detresses respiratoi..

Détresses respiratoires du
nourrisson et de l’enfant
Dr Noëlla Lodé
SMUR Pédiatrique 75
Hôpital Robert Debré
noella.lode@rdb.aphp.fr
IADE 2012

LES DIFFICULTES RESPIRATOIRES
REPRESENTENT
• 10% des motifs d’appels de pédiatrie au 15
• 30% des transports SMUR de nourrissons (23% pour les
grands enfants)
• 30% des motifs de venue aux urgences.
(Lakhanpaul M Emerg Med J 2009;26:850)
• 36% des motifs d’admission en réanimation pédiatrique

DETRESSES RESPIRATOIRES
du NOURRISSON
• Identifier la détresse respiratoire
• Analyser
Le mécanisme et la topographie:
Tenir compte de l’age
Pour déduire l’étiologie
• Rechercher les signes de gravité
• Traiter symptomatiquement selon l’étiologie
• Proposer les critères de surveillance rigoureuse

PARTICULARITES DE L’ENFANT
•Anatomie des voies aériennes supérieures E ≠ A
•demande métabolique Enfant > Adulte
consommation d’O2 6-8ml/kg/min > 3-4ml/kg/min
Respi nasale≤6mois
Macroglossie relative
Orifice glottique haut et antérieur
Epiglotte longue
Etroitesse des voies aériennes
sup.
Anneau cricoïde : zone la plus
étroite < 8ans

Quelques appels SAMU pour désobstruction nasale….de nouveau-nés…
Particularités physiologiques du NNé et du NRS
• Voies aériennes supérieures représentent 50%
des résistances totales
• Filière nasale = 50 % R VAS, le nrs respire par le
nez→6 mois
Loi de Poiseuille

Mécanique pulmonaire
et thoracique
• La Crs pariétale est 3 fois plus importante que la
Crs pulmonaire < 1 an ( ≈ 3 ml/cmH2O/kg)
• Les forces de rétraction élastique de la paroi
thoracique sont réduites/ poumon
• Distorsion costo-diaphragmatique :
• => CRF est relativement basse
• => ↓ volume de fermeture des VA
• Proportion de fibres de type I plus réduite, au profit
du type II
• => faible endurance musculaire
Papastomelos C et al., JAP 199 et Lesouef et al, JAP 1988

LES DONNEES DE L’EXAMEN
CLINIQUE
Chez l’enfant, clinique très informative :
-comportement, cris, pleurs
-couleur, éruption, trophicite
-Les constantes vitales
-pouls huméral (comparer Π fémoral)
-TRC (thorax),
-FC, FR en fonction de l’age

• Patient calme
• Rose
Normalement…
• Respiration régulière
• Amplitude normale des mouvements
respiratoires

RAPPEL:ENFANT SAIN
Nouveau-né Nourrisson Enfant>2ans
FR 40-50 20-40 18-20
Type de
respiration
Nasale
Abdominale
irrégulière
Bucco-nasale
Thoracoabdominale
régulière

ANAMNESE RAPIDE
DONNE UN ORIENTATION ETIOLOGIQUE
• Age
• Ancienneté des troubles
• Caractère aigu ou chronique
• Début diurne ou nocturne
• Topographie

DYSPNEE DU NOURRISSON
Obstructive, bruyante, S. de lutte ++
Bradypnée
Inspiratoire 2 temps : trachéale expiratoire
*laryngée bronchiolite
1 mois-6mois > 6 mois 1 mois- 6 mois > 6 mois asthme du NRS
Angiome sous laryngite sous Arc vasculaire corps étranger corps étranger
glottique glottique anormal broncho-dysplasie
Malformation épiglottite (rare) RGO
Laryngomalacie corps étranger Mucoviscidose
RGO RGO
* nasale : rhinopharyngite

DYSPNEE DU NOURRISSON
Non obstructive : S. de lutte + Sine materia
S. de lutte = 0
Tachypnée hyperpnée
pneumopathie collapsus
staphyloccocie pleuro-pulmonaire déshydratation
Coqueluche origine neurologique
Insuffisance cardiaque intoxication
Shunt G → D maladie métabolique
Myocardite
virale
troubles du rythme
Cardiomyopathie métabolique

EVALUATION CLINIQUE
•Nourrisson au calme
•Regarder thorax nu
•Compter la FR sur une min
•Evaluer le freinage expiratoire
•Evaluer les S. de lutte:
Battement des ailes du nez
Tirage
Balancement thoraco abdominal

SEMIOLOGIE
Tirage sus sternal Tirage intercostal

CREUSEMENT XYPHOIDIEN

Evaluation du volume courant
VOIR, ECOUTER, SENTIR
• Comparer un côté avec l’autre
• MV audible aux deux bases?
• Ausculter la trachée: est-elle centrale?
• Bruits!!!!

Bruits: donnent une orientation
étiologique
• Stridor: bruit inspiratoire
avec dyspnée= obstruction
extrathoracique (VAS)
• Stridor Biphasique: bruit aux deux
temps
avec dyspnée aux deux
temps= obstruction trachéale
• Wheezing: bruit expiratoire
avec dyspnée expiratoire=
obstruction intrathoracique (VAI)
• Grunting(geignement): bruit
expiratoire
tentative d’augmentation du
volume en fin d’expiration (PEEP)

Evaluation du travail respiratoire
• Tachypnée
• Tirage
• Bobbing (balancement de la tête)
• Battement des ailes du nez
• Air anxieux
• Fatigue

La détresse respiratoire: clinique
• Fréquence respiratoire: polypnée/bradypnée
• Régularité de la FR
• Cyanose
• Polypnée superficielle
• Signes de gravité: sueurs, troubles de la
conscience, agitation, tachycardie
• Signes de luttes: Balancement thoracoabdominal,
battements des ailes du nez, tirage,
entonnoir xyphoidien, geignement expiratoire.

Score de Silverman(en fait score pour
nouveau-né)
0 1 2
Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal
Entonnoir
xiphoïdien
Balancement
thoraco-abdominal
Absent Modéré Intense
Soulèvement
synchrone
Thorax
immobile
Battement ailes nez Absent Modéré Intense
Geignement Absent Audible au
stéthoscope
Respiration paradoxale
(rétraction thoracique)
Audible à l’oreille
Détresse respiratoire considérée comme significative à partir
d’un score de 3/10

LE RISQUE: L’ARRET CARDIAQUE
Arrêt cardiaque secondaire le plus souvent (≠ adulte: arrêt
cardiaque primitif)
• Le cœur s’arrête à cause de l’hypoxie (ou de l’ischémie)
secondaire à une autre condition.
• Le rythme d’arrêt est la bradycardie
→ AESP et asystolie
• L’hypoxie est présente initialement +++
• Le pronostic dépend de la prévention ou d’une réanimation très
précoce.

DEFINITION
Détresse Respiratoire
• Etat clinique accompagné d’une augmentation du travail respiratoire
(tirage: mise en jeu des muscles accessoires)
Insuffisance Respiratoire*
• Incapacité du système respiratoire à maintenir des niveaux sanguins
adéquats d’O2 et ± de CO2 (VT x FR)
L’insuffisance respiratoire peut exister sans détresse respiratoire et
vice- versa
*: Type I: Hypoxie avec normo ou hypocapnie; Type II: Hypercapnie.
Teague G. Pediatr Pulmonol 2003;35:418

CONSEQUENCE D’UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
OU CIRCULATOIRE PROGRESSIVE NON TRAITEE
Insuffisance
Respiratoire
compensée
Insuffisance
Respiratoire
décompensée
Insuffisance cardio-respiratoire
Arrêt cardio-respiratoire
Insuffisance
Circulatoire
compensée
Insuffisance
Circulatoire
décompensée
Décès Retour à une circulation
spontanée
Défaillance multi-organique Récupération
complète Séquelles ou décès

EVALUATION DE L’ETAT
RESPIRATOIRE
A B
C
Délivrance d’O2
aux tissus
Elimination du CO2
des tissus
EVALUER, AGIR, REEVALUER

FONCTION RESPIRATOIRE
• A-Airway – ouvrir les VA
– Les voies aériennes sont-elles sûres et libres ?
– À risque ? Obstruées ?
La présence de mouvements thoraciques ne signifie
pas VA libres
Ecouter et sentir les mouvements et bruits liés au
passage de l’air

B-Breathing – évaluer la respiration
Fréquence respiratoire f (âge)
Volume courant 7-8ml/kg : Cte (VOIR ,ECOUTER, SENTIR)
Expansion du thorax
Auscultation
Bruits ajoutés (Stridor, wheezing,geignement)
Travail Respiratoire
Battement des ailes du nez
Rétraction sternale, intercostale, sous-costale
Utilisation des muscles accessoires (SCM)
Mouvements paradoxaux du thorax
Oxygénation
Cyanose ou pâleur, SpO2

VENTILATION MINUTE : Vt x FR
•Vt = 7-9ml/kg Apprécié par auscultation
thoracique
•FR fonction (âge)
par mvt de la cage
AGE (années) Fréquence respiratoire
(par minute)
12 12-20

FREQUENCES RESPIRATOIRE
ET CARDIAQUE
AGE > 30 J 5 ans 12 ans 14 ans
FR
Cycles/min
FC
Batt/min
FR: monitorer les tendances plutôt que les valeurs absolues
FC à interpréter avec θ, en dehors des pleurs
biberon = épreuve d ’effort
30 20 18 14
130 100 90 70
Tachycardie 1er signe de choc
Hypotension est très tardive chez l’enfant
X5 X5 X5

EVALUATION DE L’OXYGENATION
(D’après F. Leclerc)
LA CYANOSE EST UN SIGNE NON FIABLE D’HYPOXIE
• L’absence de cyanose n’est pas synonyme de bonne
oxygénation
• La cyanose centrale est signe d’hypoxie
• Utiliser un oxymètre de pouls
• Quelle FiO2 est nécessaire pour maintenir une bonne
SpO2? (mesure couplée à la tcpCO2)
HYPOXIE: diminution de la quantité d’O2 distribuée au tissus
HYPOXEMIE: diminution de la quantité d’O2 contenue dans le sang

Oxymètre de pouls
• Emission de 2 lumières
rouge et infrarouge
• Mesure de leur absorption
par le flux pulsatile du sang
• Le capteur élimine les
valeurs correspondant au
sang veineux et capillaire

Monitorage de la TcPCO2
Mesure à l’oreille
Tosca(Radiometer)
avec SpO2 Masimo set
calibration+rapide
temp chauffe variable,
mais autonomie:1h
Sentec(Resmed)
Autonomie 6h,pas Masimo,nouvelle sonde à
calibration rapide, export des données

L’INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EST-
ELLE COMPENSEE OU DECOMPENSEE?
SIGNES DE DECOMPENSATION
• Altération de la conscience (AVPU)
• Agitation, hypotonie, perte de contact avec les parents et
les soignants
• FR < 10 ou > 55 cycles/min
• Tachycardie croissante
• Altération de l’effort respiratoire (fatigue)
• Pâleur ou cyanose sous O2

PERFUSION DU CERVEAU
(Disability)
Début de l’ischémie brutal :
1/ perte de conscience
2/ perte de tonus, convulsion, mydriase
Hypoperfusion progressive (ex : choc) : symptômes
plus insidieux, varient : agitation, somnolence, enfant
grognon, ne se tourne plus vers ses parents
Alert Eveillé
Voice response Réponse à la voix
Pain response Réponse à la douleur
Unconscious Absence de réponse

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
COMPENSEE
• EVALUER
• AGIR
• Position de confort
• O2 (acceptable par l’enfant)
• Monitorer FC, FR, SpO2
• Rien per os
• IV avec anesthésie topique
• Traitement spécifique
• REEVALUER régulièrement
DECOMPENSEE
• EVALUER
• AGIR
• Ouvrir les voies aériennees
• O2 100%
• Assister la ventilation si
nécessaire (VNI?)
• Considérer l’intubation +
ventilation mécanique
• Monitorer FC, FR, SpO2
• REEVALUER
• REA

BRONCHIOLITE
Nouveau-né (12 %), nourrisson (1 mois – 2 ans)
Infection virale respiratoire épidémique saisonnière
460000/an :30% population des nourrissons
Virus en cause : virus respiratoire syncitial (VRS:70%cas)
virus parainflenzae:5-20%cas
rhinovirus
adénovirus (5%)
métapneumovirus
Transmission interhumaine (promiscuité,collectivité)
le VRS est très contagieux:
Transmission respiratoire:gouttelettes respiratoires (projection à 1m)
manuportée:VRS survit 30 min sur la peau
40 min sur une blouse
7 h sur les surfaces (plaque
radio)

EPIDEMIO DE L’INFECTION A VRS
Fréquence de l’infection:
_ Avant 1an:
. 69% des nourrissons ont été infectés par le VRS
. 15-22% font une infection respiratoire basse
. 0.5-2% sont hospitalisés
. Mortalité=2%/ hospitalisés aux USA
_ > 95% sont infectés par le VRS avant 2 ans
_ > 50% font une réinfection chaque année
Gravité reconnue de l’infection
_ Jeune nrs (< 6 semaines)
_ Bronchodysplasie, cardiopathie
_ Immunodéprimé

BRONCHIOLITES : EPIDEMIE AUTOMNO-
HIVERNALE

EPIDEMIE HIVERNALE 2011-2012

dans un SMUR pédiatrique (92)

Physiopathologie de la bronchiolite
coexistence d’encombrement et de wheezing

RECONNAÎTRE LA BRONCHIOLITE
• Contexte hivernal
• Contage (incubation 2-8 j) (crèche)
• Débute par une rhinopharyngite aiguë (VAS)
• Dans ~20% cas suivie d’une atteinte trachéobronchique
puis bronchiolaire (VAI)
• Sibilants et wheezing (bronchiolite) et/ou souscrépitants
(alvéolite)
• Aucun ex compl n’est nécessaire
• L’affection dure 4-5 j, mais normalisation activité
ciliaire 3-4 semaines

Bronchiolite: forme bien tolérée
FR < 60/ min
Et SpO2 > 95%
Et respiration ample
Et bonne réactivité
Et alimentation non perturbée
Traitement à domicile

Bronchiolite: traitement
• Symptomatique: DRP, kinésithérapie
respiratoire, fractionnement de l’alimentation,
gavage, proclive 30°
• Pas de corticoïde, pas mucomodificateurs, pas
d’antitussifs(pour ces 2 derniers interdiction
jusqu’à 2 ans)
• Effets des bétamimétiques
(Ventoline®,Bricanyl®) très discuté, surtout
< 6 mois (mais parfois…)

En l’absence de signes de gravité : traitement ambulatoire
Kiné respiratoire(accélération du flux): si encombré
•Expiration lente prolongée:pressions
manuelles thoraco-abdominales
→expiration lente et dirigée,glotte
ouverte(eviter collapsus bronchique ,
séquestration d’air, désencombrer
bronches distales et ↑ventilation
alvéolaire), doit etre guidée par
l’auscultation
•Toux provoquée:pression trachéale
brève en fin d’expi au dessus
fourchette sternale→expectoration
•Evaluation de la tolérance→feedback
médecin
prescription 2/j,urgente,chez kiné

EVALUATION:tolérance(couleur,
dyspnée, tirage, fatigabilité),
auscultation et réduction score
d’encombrement
Des gants SVP
Absence évolution favorable
→:réévaluation médicale

Bronchiolites
Signes de gravité
Respiratoires Digestifs Etat général
- Pauses - apnées - Anorexie - Aspect gris
- Hypersecrétion - Vomissements -Hypotonie
- Encombrement - Diarrhée - Aréactivité
- Polypnée majeure Cardio respiratoires - Somnolence
FR x 2 - Tachycardie - Fièvre élevée
- Cyanose - HTA
- Sueurs - Collapsus
- Signes de lutte

CRITERES D’HOSPITALISATION
Conférence consensus 21/09/2000 www.anaes;fr
• Age

mWCAS:Score d’évaluation de détresse
respiratoire utilisé dans les bronchiolites
(interressant pour les études mais la pratique clinique…)
variables 0 0.5 1 2
cyanose non SpO2

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Le plus souvent inutile mais si hospitalisation et 1ère bronchiolite
•RX thorax face
(atelectasie vs pneumonie)
Élimine cardiomégalie
(diagnostic
différentiel:myocardite)
•NFS(±réticulocytes)
•CRP ou PCT
•VRS sur sécrétions
nasopharyngées par IF

Kinésithérapie respiratoire
• Gadjos V et al
Effectiveness of Chest Physiotherapy in infants Hospitalized with
Acute Bronchiolitis: A Multicenter, Randomized, controlled Trial.
PLoS Med 7(9): e1000345,doi:10.1371
496 bronchiolites(1ère épisode) hospitalisées oct 2004-jan 2008
246 kiné vs 250 aspi nasale pas de différence significative sur la durée
de séjour ni le passage en réa
Réflexion: prescription raisonnée,basée sur l’état d’encombrement
Quels outils pour évaluer l’état d’encombrement? Voie de
recherche en ambulatoire, pas d’effet sur le délai de guérison mais
efficacité de la kiné sur la tolérance de la maladie:améliorer alim et
sommeil

S.BAILLEUX ET AL
PLACE ACTUELLE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA
PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
HOSPITALISE
Archives de pédiatrie 18 (2011) 472-475
Population globale (n: 496)
Selon l’âge
< 2 mois(n:238)
> 2 mois(n:258)
AN AFE+TP HR (95Cl)
Délai médian de guérison (jours) (95CI)
2.31 (1.99-2.73) 2.02 (1.98-2.40) 1.09 (0.91-1.31)
2.64 (2.25-3.08)
2.01 (1.65-2.44)
Selon les antécédents d’atopie dans la fratrie et chez l’enfant
Oui (n: 293)
Non (n: 197)
Selon la présence ou non du VRS
Positif ( n: 289)
Négatif ( n: 97)
1.96 (1.38-2.99)
2.42 (2.14-2.95)
2.34 (1.99-2.99)
2.33 (1.36-3.36)
Selon la présence ou non d’une hypoxémie à la randomisation
Oui (n: 216)
Non (n: 273)
2.73 (2.31-3.33)
1.90 (1.51-2.56)
2.47 (1.98-3.31)
2.00 (1.51-2.25)
2.30 (1.94-3.22)
2.02 (1.92-2.34)
2.33 (1.96-2.92)
1.92 (1.29-2.30)
2.47 (2.02-3.22)
1.96 (1.51-2.29)
1.09 (0.84-1.41)
1.09 (0.85-1.40)
0.88 (0.66-1.17)
1.25 (0.99-1.58)
1.01 (0.79-1.28)
1.43 (0.94-2.16)
0.99 (0.75-1.30)
1.23 (0.96-1.56)

POSTIAUX ET AL
Effects of an Alternative Chest Physiotherapy
Regimen Protocol in Infants With RSV Bronchiolitis
Respir Care .2011 Feb 22.
20 enfants d’âge moyen: 4,19 mois
Groupe I: 8 enfants : aérosol salé 3%
Groupe II: 12 enfants: aérosol salé + séance de kiné (15 PSE ± 5 CP)
• A t30 min (fin de la session)
= amélioration groupe I (différence significative entre groupe I et groupe II
p < 0.5)
• A t150 min
= amélioration groupe I et II mais différence significative en faveur du
groupe II pour MWCAS, wheezing, FR, FC, SpO2 (p < 0.5)
• NS pour la durée d’hospitalisation

CRITERES D’ADMISSION EN USC
• Fatigue respiratoire (apnées>20 sec)
• Accès de cyanose ou épisodes de
désaturation < 91% >3-5l/min O2 nasal
• Altération de la vigilance
• Acidose respiratoire(Ph50-60 torr)
Pour CPAP,VNI >> Intubation+VM-PEP

VNI et Bronchiolite
Babylog 8000 en VS PEP
Système Fischer-Paykel

Ou respi de réa avec mode VNI ex:
Evita 2 (Dragër) et masque sans fuites
Pour les plus grands>6-8kg
Masque sans fuite + Elisée (Resmed)
D’autres équipes: tt age masque à fuites
calibrées Resmed+Synchrony (Respironics)
+ piles ou batterie + mélangeur

Patients
(n)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Augmentation de la fréquence d’utilisation
de la VNI dans la prise en charge des
bronchiolites en réanimation
27%
23%
17%
11%
4.4%
3.7%
N-
CPAP
2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2007-2008 2008-2009
D’après S Essouri Réa Bicêtre
VS
I

SMUR RD Critères d’indication de VNI dans
les bronchiolites
• Nourrissons : diagnostic de bronchiolite(conf de consensus
ANAES 2000)
• VNI privilégiée depuis 2005:
-FR>60-80/min
-Signes de rétraction+++
-O2 thérapie nasale > 2l/min pour maintenir SpO2> ou = 94%
• CI pour récuser VNI :
-troubles sévères de la vigilance
-instabilité hémodynamique
-épuisement respiratoire terminal et bradycardie hypoxique
• Ne sont pas CI : apnées isolées ou TcPCO2 élevée

Evolution de la prise en charge par le SMUR
Péd Robert Debré des nourrissons atteints
de bronchiolite
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2005-
2006
2006-
2007
2007-
2008
2008-
2009
2009-
2010
2010-
2011
2011-
2012
O2
N-CPAP
Intubation

Critères prédictifs de succès
retrouvés dans la littérature
• Diminution de la FR et de la TcPCO2 à H2
(Essouri et al 2006)
• Score de PRISM à H24 (Larrar et al 2006)
• FR et FC plus basses (Piastra et al 2009)
• Diminution de la FC dans la première
heure (Mayordomo-Colunga et al 2009)
• Diminution Score mWCAS (Cambonie et al 2008)
• Niveau de FiO2 à H1 (Bernet et al 2005)

L’évolution des échanges gazeux est
Echec VNI
n= 31
Succès VNI
n= 83
prédictif du succès de la VNI
114 enfants age:64±63 mois, poids:20 ±16kg
Masque naso-buccal+VNI avec Evita2(Dragër)
* p

PREVENTION DES BRONCHIOLITES
• Non hospitalisation des cas peu sévères
• Allez chez le pédiatre sur RV urgent et pas
aux urgences réservoir de virus
• Hospitalisation en unité bronchiolite
• Lavage des mains,gants>masque
• Décontamination des surfaces+ objets
• Palivizumab(Synagis®) préventif IM x 6
mois 5 mg/kg/mois à commencer en sept
(Ac monoclonal neutralisant VRS)
Ancien Préma < 33 SA
BDP
Cardiopathie congénitale

Corps étrangers des voies aériennes
• 2/3 : garçons
• Un pic à 2 ans et vers 6-8 ans
• Avant 3 ans : CE végétaux
• Après 3 ans : CE métalliques et plastiques

QUELQUES EXEMPLES DE CORPS
ÉTRANGERS…
85% sont radiotransparents
75% dont 50% cacahuètes

Radiographie pulmonaire
• Troubles de la ventilation
• Image de condensation : foyers infectieux
• Emphysème obstructif: cliché en
inspiration et expiration forcée, trapping
• Normale
• CE radio-opaque

Asphyxie brutale
Risque ACR
Manœuvres
CE : 3 SITUATIONS
Accès de toux
Enfant qui joue
Sd de pénétration
Dyspnée laryngée
Ou trachéale
Ou basse
Respecter la toux
Enfant assis
Hospitalisation
Radio en expiration
ORL : endoscopie urgente
Passé inaperçu
Infection pulmonaire à
répétition
Rx pulmonaire
ATB
Endoscopie à distance

CORPS ETRANGER INHALE
Simplification CAT pour les enfants
Inefficace Toux Efficace
ASPHYXIQUE Pas de manoeuvres
Inconscient Conscient Surveiller
Ouvrir les voies aériennes 5 tapes dorsales
Encourager la toux
Détérioration
(version Mofenson si < 1an)
5 insufflations si échec : 5 compressions
RCP < 1 an thoraciques
> 1 an abdominales

ENFANT MOINS D’ 1 AN
5 Tapes Dorsales Si échec 5 Compressions Thoraciques

ENFANT DE PLUS D’ 1 AN
5 Tapes Dorsales si échec 5 Compressions abdominales

EN CAS DE CORPS ÉTRANGER
•On peut repousser le CE dans la bronche souche
droite
fibroscopie
À enlever plus tard par
Si échec : cricoïdotomie de fortune :
Cathlon 14G (orange)
dans la membrane
cricothyroïdienne
+ cobb de SIT n°3

Laryngites
• Virale aiguë, sous-glottique
• Immuno-allergique, glottique dite
striduleuse
• Bactérienne, sus-glottique ou épiglottite
aiguë
Les laryngites virales et bactériennes sont
surtout observées avant 3 ans
Les laryngites immuno-allergiques
enflamment brutalement les cordes vocales,
à tout âge
Survenue nocturne +++

Laryngite virale et immuno-allergique
Même symptomatologie
Dyspnée inspiratoire d’apparition brutale avec
bradypnée, tirage sus-sternal et sus-claviculaire,
toux rauque – bruyante, impression d’asphyxie
Rechercher des signes de gravité
- somnolence
- tirage
- cyanose péri-buccale et des extrémités
- tachycardie

LARYNGITES VIRALES :EPIDEMIO
•Enfants < 6 ans, pic de 7 à 36 mois, 5% des enfants de 2 ans
•Sex ratio (garçon/fille):1,5
Cherry.N.Engl J Med 2008;358:384-91
•Tableaux cliniques le plus svt bénins:

SCORE DE GRAVITE (total 0à17)
Stridor
S de lutte
Ampliation
Thoracique
Cyanose
Conscience
Westley.Am J Dis Child 1978;132:484-7
Aucun
À l’effort
Au repos
Aucun
Minime
Modéré
Sévère
Normale
Diminuée
Très diminuée
Aucune
À l’effort
Au repos
Normale
Altérée
Léger:1-2 Modéré:3-8 Sévère>8
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
4
5
0
5

SCORE DE GRAVITE
Alberta Clinical Practice Guideline Working Group2008
Mineure Modérée Sévère
Toux rauque occasionnelle fréquente fréquente
Stridor au repos absent présent Présent
Tirage SS/
Tirage interC
Agitation,trouble
de conscience
Absent ou
minime
absent Absent ou
minime
(I+/E)
Au repos marqué
présent

QUELS TRAITEMENTS POSSIBLES?
Humidification de l’air?
•Pour laryngite légère à modérée: pas d’amélioration significative
des scores de gravité (Moore M,Little P.Humidified air inhalation for
treating croup.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002870)
•Dans laryngites modérées à sévères, pas de différence de:
Evolution des scores cliniques
Nécessité d’adrénaline, corticothérapie
Indication d’hospitalisation
(Scolnick D.JAMA 2006;295:1274)
Mais risque de transmission fongique
Risque de brûlures(domicile)
(Bjornson.Lancet 2008;371:329-9,
Alberta Clinical Practice Guideline Working Group,2008)

Dexaméthazone:équivalence IM et PER OS
(Bjornson Lancet 2008;371:329-9)
•Prednisone/Prednisolone:alternative à DXM:pas de différence
d’évolution des scores cliniques et des reconsultations:1-2mg/kg
(Sparrow. Arch Dis Child 2006;91:580-3)

CORTICOIDE AEROSOL OU VOIE ORALE
• Efficacité identique
• Délai d’action plus court (30 min/1h)
• Plus cher
• Plus agressif
• Posologie:2mg de la solution 0,5mg/ml
Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, 2008
Geelhoed. Pediatr Emerg Care 2005; 21:359-62

CORTICOIDES
• Nbre doses:
Pas d’études prouvant répétition des doses>une
seule
1 seule pourrait etre suffisante:durée laryngite:72h
et action anti-inflammatoire DXM:2-4j
• Voie administration:
Alberta Clinical Practice Guideline Working
Group 2008
Bjornson. Lancet 2008;371:329-9
Si vomissements:voie inhalée ou IM
DR sévère:IM
Hypoxie:voie inhalée
• Contre-indications: Déficit immunitaire
Contage varicelle
Alberta Clinical
Practice Guideline
Working Group 2008

ADRENALINE
→Amélioration des scores de gravité (Bjornson. Lancet 2008;371: 329-9)
Nébulisation 5mg=5ml délai d’action:10 min, durée:2h, risque
de rebond possible surveillance 2 à 4h avant RAD
Alberta Clinical Practice Guideline Working Group 2008
Bjornson. Lancet 2008;371:329-9
Cherry. N Engl J Med 2008;384-91

Laryngites:Conduite pratique
• Sans S de gravité:corticoide per os
• Modérée:corticoide per os,surveillance 4h,si
disparition S gravité:RAD, éducation des
parents
• Sévère:O2,Aérosol Adré 5ml=5mg, corticoide
per os (si vomissement ou voie orale
impossible:budésonide,si hypoxie: voie inhalée)
Si bonne réponse surveillance 2h (risque rebond) et RAD
Si récidive:admission surtout si corticoides>4h et/ou S
détresse respi discuter nouvelle nébulisation et USC

Laryngite bactérienne de survenue brutale, d’évolution rapide
Haemophilus influenzae de souche 1b (90 %), autres germes (10 %)
Clinique
Epiglottite aigue
Enfant assis dans son berceau refusant tout autre
position (à respecter +++)
Mauvais teint, gris + cyanose des extrémités ± pâleur
Bradypnée inspiratoire sans toux
Tirage sus-sternal et sus-claviculaire
Hyperthermie > 40°
Adénopathies sous-maxillaires +++
Bave ++

LARYNGITE SOUS GLOTTIQUE
Inflammation du larynx
Au dessous des cordes vocales
Virale
θ 37°5-38°5
Toux rauque
Voix claire ou rauque
Avale sa salive
Corticoïdes per os
Très rarement
hospitaliser si signes de gravité
Dyspnée laryngée
EPIGLOTTITE
Infection de l’épiglotte
Au dessus des cordes vocales
Bactérien
Θ > 38°5 faciès gris
Voix : 0
Hypersialorrhée
NE PAS COUCHER : LAISSER ASSIS
Risque d’arrêt cardio-respiratoire
Transfert SAMU Réa.+ ORL

Attitude thérapeutique
Respecter la position assise
risque d’ACR
Ne pas regarder la gorge
Perfuser avec un cathéter court 24 G
Injection de 50 mg/kg de Claforan
si IV impossible, Rocéphine 50 mg/kg IM (cuisse)
Nébulisation d’adrénaline, à renouveler
Surveillance FR - FC - Apnée - Conscience - T°
SaO 2 - PA (appareil multiparamétrique)
Transfert assis au bloc opératoire
si stabilité ou amélioration
pour intubation en sécurité

AU BLOC OPERATOIRE
• Sédation
• Atropine
• Sévorane
• Intubation
• Ventilation assistée
• Analgésie + menottes
Transfert en réa pour surveillance
Intubation 4 jours
ATB 10 à 12 jours
Vaccination anti-haemophilus
fortement recommandée

PNEUMOPATHIE
Fièvre, polypnée, tirage ± râles
Gravité
RR > 70/ min (nourrisson) et > 50 (enfant),
SpO2 ≤ 92%, grunting, refus alimentaire, déshydratation, milieu social
UHCD : PAS DE RADIO SYSTEMATIQUE
Amoxicilline PO 5 à 7j (ou 3 j?) 80 à 100 mg/kg/j en 3 prises
Pas d’amélioration après 48h:
Macrolide (josamycine: 50mg/kg/j en deux prises par jour)
Don M.Acta Paediatr 2010

ASTHME AIGU GRAVE
• Qualité de vie
Traitement de fond
• Décès :
2 à 6 / 1 million aux USA
Décès x 2 entre 1980 et 1995 (5 à 14 ans)
Traitement d’urgence

DECES PAR ASTHME
Revue 51 décès pédiatriques :
- 78 % en pré hospitalier
- progression: - 25 % progression rapide
- 63% début très brutal
- 12% trouvés morts
- asthme sous-jacent: - 36% sévère
- 32% modéré
- 68% corticothérapie systémique
- 77% hospitalisés
- 39% évitables: - 68% trt fond inadéquate
- 53% mauvaise compliance
- 47% délai appel secours

EVOLUTION APRES
HOSPITALISATTION
Hospitalisation Pédiatrie
1 à 6%
17 à 33 %
USI
Ventilation mécanique
Pneumothorax 21% Pneumomédiastin 27%
Pas de ventilation
mécanique = survie
Décès 3%

ASTHME: Critères de gravité
• Terrain : - < 4 ans ou adolescent
- asthme ancien instable, asthme sous-traité
- ATCD hospitalisation pour AAG
• Faits récents : - syndrome de menace (plus de crises,
crises plus sévères, trt moins efficaces)
- déclenchement par aliment
- contexte socio-psychologique défavorable
• Crise : - parole hachée, orthopnée, agitation , sueurs, cyanose
- contraction permanente des SCM
- FR > 30/min (> 5 ans), > 40/min (2 à 5 ans)
- TA < -2 DS
- DEP < 50% d’habituel = sévère, < 33% = grave
- Normo ou hypercapnie

MENACE VITALE
auscultation silencieuse
épuisement respiratoire, pauses
troubles de conscience
bradycardie, hypo TA
Tachypnée extrême (FR + 50%)
Transport médicalisé, Hospitalisation en USI systématique

• Après 5 ans
DEP chez l’enfant
• 5 à 9 ans: possible dans 50% des cas
> 10 ans: possible dans 75% des cas
• Nécessité d’une valeur de référence

• Crise d’asthme DEP abaque f (taille)>6 ans et si habitué
Jamais de peak-flow en crise
chez un non-habitué
Je mets en confiance, je regarde,
je surveille, j’évalue

Crise sévère Crise modérée Crise légère
Sibilants rares
MV diminué ou absent
DR franche plus cyanose
FR>30/mn si > 5 ans
FR>40/mn si 2-5 ans
Activité impossible
Troubles de l’élocution
Chute PA systolique/diast
3-5 ans 68-36mmHg
7-8 ans 78-41 mm Hg
10-11 ans 82-44mmHg
Sibilants +/- toux
Mise en jeu des muscles
accessoires
FR augmentée
Marche difficile
Chuchote 2-3 mots
Sibilants +/- toux
Ni DR ni cyanose
FR normale
Activité normale
Parole normale
Faible réponse au Béta2+ Réponse conservée aux Béta2+ Réponse conservée
DEP

Repérer le patient à risque
• < 1ans, adolescent
• Déjà 1 séjour en réanimation
• Obèse
• Toujours pas de score validé pour le passage en
réanimation
• Réévaluation fondamentale à 60/90 mn
– La capacité d’élocution, la conscience, l’épuisement
– L’auscultation, la SpO2, la PCO2 mais pas le DEP
– La PA mais ni la FC ni le pouls paradoxal.
Marguet C. Arch Pédiatr 2009

Critères d’hospitalisation
• Signes de gravité d’emblée = hôpital
• Evaluation à H2 de la réponse au traitement.
Sort si tous les critères suivants sont présents :
- DEP > 60% (70% si facteurs de risque
anamnestiques)
- FR < 30/min (après 5 ans)
- pas de tirage ni battement des ailes du nez
- l’enfant dit clairement qu’il se sent bien
- SpO 2 > 91% sous air
- compréhension parfaite des parents du
traitement et des signes d’aggravation
- proximité d’un hôpital / moyen de transport
adapté
- médicaments disponibles

Prise en charge générale
* Oxygénothérapie :
Systématique car effet shunt constant.
Nébulisations avec oxygène.
* Hydratation:
But = normovolémie (remplissage le plus souvent)
Dangers: collapsus, SIADH, oedème pulmonaire
* Antibiotiques:
Littérature non concluante (Cochrane database).
Selon clinique... ne pas oublier le mycoplasme
* Mucolytiques : dangereux
* Kinésithérapie respiratoire : pas en phase aiguë

Beta 2 inhalés
*beta 2 sélectifs de courte durée d’action: salbutamol, terbutaline.
* mode d’administration:
- nébulisations classiques avec débit O 2 : 10 à 12 l/min (particules plus fines)
- spray (5 à 10 bffées renouvelables) + chambre d’inhalation aussi efficace
que nébulisations dans crise d’asthme (Cochrane database) , non étudié dans
AAG
* nébulisation continue:
supérieure à discontinue à intervalles d’1 heure (Crit Care Med 1993).
Donc nébuliser en continu.
* doses:
0,3 à 0,45 mg/kg/h > 0,15 mg/kg/h (Pediatrics 1989, Pediatrics 1990)
Dans état de mal sévère, augmenter les doses jusqu’à 40 - 80 mg/h (certains
ont utilisé 150 mg/h sans effet secondaire (Chest 2001) )
place = toute crise d’asthme
augmenter les doses avec la sévérité (doubler voire tripler)

Corticothérapie systémique
* anti-inflammatoire, augmente sensibilité aux β2, effet perceptible en 6 à 12h
* effets cliniques : (Cochrane database)
Les corticoïdes systémiques donnés dans la première heure:
- diminuent le taux d’hospitalisation (OR 0,21 à 0,78), évitant 1 hospitalisation
pour 8 patients traités.
- plus efficaces dans asthme plus grave (OR 0,21 à 0,59)
- plus efficace chez l’enfant (études sur prises orales):(OR 0,11 à 0,53).
- effets secondaires pas significativements supérieurs.
* IV ou per os:
Pas de différence chez l’enfant (Ann Emerg Med 1997, J Allerg Clin Immunol 1998)
* doses:
Pas de différence entre 0,5 - 1 - et 2 mg/kg/j chez l’enfant (Lancet 1993).
place = tout asthme aigu grave
doses de méthyl – prednisolone : 0,5 à 2 mg/kg/j per os dans l’AAG
0,5 à 1 mg/kg/ 4 à 6 h si menace vitale ou état de mal

Anticholinergiques
* Bronchodilatateur moins puissant et plus progressif (30 min) que les β2 +
* effets cliniques : (Cochrane database)
Une dose améliore le VEMS à 60 et 120 min.
Plusieurs doses diminuent le taux d’hospitalisation (RR 0,62 à 0,89), évitant 1
hospitalisation pour 12 patients traités.
- plus efficaces dans asthme plus grave (évite 1 hospitalisation pour 7 patients
traités).
- sans effets secondaires significatifs (pas de passage systémique)
* doses:
Effet dose entre 75 et 250 micg/nébulisation.
Dose conseillée d’ipatropium bromide: 0,25 mg /nébulisation < 6 ans; 0,5 mg
/nébulisation > 6 ans
Intervalle mal défini : 3 dans la première heure puis ???
place:
tout asthme aigu grave, en association aux beta2 mimétiques
surtout si signes de menace vitale ou si résistance aux beta 2 seuls

ASTHME AIGU GRAVE
Facteurs de risque (antécédents)
Clinique + DEP < 40% +SpO2 < 90%
Crise asthme sévère
FR > 30/min (< 5 ans), > 40 (2 à 5ans)
Chute PAS, normo (hyper) capnie
Oxygène
ß2 à forte dose nébulisé toutes les 10 à 15 min
(n ≥ 3) ou en continu (0.3 à 0.45mg/kg/h Pediatrics1990)
Corticothérapie orale (prednisolone 1mg/kg) ou IV (Méthylprednisolone
1mg/kg/6h j1 et /12h j2)
Salbutamol IV: 5mcg/kg sur 10 min puis 0.5 à 5 mcg/kg/min
Sulfate de magnésium 15%: 40mg/kg IV sur 30 min
Aminophylline
Robinson P. Pediatr Clin N Am 2009: 56: 191:salbu15mcg/kg puis1mcg/kg/min

Ventilation mécanique non invasive
Essai possible de ventilation non invasive:
Description d’améliorations cliniques (Chest 1996)
Mais pas d’étude randomisée
Actuellement non recommandé
Mais pratiqué dans certaines rea pédiatriques

Intubation
• 50% des complications surviennent immédiatement post
intubation: hypoTA, barotraumatismes
• Indications : - ACR
- hypoxémie majeure
- dégradation rapide de troubles de conscience
- insuffisance respiratoire décompensée
- aggravation sous traitement bien conduit
• Ventilation à l’insufflateur en général impossible sur masque
• Sédation pour intubation :
- atropine
- kétamine (car bronchodilatateur); se méfier des
vasoplégiants
- pas d’anesthésie locale à la lidocaïne
- curarisation : uniquement courte
- intubation orotrachéale
- SIT à ballonnet

Ventilation mécanique
* Stratégie évitant l’hyperinflation dynamique
Au prix d’une hypercapnie permissive (jusqu’à pH = 7,10)
Mais assurant une oxygénation correcte
volume courant 6 à 8 ml/kg
pression plateau = 30 cm H 2 0 (max 40)
Ti 0,75 à 1,5 s (minimal pour une inspiration complète)
fréquence 8 à 12/min
PEEP = 0
• Nécessité de sédation: bénéfice de la kétamine, curarisation
parfois nécessaire.
• Nébulisations de beta 2 mimétiques ???

Coqueluche
NRS < 3 MOIS, complications=gravité
de la maladie
• Respiratoires
-quintes asphyxiantes(cyanosante avec ↓SpO2)
-quintes apnéisantes
-apnées silencieuses, bradycardies
5% des MSIN en Allemagne sont des coq →PCR dans bilan
-bronchopneumonie
-pneumocoqueluche alvéolaire
• Neurologiques
-convulsions
-encéphalopathie
• Coqueluche maligne

Hospitalisation systématique des
jeunes nrs suspects de coqueluche
• Confirmer le diagnostic (culture,PCR)
• Evaluer gravité des quintes (monitorage)
• Maintenir état nutritionnel
-fractionnement des repas
-gavage
• S de gravité→réa (21% des cas hospitalisés)
↓Na ↑lymphocytes ↑plaquettes annoncent
une forme maligne

Renacoq 1996-2005
Principales caractéristiques épidémio des enfants

PREVENTION
• Diagnostic précoce et traitement de tous les cas de
coqueluches par macrolides pour↓contagiosité et
transmission
• Vaccination:efficacité individuelle et collective:vaccins
acellulaires(les vaccins à germes entiers ne sont plus
disponibles en France depuis 2006)
• Primo vaccination précoce à 3 doses 2mois,
3mois,4mois,rappel à 16-18mois avec un vaccin penta
ou hexavalent
• Rappel tardif chez ado à 11-13ans avec tétravalent
• Rappel tardif sous dosé en anatoxine diphtérique chez
l’adulte à risque de transmission aux jeunes nrs

ATTENTION
•La polypnée n’est pas qu’un symptome de pathologie
respiratoire
Insuffisance cardiaque: myocardite, cardiomyopathie
métabolique, révélatrice d’une cardiopathie
congénitale
Signes de choc (infectieux,hémorragique…)
Métabolique acido-cétose révélatrice d’un diabète
•Et l’hypoventilation signe de :Intoxication,atteinte du
SNC, décompensation maladie neuro-musculaire…

Staphylococcie pleuro-pulmonaire
- Très rare à notre époque
- Toujours rechercher un contaminateur dans l’entourage
proche, qui a une infection à staphylocoque méconnue,
négligée ou mal soignée et protégée (folliculite - furoncle -
panaris - anthrax - impétigo)
Chez le nourrisson, elle s’exprime par 3 groupes de
signes
1. Digestifs 2. Altération de l’état général 3.
Respiratoires
- Refus de boire - Teint gris, pâleur, cyanose - Polypnée
au sein, au biberon - Hypotonie musculaire - Dyspnée
- Vomissements - Hyporéactivité ou aréactif - Toux sèche
- Selles molles - Hypo ou hyperthermie - Signes de lutte
- Ballonnement - Somnolence - torpeur BAN - tirage
abdominal Bal-abd-thor.

RADIOLOGIQUEMENT
Les images sont souvent plus impressionnantes que la
clinique et l’auscultation pulmonaire ne le laissaient
supposer
Foyers pulmonaires hétérogènes, de l’infiltrat à la
condensation
Pneumothorax unilatéral, quelquefois compressif avec
hernie médiastinale
Bulles staphylococciques plus ou moins nombreuses et
volumineuses
Pyo-pneumothorax
Pleurésie purulente
Bilan sanguin - NFS - CRP - Gaz du sang – Hémostase
Bilan bactériologique - enfant : gorge - plèvre - sang…
adulte : le foyer infectieux primitif

Exsufflation à l’aiguille pour évacuer un
pneumothorax
Parfois drains
Antibiothérapie : Claforan - Vanco - Amilkin IV
dès les prélèvements bactériologiques effectués

Staphylococcie pleuro-pulmonaire du grand enfant
- Très grande rareté, mais gravité extrême, décès 20 %
- Après une infection virale qui a entraîné une
dépression de leur résistance immunitaire
- Gravité de l’atteinte pulmonaire avec foyers de
condensation parenchymateuse, pneumopathie
interstitielle, poumons « blancs » radiologiquement par
destruction du surfactant
Hypoxie réfractaire du SDRA
- Septicémie associée ± CIVD
- Troubles du rythme : FV - torsades de pointe
Dissociation électro-mécanique
- Cardiomyopathie akinétique
- NFS - Leucopénie, neutropénie, formes jeunes de GB
immatures

CONCLUSION
• Détresses respiratoires
• ACR chez l’enfant est le plus souvent
hypoxique:anticiper
• Avoir une approche structurée:
• A B C (RANP-ERC)
• Evaluer, Agir, Réévaluer
noella.lode@rdb.aphp.fr

Chez le petit enfant, la ventilation au bouche à bouche inclut
le nez.

DESOBSTRUCTION ET LIBERATION DES
VOIES AERIENNES
Nrs : extension modérée de la
tête
traction sur le menton
Pas d’hyperextension
VOIR-ECOUTER-SENTIR

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE
Choix du modèle de BAVU selon Poids
250
ml
500
ml

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE
Insufflateur manuel
-Modèle enfant
si P≤15kg masques circulaires pour nourrissons (2-3
tailles)
masques préformés pour les plus grands
-Modèle adulte si P>15kg

Application étanche du masque sur le nez et la bouche ouverte
Chez le nrs la position neutre est la
meilleure
L’hyperextension du cou l’obstruction
des VA
2 doigts soulevant la mandibule
֠Ne pas comprimer les tissus mous
sous-mentonniers
>2 ans et en l’absence trauma : relative
extension
-position pouce index en C
-les 3 autres doigts en E sur la
mandibule
-ventilation excessive (Vol, FR et P) nocive.