Le périnée de la femme
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<strong>Le</strong> <strong>périnée</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong><br />
On appelle <strong>périnée</strong> <strong>la</strong> région qui s’étend en surface du pubis au coccyx et aux<br />
tubérosités ischiatiques, en profon<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> <strong>la</strong> peau à <strong>la</strong> face inférieure du diaphragme<br />
pelvien.<br />
Ce <strong>périnée</strong> comprend lui-même <strong>de</strong>ux régions : le <strong>périnée</strong> antérieur, ou <strong>périnée</strong><br />
urogénital, limité par le pubis en avant et les tubérosités ischiatiques sur les côtés ;<br />
le <strong>périnée</strong> postérieur ou <strong>périnée</strong> anal, limité par le coccyx en arrière et les<br />
tubérosités ischiatiques sur les côtés.<br />
<strong>Le</strong> <strong>périnée</strong> antérieur comporte, <strong>de</strong> <strong>la</strong> peau à <strong>la</strong> face inférieure du diaphragme<br />
pelvien :<br />
- le <strong>périnée</strong> superficiel au milieu duquel s’ouvre le vestibule du vagin, et dans<br />
lequel sont les corps érectiles et les muscles qui leur sont annexés, tapissés<br />
superficiellement par le fascia périnéal superficiel ;<br />
- le <strong>périnée</strong> profond limité par les <strong>de</strong>ux fascias superficiel épais et profond ténu<br />
du diaphragme urogénital, traversé par <strong>la</strong> partie membranacée <strong>de</strong> l’urèthre et<br />
le vagin et occupé en particulier par le sphincter <strong>de</strong> l’urèthre ; le fascia<br />
superficiel, appelée aussi membrane périnéale, et le fascia profond s’unissent<br />
en avant pour former le ligament transverse du <strong>périnée</strong>, séparé du ligament<br />
arqué par un espace par lequel <strong>la</strong> veine dorsale profon<strong>de</strong> du clitoris rejoint le<br />
plexus veineux rétrosymphysaire ;<br />
- au <strong>de</strong>ssus du diaphragme urogénital, le prolongement antérieur <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosse<br />
ischiorectale.<br />
Coupe frontale du <strong>périnée</strong> antérieur <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong>
<strong>Le</strong> <strong>périnée</strong> postérieur est occupé par le muscle sphincter externe <strong>de</strong> l’anus formé <strong>de</strong><br />
trois faisceaux, sous-cutané, superficiel et profond, et <strong>la</strong> graisse <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosse<br />
ischiorectale autour du canal anal.<br />
Cette graisse, qui se défend très mal, peut être infectée par exemple par<br />
l’ouverture d’une fistule anale ; une infection peut alors fuser en avant, au<br />
<strong>de</strong>ssus du DUG, jusque dans <strong>la</strong> région pubienne.<br />
La vulve<br />
Chez <strong>la</strong> <strong>femme</strong>, <strong>la</strong> partie cutanée du <strong>périnée</strong> urogénital est appelé <strong>la</strong> vulve, qui<br />
représente les organes génitaux externes féminins.<br />
Au niveau <strong>de</strong> cette vulve s’ouvre le vagin ; elle est donc séparée en <strong>de</strong>ux par une<br />
fente longitudinale, <strong>la</strong> fente vulvaire, bordée par <strong>de</strong>ux paires <strong>de</strong> replis cutanés, les<br />
lèvres <strong>de</strong> <strong>la</strong> vulve.<br />
En position <strong>de</strong>bout, <strong>la</strong> vulve est en gran<strong>de</strong> partie cachée entre les<br />
cuisses, avec une fente vulvaire dirigée vers le bas et un peu vers<br />
l’avant, plus ou moins selon le <strong>de</strong>gré d’antéversion du bassin (alors<br />
qu’elle est dirigée vers le bas et l’arrière chez les autres Singes).<br />
Cette direction ouverte vers le bas expose aux pro<strong>la</strong>psus.<br />
En position gynécologique, cuisses écartées, les lèvres s’écartent<br />
en raison <strong>de</strong> leurs connexions fibreuses avec les cuisses. Etant<br />
ainsi mieux exposée, c’est <strong>la</strong> position <strong>de</strong> <strong>de</strong>scription <strong>de</strong> <strong>la</strong> région<br />
vulvaire.<br />
En avant, un épaississement adipeux <strong>de</strong>vant le pubis forme le mont du pubis<br />
(ancien : mont <strong>de</strong> Vénus), plus ou moins épais et confortable en fonction <strong>de</strong><br />
l’adiposité du sujet.<br />
La peau en est riche en g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s apocrines, sécrétant après <strong>la</strong> puberté une sueur<br />
odorante et riche en phéromones, et en follicules pilosébacés.<br />
A <strong>la</strong> puberté, ce mont du pubis se couvre <strong>de</strong> poils (le <strong>la</strong>tin pubes : signe <strong>de</strong> virilité,<br />
poil follet, a donné pubis, l’os recouvert par ces poils, puberté et leurs dérivés), dont<br />
<strong>la</strong> progression (sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Tanner <strong>de</strong> P1 à P5) est un <strong>de</strong>s critères permettant <strong>de</strong><br />
suivre <strong>la</strong> progression <strong>de</strong> <strong>la</strong> puberté, ce qui est utile par exemple lors <strong>de</strong> certains<br />
troubles endocriniens ou <strong>de</strong> certaines pathologies dont l’évolution est liée au <strong>de</strong>gré<br />
<strong>de</strong> maturation pubertaire (exemple <strong>la</strong> scoliose).<br />
James Mourilyan Tanner, pédiatre britannique, a codifié en 1962 <strong>la</strong> progression <strong>de</strong>s<br />
signes pubertaires en 5 sta<strong>de</strong>s (sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Tanner) selon <strong>la</strong> forme et <strong>la</strong> taille <strong>de</strong>s<br />
seins (S1 = aspect <strong>de</strong> fillette à S5 = aspect <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong> adulte) ou <strong>la</strong> taille <strong>de</strong>s<br />
testicules et du pénis (G1 à G5), et dans les <strong>de</strong>ux sexes <strong>la</strong> pilosité pubienne (P1 à<br />
P5).<br />
Chez <strong>la</strong> fille, l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> pilosité pubienne est <strong>la</strong> suivante :<br />
P1 : pas <strong>de</strong> pilosité<br />
P2 : quelques poils fins le long <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres<br />
P3 : poils pubiens plus pigmentés commençant à friser et n’occupant qu’une petite<br />
partie du pubis<br />
P4 : poils plus frisés et plus durs recouvrant le mont du pubis<br />
P5 : pilosité <strong>de</strong> type adulte s’étendant vers les cuisses
Cette évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> pilosité s’accompagne <strong>de</strong> celle <strong>de</strong> l’ensemble <strong>de</strong> <strong>la</strong> vulve, qui<br />
s’horizontalise (chez <strong>la</strong> fillette elle regar<strong>de</strong> vers l’avant) et dont les lèvres et le clitoris<br />
se développent.<br />
P1 P2 P3 P4 P5<br />
Sta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Tanner chez <strong>la</strong> fille<br />
Chez l’adulte, cette pilosité a normalement avec <strong>de</strong>s<br />
nuances dans l’intensité <strong>la</strong> couleur naturelle <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
chevelure ; elle est triangu<strong>la</strong>ire à sommet inférieur et à<br />
base supérieure, ne dépassant pas le pli abdominal<br />
inférieur, sauf parfois dans certaines ethnies à peau<br />
plus foncée où elle peut légèrement remonter sur <strong>la</strong><br />
ligne médiane sans que ce<strong>la</strong> soit un signe <strong>de</strong><br />
virilisation (hirsutisme, cf photo).
Vers l’arrière, le mont du pubis se divise en <strong>de</strong>ux formations cutanées plus ou moins<br />
charnues, les gran<strong>de</strong>s lèvres qui se réunissent en arrière par <strong>la</strong> commissure<br />
postérieure <strong>de</strong>s lèvres.<br />
Elles sont triangu<strong>la</strong>ires à <strong>la</strong> coupe frontale, offrant une face <strong>la</strong>térale convexe<br />
d’aspect cutané couverte <strong>de</strong> poils jusqu’à son bord libre, séparée <strong>de</strong> <strong>la</strong> face médiale<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cuisse par le sillon génitofémoral, une face médiale p<strong>la</strong>ne, g<strong>la</strong>bre, d’aspect<br />
rosé, plus ou moins humi<strong>de</strong>, pseudo muqueux, séparée <strong>de</strong> <strong>la</strong> petite lèvre par le sillon<br />
inter<strong>la</strong>bial (ancien : nympho<strong>la</strong>bial) dans lequel peut s’accumuler du smegma, et une<br />
base supérieure adhérant au <strong>périnée</strong> superficiel.<br />
<strong>Le</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres sont longues <strong>de</strong> 8 cm environ, <strong>la</strong>rges <strong>de</strong> 1,5 cm et épaisses <strong>de</strong><br />
2,5 cm ; ces <strong>de</strong>rnières dimensions varient avec l’adiposité, l’âge, <strong>la</strong> parité et le <strong>de</strong>gré<br />
d’excitation sexuelle.<br />
<strong>Le</strong> corps adipeux <strong>de</strong> <strong>la</strong> gran<strong>de</strong> lèvre, plus ou<br />
moins volumineux, est indépendant <strong>de</strong><br />
l’amaigrissement. Il contient <strong>la</strong> terminaison du<br />
ligament rond <strong>de</strong> l’utérus, partie inférieure du<br />
gubernaculum gonadique qui chez l’homme se<br />
termine dans le scrotum, équivalent <strong>de</strong> <strong>la</strong> gran<strong>de</strong><br />
lèvre ; comme chez lui, il a traversé le canal<br />
inguinal, et même s’il n’y a pas <strong>de</strong> véritable<br />
cordon, il est accompagné du muscle crémaster,<br />
avec chez certaines un réflexe crémastérien (L1-<br />
L2) manifesté par un petit bâillement <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
gran<strong>de</strong> lèvre du côté sollicité. De même, comme<br />
chez l’homme, le péritoine a accompagné le<br />
ligament rond ; il s’est totalement obstrué.<br />
Elles sont parcourues <strong>de</strong> tractus<br />
fibreux qui se per<strong>de</strong>nt pour les uns<br />
vers les cuisses, pour d’autres vers<br />
le mont du pubis et <strong>la</strong> région<br />
clitoridienne, pour d’autres encore<br />
vers <strong>la</strong> région postérieure. Ainsi, le<br />
fait d’écarter les cuisses fait bâiller<br />
les gran<strong>de</strong>s lèvres et dégage<br />
l’ouverture du vagin, <strong>la</strong> traction sur<br />
<strong>la</strong> partie postérieure <strong>de</strong>s lèvres agit<br />
sur le clitoris…<br />
Parfois, le sac péritonéal <strong>de</strong>meure<br />
perméable, ce qui peut être responsable<br />
d’une hernie inguino<strong>la</strong>biale d’une anse<br />
intestinale dans une gran<strong>de</strong> lèvre <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
petite fille ; le défaut d’obstruction peut<br />
être partiel, à l’origine d’une hydrocèle ou<br />
d’un kyste <strong>de</strong> Nück. Coupe frontale <strong>de</strong> <strong>la</strong> gran<strong>de</strong> lèvre<br />
En superficie, comme au niveau du scrotum, il y a le fascia superficiel et une tunique<br />
dartos faite <strong>de</strong> fibres muscu<strong>la</strong>ires lisses.
En <strong>de</strong>dans <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres, se trouvent les petites lèvres.<br />
L’ancienne nomenc<strong>la</strong>ture les appe<strong>la</strong>it parfois les nymphes (d’où les mots composés<br />
nympho…) du fait qu’elles canalisent le flux urinaire, comme certaines Nymphes (les<br />
Naïa<strong>de</strong>s) s’occupaient <strong>de</strong>s sources (Pégées), <strong>de</strong>s fontaines (Crénées, d’où <strong>la</strong><br />
crénothérapie), et <strong>de</strong>s ruisseaux et rivières (Potami<strong>de</strong>s ; cf potomanie : boire sans<br />
soif).<br />
Malgré leur aspect pseudomuqueux, ce sont également <strong>de</strong>s formations cutanées,<br />
g<strong>la</strong>bres, roses et plus ou moins humi<strong>de</strong>s, riches en g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s sudoripares apocrines et<br />
en g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s sébacées. Elles ont une face médiale vestibu<strong>la</strong>ire par <strong>la</strong>quelle elles<br />
s’adossent l’une à l’autre, séparées par le vestibule qui normalement est réduit ici à<br />
l’état <strong>de</strong> fissure médiane, mais ouvert par exemple pour l’examen gynécologique, et<br />
séparée <strong>de</strong> l’hymen ou <strong>de</strong> ses reliquats par le sillon vestibu<strong>la</strong>ire (ancien : sillon<br />
nymphohyménéal) qui limite cette face en profon<strong>de</strong>ur , une face <strong>la</strong>térale par <strong>la</strong>quelle<br />
elles s’adossent à <strong>la</strong> face médiale <strong>de</strong> <strong>la</strong> gran<strong>de</strong> lèvre correspondante (sillon<br />
inter<strong>la</strong>bial, ancien : nympho<strong>la</strong>bial) et un bord plus ou moins festonné.<br />
<strong>Le</strong>s petites lèvres mesurent environ 4 à 4,5 cm <strong>de</strong> long, 4 mm d’épaisseur au niveau<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> base, et une hauteur variable, d’environ 1,5 à 2 cm sur leur face <strong>la</strong>térale, plus<br />
considérable dans leur partie antérieure : elles peuvent en effet être totalement<br />
cachées par les gran<strong>de</strong>s lèvres, en affleurer le bord, ou les dépasser plus ou moins<br />
dans <strong>la</strong> moitié <strong>de</strong>s cas ; leur bord est alors <strong>de</strong> couleur brunâtre.<br />
Certaines hypertrophies, hormis les cas pathologiques, seraient<br />
<strong>de</strong>s allongements volontaires, parfois d’origine culturelle. Ainsi, les<br />
<strong>femme</strong>s Hottentotes auraient une nymphomégalie ou<br />
macronymphie (le « tablier <strong>de</strong>s Hottentotes » qui pourrait <strong>de</strong>scendre<br />
jusqu’à mi-cuisse) qui, associée au développement considérable<br />
post-pubère du corps adipeux glutéal (stéatopygie) ont fait <strong>la</strong><br />
réputation et le malheur <strong>de</strong> Saartjie Baartman. De son vrai nom<br />
Sawtche, (Baartman = homme barbu, du fait <strong>de</strong> <strong>la</strong> barbe <strong>de</strong> son<br />
patron !) née aux alentours <strong>de</strong> 1789 dans l'actuelle Afrique du Sud,<br />
originaire du peuple Khoïkhoï (Khoisan), cette jeune esc<strong>la</strong>ve a été<br />
cédée par son « propriétaire », Peter Caezar un riche fermier<br />
afrikaaner à son frère Hendrick pour être exhibée sous le nom <strong>de</strong><br />
« Vénus Hottentote » (Hottentot est le nom que les colons<br />
hol<strong>la</strong>ndais donnaient aux Khoisans) , d’abord à Londres en 1810<br />
puis à Paris en 1815 et examinée comme curiosité scientifique par le zoologiste<br />
Geoffroy Saint-Hi<strong>la</strong>ire. Prostituée, alcoolique et tuberculeuse, elle est décédée le 29<br />
décembre 1815, a été disséquée par Georges Cuvier qui a réalisé un mou<strong>la</strong>ge <strong>de</strong><br />
son corps (photo ci-contre), et ses parties génitales gardées dans un bocal au Musée<br />
<strong>de</strong> l’Homme ; ses restes ont été rendus à son pays et inhumés en 2002. Son histoire<br />
a fait l’objet du film récent Vénus noire, à regar<strong>de</strong>r avec du recul en n’oubliant pas le<br />
contexte <strong>de</strong> l’époque.<br />
En arrière, les petites lèvres se per<strong>de</strong>nt parfois à <strong>la</strong> face médiale <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s, plus<br />
souvent elles se réunissent en un frein <strong>de</strong>s lèvres (ancien : fourchette vulvaire), petit<br />
repli qui limite <strong>la</strong> fossette vestibu<strong>la</strong>ire.<br />
En avant, elles se dédoublent en <strong>de</strong>ux replis qui s’unissent <strong>de</strong>ux à <strong>de</strong>ux sur <strong>la</strong> ligne<br />
médiane <strong>de</strong> part et d’autre du clitoris. <strong>Le</strong> plus antérieur forme avec son homologue le<br />
prépuce du clitoris (ancien : capuchon) qui en recouvre le corps et souvent le g<strong>la</strong>nd ;<br />
le postérieur se fixe sur <strong>la</strong> face inférieure du cou<strong>de</strong> du clitoris, formant le frein du<br />
clitoris.
Lors <strong>de</strong> l’accouchement, <strong>la</strong> vulve doit se distendre<br />
progressivement. Si <strong>la</strong> progression en a été trop<br />
rapi<strong>de</strong>, ou si <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tation est insuffisante, il y a un<br />
risque <strong>de</strong> déchirure à partir du frein <strong>de</strong>s lèvres trop<br />
distendu, qui peut menacer le sphincter anal ; il est<br />
alors possible <strong>de</strong> « diriger » cette déchirure en<br />
pratiquant une épisiotomie (ou périnéotomie) d’un<br />
coup <strong>de</strong> ciseaux, dont le départ est le frein <strong>de</strong>s<br />
lèvres, et <strong>la</strong> direction habituelle à 45° par rapport à<br />
<strong>la</strong> verticale, à droite ou à gauche selon <strong>la</strong> <strong>la</strong>téralité<br />
<strong>de</strong> l’opérateur : vertical le trait menacerait le<br />
sphincter anal, horizontal il lèserait <strong>de</strong> façon quasi<br />
obligatoire le bulbe du vestibule, entraînant un<br />
hématome géant <strong>de</strong> <strong>la</strong> vulve.<br />
<strong>Le</strong> clitoris est plus ou moins exposé entre ces replis, qui peuvent <strong>la</strong>isser apparaitre<br />
le g<strong>la</strong>nd du clitoris, en parti encapuchonné par le prépuce rétractable lors <strong>de</strong>s<br />
stimu<strong>la</strong>tions sexuelles.<br />
Beaucoup se disputent le clitoris.<br />
L’anatomiste Realdo Colombo (c1516-1559), élève et remp<strong>la</strong>çant d’André Vésale à<br />
Padoue en 1544, écrit dans le livre XI <strong>de</strong> son De re anatomica (Venise, 1559) qu’il a<br />
découvert le clitoris et sa fonction : « C’est le siège principal du p<strong>la</strong>isir <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong><br />
au cours <strong>de</strong> l’acte sexuel ; <strong>de</strong> telle manière que si non seulement vous le frottez avec<br />
votre pénis, comme si vous le touchez avec votre petit doigt, le p<strong>la</strong>isir provoque un<br />
jaillissement liqui<strong>de</strong> dans toutes les directions, même si elles ne le veulent pas.<br />
Comme personne d’autre n’a jamais décrit cette excroissance ni son utilité, s’il m’est<br />
possible <strong>de</strong> nommer quelque chose que j’ai découvert, on <strong>de</strong>vrait l’appeler l’amour<br />
ou <strong>la</strong> douceur <strong>de</strong> Vénus ». Mais les élèves <strong>de</strong> Gabriele Falloppio (1523-1562), élève<br />
et successeur <strong>de</strong> Vésale, préten<strong>de</strong>nt que Colombo a p<strong>la</strong>gié leur maître, il semble que<br />
Galien (129-c210) ait bien connu le clitoris et son intérêt érotique, et l’anatomiste<br />
français Charles Estienne (1504-1564) le décrivit dans La Dissection <strong>de</strong>s parties du<br />
Corps humain divisée en trois livres (Paris, 1546), l’appe<strong>la</strong>nt le «membre honteux».<br />
L’ab<strong>la</strong>tion du prépuce clitoridien est <strong>la</strong> circoncision Summa ; celle du clitoris, enlevant<br />
tout ou partie <strong>de</strong>s petites lèvres est l’excision ; l’infibu<strong>la</strong>tion est <strong>la</strong> couture <strong>de</strong>s p<strong>la</strong>ies<br />
ainsi créées (à l’origine avec une épingle ou fibule), soit partielle, cousant les 2/3<br />
antérieurs <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres, soit totale ou infibu<strong>la</strong>tion pharaonique (soudanaise)<br />
associant clitori<strong>de</strong>ctomie, nymphectomie et incision presque totales <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s<br />
lèvres qui sont cousues, ne <strong>la</strong>issant qu’un petit pertuis postérieur pour le passage <strong>de</strong><br />
l’urine et <strong>de</strong>s règles (photo : infibu<strong>la</strong>tion pharaonique) ; <strong>la</strong> désinfibu<strong>la</strong>tion est<br />
pratiquée lors du mariage, parfois suivie <strong>de</strong><br />
réinfibu<strong>la</strong>tion. Ces pratiques barbares,<br />
réalisées habituellement par <strong>de</strong>s <strong>femme</strong>s<br />
(les exciseuses) avec un matériel<br />
rudimentaire non stérile, sont sources <strong>de</strong><br />
nombreuses complications parfois mortelles.<br />
Ces traditions d’origine culturelle n’ont<br />
aucun fon<strong>de</strong>ment religieux, même si<br />
certains le préten<strong>de</strong>nt parfois. En France,<br />
les muti<strong>la</strong>tions sexuelles sont qualifiées<br />
crimes par <strong>la</strong> loi.
Entre les petites lèvres, se trouve le vestibule du<br />
vagin, séparé en haut du vagin par l’hymen dont<br />
nous connaissons les variantes anatomiques,<br />
aussi bien <strong>de</strong> forme que <strong>de</strong> consistance et <strong>de</strong><br />
distensibilité, ou ses reliquats surtout après le<br />
premier accouchement.<br />
<strong>Le</strong> vestibule comporte <strong>de</strong>ux régions :<br />
- en avant, <strong>la</strong> partie urèthrale du vestibule,<br />
centré par l’ostium <strong>de</strong> l’urèthre, situé 2 à 2,5 cm<br />
en arrière du g<strong>la</strong>nd du clitoris ; <strong>de</strong> part et d’autre<br />
s’ouvrent par un petit ostium les g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s paraurèthrales<br />
(ancien : g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Skène, dont<br />
l’infection est <strong>la</strong> skénite) petites g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s<br />
tubu<strong>la</strong>ires parallèles à l’urèthre, considérées<br />
comme un équivalent <strong>de</strong>s g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s prostatiques;<br />
en arrière, <strong>la</strong> papille urèthrale, soulevée par le<br />
sphincter <strong>de</strong> l’urèthre, saille dans l’ostium<br />
vaginal, formant <strong>la</strong> carina urèthrale ;<br />
- en arrière, <strong>la</strong> partie vaginale du vestibule; dans le sillon du vestibule, en arrière,<br />
« à 5h et à 7h » sur <strong>la</strong> <strong>femme</strong> en position gynécologique, s’ouvre par un petit ostium<br />
<strong>la</strong> g<strong>la</strong>n<strong>de</strong> vestibu<strong>la</strong>ire majeure.<br />
Espace superficiel du <strong>périnée</strong><br />
<strong>Le</strong> <strong>périnée</strong> postérieur n’est en rien différent <strong>de</strong> celui <strong>de</strong> l’homme. <strong>Le</strong> canal anal, dont<br />
est visible l’anus, est entouré par le sphincter externe <strong>de</strong> l’anus, strié ; celui-ci<br />
s’amarre en arrière sur le ligament anococcygien, et en avant sur le centre tendineux<br />
du <strong>périnée</strong>, véritable noyau fibreux central soli<strong>de</strong> qui s’étend en profon<strong>de</strong>ur jusqu’au<br />
diaphragme pelvien inclusivement, qui apparaît après avoir enlevé <strong>la</strong> graisse<br />
ischiorectale.<br />
La membrane périnéale est amarrée aux <strong>de</strong>ux branches ischiopubiennes. Elle<br />
s’étend en arrière jusqu’aux tubérosités ischiatiques, puis remonte pour se<br />
poursuivre par le fascia profond du DUG. Elle est perforée par l’urèthre, qui ayant<br />
traversé le DUG, s’abouche dans <strong>la</strong> partie antérieure du vestibule, et par le vagin qui<br />
a un court segment périnéal.<br />
Cette présence du vagin et du vestibule fait que les formations érectiles médianes<br />
qui forment le corps spongieux chez l’homme restent séparées chez <strong>la</strong> <strong>femme</strong>.<br />
Sous <strong>la</strong> membrane périnéale, sont fixés <strong>de</strong> part et d’autre <strong>de</strong> <strong>la</strong> partie profon<strong>de</strong> du<br />
vestibule les bulbes du vestibule, équivalents du corps spongieux , allongés <strong>de</strong> 3,5<br />
cm, enflés en arrière, unis en avant <strong>de</strong> l’urèthre par <strong>la</strong> commissure <strong>de</strong>s bulbes ; sous<br />
les branches ischiopubiennes sont fixés les corps caverneux du clitoris dont cette<br />
partie fixe est appelée piliers du clitoris, longs <strong>de</strong> 3,5 cm également.<br />
<strong>Le</strong>s corps caverneux s’unissent sur <strong>la</strong> ligne médiane en avant <strong>de</strong> <strong>la</strong> symphyse,<br />
recevant <strong>de</strong>s bulbes les plexus intermédiaires (<strong>de</strong> Kobelt), et forment le corps du<br />
clitoris qui monte plus ou moins avant <strong>de</strong> changer <strong>de</strong> direction (genou, suspendu par<br />
le ligament suspenseur du clitoris) pour se diriger vers le bas et l’arrière et se<br />
terminer par le g<strong>la</strong>nd, véritable bourgeon nerveux ; <strong>la</strong> partie du corps du clitoris,
enfouie dans <strong>la</strong> commissure antérieure <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres et palpable, est parfois<br />
appelée <strong>la</strong> hampe. <strong>Le</strong> corps mesure 2,5 cm x 6 mm environ et le g<strong>la</strong>nd 3mm;<br />
l’érection en modifie à peine les dimensions et <strong>la</strong> direction.<br />
prépuce du clitoris Vue <strong>de</strong> face du clitoris<br />
(Alexandra Aubin)<br />
g<strong>la</strong>nd du clitoris<br />
corps symphyse pubienne<br />
g<strong>la</strong>nd genou Dissection du clitoris<br />
(Alexandra Aubin)<br />
pilier bulbe du vestibule<br />
Vue <strong>de</strong> profil gauche du clitoris<br />
(Alexandra Aubin : Approche anatomique du clitoris,<br />
Maîtrise <strong>de</strong>s Sciences Biologiques et Médicales, Nantes 2001-2002)
En arrière <strong>de</strong>s bulbes, se disposent les g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s vestibu<strong>la</strong>ires majeures, décrites en<br />
1677 par l’anatomiste danois Caspar Bartholin le jeune (1655-1738) et le Français<br />
Joseph Guichard Duverney (1648-1730) auprès duquel il était venu se perfectionner<br />
à Paris. Ces g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s, longues <strong>de</strong> 1 à 1,5 cm environ, <strong>la</strong>rges <strong>de</strong> 5 mm et hautes <strong>de</strong><br />
8 mm peuvent en avant s’interposer entre les bulbes et le vestibule ; elles sécrètent<br />
un peu <strong>de</strong> liqui<strong>de</strong> fi<strong>la</strong>nt, lubrifiant lors du rapport sexuel, dont le rôle est moindre que<br />
celui <strong>de</strong> <strong>la</strong> transsudation vaginale. <strong>Le</strong>ur conduit s’ouvre en arrière du vestibule.<br />
La g<strong>la</strong>n<strong>de</strong> vestibu<strong>la</strong>ire majeure peut être le siège d’un kyste ; elle peut aussi<br />
s’infecter (bartholinite).<br />
La muscu<strong>la</strong>ture est paire et symétrique, nous <strong>la</strong> décrirons d’un seul côté. Elle diffère<br />
un peu <strong>de</strong> celle <strong>de</strong> l’homme.<br />
Entre les ischions et le centre tendineux du <strong>périnée</strong>, est tendu le petit muscle<br />
transverse superficiel du <strong>périnée</strong>, qui peut faire défaut.<br />
<strong>Le</strong> bulbe du vestibule est entouré par le muscle bulbospongieux. Il se détache du<br />
centre tendineux du <strong>périnée</strong>, se porte en avant, et se divise en <strong>de</strong>ux faisceaux, l’un<br />
se terminant sous le genou du clitoris, l’autre contournant le clitoris formant avec son<br />
homologue contro<strong>la</strong>téral le muscle compresseur <strong>de</strong> <strong>la</strong> veine dorsale profon<strong>de</strong> du<br />
clitoris (ancien : muscle <strong>de</strong> Houston).<br />
Chaque pilier du clitoris est entouré par un muscle ischiocaverneux, inséré sur l’os et<br />
sur l’albuginée du corps caverneux, qui se porte en avant et se termine<br />
essentiellement sur le corps caverneux ; certaines <strong>de</strong> ses fibres peuvent participer à<br />
<strong>la</strong> constitution du muscle compresseur <strong>de</strong> <strong>la</strong> veine dorsale profon<strong>de</strong> du clitoris.<br />
Cet espace est parcouru par <strong>de</strong>s branches superficielles <strong>de</strong>s artère et veines<br />
pu<strong>de</strong>ndales internes, et par <strong>de</strong>s rameaux du nerf pu<strong>de</strong>ndal : rameau anal pour le<br />
sphincter externe et <strong>la</strong> peau environnante, branche périnéale superficielle sensitive<br />
et motrice pour les muscles <strong>de</strong> cet espace.<br />
<strong>Le</strong> muscle transverse superficiel est généralement grêle, il contribue à stabiliser le<br />
centre tendineux du <strong>périnée</strong>, aidant à <strong>la</strong> fonction <strong>de</strong>s muscles qui s’y insèrent.<br />
<strong>Le</strong>s muscles bulbospongieux et ischiocaverneux compriment les organes érectiles et<br />
chassent le sang qu’ils contiennent vers l’avant, et compriment <strong>la</strong> veine dorsale<br />
profon<strong>de</strong> du clitoris, dont ils contribuent à l’érection; en outre, le muscle<br />
bulbospongieux comprime et vi<strong>de</strong> <strong>la</strong> g<strong>la</strong>n<strong>de</strong> vestibu<strong>la</strong>ire majeure, resserre l’entrée<br />
du vagin et abaisse le clitoris vers le pubis du partenaire pendant le rapport sexuel<br />
Des travaux récents, en particulier <strong>de</strong>s copu<strong>la</strong>tions sous IRM à l’université <strong>de</strong><br />
Groningue aux Pays Bas ont montré entre autres qu’il n’y a pas <strong>de</strong> contact entre le<br />
clitoris et le pénis : Willibrord Weijmar Schultz, Pek van An<strong>de</strong>l, Ida Sabelis, Eduard<br />
Mooyaart : Magnetic resonance imaging of male and female genitals during coitus<br />
and female sexual arousal, British Medical Journal, 1999, 319, 1596-1600, et<br />
http://www.courrierinternational.com/article/2010/02/11/le-coit-vu-<strong>de</strong>-l-interieur pour<br />
les images.<br />
<strong>Le</strong>s contractions rythmiques <strong>de</strong> ce muscle pendant l’orgasme féminin contribuent<br />
moins à celui <strong>de</strong> l’homme que celles du muscle élévateur <strong>de</strong> l’anus qui l’enserrent et<br />
diminuent le calibre du vagin d’environ 1/3 (« constrictor penis » <strong>de</strong> Farabeuf).
Vue inférieure <strong>de</strong> l’espace superficiel du <strong>périnée</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong>,<br />
après ab<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> région sous cutanée et du fascia périnéal superficiel.<br />
Du côté gauche, les muscles annexés aux formations érectiles<br />
et <strong>la</strong> graisse <strong>de</strong> <strong>la</strong> fosse ischiorectale ont été enlevés<br />
Espace profond du <strong>périnée</strong><br />
Au niveau du <strong>périnée</strong> postérieur il n’y a pas <strong>de</strong> notion <strong>de</strong> <strong>périnée</strong> superficiel et<br />
profond.<br />
L’espace profond du <strong>périnée</strong> urogénital est limité par les <strong>de</strong>ux fascias superficiel et<br />
profond du diaphragme urogénital.<br />
Pour le voir il faut donc ouvrir le fascia superficiel. <strong>Le</strong> fascia profond est traversé par<br />
l’urèthre dans sa partie membranacée et le vagin.<br />
La partie postérieure <strong>de</strong> cet espace profond du <strong>périnée</strong> est occupée par le muscle<br />
transverse profond du <strong>périnée</strong>, habituellement plus développé que son homologue<br />
superficiel. C’est au bord postérieur <strong>de</strong> ce muscle que le fascia superficiel du DUG<br />
remonte et se poursuit par le fascia profond.<br />
De part et d’autre du vagin, est tendu le mince muscle transverse du vagin. Autour,<br />
certains auteurs parlent d’un compresseur du vagin, dont <strong>la</strong> Terminologia<br />
Anatomica, nomenc<strong>la</strong>ture officielle ne fait plus mention : ce serait un épaississement<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> musculeuse lisse du vagin.<br />
Ces muscles peuvent être responsables d’un type <strong>de</strong> dyspareunie (douleurs<br />
lors <strong>de</strong>s rapports sexuels, pouvant les rendre impossibles, <strong>de</strong> dys- difficulté,<br />
pareunasthai coucher auprès <strong>de</strong> quelqu’un) : le vaginisme inférieur (autres<br />
causes, par exemple, les vaginites) ; rappelons que le vaginisme supérieur<br />
peut être dû à une contracture du muscle élévateur <strong>de</strong> l’anus.
Autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> partie membranacée <strong>de</strong> l’urèthre (ou urèthre membraneux), se dispose<br />
le sphincter <strong>de</strong> l’urèthre dont les fibres postérieures se per<strong>de</strong>nt sur les parois du<br />
vagin, formant le muscle urèthrovaginal. Ce muscle est complété en avant par le<br />
muscle compresseur <strong>de</strong> l’urèthre, tendu entre les branches du pubis.<br />
L’espace profond du <strong>périnée</strong> est parcouru par <strong>de</strong>s branches profon<strong>de</strong>s <strong>de</strong>s<br />
vaisseaux pu<strong>de</strong>ndaux internes, et par <strong>la</strong> branche profon<strong>de</strong> du nerf pu<strong>de</strong>ndal, qui<br />
après avoir innervé les muscles <strong>de</strong> cet espace traverse en avant le ligament<br />
transverse et gagne le dos du clitoris pour donner sa terminale sensitive : le nerf<br />
dorsal du clitoris.<br />
La contraction <strong>de</strong>s muscles transverses du <strong>périnée</strong>, particulièrement <strong>de</strong>s transverses<br />
profonds plus puissants que les superficiels, stabilisant le centre tendineux, ai<strong>de</strong>rait<br />
<strong>la</strong> fonction <strong>de</strong>s muscles qui s’insèrent sur lui (élévateurs <strong>de</strong> l’anus surtout).<br />
<strong>Le</strong> sphincter <strong>de</strong> l’urèthre est le muscle d’urgence <strong>de</strong> <strong>la</strong> continence urinaire. La<br />
contraction du compresseur <strong>de</strong> l’urèthre, en raison <strong>de</strong> <strong>la</strong> direction <strong>de</strong> ses fibres,<br />
« étrangle » l’urèthre membraneux et intervient également dans <strong>la</strong> continence.<br />
Vue inférieure <strong>de</strong> l’espace profond du <strong>périnée</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>femme</strong>.
Innervation sensitive du <strong>périnée</strong><br />
La vulve a une riche innervation sensitive dont le rôle érotique est bien connu.<br />
La sensibilité très fine du clitoris est recueillie par <strong>de</strong>s terminaisons encapsulées, les<br />
corpuscules génitaux (ou corpuscules <strong>de</strong> <strong>la</strong> volupté <strong>de</strong> Krause et Finger), sensibles<br />
aux pressions et aux vibrations, et <strong>de</strong>s terminaisons encapsulées plus fines et <strong>de</strong>s<br />
terminaisons libres sensibles au tact fin.<br />
L’ensemble <strong>de</strong> l’innervation sensitive du <strong>périnée</strong> superficiel doit être connue en<br />
raison <strong>de</strong> ses implications médicales.<br />
L’innervation radicu<strong>la</strong>ire est véhiculée par les branches ventrales <strong>de</strong>s nerfs<br />
constituant <strong>la</strong> partie haute du plexus lombal (L1 et L2) pour <strong>la</strong> partie antérieure,<br />
essentiellement le mont du pubis, <strong>de</strong> ceux constituant le plexus sacral pour <strong>la</strong> face<br />
postérieure <strong>de</strong>s cuisses et une partie <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres, <strong>de</strong> ceux constituant le<br />
plexus pu<strong>de</strong>ndal pour <strong>la</strong> plus gran<strong>de</strong> partie <strong>de</strong> <strong>la</strong> vulve, et le nerf coccygien qui a un<br />
petit territoire autour <strong>de</strong> l’orifice anal.<br />
L’innervation troncu<strong>la</strong>ire doit aussi être connue. Elle est véhiculée, après<br />
regroupement <strong>de</strong>s nerfs évoqués plus haut, par leurs branches plexiques : nerfs iliohypogastrique,<br />
ilio-inguinal et génitofémoral (branche génitale) pour le mont du pubis<br />
et <strong>la</strong> partie antérieure <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres, nerf cutané postérieur <strong>de</strong> <strong>la</strong> cuisse qui<br />
amène une partie <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilité <strong>de</strong>s gran<strong>de</strong>s lèvres, et surtout le nerf pu<strong>de</strong>ndal qui<br />
est au contact <strong>de</strong> l’épine ischiatique et <strong>la</strong> contourne, revient par <strong>la</strong> petite incisure<br />
ischiatique et chemine p<strong>la</strong>qué contre l’ischion par un fascia formé <strong>de</strong> fibres du<br />
ligament sacrotubéral et du fascia obturateur dans le canal pu<strong>de</strong>ndal (d’Alcock) et<br />
innerve le <strong>périnée</strong> par son rameau périnéal superficiel et son rameau périnéal<br />
profond qui en avant traverse le fascia superficiel du diaphragme urogénital et se<br />
termine en nerf dorsal du clitoris <strong>de</strong> 2mm <strong>de</strong> calibre.<br />
La connaissance <strong>de</strong> cette double cartographie sensitive est indispensable<br />
dans l’examen neurologique. L’examen <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilité périnéale fait partie<br />
<strong>de</strong> l’examen <strong>de</strong> certaines pathologies neurologiques centrales (exemple <strong>la</strong><br />
sclérose en p<strong>la</strong>ques), <strong>de</strong>s pathologies radicu<strong>la</strong>ires lombaires et sacrées<br />
(exemple sciatique) ou <strong>de</strong>s douleurs périnéales. Une grosse hernie discale<br />
médiane peut comprimer plusieurs <strong>de</strong> ces branches radicu<strong>la</strong>ires (syndrome<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> queue <strong>de</strong> cheval), avec risque <strong>de</strong> paralysie <strong>de</strong>s muscles innervés par<br />
ces mêmes nerfs, et par exemple d’incontinence urinaire et anale. Une<br />
douleur périnéale peut être due à un syndrome cana<strong>la</strong>ire comprimant le nerf<br />
pu<strong>de</strong>ndal contre l’ischion (douleur à type <strong>de</strong> brûlure du g<strong>la</strong>nd, prédominant en<br />
position assise, en particulier sur une selle) ou du nerf cutané postérieur <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cuisse sous le piriforme.