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population âgée confirme l’utilité du massage dans l’arthrose du genou, surtout en ce qui concerne le soulagement de la douleur 9 . Des recommandations ont été élaborées en ce qui concerne les programmes d’exercice et les techniques de manipulation pour le traitement de l’arthrose 10 . Dans les douleurs cervicales également, exercices et manipulations, séparément ou combinées et associées à la mobilisation, s’avèrent utiles 11 . Ces traitements ont également un effet psychologique, notamment par le contact social établi et l’attention particulière fournie. Ces interventions physiothérapeutiques peuvent donc constituer des traitements de première ligne et doivent être encouragées. Traitement médicamenteux de la douleur Le traitement médicamenteux de la douleur se base sur les paliers «classiques» définis par l'OMS. Ceux-ci ont été développés en fonction du traitement de la douleur chez les patients cancéreux, mais peuvent être extrapolés à toutes les formes de douleur chronique 12 . Le premier palier prévoit l’administration d’analgésiques non-opiacés (paracétamol et les AINS), le deuxième palier d’opiacés faibles, le palier 3 d’opiacés forts 13 . Les analgésiques du palier 1 peuvent être associés à ceux du palier 2 ou 3. Dans notre population âgée, nous suggérons également de suivre cette façon de faire. Mais les précautions d’utilisation devront être suivies plus strictement dans cette population fragilisée. 1. Paracétamol Le paracétamol reste incontestablement le premier choix du traitement de la douleur et est considéré comme le médicament de référence du premier palier 14,15 . C’est valable aussi bien en cas de douleur aiguë qu’en cas de douleur chronique. Dans les douleurs post-opératoires, le paracétamol, même à faible doses, est un bon premier choix 16 . Il est établi, qu’à long terme, ni le paracétamol, ni les AINS ne sont très efficaces dans le traitement de l’arthrose 17 . Une synthèse Cochrane conclut que dans le cadre de douleur due à l’arthrose, le paracétamol est plus efficace que le placebo mais aussi que les AINS sont (dans cette indication) plus efficaces que le paracétamol bien qu’ils provoquent plus d’effets gastro-intestinaux indésirables. Les différences sont statistiquement significatives mais ont une importance clinique limitée. Sur base des données les plus récentes et conformément aux guides de pratique clinique 18-20 , nous pensons pouvoir préférer le paracétamol pour le traitement symptomatique de l'arthrose. Le paracétamol a des propriétés antipyrétiques mais n'a pas d’action antiinflammatoire. Il constitue également un premier choix pour le traitement symptomatique de la fièvre. Le dosage dépend de la sévérité de la douleur et de la fièvre. 154 <strong>Douleur</strong> et inflammation
Le dosage est indépendant de l’intensité de la douleur et de la fièvre. Pour la fièvre une dose 500 mg peut suffire, pour la douleur une dose de 1000 mg seulement semble plus efficace qu’un placebo 21 . 2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens Une méta-analyse a pu démonter que les AINS utilisés à court terme peuvent diminuer la douleur liée à l’arthrose “un peu mieux” qu’un placebo. Aucun argument n’a été mis en évidence pour les utiliser à long terme 22 . Dans les douleurs aiguës, l’efficacité des AINS utilisés à dose standard serait un peu plus élevée que celles du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique et des opioïdes légers comme le tramadol et la codéine utilisés à dose habituelle. Les scores obtenus par le diclofénac (50 mg) et l’ibuprofen (400 mg) seraient à peu près équivalents 23 . En cas d’affection chronique, tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont, à dose de référence équivalente, une valeur semblable 24,25 . Cette efficacité est dose - dépendante (où la dose recommandée donne le plus souvent l’efficacité maximale) comme le risque d’apparition d’effets secondaires 25 . Il n’existe pas de dose où le risque d’apparition d’effets secondaires est inexistant. En pratique, on essaye d’utiliser la dose la plus faible possible 26 . Par année d’âge, le risque d’effets gastro-intestinaux indésirables augmente de 4%. Au-delà de l’âge de 80 ans, le risque de complications gastro-intestinales sévères est environ dix fois supérieur à celui de personnes âgées de moins de 50 ans 27 . Un antécédent d’ulcère ou une utilisation concomitante de corticostéroïdes, de coumariniques, d'acide acétylsalicylique (ou autre AINS) et d'ISRS augmentent également ce risque. Une co-morbidité sévère et une infection à Helicobacter pylori sont également des facteurs de risque 28,29 . Des études épidémiologiques montrent que le diclofénac et l’ibuprofène ont un profil de sécurité légèrement supérieur à celui des autres AINS en ce qui concerne les saignements gastro-intestinaux sévères 30 . Une toxicité hépatique parfois fatale du diclofénac a été rapportée 31 . Bien que cette donnée soit controversée 32-34 , nous optons, en attendant plus de clarté, pour la sécurité et choisissons l’ibuprofène comme premier choix si un AINS est choisi 35 . Chez les personnes âgées, un effet indésirable important pour tous les AINS (oui ou non-sélectifs) est la survenue d’insuffisance cardiaque 36 . Les AINS COX2-sélectifs (coxibs) ne sont pas sélectionnés dans ce Formulaire. Il n’a pas été démontré que leur efficacité en cas d’arthrose et d’arthrite rhumatoïde soit supérieure aux AINS “classiques”: (diclofénac, ibuprofène et naproxène). Sur le plan gastro-intestinal, ils ne sont pas plus sûrs et présenteraient un risque plus élevé d’effets gastro-intestinaux 37-42 . On ne peut oublier que l’emploi de n’importe quel AINS doit se faire avec beaucoup de précautions et qu’il faut éviter leur emploi sur de longues durées 43-45 . Pour des personnes âgées qui doivent malgré tout se voir administrer un traitement longue durée par AINS et qui courent donc un risque accru d’effets gastro-intestinaux, la combinaison d’un AINS avec un IPP ou avec misoprostol est une option défendable 46 . Clinical Evidence se pose toutefois quelques questions sur l’efficacité clinique d’un effet protecteur des IPP 24 . <strong>Douleur</strong> et inflammation 155
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