homme de 30 ans.

convention sfaumb, atelier 4
paris 12 mai 2007
Aide de l’échographie pour ponctionner un
épanchement pleural, péritonéal, une
collection.
Fournier Dominique
FMH Radiologie
Ancien médecin associé et maître d’enseignement
Dpt de Radiologie, CHUV, Lausanne
Institut de Radiologie de Sion et Centre d’imagerie de Morges
http//www.irm-sion.ch

Buts?
Ponctions diagnostiques
Cytologie
Biochimie/cristaux
Bactériologie
Ponctions thérapeutiques
Vidage
Drainage
Injection de “substances”…

Buts des ponctions diagnostiques échoguidées
Buts des ponctions diagnostiques échoguidées
diagnostic précoce de manière peu invasive
rassurer le patient avec un diagnostic fiable
éviter les faux négatifs
délai minimal entre détection et diagnostic

Buts des ponctions diagnostiques échoguidées
Buts des ponctions diagnostiques échoguidées
éviter les contrôles répétés
éviter les examens complémentaires
éviter la chirurgie pour lésion bénigne (sein)
prise en charge adéquate plus rapide
diagnostic posé en pré-op.
information pour le consentement éclairé pré-op

Ponctions thérapeutiques
Ponctions thérapeutiques
Vidage-drainage de collection/épanchement
La décompression
soulage la douleur
active la guérison
moins de séquelles (hématome muscle)

Types d’épanchement/collection
Types d’épanchement/collection
Pleural
Péritonéal
Articulaire
Des parties molles

Préparation
Consentement éclairé (complications)
Désinfection locale
Desinfection de la sonde/ protection (?)
Agent couplant : gel sterile /alcool/betadine
Gants
Materiel, anesthesie locale
Assistant technique (?)

Complications
Douleur, ecchymose
Hémorragie (rare) : 0.2% (cave anticoagulation !)
Infection (rare)
Perforation d’organes: pneumothorax, ..
Dissemination cellulaire (rare)
Suffusion de liquide (kyste poplité,..)
Parker SH, Radiology 1994, 193(2):359-364
Parker SH, Radiology 1994, 193(2):359-364

Que faire avec le liquide ?
Que faire avec le liquide ?
Selon la clinique :
Cytologie
Bactériologie
Chmie ( pleural, liquide articulaire, …)
rien: kyste para-articulaiere,…

Exemples cliniques
Exemples cliniques

Cas clinique 1.
Femme de 62 ans. Condensation pulmonaire droite persistant
partiellement après un traitement antibiotique. Antécédent de
carcinome épidermoïde de la sphère ORL opéré.
Epanchement cloisonné associé?

Cas clinique 1. Femme de 62 ans.
Condensation pulmonaire droite persistante après un
traitement antibiotique.

Cas clinique 1. Femme de 62 ans.
Condensation pulmonaire droite persistante après un
traitement antibiotique.
Résultat cytologique : adénocarcinome.
Résultat bactériologique : absence de bactéries.

Cas clinique 1 bis.
Femme de 73 ans. .
Bilan de syndrome de masse apicale gauche.
- syndrome de masse apical postérieur gauche à large contact pleural.
- atélectasie du lobe inférieur gauche sans syndrome de masse visible.
- adénopathies probablement nécrosées pré-hilaires gauches.
- important épanchement pleural gauche avec nodules pleuraux diffus.

Cas clinique 1 bis.
Femme de 73 ans.
Epanchement pleural gauche avec une condensation parenchymateuse apicale
descendant le long de la gouttière para-vertébrale.
Résultat histologique : adénocarcinome probablement
d’origine pulmonaire.

Cas clinique 2. RX thorax : masse d’allure tumorale du
poumon gauche associée à un épanchement pleural en
regard.

Cas clinique 2. RX thorax : masse d’allure tumorale du
poumon gauche associée à un épanchement pleural en
regard.
Résultat cytologique : adénocarcinome.
Résultat cytologique : adénocarcinome.

Cas clinique 3.
Polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate. Petit épanchement
à gauche.
Pseudo-chylothorax gauche en 2004 ayant déjà bénéficié
d’une ponction pleurale sous échoguidage.
Mme De é
Ponction d’un petit épanchement à la base pulmonaire gauche
permettant de ramener un liquide assez épais, compatible avec un
pseudo-chylothorax.

Cas clinique 3. Femme de 48 ans
Petit épanchement pleural
Patiente en position assise.
La coupole diaphragmatique est bien mobile. La surface pulmonaire ne parait
pas altérée (régulière).
L’examen de la base postérieure du poumon gauche met en évidence un petit
épanchement triangulaire de 2.6 cm de hauteur par 1.5 d’épaisseur maximal.

Cas clinique 3. Selon la technique habituelle, désinfection soigneuse de la peau,
anesthésie de surface jusqu’à la plèvre et mise en place d’une aiguille 22 G dans
l’épanchement ce qui permet de retirer 8 cc environ d’un liquide laiteux envoyé pour
diverses analyses.
.
Cytol:

Cas clinique 3. Polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate.
Petit épanchement à gauche. Pseudo-chylothorax gauche en
2004 ayant déjà bénéficié d’une ponction pleurale sous
échoguidage.
Mme De é
petit épanchement à la base pulmonaire gauche
permettant de ramener un liquide
compatible chylothorax.
avec un pseudo

Cas clinique 4.
Femme de 80 ans.
Gonarthrose avec kyste poplité.
Ad infiltration échoguidée.

Cas clinique 4.
Femme de 80 ans.
Gonarthrose avec kyste poplité.
Ad infiltration échoguidée.
Ponction échoguidée du kyste poplité droit à l’aide d’une aiguille 18G. Retrait de 40
cc de liquide synovial jaune clair. Injection d’une ampoule de Diprophos ® Ponction échoguidée du kyste poplité droit à l’aide d’une aiguille 18G. Retrait de 40
cc de liquide synovial jaune clair. Injection d’une ampoule de Diprophos . ® .

Cas clinique 5.
Homme de 24 ans.
Arthrite de la cheville évoluant depuis janvier avec autres
localisations articulaires intermittentes dans le cadre d’un psoriasis.
Recherche d’épanchement et analyse.
cheville

Cas clinique 5.
Sous repérage échographique, ponction par voie antéro-interne.
On parvient à retirer 1 cc de liquide synovial. Ce dernier est
remplacé par quelques cc de lidocaïne puis par une ampoule de
Diprophos ® Cas clinique 5.
Sous repérage échographique, ponction par voie antéro-interne.
On parvient à retirer 1 cc de liquide synovial. Ce dernier est
remplacé par quelques cc de lidocaïne puis par une ampoule de
Diprophos . ® .

Cas clinique 6.Homme de 73 ans.
Status après PTH droite en 2001. Depuis quelques jours, inconfort et
douleurs de la région péritrochantérienne latéro-postérieure droite avec état subfébrile.
Lymphœdème chronique du MID par obstacle au retour lymphatique, de longue date
(postopératoire).

Cas clinique 6.
Homme de 73 ans. Status après PTH droite en 2001.
US: collecion péritrochantérienne. Ponction sous US.

Cas clinique 6.
Homme de 73 ans. Status après PTH droite en 2001.
US: collecion péritrochantérienne. Ponction; staph. épidermidis
Bactériologie: staph.doré.
Bactériologie: staph.doré.

Cas clinique 7.
Femme de 85 ans.
Tension du creux poplité.
Kyste poplité non compliqué.
Cytol:

Cas clinique 7.
Kyste polité simple
femme de 85 ans
ponction et aspiration.
Cytol:

Cas clinique 8.
Rupture du biceps il y a 1 an,
voussure douloureuse progressive: hématome ?
IRM sans et avec contraste.

Cas clinique 8.
Rupture du biceps il y a 1 an,
voussure douloureuse progressive: hématome ?

Cas clinique 8.
Rupture du biceps il y a 1 an,
voussure douloureuse progressive: hématome ?
Cytol: cellules sarcomateuses
Cytol: cellules sarcomateuses

Cas clinique 9.
Homme de 63 ans. Arthrose et kyste poplité symptomatique.

Cas clinique 9.
Homme de 63 ans. Arthrose et kyste poplité symptomatique.
Ponction de 35 cc de liquide citrin articulaire. Injection d’une
ampoule de Diprophos.

Cas clinique 10.
Femme de 43 ans.
kyste connu. Chute avec sensation de déchirure dans le creux poplité et le mollet du
côté à gauche. Indication de ponction du kyste ? « ectopique »
Sous contrôle échoscopique, ponction évacuatrice de 6 cc de liquide citrin,
de ce kyste. Injection d’une ampoule de Diprophos.

Cas clinique 11.
Femme de 64 ans.
Boursite du grand trochanter

Cas clinique 12.
Femme de 27 ans.
Voussure de la face antérieure de la cuisse g, proximalement, indolore d’apparition
progressive sur des semaines.
Accident de moto il y a 1 an avec multiples contusions

Cas clinique 12. Femme de 27 ans.
Voussure de la face antérieure de la cuisse g.
IRM avec phase angio
DD: sarcome, hématome chronique avec sérome ?
DD: sarcome, hématome chronique avec sérome ?

Cas clinique 12. Femme de 27 ans.
Voussure de la face antérieure de la cuisse g.
Ponction sous us : 220 cc liquide clair, jaune

Cas clinique 12.
Cytologie
Liquide compatible avec un sérome
Liquide compatible avec un sérome

Cas clinique 13.
G.. Femme de 42 ans.
Bilan d’une tuméfaction évoquant un kyste méniscal à l’IRM au niveau de la face
externe du genou.

Cas clinique 13
G.. Femme de 42 ans.
Bilan d’une tuméfaction évoquant un kyste méniscal à l’IRM au niveau de la face
externe du genou.

Cas clinique 13
Tuméfaction évoquant un kyste méniscal à l’IRM au niveau de
la face externe du genou.
Essai de ponction évacuatrice incomplète, le liquide étant trop épais.
Infiltration d’une ampoule de Diprophos au sein de ce kyste.
TRUC:
En cas de persistance d’une tuméfaction douloureuse,
un fluidifiant (Fluimucil ®) peut être injecté et une
nouvelle ponction évacuatrice effectuée une
semaine plus tard.

Cas clinique 14.
homme de 30 ans.
Douleurs de la cheville persistantes depuis plusieurs mois avec notion de
traumatisme par hyperflexion il y a quelques mois.
IRM : synovite articulaire tibio-tarsienne avec aspect très hétérogène posant le
problème de petits corps étrangers d’origine synoviale au niveau des culs-de-sac
antérieur et postérieur.
Sur le cliché standard, il n’existe pas de corps étrangers calcifiés visibles.
Intérêt d’une ponction du liquide sous échographie?

Cas clinique 14.
homme de 30 ans.
Douleurs de la cheville persistantes depuis plusieurs mois avec notion de
traumatisme par hyperflexion il y a quelques mois.
Ponction: 5 cc de liquide rosâtre.
cytologie : échantillon compatible avec un épanchement mécanique.

Cas clinique 15.
Antécédent d’entorse de la cheville il y a 1 an, immobilisée par plâtre. Suspicion d’érosion
osseuse sous-malléolaire externe.
IRM : Pseudokyste synovial sur séquelle d’entorse v du cou de pied au niveau de l’interligne
de Chopart. Pas de lésion osseuse évidente sous-malléolaire ou sous-astragalienne.
Intérêt d’une infiltration sous US si gêne ?

Cas clinique 15.
Homme de 68 ans.
Antécédent d’entorse de la cheville il y a 1 an, immobilisée par plâtre.
Pseudokyste synovial sur séquelle d’entorse au niveau de l’interligne de Chopart.
Mise en place d’une aiguille 22 Gauge dans la zone kystique, ce qui ne permet pas de retirer du
liquide.
Mise en place d’une aiguille 18 Gauge, ce qui permet de retirer 7 cc d’un liquide citrin,
modérément visqueux.
Injection ensuite d’une ampoule de Diprophos.

Cas clinique 16.
Femme de 21 ans, sportive .
Douleur para-achiléenne distale
Boursite retro-achilléenne, du triangle de Kager, mini-opacité associée.
Boursite retro-achilléenne, du triangle de Kager, mini-opacité associée.

Cas clinique 16.
Bursite retro-achiléenne: infiltration de cortisone sous US

merci de votre attention
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