prise en charge
L'observation de la courbe de comparaison des fréquentations mensuelles des groupes
3 et 4, nous permet d'examiner plusieurs éléments contributifs et prometteurs.
119

Au premier mois de la prise en charge des patients, on a peu de différence entre les
deux courbes (1,49 journée par mois en terme de fréquentation mensuelle par patient
inscrit).
Mais on ne peut rien en conclure car l'on sait aussi que les données du premier mois
sont inexploitables, à cause de la translation temporelle qui a été réalisée, comme nous
l'avons précédemment expliqué.
A partir du deuxième mois, on a une différence marquée entre les deux courbes.
Elle se présente comme initialement très marquée, puis elle est progressivement
décroissante dans le temps, et persistante jusqu'au dix neuvième mois.
Cette différence initialement très marquée, à partir du deuxième mois, dessine une
importante surface de différence entre les groupes 3 et 4.
Elle apparaît sur le diagramme de la différence calculée. Nous avons choisi de la
représenter aussi dans le diagramme ci-dessous, où l'aire comprise entre les deux
courbes est hachurée.
Zoom sur la période des six premiers mois pour les fréquentations
mensuelles moyennes des groupes 3 et 4
120

Nous cherchons à montrer combien, à notre sens, cette surface est étendue.
Elle est la représentation du centre de notre démarche de recherche.
C'est la zone de démarcation des différences comportementales entre les deux groupes.
C'est la zone d'identification du coeur de notre préoccupation.
Alors, à quoi peut bien correspondre cette zone?
Pourquoi y'a t-il des différences entre ces deux groupes, à ce niveau précis, alors qu'à
la finale tous deux finiront par intégrer l'hôpital de jour?
Cette zone exacte recouvre t'elle notre hypothèse principale de travail concernant
l'alliance thérapeutique précoce? Et si c'en était là l'expression? N'est-ce pas l'alliance
thérapeutique précoce qui permet, à ce moment précis, une accroche « rapide et
facilitée » avec l'institution? Bien que ces questions anticipent notre travail ultérieur,
on rend compte du caractère primordial que recouvre cette zone.
Ainsi, concernant l'analyse de la différence calculée entre les groupes 3 et 4, on
constate aussi que les groupes sont de taille relativement importante et le restent avec
le temps.
Au début de la prise en charge, le groupe 3 comprend 23 patients et le groupe 4 : 37.
121

Le nombre de patients reste supérieur à 10 pour chaque groupe jusqu'au 25ème mois.
On est donc bien dans des conditions de taille de groupe qui permettent d'observer un
phénomène évoluant dans le temps.
La différence calculée entre les groupes 3 et 4 pour la fréquentation mensuelle
moyenne s'avère être maximale au troisième mois.
Cette différence est chiffrée à 10,75 au troisième mois.
Cela signifie qu'au troisième mois de prise en charge, les patients du groupe 4 viennent
en moyenne 10,75 journées par mois de plus que les patients du groupe 3.
Ce chiffre en lui même donne du poids au phénomène que l'on cherche à identifier. Il
est évident qu'une différence comportementale, entre deux groupe de patients, qui
implique 10,75 journées par mois, soit plus de deux journées par semaine, signe la
réalité d'un phénomène.
Non seulement on peut étudier la différence entre ces deux groupes qui présentent des
tailles convenables, mais on peut aussi d'une manière acceptable en suivre l'évolution
grâce au maintien dans le temps d'un échantillon de taille correcte.
De surcroît, la différence observée est objectivement importante et annonce
manifestement une différence marquée en terme d'intégration entre ces deux groupes.
Enfin, pour parfaire ce développement, on relève que la différence est maximale au
troisième mois.
Le troisième mois correspond à la date à laquelle on a choisi d'appliquer notre critère
de sélection. Nous sommes ravis, à cette étape de travail, que cette observation vienne
souligner l'importance d'avoir pu repérer un critère précoce.
Et cela nous amène raisonnablement dans le sens d'un travail impliquant l'alliance
thérapeutique précoce.
122

En complément, si on étudie la moyenne de la date de survenue du deuxième mois
consécutif à plus de 10 fréquentations mensuelles, au sein des groupes 3 et 4, on
trouve que :
le groupe 3 présente une moyenne de survenue du deuxième mois à une fréquentation
mensuelle supérieure à dix journées par mois à : 7,39 mois.
Le groupe 4 présente une moyenne de survenue à 3,57 mois, c'est à dire le plus
souvent à la suite du troisième mois.
Cette différence est, elle aussi, remarquable et précise que l'on a bien pu identifier un
groupe 3 d'intégration « plus lente et fragile » et un groupe 4 d'intégration « rapide et
assidue ».
L'ensemble de ces données permet d'asseoir légitimement notre travail qui s'avère être
cohérent dans son déroulement. Le poids des données examinées apporte du crédit à ce
travail où l'on a bien le sentiment d'éclairer, au sein de la zone centrant nos
préoccupations cliniques, nos intuitions autour de la question de l'entrée des patients
en institution.
Que se passe t'il, comment, pourquoi ? La détermination des quatre groupes, telle que
nous avons pu l'établir, va nous permettre maintenant d'en examiner d'un peu plus près
certains aspects. C'est ce que nous établissons à présent.
Chapitre 4 : TROISIEME DEMARCHE DE TRAVAIL : LIENS ENTRE CES
PHENOMENES ET LES CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
123

I. OBJECTIFS, HYPOTHESES
Nous avons eu l'intuition que les patients n'intègrent pas une structure de façon
uniforme. Nous avons eu le pressentiment qu'il y a plusieurs groupes de patients qui
correspondent à plusieurs « profils » de patients qui s'inscrivent différemment dans
l'institution, « s'attachent » différemment au lieu de soins.
Un première partie de notre travail a cherché à faire entrevoir ce phénomène. Dans la
cohorte de patients que nous avons étudiée, plusieurs éléments permettent d'envisager
l'existence de ce phénomène.
Ainsi serions-nous bien en présence de 4 groupes de patients identifiés que nous avons
essayés de définir grâce à des critères descriptifs simples, « comportementaux »,
« d'utilisation de la structure ».
Aurions-nous pu choisir d'autres critères? Notre démarche initiale nous a menée dans
le sens que nous avons déployé auparavant. Et nous avons ensuite été confortés par
l'observation d'arguments en faveur de cette hypothèse.
L'hypothèse principale sous-tendant ce travail est que la différence d'inscription dans
l'hôpital de jour pour les quatre groupes identifiés reposerait sur une qualité d'alliance
thérapeutique précoce différente.
Bien d'autres critères distinguent les patients et pourraient expliquer le phénomène de
différence d'inscription à l'HDJ.
Dans la multitude des facteurs caractérisant les patients, aurions-nous pu retenir des
critères socio-démographiques comme départageant les quatre groupes?
124

Pour répondre à cette question, cette partie décrit les caractéristiques socio-
démographiques de cette population de tous les patients reçus en consultation en
demande d'admission à l'hôpital de jour. Puis on essaye d'examiner précisément ce
qu'il en est, pour chaque groupe, précédemment défini.
On cherche ensuite à repérer s'il existe, ou non, des différences socio-démographiques,
entre les différents groupes.
On essaye ainsi de repérer des critères qui permettraient d'expliquer les différences
observées entre les groupes.
II. RECUEIL ET TRAITEMENT DES DONNEES
Pour chaque patient reçu en consultation, le clinicien est amené à rentrer dans la base
de données « Lysia » des informations concernant ce patient. Le clinicien ne peut pas
toujours renseigner tous les champs demandés. Notamment lorsqu'il n'a vu le patient
qu'au cours d'une seule consultation.
Pour détailler les situations des patients ayant consulté en vue d'une admission à
l'Hôpital de Jour, nous avons retenu plusieurs critères qui correspondent à des
caractéristiques socio-démographiques.
Ce sont les critères suivants : date de naissance, sexe, date du premier contact avec
l'institution, diagnostic principal, filière d'admission, situation matrimoniale, période
d'âge au début des troubles, date de début des troubles, antécédent(s)
d'hospitalisation(s) en service psychiatrique, situation professionnelle, présence d'une
mesure de protection juridique, habitat, mode de vie, lieu d'habitation.
125

Cet ensemble de données permet une description finalement assez complète du patient,
des troubles présentés, de son environnement, de son insertion communautaire.
III. RESULTATS PAR CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
Nous avons établi par nous mêmes les tableaux qui sont présentés par la suite.
Ces résultats chiffrés ont été obtenus à partir de l'extraction des données du logiciel
employé par l'hôpital de jour et qui regroupe, par patients, un ensemble de données
descriptives.
On a ensuite traité ces informations en les organisant, les triant, les regroupant par
pertinence.
On a procédé à des calculs simples.
Nous en avons ensuite travaillé la présentation. Notons d'ailleurs, que dans chacun des
tableaux suivants, nous avons précisé en gras les chiffres qui correspondent au
pourcentage majoritaire.
Dans un premier temps, nous présentons ces résultats chiffrés.
Nous en réaliserons l'analyse dans un second temps.
A. CRITERE : SEXE
Tableau représentant le nombre de patients par groupe étudié et répartition par sexe
126

Le sexe ratio calculé correspond au nombre de femmes / nombre d'hommes.
Notons déjà qu'il y a plus d'hommes que de femmes.
On assiste à une inversion du sexe-ratio du groupe 1 au groupe 4.
B. CRITERE : DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Tableau représentant la répartition des patients par diagnostic principal
parmi les différents groupes étudiés.
Le diagnostic principal est côté en CIM 10. On présente les résultats par
regroupements diagnostiques.
D'ores et déjà, on remarque que la schizophrénie est le trouble principal dont souffrent
les patients.
Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Nombre total 172 39 55 23 37
Femmes 60 18 19 8 9
Hommes 112 21 36 15 28
Sexe Ratio 0,53 0,85 0,52 0,53 0,32
C. CRITERE : AGE A LA PREMIERE CONSULTATION
Tableau représentant la répartition des patients par âge
à la première consultation à l'HDJ parmi les groupes étudiés,
et calcul de la moyenne de l'âge à la première consultation à l'HDJ dans le groupe.
127

Age à la première consultation Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Moins de 20 ans 4,09% 2,63% 5,45% 8,70% 2,70%
De 20 à 35 ans 56,73% 44,74% 58,18% 47,83% 67,57%
De 36 à 50 ans 26,90% 28,95% 20,00% 43,48% 27,03%
Plus de 50 ans 12,28% 21,05% 16,36% 0,00% 2,70%
Moyenne de l'âge dans le groupe 35,3 ans 40,33 ans 35,5 ans 32,38 ans 32,71 ans
Globalement, l'âge moyen est de 35 ans.
D. CRITERE : PERIODE D'AGE AU DEBUT DES TROUBLES
Il est d'usage de renseigner dans la base de données, l'item : « période d'âge au début
des troubles » définie par les périodes : « enfance », « adolescence », « âge adulte ».
En fait, ce champ est souvent non renseigné par le clinicien. En conséquence, cela ne
nous permet pas d'exploiter les données en rapport.
Tableau représentant la répartition des patients par âge
rapporté au début des troubles parmi les groupes étudiés.
Age au début des troubles Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Enfance 13,37% 12,82% 16,36% 13,04% 16,22%
Adolescence 19,77% 15,38% 27,27% 17,39% 24,32%
Age Adulte 37,21% 56,41% 34,55% 52,17% 27,03%
Non renseigné 29,65% 15,38% 21,82% 17,39% 32,43%
E. CRITERE : AGE AU DEBUT DES TROUBLES
128

Il aurait été intéressant de pouvoir calculer l'âge au moment du début des troubles, et
ceci grâce à la date du début des troubles. Elle repose sur l'évaluation du clinicien.
L'âge au moment du début des troubles aurait été plus précis que la période d'âge de
début des troubles. Malheureusement, le plus fréquemment, cette donnée n'est pas
communiquée. C'est pourquoi nous avons abandonné son exploitation. Hormis dans le
groupe 3, qui est mieux renseigné pour cette information, nous n'avons pas de données
significatives à reporter.
F. CRITERE : DELAI CALCULE ENTRE LE DEBUT DES TROUBLES ET
LA PREMIERE CONSULTATION A L'HOPITAL DE JOUR
En présence de la donnée « date du début des troubles », nous aurions pu exploiter
l'information « délai calculé entre le début des troubles et la première consultation à
l'HDJ ». De même que précédemment, nous n'avons pas pu exploiter les données, sauf
dans le groupe 3.
G. CRITERE : ANTECEDENT D'HOSPITALISATIONS EN PSYCHIATRIE
129

Tableau représentant la répartition des patients selon les antécédents du nombre
d'hospitalisation(s) en psychiatrie parmi les différents groupes étudiés.
Antécédent d'hospitalisation Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Sans information 6,98% 12,82% 9,09% 4,35% 2,70%
Jamais 19,77% 48,72% 14,55% 8,70% 8,11%
Unique 10,47% 15,38% 7,27% 8,70% 8,11%
Multiples 54,07% 20,51% 61,82% 69,57% 62,16%
Répétitives 8,14% 2,56% 5,45% 8,70% 18,92%
Dès l'enfance 0,58% 0,00% 1,82% 0,00% 0,00%
D'emblée, on remarque bien la lourdeur et la chronicité des troubles qui affectent
l'ensemble des patients. Les hospitalisations qu'ont connues la majorité des patients
sont qualifiées de multiples.
H. CRITERE : FILIERE D'ADMISSION
Tableau représentant la répartition des patients en fonction
130

du lieu de soins qui adresse en consultation.
Filière d'admission Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Secteur psychiatrique 30,81% 17,95% 47,27% 30,43% 27,03%
Assistance publique 11,63% 10,26% 7,27% 13,04% 10,81%
Institution privée 15,12% 7,69% 9,09% 26,09% 27,03%
Collaborateur de l'Elan 11,05% 20,51% 7,27% 8,70% 8,11%
Etablissement médico-social 2,91% 2,56% 1,82% 0,00% 5,41%
Psychiatre libéral 16,28% 7,69% 14,55% 21,74% 0,00%
Médecin spécialiste non psychiatre 0,58% 2,56% 0,00% 0,00% 18,92%
Médecin généraliste 1,16% 5,13% 0,00% 0,00% 0,00%
Initiative personnelle 1,74% 2,56% 0,00% 0,00% 0,00%
Conseil d'un ancien patient 2,33% 5,13% 3,64% 0,00% 0,00%
Non renseigné 6,40% 17,95% 9,09% 0,00% 2,70%
On repère d'emblée le lien fort qui unit l'Hôpital de Jour de l'Elan Retrouvé à la
psychiatrie publique, avec une bonne intégration au sein du réseau sanitaire.
I. CRITERE : SITUATION PROFESSIONNELLE
Tableau représentant la répartition des patients en fonction de la situation
131

professionnelle parmi les différents groupes étudiés.
Situation professionnelle Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
En milieu ordinaire 13,37% 30,77% 10,91% 8,70% 5,41%
En milieu protégé 1,16% 2,56% 1,82% 0,00% 0,00%
Demandeur depuis plus de 12 mois 9,30% 0,00% 9,09% 8,70% 18,92%
demandeur depuis de moins de 12 mois 5,81% 2,56% 5,45% 0,00% 16,22%
Sans activité professionnelle 54,65% 38,46% 58,18% 78,26% 48,65%
Non renseignés 15,70% 25,64% 14,55% 4,35% 10,81%
Compte tenu de la lourdeur des troubles, il n'est pas étonnant de retrouver une grande
majorité de patients sans activité professionnelle.
J. CRITERE : PRESENCE D'UNE MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
Tableau représentant le nombre de patients présentant une mesure de protection
juridique parmi les différents groupes étudiés.
Mesure de protection Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Tutelle 0 0 0 0 0
Curatelle 23 2 5 9 5
Sauvegarde de justice 2 0 0 0 2
Total 25 2 5 9 7
Ce sont 14% des patients qui bénéficient d'une mesure de protection.
K. CRITERE : SITUATION MATRIMONIALE
Tableau représentant la répartition des patients par statut marital
dans les différents groupes étudiés
132

Quasiment l'ensemble des patients est exposé à la solitude.
L. CRITERE : MODE DE VIE
Tableau représentant la répartition des patients en fonction du mode de vie
dans les différents groupes étudiés
Tout de suite, ayons bien à l'esprit la proximité de la famille et des proches auprès des
patients.
Statut marital Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Célibataire 84,85% 75,00% 86,27% 86,96% 94,59%
Marié 7,27% 13,89% 5,88% 4,35% 2,70%
PACS 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Veuf 0,61% 2,78% 0,00% 0,00% 0,00%
Divorcé 6,06% 2,78% 7,84% 8,70% 2,70%
Concubinage 1,21% 5,56% 0,00% 0,00% 0,00%
Mode de vie Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Seul 33,72% 35,90% 34,55% 34,78% 37,84%
Chez les parents, la famille, les proches 39,53% 23,08% 43,64% 26,09% 45,95%
Seul avec enfant(s), en couple (avec ou sans enfants) 13,37% 23,08% 12,73% 13,04% 2,70%
En famille d'accueil, en institution médico et/ou sociale 8,14% 7,69% 1,82% 21,74% 13,51%
Autres cas et sans info 5,23% 10,26% 7,27% 4,35% 0,00%
M. CRITERE : HABITAT
Tableau représentant la répartition des patients en fonction de l'habitat
dans les différents groupes étudiés.
133

Abréviations : Fyer : foyer;
apt thér : appartement thérapeutique;
apt asso : appartement associatif.
Habitat Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Individuel 41,28% 53,85% 40,00% 30,43% 32,43%
Famille, proches 36,63% 23,08% 36,36% 39,13% 43,24%
Fyer, apt thér, apt asso 8,72% 5,13% 0,00% 17,39% 24,32%
Hôtel 1,16% 0,00% 1,82% 4,35% 0,00%
Hôpital 6,98% 5,13% 16,36% 4,35% 0,00%
Autre cas et sans info 5,23% 12,82% 0,00% 4,35% 0,00%
Quand les patients n'occupent pas un logement individuel, c'est vers la famille ou chez
les proches qu'ils se tournent.
N. CRITERE : LIEU D'HABITATION
Tableau représentant la répartition des patients en fonction du lieu d'habitation
134

C'est à Paris qu'habitent la majorité des patients.
Les critères socio-démographiques exposés ci-dessus sont finalement assez nombreux.
Ils permettent aussi, à leur façon, une description de la population que nous avons
étudiée.
Lieu d'habitation Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
75 55,62% 47,37% 64,15% 56,52% 48,65%
92 10,65% 10,53% 5,66% 13,04% 16,22%
93 8,88% 7,89% 13,21% 8,70% 5,41%
94 11,24% 15,79% 7,55% 4,35% 13,51%
77 5,92% 7,89% 7,55% 4,35% 5,41%
78 2,37% 2,63% 0,00% 4,35% 5,41%
91 2,37% 5,26% 0,00% 4,35% 2,70%
95 1,78% 2,63% 0,00% 0,00% 2,70%
27 0,59% 0,00% 1,89% 0,00% 0,00%
41 0,59% 0,00% 0,00% 4,35% 0,00%
Ces critères auraient très bien pu être des critères utilisés pour démarquer nos sous-
groupes de population, et nous cherchons la particulière pertinence de certains pour
discriminer nos groupes identifiés.
Ainsi, ils se révèlent être des outils intéressants pour compléter ce travail descriptif.
Ils permettent, globalement, d'avoir à l'esprit certaines composantes de la population
étudiée dont on peut se faire certaines représentations.
IV. DESCRIPTION DES CRITERES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES AU SEIN DE
CHAQUE GROUPE
135

Pour se créer une représentation schématique de la population que l'on observe, ou des
différents groupes, on dresse une description qui rassemble l'ensemble des
caractéristiques majoritairement présentées dans le groupe.
A. DESCRIPTION DE LA POPULATION DE TOUS LES PATIENTS
RECUS EN CONSULTATION EN DEMANDE D'ADMISSION A
L'HÔPITAL DE JOUR
Cette population correspond globalement à la cohorte de patients reçus à l'hôpital de
jour du premier janvier 2006 au trente et un décembre 2009 (dont on a exclu trois
patients avec défaut d'identité et sans données socio-démographiques exploitables).
Ce groupe de patients comprend 172 patients, ce qui est un groupe de grande taille.
On cherche à mieux cerner à quoi ressemble cette population, pour cela on rapporte les
caractéristiques majoritairement présentées par les patients.
Il y a plus d'hommes (65%) que de femmes.
Le diagnostic principal rapporté est la schizophrénie (46%). Le plus souvent, les
antécédents d'hospitalisations sont qualifiés de multiples (54%).
56% des patients sont âgés entre 20 et 35 ans quand ils consultent pour la première fois
à l'HDJ. La période d'âge du début des troubles rapportée est l'âge adulte (37%).
Pour plus de la moitié des patients, la date de début des troubles n'est pas renseignée.
Cela ne permet pas de réaliser les calculs pour l'âge au début des troubles, ni le délai
écoulé entre le début des troubles et la première consultation à l'HDJ.
Ce groupe de patients est principalement (30%) adressé par le service de secteur
136

psychiatrique.
La majorité des patients (54%) est sans activité professionnelle. La plupart (84%) des
patients sont célibataires. 39% vivent dans la famille ou chez les parents, dans un
logement individuel (41 %), à Paris (54%).
On reconnaît bien là, la description d'une population fréquentant un hôpital de jour,
notamment pour ce qui concerne les troubles présentés, leur lourdeur, leur
retentissement en terme de précarité.
B. DESCRIPTION DU GROUPE 1
Ce groupe est constitué de 39 patients.
Ce sont les patients qui ont consulté une fois unique à l'Hôpital de Jour.
Cette fois, la répartition par sexe est quasiment équilibrée avec 53% d'hommes. Cette
caractéristique est remarquable.
On note d'autres spécificités dans ce groupe, notamment concernant les troubles
présentés. Le diagnostic principal rapporté reste la schizophrénie (25%).
Ce pourcentage est moindre par rapport aux autres groupes.
Si l'on regroupe les catégories états dépressifs (17%) - névroses (17%) - troubles de la
personnalité (20%), on trouve une somme de 54%. Cette somme est non seulement
majoritaire dans le groupe, mais aussi notablement plus importante que dans les autres
groupes.
On retient également que 48% des patients n'ont jamais été hospitalisés en psychiatrie.
A la consultation à l'HDJ, la plupart des patients ont un âge compris entre 20 et 35 ans,
et (ce qui n'est pas contradictoire) la moyenne d'âge à la première consultation pour le
groupe est de 40,33 ans.
C'est plus fréquemment un collaborateur de l'Elan Retrouvé (20%) qui adresse les
137

patients du groupe 1. Il s'agit encore là d'une particularité.
Si l'on considère le statut professionnel, on observe que 38 % des patients sont sans
activité professionnelle. Cela représente le pourcentage le plus bas des groupes
étudiés. On retrouve aussi un tiers qui travaille, ce qui constitue le pourcentage le plus
haut parmi les groupes étudiés.
Les patients sont célibataires dans 75% des cas, vivant seul à 35 %, occupant un
logement individuel à 53%, principalement à Paris.
D'emblée, on repère bien que ce groupe présente certaines caractéristiques qui le
distinguent de la population « classique » fréquentant un HDJ.
C. DESCRIPTION DU GROUPE 2
Le groupe 2 comprend des patients qui, à la finale, ne s'inscrivent pas dans l'institution.
Pour autant, ils viennent plusieurs fois en consultations.
Le groupe 2 comprend 55 patients. C'est parmi les quatre groupes examinés le groupe
de la taille la plus importante.
Ce groupe est composé de 65% d'hommes.
Comme dans tous les groupes, on retrouve une majorité de patients souffrant de
schizophrénie, avec un pourcentage supérieur à 50% (55% pour le groupe 2), comme
dans les groupes 3 et 4.
58% des patients sont âgés entre 20 et 35 ans, quand ils consultent pour la première
fois à l'Elan Retrouvé. La moyenne d'âge calculée pour ce groupe est de 35,5 ans.
Chez 61% des patients, on retrouve des antécédents d'hospitalisations en psychiatrie
qualifiés de multiples, ce qui est assez proche des pourcentages observés dans les
groupes 3 et 4.
138

C'est principalement le secteur psychiatrique qui adresse les patients de ce groupe
(47%). C'est le groupe où il y a le plus de patients adressés par le secteur
psychiatrique.
58% sont sans activité professionnelle, 86% sont célibataires.
On note que 43% vivent chez leurs parents, leur famille, ou bien leurs proches.
40 % habitent un logement individuel.
Ce groupe 2 donne l'impression d'un groupe de patients schizophrènes, « lourds »,
principalement adressés par le secteur. Ce sont des patients qui échappent aux soins
proposés dans le cadre de l'Hôpital de jour. L'accroche à la structure ne se fait pas. Il
n'y a pas d'amorce durable.
D. DESCRIPTION DU GROUPE 3
Le groupe 3 est le groupe de patients qui s'intègrent dans l'hôpital de jour, ... mais
doucement.
Ainsi les membres de ce groupe ont une fréquentation mensuelle au troisième mois
inférieure à 10 journées par mois. Cependant, ils finissent par intégrer la structure vers
le 7ème mois en moyenne, date à laquelle on repère, le plus souvent, deux
fréquentations mensuelles moyennes supérieures à dix journées par mois consécutives.
Il y a 23 patients dans le groupe 3, c'est le plus petit groupe.
Il comprend 65 % d'hommes. La schizophrénie est le diagnostic principal rapporté
pour 52% des patients. 47% des patients sont âgés entre 20 et 35 ans au moment de la
première consultation et la moyenne d'âge pour le groupe est de 32 ans. La période de
début des troubles rapportée est l'âge adulte pour 52% des patients.
139

C'est le groupe le mieux renseigné pour la donnée : « date du début des troubles ».
Cela peut être dû à la meilleure insertion de ce groupe. Du coup, le clinicien peut
mieux détailler les données concernant les patients. La population est sans doute
d'autant mieux ou finement décrite qu'elle s'installe durablement dans l'institution.
C'est à dire que le recueil des données est meilleur pour les groupes 3 et 4 que pour les
groupes 1 et 2.
Tableau représentant le calcul de l'âge au moment du début des troubles
pour les patients du groupe 3.
Age au début des troubles Groupe 3
Moins de 10 ans inclus 13,04%
De 11 à 18 ans 21,74%
De 19 à 30 ans 39,13%
Plus de 30 ans 0,00%
Non renseigné 26,09%
Moyenne de l'âge dans le groupe 19,25 ans
Tableau représentant le calcul du délai écoulé entre le moment du début des troubles et
la première consultation chez les patients du groupe 3.
140

Cela permet de calculer l'âge au début des troubles. On trouve que 39% des patients
étaient âgés entre 19 et 30 ans au moment du début des troubles. Si on calcule la
moyenne pour ce groupe, on trouve un âge moyen de début des troubles dans le groupe
3 de 19,25 ans.
On peut aussi calculer le délai écoulé entre le début des troubles et la première
consultation à l'HDJ. Il s'est écoulé entre 11 et 20 ans pour 26% des patients entre la
date du début des troubles et la date de la première consultation à l'HDJ. En moyenne,
il y a un délai de 11 ans.
69% des patients présentent des antécédents d'hospitalisations en psychiatrie qualifiées
de multiples. 30% des patients sont adressés par le secteur psychiatrique. 78% des
patients sont déclarés sans activité professionnelle. 86% sont célibataires. 34% vivent
seuls. 39% habitent dans la famille ou chez des proches.
Ce groupe fait l'effet d'un groupe proche des groupes 2 et 4 pour ce qui concerne les
données socio-démographiques.
E. DESCRIPTION DU GROUPE 4
Le groupe 4 est le groupe de patients assidus et rapidement inscrits dans l'institution.
La fréquentation mensuelle au troisième mois est supérieure à dix jours par mois, et
c'est bien fréquemment le cas le mois suivant aussi. C'est avec vélocité et « savoir
faire » qu'ils intègrent l'hôpital de jour.
Dans le groupe 4, il s'agit de 37 patients.
Il comprend principalement des hommes (75%), ce qui constitue un sexe-ratio
beaucoup plus déséquilibré que dans les autres groupes.
141

Ce sont 56% des patients qui souffrent de schizophrénie. 62% présentent des
antécédents d'hospitalisations en psychiatrie qualifiés de multiples. Il faut aussi
considérer en plus de cela, 18% des patients qui présentent des hospitalisations
répétitives. Ce cumul grève d'un poids plus fort le groupe 4 pour les antécédents
psychiatriques.
67% des patients ont un âge compris entre 20 et 35 ans au moment de la première
consultation. La moyenne d'âge pour ce groupe est de 32 ans. La période de vie du
début des troubles est l'âge adulte pour 27% des patients.
C'est tout autant le secteur psychiatrique que l'institution privée qui adressent à l'Elan
Retrouvé les patients de ce groupe (27% chacun).
48% des patients sont sans activité professionnelle. 94,59% sont célibataires.
45% vivent dans la famille ou chez des proches, et 43% habitent dans leur famille ou
chez des proches. La proximité avec la famille souligne son rôle prépondérant, ce que
l'on ne peut pas ne pas prendre en compte.
Ce groupe présente plusieurs caractéristiques : il est plus masculin, présente des
antécédents psychiatriques plus lourds, et semble plus proche de la famille.
III. ANALYSE ET COMPARAISON DES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
ENTRE LES DIFFERENTS GROUPES
A. REPARTITION PAR SEXE
La répartition par sexe est globalement la même dans la population comprenant tous
les patients reçus en consultation, que dans les groupes 2 et 3 (0,52 - 0,53).
142

Ce sexe-ratio représente celui d'une population de patients d'hôpital de jour.
On retrouve des disparités dans les groupes 1 et 4. En fait, on observe une inversion du
sexe-ratio du groupe 1 (0,85) au groupe 4 (0,32).
Le groupe 1 présente un sexe-ratio de 0,85, c'est à dire qu'il y a 47% de femmes.
Cela va dans le sens d'une autre caractéristique de ce groupe concernant les
diagnostiques. Serait-ce le reflet d'une population différente ? Serions-nous en
présence d'un groupe comprenant plus de femmes atteintes de troubles dépressifs /
névrose / trouble de la personnalité?
Le groupe 4 présente un sexe-ratio de 0,32, c'est à dire qu'il y a 75% d'hommes. C'est
le groupe de patients qui « accrochent bien » les soins avec l'institution.
Cette particularité serait-elle en lien avec un processus sous-jacent? L'institution
« privilégierait-elle » les hommes ? Les hommes « s'habitueraient-ils » mieux à
l'Hôpital de Jour de La Rochefoucauld?
B. REPARTITION PAR DIAGNOSTIC PRINCIPAL
1. Dans le groupe de l'ensemble des patients reçus en consultation
Par souci de cohérence, on procède à des regroupements diagnostiques. Les troubles
développementaux comprennent les psychoses infantiles et l'autisme. On regroupe les
dépendances (à l'alcool et autres).
Le diagramme suivant représente les pourcentages de patients affectés
par une catégorie de troubles parmi la population de l'ensemble des patients
143

Catégories de troubles
Schizophrénie
Troubles de la personnalité
Troubles schizo-affectifs
Etats dépressifs
Névroses
Psychose Maniaco Dépressive
Troubles développementaux
Bouffée délirante
Dépendances
Syndromes comportementaux
Psychoses délirantes
Trouble cognitif léger
ayant été reçus en consultation.
Concernant l'ensemble des patients en demande d'admission, on retrouve une majorité
de patients souffrant de schizophrénie. Ce pourcentage reste majoritaire dans les 4
groupes.
2. Comparaison entre les différents groupes étudiés
Tableau synthétique des diagrammes représentant les répartitions des troubles
affectant les patients pour chaque groupe étudié.
Trouble cognitif léger
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
% de patients
Névrose
Psychose
144

Dépendances
Troubles de l'humeur
Syndromes comportementaux
Troubles développementaux
Troubles de la personnalité
Pour une meilleure clarté, on a réalisé d'autres regroupements diagnostiques où les
psychoses comprennent : la schizophrénie, la bouffée délirante, les psychoses
chroniques et les troubles schizo-affectifs; et où les troubles de l'humeur regroupent les
états dépressifs et la psychose maniaco-dépressive.
Comme nous l'avons mentionné précédemment, la schizophrénie est dans tous les
groupes le trouble prépondérant.
Le groupe 1 se démarque avec une plus faible proportion de patients psychotiques.
Ainsi, ce groupe 1 présente un fort pourcentage de patients présentant : un trouble de
l'humeur (15,38%), un trouble névrotique (15,38%) et un trouble de la personnalité
(17,95%). Ces proportions sont bien supérieures à celles observées dans les autres
groupes.
Dans cette représentation, on a inclu la schizophrénie dans les troubles psychotiques.
Cela fait d'autant mieux apparaître le poids croissant de la psychose des groupes 1 et 2
aux groupes 3 et 4.
Tous les patients
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
145

Dans la population de l'ensemble des patients reçus en consultation, 59,89% des
patients présentent un trouble psychotique. Le groupe 1 présente 34,28% de patients
avec un trouble psychotique. Dans les groupes 2 – 3 – 4 on retrouve les pourcentages
importants de : 62,97% - 73,91% - 72,97%.
En tout cas, la schizophrénie reste dans chaque groupe le trouble prépondérant.
Alors ce critère diagnostique ne semble pas expliquer en lui-même les différents
profils d'inscription dans l'institution pour les groupes identifiés.
C. REPARTITION PAR L'AGE DES PATIENTS A LA PREMIERE
CONSULTATION
Tableau récapitulant la moyenne de l'âge à la première consultation
ceci pour les différents groupes étudiés.
Si on calcule la moyenne de l'âge à la première consultation à l'Elan Retrouvé, on
retrouve un âge moyen pour les patients en demande d'admission de 35 ans.
Les patients du groupe 1 sont un peu plus âgés (40 ans). Alors que ceux des groupes 3
et 4 sont un peu plus jeunes (32 ans).
Tous les patients Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4
Moyenne de l'âge à la première consultation 35,3 ans 40,33 ans 35,5 ans 32,38 ans 32,71 ans
Globalement, ces différences d'âge ne semblent pas très importantes.
D. REPARTITION PAR ANTECEDENTS PSYCHIATRIQUES
146

Tableau récapitulant les diagrammes des répartitions des antécédents
d'hospitalisation(s) en psychiatrie pour les différents groupes étudiés.
Jamais
Unique
Multiples
Répétitives
Dès l'enfance
Concernant la population de l'ensemble des patients reçus en consultation, ce sont 54%
des patients qui ont été hospitalisés en psychiatrie de façon multiple.
On retrouve des disparités entre les différents groupes. Les répartitions évoluent
comme si les antécédents psychiatriques « s'alourdissaient » au fur et à mesure des
groupes.
On observe dans le groupe 1, un fort pourcentage de patients qui n'a jamais été
hospitalisé (48,72%).
Tous les patients
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Groupe 4
147

Dans les groupes 2, 3 et 4, on retrouve majoritairement des hospitalisations multiples
pour plus de 60% des patients.
Et le pourcentage de patients présentant des antécédents d'hospitalisations qualifiées de
répétitives est régulièrement croissant : 5,45% - 8,70% - 18,92% pour les groupes 2, 3
et 4.
Donc on retrouve des hospitalisations plus nombreuses dans les groupes 3 et 4.
Cette distinction notable, en terme de lourdeur de prise en charge des troubles,
expliquerait-elle les différents profils d'inscription dans l'hôpital de jour?
Ainsi c'est le groupe 4, qui comprend pour partie des patients déjà institutionnalisés ,
qui présente un profil d'insertion à l'Hôpital de Jour qui se démarque.
On note pour le critère « antécédents d'hospitalisations », une particularité : alors que
le retentissement du trouble est plus important en terme d'hospitalisations, il semble
que les groupes de patients 3 et 4 sont « plus à l'aise » avec l'institution. L'idée est
qu'ils auraient appris au cours de leur hospitalisation, « à faire » avec l'institution. Les
règles, les codes, les points de repère leur seraient plus familiers.
Le critère socio-démographique « antécédents d'hospitalisations » permet d'envisager
certaines différences d'adaptation des groupes à l'institution.
E. REPARTITION PAR FILIERE D'ADMISSION
Présentation chiffrée et graphique de la répartition par filière d'admission pour la
population de l'ensemble des patients reçus en consultation.
148

On ne retrouve pas de différence notable entre les différents groupes.
Tous les patients
Le secteur psychiatrique (32,92%) est le principal intervenant adressant les patients en
demande de consultation en vue d'une hospitalisation en Hôpital de Jour.
L'institution privée tient une part importante dans les groupes 3 et 4 pour adresser les
patients.
Filière d'admission Légende Tous les patients
Secteur psychiatrique 32,92%
Psychiatre libéral 17,39%
Institution privée 16,15%
Assistance publique 12,42%
Collaborateur de l'Elan 11,80%
Etablissement médico-social 3,11%
Conseil d'un ancien patient 2,48%
Initiative personnelle 1,86%
Médecin généraliste 1,24%
Médecin spécialiste non psychiatre 0,62%
On note toutefois, pour le groupe 1, un fort pourcentage de patients adressés par les
collaborateurs de l'Elan Retrouvé. A la vue de la description des caractéristiques socio-
démographiques pour le groupe 1, on a l'idée qu'il pourrait bien s'agir de patients
« atypiques » pour lesquels les collaborateurs de l'Elan cherche une solution étayante
de « secours ». En fait, ces prises en charge ne relèveraient pas d'une indication
classique d'Hôpital de jour.
Ce ne serait donc pas non plus la filière d'admission qui permettrait d'expliquer une
différence entre les groupes.
149

F. REPARTITION PAR SITUATION PROFESSIONNELLE
Globalement, la majorité des patients est sans emploi (54,65%).
Dans le groupe 1, il y a plus de patients qui travaillent (33,33%) soit en milieu
ordinaire, soit en milieu protégé.
Le nombre de demandeurs d'emplois est remarquablement plus élevé dans le groupe 4
(35%). On peut interpréter cette caractéristique dans le profil de ce groupe plus investi
dans l'Hôpital de Jour. Cela montre une dynamique autour du travail. Ces patients
seraient tournés vers l'extérieur et présenteraient une projection vers une inscription
sociale.
G. REPARTITION PAR PROTECTION JURIDIQUE
14,53% des patients présentent un régime de protection juridique. Ce sont les patients
des groupes 3 et 4 qui bénéficient d'un peu plus de mesures de protection.
H. REPARTITION PAR SITUATION MATRIMONIALE
La grande majorité des patients est célibataire (84,85%).
Le groupe 1 présente un pourcentage de patients non célibataires un peu plus
important (mariés, veufs, divorcés, en concubinage).
150

I. REPARTITION PAR HABITAT
41% des patients ont un logement individuel. On retrouve cette dominante dans les
groupes 1 et 2.
Mais pour les groupes 3 et 4, c'est un logement dans la famille ou chez les proches qui
est le plus fréquent.
On voit bien là combien la famille est importante chez ses patients s'inscrivant dans les
soins. Cela souligne l'importance de la famille et du travail collaboratif à réaliser avec
elle. Il apparaît clairement qu'on ne peut pas proposer un projet de soins, dans ces
conditions, sans l'accord de la famille.
Le nombre de patients hébergés en foyer, ou appartement thérapeutique ou
appartement associatif est plus important dans les groupes 3 et 4. Là encore, il s'agit de
patients déjà institutionnalisés. Le logement en foyer thérapeutique présente la
particularité d'héberger des patients qui présentent un projet occupationnel à la
journée.
Le critère habitat semble bien mettre en évidence certains aspects qui différencient les
profils de patients et leur lien avec l'institution.
Le critère habitat décrit l'environnement du patient, les conditions dans lesquelles il
évolue. Cela fait allusion au tissu social, aux relations que le patient doit nouer dans
son quotidien, dans son intégration dans la communauté.
D'ailleurs, cette donnée recoupe, pour partie, celles du mode de vie.
L'analyse des données socio-démographiques ne fait pas apparaître de critère
spécifique qui puisse expliquer le phénomène d'inscription de différents profils à
151

l'Hôpital de Jour de la Rochefoucauld.
On retrouve des différences entre certains groupes pour certains critères, comme nous
l'avons mentionné précédemment : sexe, lourdeur des troubles (psychose et
antécédents d'hospitalisation en psychiatrie), et enfin l'habitat (c'est à dire
l'environnement du patient).
Mais la question : « Pourquoi ça marche ou pas avec un patient? » ne semble pas
trouver de réponse auprès de cette analyse de données socio-démographiques.
IV. CONCLUSION DE L'ETUDE DES DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
Cette observation donne l'impression que les différents groupes dessinent devant nous
plusieurs fonctions de l'Hôpital de Jour. Et c'est ainsi que ces différentes facettes se
précisent.
Le groupe 4 se présente comme un groupe de patients « chroniques » qui, d'emblée,
s'inscrit dans l'institution, présente un projet, semble plus inséré, proche de la famille
et des proches. Les antécédents psychiatriques sont plus lourds et ce sont pour partie
des patients déjà institutionnalisés. On voit là une fonction d'accueil des patients
psychotiques chroniques.
Pour le groupe 1, une autre fonction de l'Hôpital de Jour apparaît. Il s'agit de demandes
atypiques, avec des profils particuliers. La première consultation nécessite alors une
écoute particulière où l'institution qui oriente est dans l'attente d'un « étayage de
secours ». On voit que l'Hôpital de Jour de La Rochefoucauld ne répond pas
durablement à cette demande.
Et cela pose la question du rôle que peut avoir l'Hôpital de Jour face à ce type de
152

demande atypique. Faut-il créer une antenne d'accueil particulière pour ces patients?
Le groupe 2 peut être résumé comme des patients « lourds, chroniques, schizophrènes,
adressés par le secteur ». Mais ils ne bénéficient que de quelques consultations à
l'Hôpital de jour, sans insertion dans le projet de soins ultérieur. Qu'est ce qui échappe
aux soins pour ne pas permettre une bonne insertion de ses patients? La lourdeur de
ces patients et l'échappement aux soins rend cette situation préoccupante. Cela traduit
un phénomène contemporain de l'errance psychiatrique dans un contexte de
désinstitutionnalisation des soins psychiatriques.
Dans quelle limite faut-il être suffisamment compétent pour intégrer une dimension
soignante?
Mais au-delà de ces premières questions, bien entendu, le groupe qui nous intéresse le
plus est le groupe 3. C'est à dire celui où sont le plus en jeu les mécanismes de
négociation de l'alliance thérapeutique. Considérer l'alliance de travail comme un
levier thérapeutique semble alors bien prendre tout son sens.
Chapitre 5 : DISCUSSION DE L'ETUDE STATISTIQUE
I. LES CHIFFRES DE NOTRE ETUDE SONT EN LIEN AVEC LES CHIFFRES
DES ANNEES PRECEDENTES A L'ELAN RETROUVE
153

On retrouve dans le rapport d'activité de l'association de l'Elan Retrouvé de 1991, un
chapitre consacré à l'étude de l'admission des malades à l'Hôpital de Jour.
Ce rapport reprend pour l'année 1991, le nombre de nouvelles demandes d'admission
adressées à l'Hôpital de jour, le nombre de patients reçus en consultation, le nombre de
patients n'ayant jamais pris rendez-vous. Pour les patients reçus en consultation, on
dispose des données suivantes : sexe, âge, statut marital, filière d'admission, le
diagnostic, l'ancienneté des troubles, le passé scolaire et professionnel, le projet
d'orientation proposé en réponse à la demande d'admission initiale.
Globalement, sans détailler, nous avons l'impression que les chiffres et données
rapportés sont proches de ceux que nous avons retrouvés. [H. Arbousse-Bastide, Cl.
Sachs-Nerson, 1991].
D'autre part, ce rapport établit aussi, le devenir des patients en demande d'admission.
Là encore, les remarques semblent en accord avec la représentation que nous nous
sommes forgée de la population que nous avons étudiée. Nous les reprenons ici, car
elles permettent de se représenter, sous un autre angle, ce que deviennent les patients.
« Pour les 58 patients reçus en 1991, (sur 75 nouvelles demandes) la demande
d'admission initiale a donné lieu à la décision suivante :
Admis à l'Hôpital de jour : 13
Refus ou sans suite : 23
Mauvaise indication avec réorientation : 6
Club de sociothérapie : 4
154

Consultation : 4
Réhospitalisé à temps plein : 4
Admission en cours : 3
Hôpital de jour de Colombes : 1
Ce rapport examine plus attentivement la situation des patients non admis et
notamment la rubrique : « refus ou sans suite ». Les cliniciens ont le sentiment d'avoir
affaire à des situations différentes :
« Certains patients ne reviennent pas au second rendez-vous, même s'ils n'ont pas
formulé directement leur désaccord avec le projet. Il s'agit souvent d'un refus d'y
donner suite. Ils ne reprennent pas contact.
Pour d'autres, c'est après un certain nombre d'entretiens et surtout une confrontation à
l'institution que se formule le refus. Il est souvent exprimé par l'angoisse qu'ont suscité
les autres malades et l'image en retour que le patient se fait de lui-même. « Si je rentre
ici, je vais être reconnu comme fou », disait l'un deux. En effet, cette étape de
l'insertion dans le collectif des malades est particulièrement difficile pour certains et
l'admission ne peut se faire car génératrice de trop d'angoisse.
Enfin, quelques patients par incapacité liée à leur pathologie se montrent totalement
incapables de s'inscrire dans un projet quel qu'il soit. Pour ces patients, il n'est pas rare
qu'une reprise de contact se produise ultérieurement, après une relative maturation du
projet, mais cette démarche peut prendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
La non admission à l'hôpital de jour peut aussi s'inscrire dans un moment dynamique.
Un patient par exemple désireux de reprendre un travail mais encore incertain quant à
sa réalisation a ressenti l'hospitalisation de jour comme une régression et un retour en
arrière. Le projet à lui seul, bien que sans suite, s'est révélé alors moteur d'une nouvelle
orientation.
La rubrique intitulée « mauvaise indication avec orientation » concerne des malades
155

qui pour des raisons différentes ne peuvent pas bénéficier de l'hôpital de jour. Ainsi,
des patients très peu autonomes, ne se déplaçant pas seuls ou au contraire très
demandeurs d'une activité de type professionnel ont été réorientés l'un en hôpital de
jour pour adolescent, l'autre en CAT (ESAT). 3 patients très dispersés, déjà suivis en
ambulatoire ou en institution mais multipliant des démarches auprès de différents
interlocuteurs ont été réorientés vers leurs thérapeutes référents.
Enfin, il est à signaler que tant pour les patients qui ne prennent pas rendez-vous que
pour ceux dits « sans suite », reste ouverte toute possibilité de rééxaminer leur
situation. Il est fréquent de revoir des malades l'année qui suit et qu'alors le projet
d'admission se concrétise ».
Les observations qui sont ici rapportées semblent tout à fait corroborer la description
que nous avons pu dresser de la population étudiée. Elle en dresse une image qui nous
semble bien en lien avec l'idée que nous nous en sommes faite, mais ceci à partir
d'impressions cliniques.
Ce sont bien certains contours descriptifs communs qui sont retrouvés, notamment
comme celui du groupe de patients, lourds, psychotiques chroniques, qui n'intègre pas
l'hôpital de jour.
II. LE DEVENIR DU GROUPE 2 EST PREOCCUPANT
Serions-nous là confronté au phénomène de l'errance psychiatrique?
Ce groupe est de taille importante. Il comprend des malades fragiles, en situation de
précarité. Ces patients ne présentent pas d'amorce durable dans les soins proposés par
156

l'hôpital de jour. L'accroche ne se fait pas. Comment pourrait-elle avoir lieu?
On a l'impression que le défaut d'amorce dépasse le cadre de l'alliance thérapeutique
duelle et relèverait à ce titre d'un défaut d'accompagnement. Cela questionne la
position des structures et des institutions entre elles.
On voit bien là comment la relation duelle se retrouve déficitaire et nécessite un
étayage. Ce soutien peut s'ancrer dans un travail en réseau. Alors ce sont les
professionnels entre eux, les institutions, qui doivent déployer, à un niveau supérieur
cette alliance thérapeutique institutionnelle pour suppléer la carence que présente ce
groupe de patients.
III. LES GROUPES 3 ET 4 : LES ENJEUX AU COEUR DE L'ALLIANCE
THERAPEUTIQUE
Au terme de ce travail, nous sommes satisfaits d'avoir pu se mettre en situations
d'examiner la problématique d'alliance thérapeutique que nous souhaitions étudier, au
sein de la population de l'hôpital de jour.
L'intuition clinique, comme introduite au début, permet tout au long de ce travail de
voir évoluer les profils de deux groupes : « un groupe qui a du mal » et un « groupe
qui s'intègre bien ».
Et c'est bien dans cette différence qu'on voit se dessiner un espace d'observation pour
mieux comprendre quels sont les enjeux de négociation de l'alliance.
157

Ce travail permet de délimiter là une zone dont l'étude devrait apporter des
informations complémentaires. C'est ce que nous ferons dans un travail ultérieur, avec
des analyses de dossiers, des entretiens cliniques, et des mesures de l'alliance
thérapeutique.
Sommes-nous bien là face à une histoire d'alliance thérapeutique?
CONCLUSION
158

Ce travail se déploie autour de la question de l'alliance thérapeutique à l'hôpital de jour
de l'Elan Retrouvé.
C'est ainsi que nous avons présenté une première partie plus théorique qui se concentre
autour du concept de l'alliance thérapeutique et une deuxième partie qui est une étude
statistique menée à l'hôpital de jour pour décrire un phénomène indéterminé centré sur
l'entrée du patient dans l'institution.
Dans un premier temps, la considération de l'alliance thérapeutique dans son histoire
nous permet d'en proposer une définition et d'accéder à une première caractéristique
qui lui est propre, à savoir son caractère trans-théorique.
L'alliance thérapeutique découle des premiers travaux sur la relation thérapeutique,
notamment psychanalytiques. C'est E. Zetzel en 1956 qui introduit le terme d'
« alliance thérapeutique ». Mais c'est Greenson en 1965 qui dégage, avec l' « alliance
de travail », la notion d'engagement du patient pour le succès de la thérapie. Carl
Rogers en 1957, définit la relation d'aide comme devant être « empathique,
authentique et chaleureuse ».
Les années 1970 annoncent, avec le « paradoxe de l'équivalence », de nombreuses
études concernant l'efficacité des psychothérapies. Il faudra attendre l'intervention de
deux cliniciens-chercheurs, Bordin et Luborsky, pour qu'ils proposent chacun, un
modèle trans-théorique de l'alliance thérapeutique.
Selon le modèle de Bordin, l'alliance thérapeutique est composée de trois dimensions :
les buts, les tâches et le lien. Pour Bordin, l'alliance constitue le facteur principal du
changement, toutes thérapies confondues. Elle n'est pas en elle-même curative mais
159

constitue un levier sur lequel le patient s'appuie pour adhérer à la thérapie et
poursuivre son traitement. De façon générale, l'alliance thérapeutique correspond aux
liens de confiance et de collaboration qui se mettent en place entre le thérapeute et son
patient.
Après la conceptualisation par Bordin, l'intérêt pour le concept d'alliance thérapeutique
est devenu grandissant et plusieurs équipes de recherche ont développé leur propre
modèle et échelles de mesure. Les travaux de l'équipe de Luborsky complètent ceux de
Bordin avec l'élaboration des alliances aidantes. Différentes définitions de l'alliance
coexistent, et se différencient en fonction du modèle de référence.
Indépendamment, les trois grands courants psychothérapiques que sont la
psychanalyse, les thérapies cognitivo-comportementales et les thérapies familiales,
abordent ce concept et entretiennent avec lui des liens que nous avons cherchés à
éclaircir. Dans le champ de la psychanalyse, est posée la question du rapport entre
l'alliance thérapeutique et le transfert. En thérapies cognitivo-comportementales, c'est
en terme de rapport collaboratif qu'est pensé le déploiement mutuel de compétences.
Les thérapies familiales, enfin, interrogent la place qu'occupent les systèmes, après
avoir développé le concept d'affiliation.
On peut se représenter l'alliance thérapeutique comme étant le point de rencontre entre
le patient et le thérapeute exerçant dans le cadre spécifique de son approche.
Autant l'alliance thérapeutique ne dépend pas seulement des contributions du
thérapeute et du patient, mais aussi de « l'alchimie » qui se développe entre eux, autant
l'alliance duelle s'insère dans une alliance thérapeutique élargie au système
thérapeutique entier. Ce phénomène est nécessairement appréhendé au cours des
consultations précoces qui ouvrent la voie vers une nouvelle préoccupation, celle de la
nécessaire valorisation de la démarche thérapeutique par l'entourage. Les thérapies
familiales, avec le développement d'une approche systémique, proposent aussi des
160

modèles d'émergence d'alliance entre la famille et l'institution. Mais ce sont aussi les
notions d'alliance institutionnelle et de réseaux de soins qui sont engagées et
considérées au sein du système de santé publique.
C'est ensuite avec le développement de l'alliance thérapeutique dans une dimension
systémique par les travaux de Pinsof que nous avons abordé, grâce à une conception
intégrative, l'élargissement de la dimension de l'alliance thérapeutique à différents
niveaux du système thérapeutique. L'alliance thérapeutique est aussi considérée
comme un processus dynamique où Pinsof décrit ingénieusement une progression du
lien entre les systèmes patient et thérapeute.
L'ensemble de ce premier chapitre décrit le concept de l'alliance thérapeutique pour
laquelle, dès précocement, son aspect prédictif pour le succès thérapeutique a été
repéré.
Ensuite nous avons essayé de dresser l'état des connaissances, des résultats de la
recherche concernant l'alliance thérapeutique.
De nombreuses échelles de mesure de l'alliance thérapeutique existent. La W.A.I et la
C.A.L.P.A.S semblent être les plus utilisées. De nombreuses autres échelles existent.
L'alliance thérapeutique est un concept qui a la particularité fondamentale de présenter
de façon co-constitutive dans sa création tout aussi bien la dimension du concept que
les échelles de mesure.
Alors, quels sont les résultats de la recherche?
Même si le concept d'alliance thérapeutique a été critiqué, surtout au moment de sa
création, il est aujourd'hui reconnu comme consistant et ce sont principalement deux
méta-analyses qui résument le résultat principal de la façon suivante : « des
associations ont été retrouvées de manière reproductible entre une bonne alliance et
une évolution favorable ». Ce caractère prédictif est plus marqué pour l'alliance
thérapeutique précoce et quand la mesure est réalisée par l'auto-évaluation par le
patient. Bien que l'effet de taille soit modeste, ces résultats sont retrouvés quels que
161

soient les échelles utilisées, le type de thérapie, la durée du traitement, la pathologie
des patients, leur âge, leur mode de prise en charge. Les mesures de l'alliance sont plus
efficaces pour prédire les résultats en lien avec la problématique qui a amené à
consulter, que pour évaluer l'évolution de l'ensemble des symptômes psychiatriques.
Les facteurs influençant le développement d'une bonne alliance thérapeutique sont
l'objet de recherches, d'abord plus centrés sur le patient lui-même, ils considèrent
aujourd'hui aussi la personne du thérapeute, et autant que possible l'interaction patient-
thérapeute. On peut considérer aussi l'intervention du cadre et du temps comme
déterminants. Ces différents éléments concourent plus ou moins à l'établissement
d'une bonne alliance thérapeutique, mais ils permettent surtout de catégoriser « ce qui
est contributif ou ce qui ne l'est pas ».
Au delà de cet essai de catégorisation, on est toujours en quête de répondre à une
question qui sous-tend l'ensemble de ce travail : « En pratique, comment l'accroche se
fait-elle? ». C'est bien la problématique qui gouverne ce travail mené au sein de
l'hôpital de jour, où, on ne sait pas (ou presque pas) ce qui se passe autour de
l'admission de nouveaux patients. C'est ainsi que l'on va chercher à décrire ce
phénomène encore indéterminé en essayant de l'accorder autour de la notion de
l'alliance thérapeutique qui peut l'éclairer. Il s'agit alors pour nous de se mettre en
conditions pour étudier l'alliance thérapeutique au sein de la population de patients de
l'hôpital de jour.
Nous avons ensuite présenté la structure de l'hôpital de jour de l'Elan Retrouvé dont la
création par S. Baumé et Sivadon s'inscrit dans l'histoire du mouvement de santé
mentale et de psychothérapie institutionnelle. C'est au sein de ce dispositif vaste et
complexe que nous avons suivi une cohorte de grande taille de 175 patients. Les
patients accueillis à l'hôpital de jour, le sont, traditionnellement, selon le déroulement
d'un processus d'admission que nous avons décrit, comme étant d'ailleurs assez
uniforme. C'est dans ce cadre de soins qui contient la rencontre que nous allons
essayer de décrire comment les patients entrent dans l'institution.
162

Mais qu'en est-il de l'alliance au sein d'une institution? Plusieurs mécanismes sont
engagés dans ce phénomène complexe et multiforme de l'alliance thérapeutique à
l'hôpital de jour.
Les travaux du Script-Inserm sont les premières recherches françaises sur l'alliance en
institution. Evaluer le soin institutionnel n'est pas une démarche anglo-saxonne et c'est
dans cette dernière partie théorique que nous l'abordons. Une étude menée par Seulin
et Dazord à la MGEN de Lyon s'intéresse au processus psychothérapeutique dans un
hôpital de jour et se déroule sur une période de trois ans. En dehors des mesures
habituellement employées, ils utilisent aussi une « échelle d'engagement dans le
soins » qu'ils ont élaborée eux-mêmes. Ils arrivent à distinguer plusieurs profils de
patients qui installent différents types d'alliance thérapeutique au sein de l'institution.
Et ces multiples profils de patients s'appuient différemment sur les diverses approches
psychothérapeutiques telles qu'elles peuvent coexister dans un hôpital de jour.
S'inspirant des résultats précédents et de cette démarche de travail, B. Kabuth s'est
intéressé au suivi de l'alliance thérapeutique au sein de l'environnement du patient
pendant deux années. C'est à dire qu'il a évalué l'évolution de l'alliance thérapeutique
de mère de patients suivis en hôpital de jour pédo-psychiatrique. Il retrouve le
caractère prédictif de l'alliance thérapeutique étendu à l'institution et à l'entourage du
patient. On note l'importance de l'alliance thérapeutique précoce, particulièrement
précieuse pour rendre compte de ce phénomène.
C'est enfin dans le système socio-économique de désinstitutionnalisation que nous
rapportons quelques grandes lignes du courant de réhabilitation où D. Leguay se
positionne de façon engagée « pour une redéfinition des besoins globaux des
patients ». Et c'est bien dans ce contexte que se pose fondamentalement la question qui
dirige la suite de notre deuxième partie : « Face à cette modification, comment faire
permettre une inscription différente au sein de l'hôpital de jour? ».
163

L'étude statistique porte sur le travail de quatre années de travail d'admissions au sein
de l'établissement ce qui comprend 175 patients.
La démarche de notre travail est motivée par une première hypothèse selon laquelle il
existerait plusieurs profils de patients qui intégreraient différemment l'institution. Ainsi
avons-nous cherché à répondre progressivement aux premières questions suivantes :
y'a t'il plusieurs façons d'intégrer l'hôpital de jour? Peut-on identifier plusieurs profils
de patients qui s'engagent différemment dans les soins? Quels critères simples peut-on
retenir pour les distinguer?
Nous faisons l'hypothèse que certains critères socio-démographiques peuvent
participer à ce phénomène et nous cherchons à les déterminer.
L'hypothèse fondamentale de ce travail est que cette différence de dynamique
d'inscription dans l'institution repose sur une qualité d'alliance de travail précoce
différente. Nous avons l'idée que les patients qui s'inscriraient vite et bien auraient une
bonne alliance thérapeutique précoce, alors que les patients qui s'inscriraient plus
fragilement auraient une moins bonne alliance thérapeutique précoce.
Alors, ce phénomène indéterminé autour de la question de l'entrée des patients dans
l'institution, ce serait vraiment une histoire avec l'alliance thérapeutique?
Dans un premier temps de l'étude, on observe les tableaux de fréquentations de
l'hôpital de jour pour les 175 patients accueillis dans une démarche en vue
d'admission, entre le premier janvier 2006 et le trente et un décembre 2009. On arrive
à représenter le phénomène de multiplicité de profils de patients qui s'inscrivent au
sein de l'hôpital de jour en considérant la moyenne de venues mensuelles. Cela
confirme notre première hypothèse : il y a plusieurs profils de patients qui s'inscrivent
différemment à l'hôpital de jour. Alors en choisissant des critères simples, nous avons
essayé de caractériser quatre groupes parmi cette population hétérogène. Nous avons
pu distinguer un premier groupe qui vient une fois unique en consultation. Un
deuxième groupe comprend des patients qui viennent plusieurs fois en consultation,
164

mais sans jamais s'inscrire dans l'institution. Cela nous a renvoyé à la question de
comment mesurer l'inscription dans l'institution. Nous avons choisi, dans la lignée des
éléments précédents, de prendre comme critère une présence mensuelle supérieure à
10 journées par mois. Le troisième groupe présente des patients qui intègrent
lentement mais finalement la structure, c'est à dire qu'ils finissent par présenter deux
fréquentations mensuelles consécutives supérieures à 10. Le quatrième groupe,
d'installation rapide et durable, se définit par la présence d'une fréquentation mensuelle
moyenne supérieure à 10 au troisième mois.
C'est ce critère précoce et simple qui permet de distinguer le groupe 3 du groupe 4,
donc c'est ce qui marque la différence entre une intégration « avec vélocité et savoir-
faire » d'une intégration « plus lente et fragile ». Les quatre groupes sont homogènes et
de taille correcte.
C'est précisément la zone de différence, en terme de fréquences mensuelles, entre les
groupe 3 et 4 qui éclaire sur les différences comportementales entre ces deux groupes.
Cette différence est importante et maximale au troisième mois, ce qui souligne le
caractère précoce du phénomène.
Dans la multitude des facteurs caractérisant les patients, aurions-nous pu retenir des
critères socio-démographiques comme départageant les quatre groupes? C'est ce que
nous avons ensuite étudié. On retrouve certaines différences parmi certains groupes
qui peuvent concerner : le sexe-ratio, le type de trouble présenté en terme
d'antécédents d'hospitalisation notamment, et concernant l'environnement du patient
aussi. Mais ces critères n'éclairent pas sur le phénomène autour de l'amorce avec
l'institution.
Pour autant, l'observation des descriptions socio-démographiques prototypées de
chaque groupe donne l'impression que les différents groupes dessinent devant nous
plusieurs fonctions de l'hôpital de jour. Le groupe 4 se présente comme un groupe de
patients « chroniques » qui s'inscrit d'emblée dans l'institution. Le groupe 1 comprend
plutôt des demandes atypiques qui ne sont pas des indications d'hôpital de jour. Le
groupe 2 comprend des patients psychotiques aux lourds antécédents qui ne s'insèrent
pas dans l'hôpital de jour. On a le sentiment que ce défaut d'accroche dépasse le cadre
165

de l'alliance thérapeutique duelle et relèverait d'un niveau supérieur, à savoir l'alliance
institutionnelle, ce qui pourrait être considéré dans un travail différent.
Le groupe 3 est le groupe qui nous intéresse le plus, et il est composé aussi
essentiellement de patients psychotiques. C'est le groupe qui semble le plus devoir
mettre en jeu les mécanismes de négociation de l'alliance thérapeutique.
Enfin, pour discuter ces résultats, nous sommes confortés de trouver une similitude
avec les chiffres observés quelques années auparavant au sein de l'hôpital de jour.
Pour terminer, nous rapprochons ces descriptions de l'alliance thérapeutique.
C'est bien entre les groupes 3 et 4 qu'on voit se dessiner un espace d'observation pour
mieux comprendre quels sont les enjeux de négociation de l'alliance. Et c'est bien ce
phénomène là que nous chercherons à mieux caractériser dans un travail ultérieur de
mémoire de D.E.S. Pour cela, nous chercherons à reconstruire à postériori, grâce aux
recueils de témoignages auprès de la population de patients étudiée, grâce à la mesure
de l'alliance thérapeutique par la version française de la WAI en autoquestionnaire
patient et thérapeute, la mesure de l'alliance thérapeutique précoce. Nous
confronterons ces données à l'étude des dossiers cliniques des patients que nous
rencontrerons.
Nous chercherons au cours de cette démarche, à confirmer le lien entre le phénomène
présenté ici et l'alliance thérapeutique précoce.
ANNEXE 1
ANNEXES
Tableau représentant les fréquentations mensuelles par patients (numérotés de 1 à 175,
166

ici classement alphabétique), après voir effectué la translation temporelle en mois de
prise en charge.
Légende : FR signifie Fin de relevé ( au 31 décembre 2009). Ici l'exemple est restreint
aux 29 premiers patients sur 34 mois.
ANNEXE 2
Tableau concernant l'ensemble de la population des patients reçus avec réprésentation des
données informatives
167

ANNEXE 3
Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de
fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 2.
Patients du groupe 2 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24 M25 M26
1 1 1
2 1 1
3 2
4 1 0 0 0 1
5 2
6 2
7 2
8 2
9 2 0 0 0 1
10 2 1
11 2 1
12 4
13 3 1
14 2 2
15 3 1
16 1 3
17 1 0 0 0 3
18 1 2 1
19 1 1 1 1
20 2 3
21 1 4
22 4 1
23 3 2
24 2 1 1 0 0 0 1
25 1 3 0 1
26 4 1
27 5 0 1
28 3 3
29 1 2 0 3
30 3 4
31 2 2 3 1
32 1 4 1 2
33 2 3 4
34 1 6 2
35 1 2 4 2
36 1 1 5 0 1 0 1
37 2 2 4 1 1
38 1 4 4 1
39 1 5 0 3 1 0 1
40 2 2 3 0 0 0 0 0 0 3 1
41 2 2 0 4 3 1
42 1 0 0 2 3 8
43 1 4 4 6
44 3 1 0 3 0 1 4 4 0 1
45 1 0 2 6 1 4 6
46 3 10 6 2
47 1 0 7 11 4 2
48 4 4 9 4 5
49 3 3 4 0 1 0 1 4 3 3 5
50 3 7 8 5 3 1
51 2 3 1 4 5 7 3 3 0 3
52 1 6 8 4 5 4 0 1 0 0 0 0 0 5 5 1 0 0 0 0 0 0 0 1 2
53 1 2 0 0 3 3 1 0 0 0 0 0 4 6 5 3 4 4 2 1 8 4 5 4 2 1
54 2 3 5 6 5 4 3 3 5 6 8 8 7 3 6 1 3 2 4 0 1
55 3 6 4 5 7 10 8 9 7 12 2 9 10 6 8 6 FR
168

ANNEXE 4
Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de
fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 3
Patients du groupe 3 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20
1 1 0 0 8 10 12 1
2 3 0 1 5 6 0 19 13 8
3 3 2 8 16 12 14 3 1
4 1 0 0 2 11 17 15 18 6 2
5 4 5 0 1 16 12 8 12 6 4 3 0 0 0 0 1 2 7 10 FR
6 1 12 7 20 14 7 20 2 1 13 0 4 0 FR
7 2 0 1 0 0 0 4 4 10 12 12 1 2 7 12 5 14 7 6 10
8 4 0 1 2 12 13 13 4 13 14 20 20 15 FR
9 1 4 8 7 0 0 5 18 16 8 5 17 17 10 16 16
10 1 2 5 12 15 11 11 4 9 4 10 9 6 4 5 9 8 9 4 5
11 1 0 0 2 1 0 5 11 14 16 14 13 17 9 10 21 19 16 11 FR
12 9 14 9 8 8 4 7 5 12 13 10 12 16 16 15 13 15 12 7 5
13 6 3 5 7 14 6 10 12 13 11 10 17 9 18 14 15 9 17 13 10
14 1 3 2 1 0 0 2 4 4 3 0 3 1 3 0 5 15 23 20 19
15 1 6 5 10 18 14 10 19 14 8 3 20 20 8 9 14 20 19 16 7
16 1 1 0 0 0 0 2 4 15 15 18 9 15 17 16 1 3 19 22 19
17 3 2 2 7 3 1 18 15 11 14 13 13 16 12 14 20 6 3 17 17
18 3 6 7 20 18 19 5 5 15 19 15 18 20 23 21 21 16 13 23 20
19 1 2 8 6 15 15 15 20 13 10 16 22 17 17 15 21 22 21 20 19
20 2 0 4 15 21 22 22 16 7 9 18 15 6 16 14 21 14 16 20 16
21 5 11 9 17 13 8 15 15 15 9 12 5 13 7 4 5 6 11 15 12
22 1 5 2 0 2 1 0 7 16 15 7 20 20 18 22 19 21 8 13 21
23 1 0 5 10 16 11 17 16 18 18 15 11 11 10 18 19 19 12 16 17
169

ANNEXE 5
Tableau synthétique représentant au cours de la prise en charge, le nombre de
fréquentations mensuelles, pour les patients du groupe 4.
Patients du groupe 4 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24
1 4 11 11 15 FR
2 11 15 16 FR
3 1 12 10 11 12 FR
4 1 9 16 15 1 0 2 2 2
5 5 17 13 15 FR
6 7 8 14 11 4 0 0 0 0 0 2 8 5 1 3 2 2 2 2 0 0 0 0 0
7 4 9 17 10 10 15 9
8 3 10 11 0 12 14 13 11 FR
9 4 11 10 3 10 9 9 6 1 5 1 1 5 1 1
10 1 10 12 4 13 16 19 15 FR
11 2 4 10 22 0 16 9 15 13 FR
12 4 14 21 20 16 16 4
13 1 8 13 11 9 0 11 17 14 11 FR
14 5 10 22 17 13 12 6 16 6 0 0 1
15 2 6 15 17 18 15 12 13 9 7
16 1 9 12 9 8 12 10 9 11 5 0 10 13 6 FR
17 3 9 20 14 20 13 11 14 10 10 1
18 3 6 18 17 13 9 12 15 17 7 11
19 1 10 13 13 14 11 21 18 16 16
20 3 2 13 23 17 18 17 17 20 17 11 3 1
21 1 6 18 11 14 18 7 15 15 9 10 11 10 12 11
22 7 17 17 17 19 12 18 15 9 8 5 20 16 14 9 FR
23 7 14 11 20 21 18 20 12 11 22 19 15 20 FR
24 3 12 16 11 15 12 7 13 11 8 8 15 15 12 8 1 7 8 12 9 13 6 4 1
25 15 18 16 16 14 17 14 17 18 17 10 13 5 7 14 15 12 13 4 2
26 1 6 10 7 9 19 15 11 17 21 9 3 21 16 5 4 16 14 20 10 17 10 5 1
27 1 5 11 19 19 18 10 16 8 10 17 16 19 14 18 20 17 13 11 8 19 0 5 6
28 2 5 12 11 9 9 12 11 14 18 14 14 17 14 14 10 15 18 20 4 18 21 21 19
29 9 21 17 18 23 19 22 19 19 17 18 20 19 22 22 25 25 23 25 FR
30 10 23 14 25 25 22 22 23 19 24 25 22 24 19 23 26 27 18 23 FR
31 1 1 10 9 19 18 14 19 21 13 13 9 15 16 18 10 3 20 15 4 13 16 18 14
32 3 12 13 16 11 12 15 15 7 10 16 6 9 14 12 11 15 15 16 15 11 12 12 12
33 5 13 15 18 14 18 18 20 21 21 19 21 13 13 16 16 10 10 7 10 10 9 7 12
34 4 17 20 12 15 22 20 20 20 6 14 5 16 19 17 9 6 13 20 3 15 12 21 20
35 1 8 16 21 19 16 20 17 20 14 17 18 15 18 21 20 17 10 8 17 21 18 20 20
36 5 20 19 20 17 5 20 23 21 10 20 21 20 22 19 21 21 19 22 23 18 16 19 18
37 4 15 19 20 24 20 19 21 22 20 22 21 20 22 18 21 21 19 21 20 21 14 16 10
ANNEXE 6
Tableau comprenant, au cours des mois écoulés de prise en charge, pour les groupes 2,
3 et 4 : le nombre de patients inscrits, les fréquentations mensuelles moyennes et les
différences calculées.
170

BIBLIOGRAPHIE
1.H. Arbousse-Bastide, “Etude des demandes d'admissions adressées à l'hôpital de
jour au cours de l'année 2006,” 2006.
2. H. Arbousse-Bastide et T Longé, “Réflexions sur "l'admission à l'hôpital de jour"”
(Document interne, Association Elan Retrouvé, 2003).
3. H. Arbousse-Bastide et Cl Sachs-Nerson, “L'admission des malades à l'hôpital de
Jour,” dans Rapport d'activité 1991, Association L'Elan Retrouvé, 1991.
171

4. G. Ausloos, La compétence des familles, Temps, Chaos, Processus, Erès., 1998.
5. P. Baillargeon, W.-M. Pinsof, et A. Leduc, “Modèle systémique de l'alliance
thérapeutique,” Revue Européenne de Psychologie Appliquée/European Review of
Applied Psychology 55, n°. 3 (Septembre 2005): 137-143.
6. P. Baillargeon, W.M. Pinsof, et A. Leduc, “L'alliance thérapeutique : la création et la
progression du lien,” Revue Européenne de Psychologie Appliquée/European Review
of Applied Psychology 55, n°. 4 (Décembre 2005): 225-234.
7. M.J Bailly-Salin, “Chapitre 5 : Relations avec les familles,” dans Roger Misès et al,
La cure en institution, l'enfant, l'équipe, la famille, ESF. (Paris, 1980), 77-101.
8. P Bantman, “Therapeutic alliance with the family?,” Soins. Psychiatrie, n°. 206
(Février 2000): 7-10.
9. P Bantman, “Alliance thérapeutique avec la famille?,” Serpsy, 2000
10. S Bedes Bourion, “Alliance thérapeutique et anorexie mentale : suivi longitudinal
de 21 patients hospitalisés à l'hôpital d'enfants du CHU Nancy-Brabois,” 2009.
11. J.C Benoit et al., Dictionnaire clinique des thérapies familiales systémiques, ESF.
(Paris, 1988).
12. S Berlière, “Psychothérapie institutionnelle et réhabilitation psycho-sociale :
antagonisme ou complémentarité? : l'exemple du Groupe Entre Deux : groupe
d'évaluation et d'orientation de la MGEN,” 2008.
13. C Bollas, “Origins of the therapeutic alliance,” Scand. Psychoanal. Rev. 21 (1998):
24-36.
172

14. E.S Bordin, “The generalizability of the psychoanalytic concept of working
alliance,” Psychotherapy : Theory Research and Practices 976, n°. 16 (1979): 252-260.
15. A Braconnier, “Réflexions et recherches sur l'analysabilité et l'alliance
thérapeutique : psychanalyse et / ou psychothérapie,” Carnet psy 83 (2003): 30 - 7.
16. C Brenner, “Working alliance, therapeutic alliance, and transference,” Journal of
the American Psychanalytic Association 27 (1979).
17. F Chapireau, “Le recours à l'hospitalisation psychiatrique au XX ème siècle,”
L'Information Psychiatrique 83, n°. 7 (Septembre 2007): 563 - 570.
18. A. Charpentier, M. Goudemand, et P. Thomas, “L'alliance thérapeutique, un enjeu
dans la schizophrénie,” L'Encéphale 35, n°. 1 (Février 2009): 80-89.
19. S. Cheval et al., “L'alliance thérapeutique avec les patients limite en thérapie
cognitivo-comportementale,” Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique
167, n°. 5 (Juin 2009): 347-354.
20. M Corbiere et al., “In factorial validation of a French short-form of the Working
Alliance Inventory,” Int J Methods Psychiatr Res 15, n°. 1 (2006).
21. E Corruble et P Hardy, “Observance du traitement en psychiatrie,” Encycl Méd
Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Psychiatrie 37, n°. 860
(2003): 6p.
22. J Cottraux, “Formation et supervision dans les thérapies comportementales et
cognitives (TCC),” Psychothérapies 24, n°. 3 (2004): 151-9.
23. C Cungi et J Cottraux, L'alliance thérapeutique, Retz., 2006.
173

24. H.C Curtis, “The concept of therapeutic alliance : implications for the "widening
scope",” Journal of the American Psychanalytic Association 27 (1979).
25. M De Clercq et al., “L'alliance thérapeutique comme prédicteur du devenir de
l'intervention de crise au service des urgences,” La revue française de Psychiatrie et de
Psychologie médicale, n°. 4 (1997): 126-31.
26. Y De Roten, “Tout le monde sait que c'est la relation qui compte et pas la technique
!,” Pratiques en santé mentale, n°. 3 (2008).
27. Y De Roten, L Michel, et JN Despland, “La recherche sur le processus
psychothérapique : l'exemple du Modèle de l'Adéquation,” Pour la recherche 44
(2005): 11-13.
28. F De Saint Pierre, “Autoréférence et contre-transfert : deux territoires aux
frontières communes,” Générations, n°. 6 (1996): 45-53.
29. P Delion, “Thérapeutiques institutionnelles,” Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Psychiatrie 37, n°. 930 (2001): 19 p.
30. J Despars, M.C Kiely, et J.C Perry, “Le développement de l'alliance thérapeutique :
influence des interventions du thérapeute et des défenses du patient,” Psychothérapies
3, n°. 141 (2001).
31. J.-N Despland, L Michel, et Y De Roten, “Psychothérapies brèves
psychanalytiques,” Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, Psychiatrie 37, n°. 812 (2008).
32. N Duriez, “Alliance thérapeutique et affiliation en thérapie familiale,” Générations,
n°. 24 (2001).
174

33. M Elkaïm, “Pour une lecture circulaire de la résonance,” Générations, n°. 7 (1996):
55.
34. R Elvins et J Green, “The conceptualization and measurement of therapeutic
alliance : an empirical review,” Clinical Psychology Review 28 (2008).
35. R Fisch, J.H. Weakland, et L Segal, Tactiques du changement : thérapie et temps
court, 1982.
36. S Freud, La dynamique du transfert. La technique psychanalytique., PUF. (Paris,
1912).
37. S Garnier et al., “Évaluation de la prévention en périnatalité : étude clinique
comparée de certains déterminants de l'alliance thérapeutique,” Bulletin de
psychologie 62, n°. 499 (2009): 29-49.
38. L Gaston, “The concept of the alliance and its role in psychotherapy : theoretical
and empirical considerations,” Psychotherapy 27 (1990).
39. S Gauthier, “Le besoin de la rechute...” 133, Santé Mentale (2008): 30-35.
40. A Gauthier, Ellen Corin, et Cécile Rousseau, “Au-delà des modèles de pratique :
explorer la rencontre clinique en début de psychose,” L'Évolution Psychiatrique 73, n°.
4 (Octobre): 639-654.
41. P Gérin, L'évaluation des psychothérapies, Nodules PUF. (Paris, 1984).
42. P Gérin, A Dazord, et A Sali, Psychothérapies et changements, Nodules PUF.
(Paris, 1991).
175

43. ER Gilliéron, “Psychothérapie brève psychanalytique,” Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Psychiatrie 37, n°. 812 (1997): 7.
44. L Greenberg et A Horvath, “Rôle de l'alliance thérapeutique apprécié par la
recherche sur les psychothérapies,” dans in Gérin (P), Dazord (A), Recherches
cliniques "planifiées" sur les psychothérapies. Méthodologie. INSERM. (Paris, 1992),
55-69.
45. N Guédeney et al., “Testing the Working Alliance Inventory (WAI) in a French
primary care setting : predictive value and factor structure,” Soc Psychiatry Psychiatr
Epidemiol 40, n°. 10 (2005): 844-52.
46. D Hartley et HH Strupp, “The therapeutic alliance : its relationship to outcome in
brief psychotherapy,” Masling : Empirical studies in analytic theories (vol 1). (1983).
47. M.-J. Hervé et al., “À propos d'une recherche sur l'alliance thérapeutique dans les
consultations précoces,” Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence 54, n°. 1
(Février 2006): 38-44.
48. M.-J. Hervé et M Maury, “Le travail d'ajustement du thérapeute dans la co-
construction d'une alliance avec les familles,” Psychiatrie de l'enfant XLVII, n°. 2
(2004): 491-510.
49. A.O Horvath et L Greenberg, “Introduction. The Working Alliance : Theory,
Research, and practice,” J. Wiley and Sons (1994): 1-9.
50. A Horvath et L Luborsky, “The role of the therapeutic alliance in psychotherapy,”
Journal of Consulting and Clinical Psychology 61, n°. 4 (1993): 561-573.
51. A Horvath et B.D Symond, “Relation between Working Alliance and outcome in
psychotherapy : A Meta-Analysis,” J. Counsel. Psychol. 38, n°. 2 (1989).
176

52. Bernard Kabuth, “Hôpital de jour, alliance thérapeutique et évolution clinique :
évaluation longitudinale de 33 familles pendant deux ans,” 2003.
53. B. Kabuth, C. De Tychey, et C. Vidailhet, “Alliance thérapeutique avec les mères
et évolution clinique des enfants d'un hôpital de jour,” Annales Médico-
psychologiques, revue psychiatrique 163, n°. 6 (Juillet 2004): 486-492.
54. S Kannas, “Crise de la société, crise de la psychiatrie,” Information psychiatrique
79, n°. 2 (2006).
55. D.J Kiesler et L.M Watkins, “Interpersonal complementarity and the therapeutic
alliance : a study in relationship in psychotherapy,” Psychotherapy : Research and
Practice 26, n°. 183 (1989).
56. Coralie Lazignac, “Qu'en est-il de l'alliance thérapeutique en situation
transculturelle? : à propos d'une étude exploratoire réalisée aux urgences
psychiatriques de Nancy,” 2002.
57. C. Lazignac et al., “Facteurs sociodémographiques et construction de l'alliance
thérapeutique aux urgences psychiatriques,” Annales Médico-psychologiques, revue
psychiatrique 163, n°. 1 (Février 2005): 53-57.
58. T Lecomte et C Leclerc, Manuel de réadaptation psychiatrique, Presses de
l'Université du Québec., 2006.
59. D Leguay, E Giraud-Baro, et G Vidon, “Pour une redéfinition des missions de la
psychiatrie en partant des besoins globaux des patients,” L'Information Psychiatrique
85, n°. 6 (2009): 519 - 524.
60. L Luborsky et al., “Predicting the outcomes of psychotherapy : Findings of the
177

Penn Psychotherapy Study,” Archives of General Psychiatry 37 (1980).
61. L Luborsky et al., “Two helping alliance methods for predicting outcomes of
psychotherapy. A counting signs vs. a global rating method,” The Journal of Nervous
and Mental Disease 171, n°. 8 (1983): 480-491.
62. L Luborsky et al., “Therapist success and its determinants,” Archives of General
Psychiatry 42 (Juin 1985): 602-611.
63. D.J Martin, J.P Garske, et M.K Davis, “Relation of the therapeutic alliance with
outcome and other variables : a meta-analytic review.,” J. Consult. Clin. Psychol. 68
(2000): 438-450.
64. E Marziali, “Three viewpoints on the therapeutic alliance. Similarities,
differencies, and associations with psychotherapy outcome,” Journal of Nervous and
Mental Disease 172, n°. 7 (1984): 417-423.
65. L Mendes, “Corrélation entre le niveau d'insight et la qualité de l'alliance
thérapeutique chez des personnes souffrant de schizophrénie,” 2010.
66. M Morales-Huet, C Rabouam, et N Guedeney, “Psychothérapies parents-bébé,”
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Psychiatrie
37, n°. 208 (1997): 4.
67. W.-M. Pinsof, Integrative Problem - Centered Therapy, BasicBooks., 1995.
68. W.E Piper et al., “Quality of object relations versus interpersonal functioning as
predictors of therapeutic alliance and psychotherapy outcome,” The Journal of
Nervous and Mental Disease 179, n°. 7 (1991): 432-438.
69. C Rogers, La relation d'aide et la psychothérapie, ESF., 1970.
178

70. Rouel Brax, “Alliance thérapeutique et prises en charge familiales en psychiatrie,”
2000.
71. S Rouel Brax, “Pinsof ou une lecture systémique de l'alliance thérapeutique,”
Générations, n°. 22 (2001): 26-29.
72. C Seulin et al., “Présentation d'une échelle d'engagement du patient dans la relation
soignant-soigné,” Information psychiatrique 2 (1989).
73. C Seulin et A Dazord, “Processus psychothérapeutique dans un hôpital de jour :
résultats d'une enquête et intérêt des données qualitatives,” Encéphale 21 (1995): 181-
190.
74. J Sous la direction de Miermont, Dictionnaire des thérapies familiales, théories et
pratiques, sans date.
75. R Sterba, “The fate of the ego in analytic therapy,” Internation Journal of
Psychoanalysis 15 (1934): 117-126.
76. R.P Stewart, “Building an alliance between the family and the institution,” Social
Work 29, n°. 4 (1984): 386-390.
77. M. Villamaux, “L'alliance thérapeutique, repères théoriques,” Pour la recherche
(2000).
78. M Villamaux, “La recherche sur l'efficacité des psychothérapies au 20ème siècle?
Une histoire mouvementée,” Pour la recherche (2000).
79. D Widlöcher, A Braconnier, et B Hanin, “Théories psychanalytiques. Approche
psychanalytique de la psychiatrie,” Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
179

Médicales Elsevier SAS, Paris, Psychiatrie 37, n°. 080 (2009).
80. E R Zetzel, “Current concepts of transference,” The International Journal of
Psychoanalysis 37, n°. 4 (Octobre 1956): 369-376.
180