Douleur - MedQual

SIROP DE CODEINE COLORE AU SORBITOL FN VI (SANS SUCRE)
Prescription
R/ Sirop de codéine coloré au sorbitol FN VI (sans sucre) dt … ml
Composition
Codéine 800 mg
Ethanol 94° 8 g
Acide citrique anhydre 200 mg
Extrait fluide de pavot rouge 5 g
Sirop de sorbitol q.s. ad 300 ml
Remarque: la mention « coloré » désigne le sirop fortement dosé
5ml et 15ml contiennent respectivement 13,33 mg et 40 mg de codéine
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (100 g ou 75 ml):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max. 4 modules (400 g ou 300 ml):
€ 4,40 pour actifs;
€ 1,20 pour BIM
Prix indicatif sans remboursement: € 8,14 par 200 ml; € 9,36 par 300 ml
Conservation: pas d’information
Remarque: les sirops en spécialités sont enregistrés comme antitussifs et non comme
analgésiques
* Remboursée si la préparation est utilisée pour les algies chroniques, moyennant une
autorisation du médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur l’ordonnance).
L’autorisation est valable pour 12 mois et peut être renouvelée.
Rédaction de la demande
La demande de remboursement doit être adressée par lettre au médecin-conseil de la
mutuelle. Elle indique
- la substance à rembourser,
- la mention « douleur chronique »,
- le diagnostic exact étayé par un rapport clinique joint à la demande.
Exemple: « Je souhaite obtenir une autorisation pour le remboursement de… (principe actif)
en préparation magistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à … (diagnostic).
Vous trouverez en annexe le rapport clinique. »
180 Douleur et inflammation