TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES ...
TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES ...
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<strong>TUMEURS</strong> <strong>ET</strong> <strong>PSEUDO</strong>-<strong>TUMEURS</strong> <strong>DES</strong><br />
<strong>PARTIES</strong> <strong>MOLLES</strong> : QUEL CRÉDIT<br />
PEUT-ON ACCORDER À<br />
L’ÉCHOGRAPHIE ?<br />
R.CAMPAGNA, F.THEVENIN, D.RICHARME,<br />
H.GUERINI, A.FEYDY, F.LAROUSSERIE,<br />
JL.DRAPÉ<br />
Service de Radiologie B<br />
CHU Cochin<br />
Université Paris 5
BUT<br />
L’IRM est l’examen de référence dans la<br />
pathologie tumorale et pseudo-tumorale<br />
des tissus mous<br />
Les progrès des appareils d’échographie et<br />
sa disponibilité, font que l’échographie se<br />
retrouve fréquemment demandée en<br />
première intention lors de la suspicion de<br />
syndrome tumoral
BUT<br />
L’objectif de la présentation est :<br />
De définir les indications éventuelles de<br />
l’échographie<br />
De préciser sa place parmi les moyens<br />
d’imagerie<br />
De connaître ses limites
MATERIEL <strong>ET</strong> M<strong>ET</strong>HO<strong>DES</strong><br />
Nous avons sélectionné des dossiers de<br />
pathologie tumorale pour lesquels une<br />
échographie a été réalisée<br />
Nous avons corrélés l’aspect échographique<br />
avec d’autres techniques d’imagerie en coupe<br />
(IRM et TDM)<br />
Tous les dossiers ont été vérifiés<br />
histologiquement, ou par le suivi clinique en<br />
cas de pseudo-tumeur
MATERIEL <strong>ET</strong> M<strong>ET</strong>HO<strong>DES</strong><br />
Les aspects positifs et négatifs de<br />
l’échographie dans la pathologie tumorale<br />
seront présentés sous forme de petits cas<br />
cliniques explicatifs<br />
Des cas montreront ce que l’échographie «ne<br />
peut et ne doit pas faire»<br />
D’autres montreront ce que l’échographie<br />
«peut faire»<br />
Enfin, nous verrons ce que l’échographie peut<br />
«parfois faire»
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« NE PEUT <strong>ET</strong> NE DOIT PAS FAIRE » :<br />
Caractérisation d’une tumeur<br />
Bilan topographique précis d’une tumeur<br />
Bilan d’extension d’une tumeur
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« NE PEUT <strong>ET</strong> NE DOIT PAS FAIRE » :<br />
Caractérisation d’une tumeur<br />
Bilan topographique précis d’une tumeur<br />
Bilan d’extension d’une tumeur
Caractérisation tumorale<br />
Expl 1: H 78 ans<br />
Masse face postérieur de l’épaule,<br />
découverte après une chute<br />
Patient sous AVK<br />
Suspicion d’hématome (patient<br />
difficilement interrogeable)
COUPE SAGITALE COUPE AXIALE<br />
MASSE<br />
Caractérisation tumorale<br />
OMOPLATE<br />
Masse à la face postérieur de l’omoplate, de<br />
caractères échographiques non spécifiques<br />
L’irrégularité corticale de l’omoplate peut<br />
passer pour une fracture : la masse peut<br />
donc correspondre à un hématome
Caractérisation tumorale<br />
Le scanner démontre clairement le caractère<br />
tumoral de la masse, avec ostéolyse massive<br />
et fragments osseux à distance de l’omoplate<br />
(Découverte par la suite d’un primitif<br />
pulmonaire avec métastase osseuse)
Caractérisation tumorale<br />
Expl 2: F 21 ans<br />
Accouchement par césarienne il y a 3<br />
jours<br />
Masse palpable face externe de cuisse<br />
Suspicion de tumeur desmoïde
VIDÉO<br />
Caractérisation tumorale<br />
Cet exemple montre une masse non<br />
spécifique, au sein des tissus graisseux sous<br />
cutanés
Caractérisation tumorale<br />
L’IRM est immédiatement rassurante, en<br />
montrant le caractère graisseux de la masse<br />
qui correspond à une cytostéatonécrose
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE<br />
« NE PEUT <strong>ET</strong> NE DOIT PAS FAIRE » :<br />
Caractérisation d’une tumeur<br />
Bilan topographique précis d’une tumeur<br />
Bilan d’extension d’une tumeur
Bilan topographique précis<br />
Expl 1 : F 44 ans<br />
Sarcome opéré il y a 1 an<br />
Masse sous cutanée de la cuisse<br />
Palpable depuis environ 5 mois<br />
Non douloureuse
VIDÉO<br />
Bilan topographique précis<br />
MASSE<br />
MUSCLE<br />
L’échographie montre une masse sous<br />
cutanée mal limitée, vascularisée<br />
La masse semble repousser le muscle<br />
adjacent sans envahissement
Bilan topographique précis<br />
L’IRM par contre, montre clairement un<br />
envahissement musculaire adjacent
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ÉCHOGRAPHIE<br />
« NE PEUT <strong>ET</strong> NE DOIT PAS FAIRE » :<br />
Caractérisation d’une tumeur<br />
Bilan topographique précis d’une tumeur<br />
Bilan d’extension d’une tumeur
Même exemple : F 44 ans<br />
Sarcome opéré il y a 1 an<br />
Masse sous cutanée de la cuisse<br />
Palpable depuis environ 5 mois<br />
Non douloureuse<br />
Bilan d’extension
Bilan d’extension<br />
L’IRM a retrouvé une autre masse plus<br />
profonde, qui n’avait pas été détectée par<br />
l’échographie
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT FAIRE » :<br />
Affirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien d’une<br />
masse<br />
Biopsier des masses non palpables<br />
Permettre un repérage pré-opératoire
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT FAIRE » :<br />
Affirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien d’une<br />
masse<br />
Biopsier des masses non palpables<br />
Permettre un repérage pré-opératoire
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
Expl 1 : F 14 ans<br />
Tuméfaction palpable en regard de<br />
l’humérus depuis 6 mois<br />
Parfois, sensation de gonflement<br />
douloureux<br />
Suspicion de tumeur des parties molles
VIDÉO<br />
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
Echographie de l’humérus<br />
SAG AXIAL<br />
CORTICALE HUMÉRALE<br />
L’examen élimine la présence d’une tumeur<br />
en montrant une dystrophie osseuse<br />
rassurante (exostose sessile)
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
Expl 2 : H 53 ans<br />
Sensation de masse du quadriceps<br />
gauche<br />
Recherche de syndrome tumoral
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
L’ échographie compare les 2 quadriceps et<br />
montre l’atrophie du muscle droit<br />
L’examen élimine ainsi la présence d’une<br />
tumeur : la masse palpée cliniquement<br />
correspondait au muscle normal (gauche)
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
Expl 3 : F 42 ans<br />
Palpation de plusieurs nodules souscutanés<br />
de la cuisse
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
L’ échographie retrouve une dissociation du<br />
tissu graisseux sous-cutané (« cellulite »)<br />
Les lobules graisseux sont ainsi<br />
individualisés, mimant des nodules<br />
cliniquement
Affirmer la réalité de la tumeur<br />
L’ échographie suffit la plupart du temps pour<br />
affirmer la réalité de la masse lorsqu’elle est<br />
suspectée cliniquement<br />
Les pièges cliniques les plus fréquemment<br />
retrouvés par l’échographie sont :<br />
Les reliefs osseux ou os accessoires<br />
Les asymétries musculaires<br />
Les remaniements du tissu sous cutané :<br />
lipodystrophies, oedème ou « cellulites »
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT FAIRE » :<br />
Affirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien d’une<br />
masse<br />
Biopsier des masses non palpables<br />
Permettre un repérage pré-opératoire
Caractère liquidien<br />
Image anéchogène - Renforcement postérieur<br />
Relation avec une articulation<br />
Topographie typique<br />
Absence de vascularisation intra-tumorale<br />
Tous les critères réunis = liquide ++<br />
Mais rarement tous présent
Caractère liquidien<br />
L’ absence de vascularisation intra-tumorale<br />
est le critère majeur !<br />
La détection d’une vascularisation augmente<br />
avec la qualité des doppler énergie, mais la<br />
sensibilité n’est pas de 100%<br />
Signe très spécifique : ne jamais parler de<br />
masse liquidienne si vascularisation<br />
intralésionnelle
Expl 1 : H 54 ans<br />
Caractère liquidien<br />
Masse du creux poplité<br />
Affirmer la présence d’un kyste<br />
poplité
Caractère liquidien<br />
Image anéchogène, avec renforcement<br />
postérieur<br />
Topographie typique : entre semi-mbx et<br />
gastrocnémien médial : Kyste poplité typique
Expl 2 : F 23 ans<br />
Caractère liquidien<br />
Tuméfaction très dure face dorsale<br />
du poignet<br />
Caractérisation
Image anéchogène<br />
Caractère liquidien<br />
LUNATUM SCAPHOIDE LUNATUM SCAPHOIDE<br />
Topographie typique : centrée sur le ligament<br />
scapho-lunaire<br />
Kyste scapho-lunaire<br />
AXIAL AXIAL<br />
VIDÉO
Expl 3 : H 35 ans<br />
Caractère liquidien<br />
Tuméfaction du coude<br />
Caractérisation
TÊTE RADIALE<br />
MASSE<br />
HUMERUS<br />
Caractère liquidien<br />
PERTUIS<br />
IRM T1GADOFS IRM STIR<br />
Image anéchogène, cloisonnée<br />
L’existance d’un pertuis reliant l’image à la<br />
capsule articulaire, est très en faveur de sa<br />
nature articulaire liquidienne<br />
Il s’agissait d’un kyste mucoïde paraarticulaire
Caractère liquidien<br />
Il faut être très attentif lors de l’affirmation de<br />
la nature liquidienne<br />
Certaines tumeurs ont un caractère très<br />
kystique, pouvant être confondues avec des<br />
kystes simples<br />
Demander une IRM au moindre doute<br />
Schwanomme kystique anéchogène en<br />
échographie avec renforcement postérieur,<br />
sans vascularisation détectée au doppler :<br />
IRM demandée en raison de la clinique et<br />
de la localisation accolée au sciatique<br />
Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics<br />
of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT FAIRE » :<br />
Affirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien d’une<br />
masse<br />
Biopsier des masses non palpables<br />
Permettre un repérage pré-opératoire
Biopsie échoguidée<br />
Souvent réservées aux masses non palpables<br />
Décision de biopsie en staff multidisciplinaire<br />
(chirurgiens oncologues - radiologues)<br />
La voie biopsique doît être identique à la<br />
possible voie chirurgicale (en cas d’histologie<br />
maligne, pour que l’ éxérèse emporte<br />
également la voie d’abord de la biopsie)
Biopsie échoguidée<br />
Conditions d’asepties : bétadine à la peau –<br />
lavage chirurgical des mains<br />
Matériel stérile habituel (gants-champscompresses…)<br />
Manchon stérile pour couvrir la sonde et gel<br />
stérile<br />
Biopsie au Tru-Cut, en suivant «en continu» la<br />
progression de l’aiguille<br />
Marquage systématique du trajet au bleu de<br />
méthylène
Biopsie échoguidée<br />
Expl 1 : H 73 ans<br />
Tuméfactions multiples et<br />
douloureuses de la jambe<br />
Biopsie avant décision chirurgicale
Etape 1.<br />
Biopsie échoguidée<br />
AIGUILLE<br />
Positionnement de l’aiguille avant biopsie :<br />
l’aiguille est parallèle à la sonde, permettant<br />
sa visibilité sur tout son trajet<br />
MASSE
Etape 2.<br />
Biopsie échoguidée<br />
AIGUILLE<br />
Une fois au contact de la masse,<br />
déclenchement du système biopsique
VIDÉO<br />
Biopsie échoguidée<br />
Les artéfacts observés en fin de procédure<br />
sont liés à la présence d’air<br />
L’histologie s’est révélée bénigne<br />
(myopéricytome)<br />
Le patient n’a pas été opéré
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT FAIRE » :<br />
Affirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien d’une<br />
masse<br />
Biopsier des masses non palpables<br />
Permettre un repérage pré-opératoire
Repérage préopératoire<br />
Le repérage pré-opératoire est classiquement<br />
utilisé en sénologie, avant éxérèse de foyer de<br />
microcalcifications<br />
Nous avons développé cette technique de<br />
«harpon» à l’échographie, pour le repérage<br />
préopératoire des tumeurs des parties molles<br />
L’indication principale est la présence d’une<br />
masse non palpable, pour laquelle une éxérèse<br />
est prévue
Repérage préopératoire<br />
Le «harpon» est posé le jour même de<br />
l’intervention chirurgicale, afin d’éviter tout<br />
déplacement de matériel<br />
L’indication, la voie d’abord, sont prises en staff<br />
multidisciplinaire<br />
Les conditions d’ aseptie sont les même que<br />
pour une biopsie échoguidée
Repérage préopératoire<br />
Expl 1 : F 47 ans<br />
Récidive de sarcome de cuisse<br />
Visualisée sur une IRM<br />
Palpation du nodule impossible<br />
Repérage par «harpon» avant<br />
éxérèse chirurgicale
Etape 1.<br />
Repérage préopératoire<br />
MASSE<br />
HARPON<br />
Le harpon est placé dans la masse, de la<br />
même manière que pour une biopsie<br />
VIDÉO
Etape 2.<br />
Repérage préopératoire<br />
HARPON LARGUÉ<br />
Le harpon est « largué » une fois bien<br />
positionné : on ne voit plus qu’une fine ligne<br />
hyperechogène intra-tumorale<br />
VIDÉO<br />
On vérifie ensuite l’adhérence du harpon à la<br />
masse : les tractions sur le fil (restant à la<br />
peau) doivent être transmises à la tumeur
RÉSULTATS<br />
CE QUE L’ ÉCHOGRAPHIE<br />
« PEUT PARFOIS FAIRE » :<br />
Reconnaître certaines tumeurs ou<br />
pseudotumeurs
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
H 39 ans<br />
Masse connue depuis au moins 6 ans<br />
Mobile, indolore<br />
Le clinicien suspecte un lipome
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
Critères échographiques de lipomes :<br />
Échogénicité variable et non spé [1]<br />
Architecture striée - Limites très nettes<br />
Grand axe parallèle à la peau [2]<br />
VIDÉO<br />
Mobile, mou, indolore +++ = clinique prime !<br />
[1] Inampudi P, Jacobson JA, Fessell DP, Carlos RC, Patel SV, Delaney-Sathy LO, van Holsbeeck MT. Soft-tissue<br />
lipomas: accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation. Radiology. 2004 Dec;233(3):763-7.<br />
[2] Fornage BD, Tassin GB. Sonographic appearances of superficial soft tissue lipomas.<br />
J Clin Ultrasound. 1991 May;19(4):215-20.
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
H 55 ans<br />
Découverte d’une masse du creux<br />
poplité<br />
Douloureuse à la pression
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
GAINE ELARGIE<br />
MASSE<br />
Schwannome typique :<br />
Gaine élargie en continuité de la masse +++<br />
Echogénicité variable, souvent hypo<br />
Tissulaire (vascularisé), kystique possible<br />
Caractère excentré / nerf (diff neurofibrome)<br />
Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic<br />
characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):741-4.<br />
VIDÉO
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
H 66 ans<br />
Antécédant : cancer du colon<br />
Masse face dorsale épaule<br />
Non douloureuse
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
OMOPLATE<br />
COTES<br />
VIDÉO
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
OMOPLATE<br />
IRM AX T1<br />
COTES<br />
OMOPLATE<br />
IRM AX T1GADO FS<br />
MASSE<br />
COTES
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
OMOPLATE<br />
COTES<br />
Elastofibrome<br />
OMOPLATE<br />
MASSE<br />
COTES<br />
Localisation typique (pré et sous-scapulaire)<br />
Echostructure striée (lignes hypoéchogènes<br />
dans une masse globalement<br />
hyperéchogène)<br />
Dalal A, Miller TT, Kenan S. Sonographic detection of elastofibroma dorsi. J Clin Ultrasound. 2003<br />
Sep;31(7):375-8.
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
H 64 ans<br />
Masse creux de l’aine<br />
Douloureuse au début, indolore depuis 3<br />
semaines
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
Masse intramusculaire en avant du cotyle<br />
Arrêtant les ultrasons (calcifiée)<br />
VIDÉO<br />
Le diagnostic de myosite ossifiante au stade<br />
tardif (ossifiée) a été évoqué à l’échographie
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
Myosite ossifiante<br />
Stade tardif<br />
Ossification périphérique mature
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
F 57 ans<br />
Masse très dure avant bras<br />
Apparue depuis environ 3 semaine<br />
Douloureuse<br />
Suspicion de sarcome
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
L’échographie ne montre pas de masse,<br />
mais un muscle très hyperéchogène,<br />
hypervascularisé au doppler énergie<br />
Toutes les fibres musculaires sont visibles<br />
Le diagnostic de myosite a été évoqué à<br />
l’échographie<br />
VIDÉO
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
IRM SAGITTAL T2FS<br />
L’ IRM confirme l’absence de tumeur et<br />
l’aspect de myosite<br />
La myosite a ensuite évolué en s’ossifiant en<br />
périphérie : myosite ossifiante au stade aiguë
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
Myosite ossifiante au stade aiguë<br />
Début = Plage hypo, IRM non spé [1] (œdème<br />
avec orientation fibres normale)<br />
Distribution zonale (centre hypo, couche<br />
hyper et fine couche hypo periph) bien avant<br />
apparition calcif rx [2]<br />
Coque d’ossification plus précoce à<br />
l’échographie que radiographie ou TDM [3]<br />
[1] Gindele A, Schwamborn D, Tsironis K, Benz-Bohm G. Myositis ossificans traumatica in young children:<br />
report of three cases and rewiew of the literature. Pediatr Radiol 2000.<br />
[2] Thomas EA, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. The role of ultrasound in the early diagnosis and<br />
management of heterotopic bone formation. Clin Radiol 1991.<br />
[3] Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol 2002;12:35-43
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
H 28 ans<br />
Masse palpable du haut de la fesse,<br />
sur la ligne médiane<br />
Suspicion de lipome<br />
Bilan avant exérèse
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
CRANIAL CAUDAL<br />
COCCYX<br />
VIDÉO<br />
L’échographie montre une masse ovalaire<br />
hypoéchogène, vascularisée à son pôle<br />
caudal
Reconnaître quelques tuméfactions<br />
COCCYX<br />
L’échographie montre une masse ovalaire<br />
hypoéchogène, vascularisée à son pôle<br />
caudal<br />
L’ image linéaire hyperéchogène au pôle<br />
caudal correspondait à un poil<br />
Le diagnostic de kyste pilonidal a ainsi été<br />
porté
CONCLUSION<br />
L’irm reste plus performante pour l’évaluation<br />
des tumeurs de grande taille, profondes, mal<br />
limitées, et pour le bilan d’ extension !<br />
L’échographie a pourtant une place dans la<br />
prise en charge des tumeurs des parties molles<br />
L’échographie est souvent en 1ère ligne : le<br />
radiologue doit d’autant plus connaître ces<br />
possibilités et limites
CONCLUSION<br />
Les indications que nous retenons :<br />
Affirmer ou infirmer la réalité d’une tumeur<br />
Affirmer ou non le caractère liquidien<br />
Biopsie et repérage pré-chirurgical<br />
Reconnaît des tumeurs typiques (oriente la<br />
prise en charge)<br />
Reconnaît des pseudo-tumeurs typiques<br />
(rassure et évite des explorations inutiles)
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