Douleur - MedQual

Selections:
Douleur - fièvre - inflammation
Arthrose (poussée inflammatoire): bétaméthasone (pour infiltration),
ibuprofène, paracétamol
Inflammation aiguë et chronique: ibuprofène
Crise de goutte aiguë: colchicine, ibuprofène
Goutte (traitement chronique): allopurinol
Fièvre: paracétamol
Douleur: phosphate de codéine, tartrate de dihydrocodéine, ibuprofène,
morphine, paracetamol, paracetamol + phosphate de codéine
Pas de modifications dans les sélections par rapport à l’édition 2007.
Il ressort d’études que près de 80% des personnes âgées séjournant en institution
éprouveraient des douleurs. Les atteintes du système locomoteur en sont la cause
principale 1,2
.
La douleur est souvent négligée chez les personnes âgées, et suite au fait que le
patient lui-même ne s’en plaint pas trop, la douleur est sous-traitée 3,4 .
La douleur est une expérience subjective. Le médecin doit donc se baser sur ce que le
patient veut et sait dire, sur l’observation du patient (tâche importante pour les
paramédicaux et les autres soignants) et sur le suivi des paramètres, dits
caractéristiques, d’un patient éprouvant une douleur. L’utilisation de moyens
d’évaluation, comme les échelles de la douleur, est à conseiller 5
. Pour l’échelle
analogique visuelle de la douleur, la simplicité va de pair avec la fiabilité. Pour
l’évaluation de la douleur chez les personnes âgées atteintes de démence ou qui ne
peuvent plus s’exprimer verbalement, des méthodes sont développées mais ne sont
toutefois pas toutes pratiques 6,7 .
Prise en charge non-médicamenteuse de la douleur chronique
Quelques données semblent démonter l’efficacité des interventions
physiothérapeutiques sur des douleurs chroniques dues à l'arthrose (soit: la thérapie
de mobilisation, les exercices physiques, la kinésithérapie, l’application de chaleur ou
de froid, le taping, les orthèses et le bracing) 8
. Une étude récente réalisée sur une
Douleur et inflammation 153

population âgée confirme l’utilité du massage dans l’arthrose du genou, surtout en ce
qui concerne le soulagement de la douleur 9 .
Des recommandations ont été élaborées en ce qui concerne les programmes
d’exercice et les techniques de manipulation pour le traitement de l’arthrose 10 . Dans
les douleurs cervicales également, exercices et manipulations, séparément ou
combinées et associées à la mobilisation, s’avèrent utiles 11
. Ces traitements ont
également un effet psychologique, notamment par le contact social établi et
l’attention particulière fournie.
Ces interventions physiothérapeutiques peuvent donc constituer des traitements de
première ligne et doivent être encouragées.
Traitement médicamenteux de la douleur
Le traitement médicamenteux de la douleur se base sur les paliers «classiques» définis
par l'OMS. Ceux-ci ont été développés en fonction du traitement de la douleur chez
les patients cancéreux, mais peuvent être extrapolés à toutes les formes de douleur
chronique 12
.
Le premier palier prévoit l’administration d’analgésiques non-opiacés (paracétamol et
les AINS), le deuxième palier d’opiacés faibles, le palier 3 d’opiacés forts 13
. Les
analgésiques du palier 1 peuvent être associés à ceux du palier 2 ou 3. Dans notre
population âgée, nous suggérons également de suivre cette façon de faire. Mais les
précautions d’utilisation devront être suivies plus strictement dans cette population
fragilisée.
1. Paracétamol
Le paracétamol reste incontestablement le premier choix du traitement de la douleur
et est considéré comme le médicament de référence du premier palier 14,15
. C’est valable
aussi bien en cas de douleur aiguë qu’en cas de douleur chronique. Dans les douleurs
post-opératoires, le paracétamol, même à faible doses, est un bon premier choix 16
.
Il est établi, qu’à long terme, ni le paracétamol, ni les AINS ne sont très efficaces dans
le traitement de l’arthrose 17
. Une synthèse Cochrane conclut que dans le cadre de
douleur due à l’arthrose, le paracétamol est plus efficace que le placebo mais aussi
que les AINS sont (dans cette indication) plus efficaces que le paracétamol bien qu’ils
provoquent plus d’effets gastro-intestinaux indésirables. Les différences sont
statistiquement significatives mais ont une importance clinique limitée.
Sur base des données les plus récentes et conformément aux guides de pratique
clinique 18-20 , nous pensons pouvoir préférer le paracétamol pour le traitement
symptomatique de l'arthrose.
Le paracétamol a des propriétés antipyrétiques mais n'a pas d’action antiinflammatoire.
Il constitue également un premier choix pour le traitement
symptomatique de la fièvre. Le dosage dépend de la sévérité de la douleur et de la
fièvre.
154 Douleur et inflammation

Le dosage est indépendant de l’intensité de la douleur et de la fièvre. Pour la fièvre
une dose 500 mg peut suffire, pour la douleur une dose de 1000 mg seulement
semble plus efficace qu’un placebo 21 .
2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Une méta-analyse a pu démonter que les AINS utilisés à court terme peuvent diminuer
la douleur liée à l’arthrose “un peu mieux” qu’un placebo. Aucun argument n’a été
mis en évidence pour les utiliser à long terme 22
.
Dans les douleurs aiguës, l’efficacité des AINS utilisés à dose standard serait un peu
plus élevée que celles du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique et des opioïdes
légers comme le tramadol et la codéine utilisés à dose habituelle. Les scores obtenus
par le diclofénac (50 mg) et l’ibuprofen (400 mg) seraient à peu près équivalents 23
.
En cas d’affection chronique, tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont, à dose
de référence équivalente, une valeur semblable 24,25
. Cette efficacité est dose -
dépendante (où la dose recommandée donne le plus souvent l’efficacité maximale)
comme le risque d’apparition d’effets secondaires 25 . Il n’existe pas de dose où le risque
d’apparition d’effets secondaires est inexistant. En pratique, on essaye d’utiliser la dose
la plus faible possible 26
.
Par année d’âge, le risque d’effets gastro-intestinaux indésirables augmente de 4%.
Au-delà de l’âge de 80 ans, le risque de complications gastro-intestinales sévères est
environ dix fois supérieur à celui de personnes âgées de moins de 50 ans 27
. Un
antécédent d’ulcère ou une utilisation concomitante de corticostéroïdes, de
coumariniques, d'acide acétylsalicylique (ou autre AINS) et d'ISRS augmentent
également ce risque. Une co-morbidité sévère et une infection à Helicobacter pylori
sont également des facteurs de risque 28,29 .
Des études épidémiologiques montrent que le diclofénac et l’ibuprofène ont un profil
de sécurité légèrement supérieur à celui des autres AINS en ce qui concerne les
saignements gastro-intestinaux sévères 30
.
Une toxicité hépatique parfois fatale du diclofénac a été rapportée 31
. Bien que cette
donnée soit controversée 32-34
, nous optons, en attendant plus de clarté, pour la sécurité
et choisissons l’ibuprofène comme premier choix si un AINS est choisi 35
.
Chez les personnes âgées, un effet indésirable important pour tous les AINS (oui ou
non-sélectifs) est la survenue d’insuffisance cardiaque 36 . Les AINS COX2-sélectifs (coxibs) ne sont pas sélectionnés dans ce Formulaire. Il n’a pas été démontré que leur
efficacité en cas d’arthrose et d’arthrite rhumatoïde soit supérieure aux AINS
“classiques”: (diclofénac, ibuprofène et naproxène). Sur le plan gastro-intestinal, ils ne
sont pas plus sûrs et présenteraient un risque plus élevé d’effets gastro-intestinaux 37-42
.
On ne peut oublier que l’emploi de n’importe quel AINS doit se faire avec beaucoup
de précautions et qu’il faut éviter leur emploi sur de longues durées 43-45
.
Pour des personnes âgées qui doivent malgré tout se voir administrer un traitement
longue durée par AINS et qui courent donc un risque accru d’effets gastro-intestinaux,
la combinaison d’un AINS avec un IPP ou avec misoprostol est une option
défendable 46 . Clinical Evidence se pose toutefois quelques questions sur l’efficacité
clinique d’un effet protecteur des IPP 24 .
Douleur et inflammation 155

3. Analgésiques morphiniques
Les opiacés sont employés au deuxième et au troisième palier du traitement de la
douleur.
Ils ne sont pas efficaces chez tout le monde (par ex. certains ne peuvent pas
métaboliser la codéine en morphine). Un traitement d’essai est souvent nécessaire
pour rechercher les ‘répondeurs’ 47,48
.
Opioides faibles
Le phosphate de codéine est un opiacé faible qui a une efficacité analgésique
modeste en monothérapie mais qui, en association avec un analgésique périphérique
comme le paracétamol, en potentialise l'effet antalgique 49
. Opioïde “faible” premier
choix 50,51
.
Le tartrate de dihydrocodéine est 1,5 fois plus puissant que le phosphate de
codéine. Il existe une forme à libération prolongée (comprimés de 60 mg) qui permet
de l’administrer deux fois par jour. Ces deux médicaments sont sélectionnés 51
.
La place du tramadol, un opiacé faible, dans le traitement de la douleur chez les
personnes âgées est controversée.
En cas de douleur aiguë, un dosage de 100 mg de tramadol est moins efficace que
l'association paracétamol (500 mg) + hydrocodone (5 mg) (équivalent à 30 mg de
codéine) 52
. L'efficacité de 100 mg de tramadol est inférieure également à celle de 50
mg de diclofénac et comparable à celle de 1000 mg de paracétamol 23
.
La place du tramadol en cas de douleur chronique n’est actuellement pas claire. En cas
de douleur chronique, son efficacité est comparable à celle de l’association
paracétamol + codéine 53
.
De par son mécanisme d’action (il freine la réabsorption de la noradrénaline et
augmente la libération de sérotonine), on attribue au tramadol une place particulière
dans le traitement des douleurs neuropathiques. Une revue Cochrane 54
, cependant pas
très convaincante 55
, confirme cet usage. Dans ce cas, le tramadol est plus efficace que
le placebo. Il y a cependant trop peu de données pour déterminer la place du tramadol
vis-à-vis des antidépresseurs tricycliques qui constituent un premier choix pour le
traitement des douleurs neuropathiques, ou vis-à-vis de la morphine ou d’autres
analgésiques.
La possibilité d'effets indésirables n'est pas négligeable: céphalées, nausées,
vomissements, constipation, vertiges et somnolence mais aussi une survenue de
convulsions et d’hallucinations 56,57
. Il est recommandé d’être prudent quant à
l’utilisation concomitante de tramadol et d’antidépresseurs tricycliques (à cause d’un
risque plus élevé de convulsions) ou d’ISRS 58
. L’association avec d’autres
sérotoninergiques est contre-indiquée, comme la mirtazapine, la venlafaxine et le
millepertuis. Surtout en association avec les ISRS, un risque de syndrome
sérotoninergique est réel. Des troubles mictionnels peuvent survenir comme avec tout
opiacé 59
. Une utilisation prolongée est donc déconseillée 60
.
Etant donné que le tramadol n'a pas d’avantage notable sur le soulagement de la
douleur aiguë, ni sur celui de la douleur chronique par rapport à l’association
156 Douleur et inflammation

paracétamol + codéine ou par rapport à l’ibuprofène, et qu'il peut, en outre,
provoquer pas mal d'effets indésirables 61
, parfois graves, il n'a pas sa place dans la
sélection reprise dans ce formulaire.
Opioides forts
Le chlorhydrate de morphine et les dérivés de la morphine constituent le troisième
palier du traitement de la douleur chronique maligne et non-maligne 13,62
. La morphine
est le premier choix parmi les opiacés forts et reste la référence pour le traitement de
douleurs cancéreuses modérées à sévères 63 . Il n’y a en principe pas de limite à l’effet
analgésique, excepté celle qui est imposée par les effets indésirables 64 .
Une synthèse méthodique de l’hydromorphone ne montre que peu ou pas de
différence vis-à-vis des autres opiacés en ce qui concerne l’effet analgésique, les effets
indésirables ou la préférence du patient 65
. On peut également voir survenir de
l’accoutumance 66
. Une place pour ce produit, aux côtés de la morphine, pose toujours
question 67,68
. Ce médicament n’apporte rien de plus que les opiacés déjà disponibles et
n’est donc pas sélectionné.
A l’heure actuelle, il n’est pas possible de situer la place du fentanyl en systèmes
transdermiques dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse. Le
médicament n'est pas sélectionné.
D’après l’opinion d’experts, le fentanyl transdermique trouve son importance chez les
patients cancéreux dont le besoin en opiacés est stabilisé 69 . Voir Chapitre ‘Soins
palliatifs’.
L’oxycodone est uniquement disponible en Belgique comme médicament à libération
contrôlée. Son efficacité versus placebo dans les neuropathies a été démontrée 70
, mais
des études comparatives par rapport à d’autres molécules n’ont jamais été publiées. Le
produit n’est remboursé qu’après accord du médecin conseil si d’autres opioïdes
semblent inefficaces. Il est enregistré uniquement pour le traitement des douleurs
sévères à très sévères et pas pour les neuropathies. Vu les conditions de
remboursement très strictes il est conseillé de n’utiliser ce produit qu’après avis du
spécialiste.
Nous ne disposons pas d'études randomisées et contrôlées sur l'utilisation de la
buprénorphine en cas de douleur chronique bénigne ou maligne 13
. Pour la forme
transdermique de buprénorphine, il y a trop peu d'informations objectives pour en
déterminer la place dans la stratégie de traitement de la douleur. D’une part, il résulte
d’études effectuées chez des personnes souffrant de douleur chronique, que ce
médicament n’est plus toujours plus efficace qu’un placebo et d’autre part, il n’existe
pas d’études comparatives versus d’autres opioïdes 71,72
.
Le médicament est déconseillé chez les personnes âgées 2,73
et n’est pas sélectionné
dans ce formulaire.
Douleur et inflammation 157

L’efficacité des opiacés dans le traitement des coliques néphrétiques a été comparée à
celle des AINS. Les deux classes de médicaments semblent avoir un effet analgésique
semblable dans cette affection. L’utilisation des opiacés s’accompagne de beaucoup
plus d’effets indésirables (surtout des vomissements plus fréquents). 74
4. Les analgésiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens à usage
topique
Les preuves de l'efficacité de la plupart des analgésiques topiques sont limitées et peu
convaincantes 75,76
. La capsaïcine se montre efficace en cas de neuropathie diabétique
et de neuropathie post-herpétique 77,78
. Dans des affections douloureuses du système
locomoteur, un certain effet favorable a également été démontré 79 . Des inconvénients
sont cependant possibles, comme la survenue très fréquente d'une sensation de
brûlure après application, un long délai d'apparition d’efficacité (en moyenne après 2
semaines) et la nécessité d’appliquer le produit fréquemment (conseil d’application: 4
fois par jour) 77 . Nous ne sélectionnons aucun analgésique topique.
Une méta-analyse démontre l’efficacité des anti-inflammatoires topiques dans
l’arthrose après deux semaines de traitement mais après 4 semaines, cet effet ne
semble pas plus important qu’un placebo 80 . Dans une explication de cette métaanalyse
81 , on invoque un biais de publication possible par une surreprésentation des
études indiquant un effet positif. De ce fait, les conclusions de cette méta-analyse
peuvent être mises en doute, surtout du fait que les études reprises dans cette métaanalyse
étaient de faible qualité 25
. Dans la méta-analyse mentionnée ou dans la
littérature concernant un gel contenant du diclofénac 82-84
, une efficacité supérieure à
deux semaines n’a pas été démontrée. Les grandes quantités de gel utilisées, la
fréquence d’administration (4 fois/jour), et le lien évident de l’étude avec le fabricant
du produit font que ce traitement est non seulement cher et coûteux en temps et que
l’on peut douter de la valeur objective des résultats.
Il n’existe pas de preuve qui justifie une utilisation chronique de ces médicaments. Il
n’existe pas non plus d’études comparatives sur l’effet des anti-inflammatoires
topiques en cas d’affections aiguës du système locomoteur versus applications de
glace, repos, bandages, mise en surélévation ou paracétamol 85
. Il existe bien quelques
rares études comparatives sur l’utilisation du diclofénac versus AINS mais la qualité de
ces études ne permet pas d’en tirer des conclusions valables.
Les AINS, appliqués sur la peau, peuvent provoquer des réactions locales avec
démangeaisons et sensation de brûlure. Ils peuvent également être résorbés et
provoquer des effets systémiques. Occasionnellement, des effets indésirables très
graves sont signalés, plus particulièrement dans la sphère rénale et chez les personnes
âgées 86
.
Le fait que la sécurité des AINS par voie orale ait été remise en question n’est donc pas
une raison pour commencer à utiliser des anti-inflammatoires topiques. Nous ne
sélectionnons aucun AINS topique.
158 Douleur et inflammation

5. Glucosamine et chondroïtine
In vitro, la glucosamine peut modifier le métabolisme des chondrocytes. Il n’est
cependant pas évident que la glucosamine atteigne effectivement les chondrocytes
après administration orale. Il y a des preuves limitées de l’efficacité de la glucosamine
dans la réduction des symptômes de l’arthrose du genou par rapport à celle d'un
placebo 87,88 . Il n’est pas clairement démontré qu’une diminution radiologiquement
constatée versus placebo de l’espace articulaire de l’articulation du genou 89
se traduise
aussi cliniquement à terme en bénéfices cliniquement significatifs comme un
ralentissement de la perte fonctionnelle ou en une diminution de la nécessité de placer
des prothèses 90,91
. Une revue Cochrane 92,93
n’en tire pas une conclusion définitive. Le
produit n’est pas sélectionné.
On attribue également à la chondroïtine, un supplément alimentaire au même titre
que la glucosamine, et qui est souvent proposé en association avec la glucosamine, un
effet chondroprotecteur. Des manquements méthodologiques des études publiées sur
la chondroïtine utilisée isolément dans le traitement de l’arthrose rendent impossible
de déterminer l’efficacité de cette substance 94 . La chondroïtine n’est pas sélectionnée.
Les conclusions d’une étude 95 récente qui a comparé l’efficacité de la glucosamine, de
la chondroïtine, de la combinaison des deux, du célécoxib versus placebo, chez des
patients atteints de gonarthrose, ne permettent toujours pas de se prononcer sur
l’efficacité de ces substances en cas d’arthrose 96-98
. Une combinaison
glucosamine/chondroïtine n’est pas sélectionnée.
6. Acide hyaluronique
Un article de synthèse systématique 99
conclut qu’une préparation d’acide hyaluronique
est plus efficace sur la douleur et l’impotence fonctionnelle qu’un placebo.
Ces préparations auraient un effet plus durable mais d’installation plus lente que des
infiltrations de corticoïdes. Il faut attirer l’attention que plusieurs préparations d’acide
hyaluronique très différentes sont disponibles, ce qui rend difficile une comparaison
entre ces produits. Une méta-analyse de bonne qualité 100
pense pouvoir démontrer
que l’acide hyaluronique n’exerce pas d’effets cliniques et provoque finalement plus
d’effets indésirables que de bénéfices. Il résulte que ces injections intra-articulaires ont
généralement un effet placebo de 20 à 80% 101
.
Il ressort aussi que l’utilisation de l’acide hyaluronique est une décision de spécialiste.
Donc, l’acide hyaluronique en injection intra-articulaire n’est pas sélectionné.
7. Calcitonine
Il n’est pas clairement démontré que la calcitonine ait un effet favorable sur la douleur
liée à une fracture ostéoporotique de vertèbre récente. Les résultats des études
publiées sur la calcitonine parentérale dans cette indication sont, soit contradictoires,
Douleur et inflammation 159

soit ne permettent pas d'évaluer la pertinence clinique d'un bénéfice éventuel. En
outre, il ne semble pas possible de déterminer une dose optimale 102,103
. La calcitonine
n'est pas sélectionnée.
8. Médicaments de la goutte
L’absence de données fiables sur le traitement de la goutte est étonnant 104
.
Traitement d’une crise de goutte:
Il est généralement admis que les AINS exercent un effet anti-douleur 105
. Les études
réalisées ne permettent pas de donner une préférence quelconque à un AINS
déterminé. L’Ibuprofène sera donc préféré 106
bien que ce médicament n’est pas
enregistré pour cette indication en Belgique.
La Colchicine est un traitement valable de la crise de goutte aiguë, mais ici aussi il
existe peu de preuves solides de son efficacité 107
. Vu ses effets secondaires, c’est un
traitement de second choix. Le Number Treated to Harm = 1 (!), alors que le Number
Needed to Treat (NNT) est de 2 à 3 108
.
Prévention des récidives
Le contrôle de l’uricémie pourrait prévenir les crises de goutte et les dégâts provoqués
par le dépôt d'acide urique. Nous ne disposons pas d’études cliniques randomisées qui
démontrent la pertinence clinique de cette stratégie, ni quand il faut démarrer un
traitement chronique.
Le traitement d’une hyperuricémie asymptomatique n’est pas recommandé chez des
sujets qui n’ont jamais présenté de manifestations cliniques liées à la goutte.
Lors de la prévention d’une «goutte compliquée» (crises aiguës d'arthrite goutteuse,
présence de tophi goutteux, signes radiologiques ou cliniques d'arthrite goutteuse ou
antécédent de calculs rénaux d'acide urique récidivants) et lors d’une thérapie
cytotoxique d'une pathologie hématologique maligne, un traitement préventif de
l’hyperuricémie est conseillé 109,110 . L’hyperuricémie peut être traitée de façon
étiologique, pour autant qu’une étiologie puisse être trouvée. Autrement, on peut
utiliser des médicaments qui, soit diminuent la synthèse de l’acide urique (inhibiteurs
de la xanthine oxydase), soit augmentent l’élimination urinaire (uricosuriques).
L’allopurinol est le seul inhibiteur de la xanthine oxydase disponible en pratique
clinique. Il constitue le premier choix dans le traitement de la goutte chronique.
160 Douleur et inflammation

9. Divers
L’utilisation de corticostéroïdes en injection intra-articulaire pour le traitement
symptomatique de l’arthrose peut être envisagée. Dans l’arthrose du genou, une
méta-analyse 111-113
a démontré une meilleure efficacité versus placebo. Une synthèse
Cochrane conclut 114,115 à une diminution de la douleur, de une à maximum trois
semaines après l’injection.
Il existe quelques doutes sur la sécurité des injections de corticostéroïdes, quoiqu’il
n’existe pas à ce jour de preuves que l’évolution de l’arthrose soit accélérée par des
injections intra-articulaires à répétition.
Bien que les preuves ne soient pas très convaincantes, l’utilisation d’une infiltration
locale adéquate de corticostéroïdes (par exemple, infiltrations subacromiales) en cas de
douleur sévère de l’épaule peut cependant être envisagée 116
. Cela procurerait un
soulagement instantané de la douleur mais malheureusement de courte durée 117
.
L’efficacité des injections intra-articulaires de corticostéroïdes n’est pas prouvée 118
.
Il existe différentes préparations injectables. Leur efficacité est semblable. Nous
sélectionnons la bétaméthasone. C’est le seul médicament présenté, soit en solution
aqueuse à courte durée d'action, soit en solution cristalline à libération progressive et
à longue durée d'action. La première présentation serait plus adéquate en cas
d’inflammation aiguë, la deuxième serait mieux adaptée pour des cas chroniques.
Certains antidépresseurs inhibant la recapture de la noradrénaline (entre autres la
nortriptyline et la maprotiline) semblent, d’après des données de la littérature 119,120
,
avoir un effet favorable limité sur les lombalgies chroniques.
La majorité des études incluses se porte sur des patients souffrant aussi de dépression.
Les ISRS n’ont pas démontré leur efficacité dans cette indication.
Pour notre population vulnérable, il est préférable, pour ce type de plaintes,
d’envisager initialement d’autres traitements qui comportent moins de risque.
Date de recherche dans la littérature: fin mai 2007.
Douleur et inflammation 161

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Douleur et inflammation 165

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANALGESIQUES – ANTIPYRETIQUES
Sélection: PARACETAMOL
Indications
douleur aiguë ou chronique (y compris l'arthrose)(premier choix)
fièvre (premier choix)
Contre-indications
Posologie
500 mg à 1g éventuellement jusqu'à 4 x p.j.
maximum 3g/jour (voir 4g/j dans le cas de douleurs arthrosiques)
Précautions d'utilisation
prudence en cas d'insuffisance hépatique / rénale et chez les patients alcooliques
prudence chez les patients suivant un régime hyposodé: les comprimés
effervescents contiennent une proportion non négligeable de sel (en tenir
compte dans l’apport quotidien)
en cas d'utilisation prolongée, il est recommandé de contrôler plus étroitement
l'INR chez les patients sous traitement anticoagulant oral
Effets indésirables
hépatotoxicité (ictère voire nécrose) si surdosage (>10g en une prise), chez les
patients alcooliques ou après un jeûne prolongé (>4g)
Interactions
+ inducteurs enzymatiques (voir page 14) et/ou consommation chronique d'alcool:
augmentation du risque d'hépatotoxicité du paracétamol
166 Douleur et inflammation

Fiche technique
Spécialités
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.
mod.
ordinaire
Tick.
mod.
préf.
paracétamol 500 mg
Paracetamol Teva ® (Teva) compr. (sec., disp.) 30 € 3,20 € 2,56 € 2,56 CX
Croix Blanche Mono ® (SMB) compr. (séc.) 20 € 2,25 € 1,80 € 1,80 CX
Paracetamol EG ® (Eurogenerics) compr. 30 € 3,54 € 2,83 € 2,83 CX
Algostase Mono ® (SMB) poudre (sach.) 32 € 3,85 € 3,08 € 3,08 CX
Croix Blanche Mono ® (SMB) poudre (sach.) 20 € 2,45 € 1,96 € 1,96 CX
Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 60 € 7,37 € 5,90 € 5,90 CX
Pe-Tam ® (Qualiphar) compr. (séc.) 20 € 2,00 € 2,00 € 2,00
Sanicopyrine ® (Sanico) compr. (séc.) Adulte 20 € 2,63 € 2,10 € 2,10 CX
Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 30 € 3,99 € 3,19 € 3,19 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. 30 € 4,30 € 3,44 € 3,44 CX
Algostase Mono ® (SMB) compr. efferv. 32 € 4,75 € 3,80 € 3,80 CX
Perdolan ® (Janssen-Cilag) compr. (séc.) 30 € 4,62 € 3,70 € 3,70 CX
Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 20 € 3,12 € 2,50 € 2,50 CX
Dolprone ® (Melisana) compr. (séc.) 16 € 2,62 € 2,10 € 2,10 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. efferv. (séc.) 32 € 5,57 € 4,46 € 4,46 CX
Perdolan ® (Janssen-Cilag) compr. efferv. (séc.) 20 € 4.10 € 4.10 € 4.10
Dolol-Instant ® (Sandipro) compr. (fondant, séc.) 20 € 4,20 € 4,20 € 4,20
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Odis (fondant) 16 € 3,53 € 3,53 € 3,53
Panadol ® (GSK) compr. Zapp 16 € 3,95 € 3,95 € 3,95
Perdolan ® (Janssen-Cilag) supp. Adulte. 12 € 4,47 € 4,47 € 4,47
paracétamol 600 mg
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) supp. Adulte 12 € 3,28 € 3,28 € 3,28
paracétamol 650 mg
Lemsip ® (Reckitt Benckiser) poudre (sach.) 12 € 6,22 € 6,22 € 6,22
paracétamol 1 g
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Forte 50 € 11,40 € 11,40 € 11,40 CX
Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 50 € 11,40 € 11,40 € 11,40 CX
Algostase Mono ® (SMB) compr. efferv. (séc.) 40 € 9,50 € 9,50 € 9,50 CX
Algostase Mono ® (SMB) poudre (sach.) 40 € 9,50 € 9,50 € 9,50 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Forte 32 € 8,40 € 8,40 € 8,40 CX
Algostase Mono ® (SMB) compr. efferv. (séc.) 20 € 5,50 € 5,50 € 5,50 CX
Panadol ® (GSK) compr. (séc.) 20 € 5,70 € 5,70 € 5,70 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. Forte 16 € 4,67 € 4,67 € 4,67 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. efferv. Forte
(séc.) 32 € 10,90 € 10,90 € 10,90 CX
Dafalgan ® (Bristol-Myers Squibb) compr. efferv. Forte
(séc.) 16 € 6,10 € 6,10 € 6,10 CX
INAMI Catégorie
bon
marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Douleur et inflammation 167

Couper et broyer
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: Dafalgan ®
compr. 500mg et compr. forte 1g, Perdolan ®
compr. 500mg peuvent
être broyés extemporanément (sensibilité à la lumière)
Cx: Intervention de 20%, moyennant une autorisation du médecin conseil, pour les patients atteints de douleurs
chroniques: cancers; arthrose/arthrite chronique; douleurs neurogènes ou neuropathiques, d’origine centrale ou
périphérique (y compris sclérose en plaque); douleurs vasculaires périphériques; douleurs post-chirurgicales (y compris
membres fantômes); fibromyalgie.
Le montant financier des antidouleurs encore à charge du patient est pris en considération pour le maximum à facturer.
Notification (disponible http://inami.fgov.be/secure/fr/medical_cost/specific/chronic/index.htm) à compléter par le
médecin traitant et à adresser au médecin conseil de la mutuelle.
Préparation magistrale
GELULES DE PARACÉTAMOL
Prescription
R/ Paracétamol 500 mg à 1g pf 1 gélule dt 60
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (10 gél):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max 6 modules (60gél):
€ 6,60 pour actifs;
€ 1,80 pour BIM
Conservation: pas d’information
* Remboursée si la préparation est utilisée pour le traitement des algies chroniques,
moyennant une autorisation du médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur
l’ordonnance). L’autorisation est valable pour 12 mois et peut être renouvelée.
Rédaction de la demande
La demande de remboursement doit être adressée par lettre au médecin-conseil de la
mutuelle. Elle indique
- la substance à rembourser,
- la mention «douleur chronique»,
- le diagnostic exact étayé par un rapport clinique joint à la demande.
Exemple: « Je souhaite obtenir une autorisation pour le remboursement de… (principe actif)
en préparation magistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à … (diagnostic).
Vous trouverez en annexe le rapport clinique. »
168 Douleur et inflammation

Douleur et inflammation 169

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
Dérivés arylpropioniques
Sélection: IBUPROFENE
Indications
douleurs liées à un processus inflammatoire (premier choix)
douleur de l’arthrose pour une courte durée (indication limitée par les
complications plus fréquentes chez les personnes âgées)(deuxième choix)
Contre-indications
antécédents d’asthme, de bronchospasme, de rhinite ou d’urticaire secondaire à
la prise d’acide acétylsalicylique ou d’un AINS
ulcère gastro-duodénal évolutif et toute lésion ulcéreuse du grêle
insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque sévère
Posologie
La dose de l’AINS doit être la plus faible possible et la durée du traitement limitée
douleur: 200 à 400 mg par prise, max 1,2g/j
inflammation: 400 à 800 mg par prise, max 3,2g/j
Une prise une heure avant le repas peut augmenter la rapidité d’action; la prise au
cours ou après le repas pourrait cependant diminuer partiellement l’agressivité de
l’AINS sur la muqueuse gastrique.
Précautions d’utilisation
prudence chez les personnes âgées: les effets indésirables des AINS sont plus
fréquents et ont souvent des conséquences plus graves (fonction rénale et
cardiaque diminuée)
prudence si antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’hémorragie gastrointestinale
et si présence d’affections cardiaques connues (rétention hydro sodée)
Effets indésirables
gastro-intestinaux: pertes occultes de sang dans les selles, hémorragies ou
perforations suite à des ulcères gastro-duodénaux, troubles gastro-intestinaux
tels nausées, vomissements, diarrhées…
rénaux: rétention hydro-sodée, diminution de la fonction rénale avec comme
conséquences possibles une insuffisance rénale, des oedèmes, une
augmentation de la pression artérielle et l’apparition ou l’aggravation d’une
insuffisance cardiaque
coagulation: inhibition de l’agrégation plaquettaire et donc risque accru de
saignement
système nerveux central: céphalées, vertiges, maux de tête
réactions d’hypersensibilité telles que bronchospasme, rash, œdème de Quincke
170 Douleur et inflammation

Interactions
+ AINS: ne pas associer deux ou plusieurs AINS (y compris l’acide acétylsalicylique à
faible dose en prévention cardiovasculaire et les coxibs) entre eux: augmentation
des effets indésirables
+ anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires: augmentation du risque de
saignements
+ antihypertenseurs: diminution de l’effet antihypertenseurs
+ corticostéroïdes, ISRS et venlafaxine: augmentation du risque de saignements
gastro-intestinaux
+ diurétiques: diminution de l’effet diurétique
+ diurétiques, ciclosporine, IEC, sartans, tacrolimus: augmentation du risque de
néphrotoxicité
+ lithium, méthotrexate: diminution de leur excrétion, augmentation de leur
concentration plasmatique et de leur toxicité
+ quinolones: augmentation du risque de convulsions
+ médicaments hyperkaliémiants (IEC, sartans, diurétiques d’épargne potassique,
suppléments en potassium): augmentation du risque d’hyperkaliémie,
+ digoxine: risque de surdosage, par diminution de l’élimination rénale.
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick.
mod.
ordinaire
Tick.
mod. préf.
ibuprofène 200 mg
Brufen ® (Abbott) compr. 100 € 7,84 € 3,72 € 3,17
Buprophar ® (Teva) compr. 30 € 3,35 € 3,35 € 3,35
Ibuprofen Teva ® (Teva) compr. 30 € 3,35 € 3,35 € 3,35
Dolofin ® (Socobom) compr. 30 € 3,50 € 3,50 € 3,50
Ibumed ® (Pharmethic) compr. 24 € 3,35 € 3,35 € 3,35
Nurofen ® (Boots) compr. 48 € 6,81 € 6,81 € 6,81
Spidifen ® (Zambon) gran. (sach.) 24 € 3,85 € 3,85 € 3,85
Junifen ® (Boots) compr. 24 € 4,00 € 4,00 € 4,00
Nurofen ® (Boots) compr. 24 € 4,11 € 4,11 € 4,11
Nurofen ® (Boots) compr. 12 € 2,31 € 2,31 € 2,31
Advil-Mono ® (PSI) caps. Liquid-Caps 50 € 10,48 € 10,48 € 10,48
Perviam ® (Janssen-Cilag) compr. 20 € 4,31 € 4,31 € 4,31
Nurofen ® (Boots) compr. (fondant) 12 € 2,90 € 2,90 € 2,90
Advil-Mono ® (PSI) caps. Liquid-Caps 20 € 5,24 € 5,24 € 5,24
Catégorie
bon
marché
Douleur et inflammation 171

ibuprofène 400 mg
Ibuprofen EG ® (Eurogenerics) compr. 100 € 8,40 € 2,10 € 1,26 *
Ibuprofen Teva ® (Teva) compr. 100 € 8,40 € 2,10 € 1,26 *
Spidifen ® (Zambon) gran. (sach.) 30 € 2,65 € 0,66 € 0,40 *
Dolofin ® (Socobom) compr. 100 € 8,41 € 2,23 € 1,41
Ibuprofen EG ® (Eurogenerics) compr. 30 € 3,13 € 0,78 € 0,47 *
Ibuprofen Teva ® (Teva) compr. 30 € 3,13 € 0,78 € 0,47 *
Dolofin ® (Socobom) compr. 30 € 3,19 € 0,84 € 0,53
Brufen ® (Abbott) compr. 100 € 12,00 € 5,70 € 4,86
Buprophar ® (Teva) compr. 30 € 5,55 € 5,55 € 5,55
Optalidon Nouvelle Formule ® (Novartis CH) compr. 24 € 4,72 € 4,72 € 4,72
Epsilon ® (Will-Pharma) compr. 30 € 6,50 € 6,50 € 6,50
Advil-Mono ® (PSI) compr. 20 € 4,77 € 4,77 € 4,77
Spidifen ® (Zambon) compr. (séc.) 24 € 6,20 € 6,20 € 6,20
Perdofemina ® (Janssen-Cilag) compr. 20 € 5,48 € 5,48 € 5,48
Nurofen ® (Boots) compr. 24 € 6,80 € 6,80 € 6,80
Adulfen Lysine ® (Boots) compr. 24 € 7,50 € 7,50 € 7,50
ibuprofène 600 mg
Dolofin ® (Socobom) compr. 30 € 4,81 € 1,20 € 0,72 *
Ibuprofen EG ® (Eurogenerics) compr. 30 € 4,81 € 1,20 € 0,72 *
Ibuprofen Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 30 € 4,81 € 1,20 € 0,72 *
Ibuprofen Teva ® (Teva) compr. 30 € 4,81 € 1,20 € 0,72 *
Ibuprofen EG ® (Eurogenerics) compr. 50 € 8,02 € 2,00 € 1,20 *
Brufen ® (Abbott) compr. Forte 30 € 6,87 € 3,26 € 2,78
ibuprofène 800 mg
Brufen ® (Abbott) compr. Retard (séc.,lib.prol.) 60 € 15,58 € 7,40 € 6,31
Ibuprofen EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.,lib. prol.) 30 € 8,54 € 4,05 € 3,46
Brufen ® (Abbott) compr. Retard (séc.,lib.prol.) 28 € 8,15 € 3,87 € 3,30
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: Brufen ® drag. 200 et 400 mg et Brufen compr. Forte ® 600 mg peuvent être broyés
172 Douleur et inflammation

Douleur et inflammation 173

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANALGESIQUES-ANTIPYRETIQUES
Préparations combinées
Sélection: ASSOCIATION PARACÉTAMOL + CODEINE
Indications
douleur modérée à intense ne répondant pas à l’utilisation d’antalgique
périphérique utilisé seul (palier 2 de l’OMS)
Contre-indications
insuffisance, pulmonaire ou hépatique sévère
asthme aigu
Posologie
500 mg de paracétamol + 20 à 60 mg de phosphate de codéine toutes les 4h, si
nécessaire
Précautions d’utilisation
utiliser avec prudence la codéine chez les patients souffrant d’insuffisance
respiratoire et le paracétamol chez les patients atteints d’insuffisance hépatique
ou rénale et chez les patients alcooliques
préférer autant que possible les monosubstances par rapport aux associations
fixes d’analgésiques
en cas d’utilisation prolongée, il est recommandé de contrôler plus étroitement
l’INR chez les patients sous traitement anticoagulant oral
Effets indésirables
Liés à codéine:
- nausées, vomissements, sédation, constipation (préconiser des mesures
hygiéno-diététiques voire éventuellement la prise d’un laxatif (sorbitol) en cas
d’usage prolongé)
- dépression respiratoire (si surdosage ou chez les patients sensibles), confusion
- risque de dépendance lors du non respect de la posologie.
Liés à paracétamol:
- lésions hépatocellulaires (ictère ou nécrose) si surdosage: >10 g en une fois
mais >4 g chez les alcooliques, en cas d’atteinte hépatique ou après un jeûne
prolongé
174 Douleur et inflammation

Interactions médicamenteuses
codéine
+ alcool et médicaments dépresseurs du système nerveux central:
potentialisation de l’effet dépresseur sur le SNC
+ morphiniques agonistes - antagonistes (buprénorphine, pentazocine);
diminution de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec
risque d'apparition d'un syndrome de sevrage.
paracétamol
+ inducteurs enzymatiques (voir page 14 ) et/ou consommation chronique
d’alcool: augmentation du risque d’hépatotoxicité du paracétamol
Fiche technique
Spécialités
Prescription en DCI* (voir page 15)
codéine phosphate 30 mg + paracétamol 500 mg
Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
Docparacod ® (Docpharma) compr. (séc., sol.) 30 € 4,96 € 4,96 € 4,96 CX
Dafalgan Codeine ® (Bristol-Myers Squibb)
compr. (séc.)
30 € 5,70 € 5,70 € 5,70
CX
Algocod ® (SMB) compr. efferv. 32 € 6,35 € 6,35 € 6,35 CX
Perdolan Codeine ® (Janssen-Cilag) caps. 20 € 4,40 € 4,40 € 4,40 CX
Panadol Codeine ® (GSK) compr. 20 € 4,19 € 4,19 € 4,19
Dafalgan Codeine ® (Bristol-Myers Squibb)
compr. efferv. (séc.)
32 € 7,21 € 7,21 € 7,21
INAMI Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: ouvrir: pas d’information
Cx: Intervention de 20%, moyennant une autorisation du médecin conseil, pour les patients atteints de douleurs
chroniques: cancers; arthrose/arthrite chronique; douleurs neurogènes ou neuropathiques, d’origine centrale ou
périphérique (y compris sclérose en plaque); douleurs vasculaires périphériques; douleurs post-chirurgicales (y compris
membres fantômes); fibromyalgie.
Le montant des antidouleurs encore à charge du patient est pris en considération pour le maximum à facturer.
Notification (disponible http://inami.fgov.be/secure/fr/medical_cost/specific/chronic/index.htm) à compléter par le
médecin traitant et à adresser au médecin conseil de la mutuelle.
Douleur et inflammation 175

Préparation magistrale
GELULES DE PARACÉTAMOL + CODEINE
Prescription
R/ Paracétamol 500 mg
Codéine phosphate 20 à 60 mg p.f. 1 gélule
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (10 gél):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max 6 modules (60gél):
€ 6,60 pour actifs;
€ 1,80 pour BIM
Conservation: pas d’information
* Remboursée si la préparation est utilisée pour le traitement des algies chroniques,
moyennant une autorisation du médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur
l’ordonnance). L’autorisation est valable pour 12 mois et peut être renouvelée.
Rédaction de la demande
La demande de remboursement doit être adressée par lettre au médecin-conseil de la
mutuelle. Elle indique la substance à rembourser, la mention « douleur chronique », le
diagnostic exact étayé par un rapport clinique joint à la demande.
Exemple: « Je souhaite obtenir une autorisation pour le remboursement de… (principe actif)
en préparation magistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à … (diagnostic).
Vous trouverez en annexe le rapport clinique. »
176 Douleur et inflammation

Douleur et inflammation 177

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANALGESIQUES MORPHINIQUES
Sélection: CODEINE PHOSPHATE
Indications
traitement de la douleur chronique (palier 2 de l’OMS)
Contre–indications
insuffisance respiratoire sévère, maladies obstructives des voies respiratoires
Posologie
30 à 60 mg toutes les 4 heures; max 240mg par jour
Précautions d’utilisation
prudence en cas d’hypothyroïdie, d’hypertension intracrânienne, d’insuffisance
surrénalienne, rénale ou hépatique, d’asthme, d’hypertrophie prostatique
en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des
mesures hygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)
Effets indésirables
nausées, vomissements, constipation, sédation
dépression respiratoire (si surdosage ou chez les patients sensibles), confusion
risque de dépendance en cas de non-respect de la posologie
Interactions
+ alcool et médicaments dépresseurs du SNC: potentialisation de l’effet dépresseur
sur le SNC
+ morphiniques agonistes - antagonistes (buprénorphine, pentazocine): diminution
de l'effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque
d'apparition d'un syndrome de sevrage.
+ dompéridone, métoclopramide: la codéine contrecarre leur action gastrointestinale
178 Douleur et inflammation

Fiche technique
Préparations magistrales
GELULES DE PHOSPHATE DE CODEINE
Prescription
R/ Codéine Phosphate 30 à 60 mg Pf 1 gél
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (10 gélules):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max. 6 modules (60 gélules):
€ 6,60 pour actifs;
€ 1,80 pour BIM
Conservation: pas d’information
SIROP DE CODEINE COLORE FN VI
Prescription
R/ Sirop de codéine coloré FN VI dt …ml
Composition
Codéine 800 mg
Ethanol 94° 8 g
Acide citrique anhydre 200 mg
Sirop de pavot rouge 100 g
Sirop simple q.s. ad 300 ml
Remarque: la mention « coloré » désigne le sirop fortement dosé
5ml et 15ml contiennent respectivement 13,33 mg et 40 mg de codéine
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (100g ou 75 ml):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max. 4 modules (400 g ou 300 ml):
€ 4,40 pour actifs;
€ 1,20 pour BIM
Prix indicatif sans remboursement: € 8,17 par 200 ml; € 9,32 par 300 ml
Conservation: pas d’information
Douleur et inflammation 179

SIROP DE CODEINE COLORE AU SORBITOL FN VI (SANS SUCRE)
Prescription
R/ Sirop de codéine coloré au sorbitol FN VI (sans sucre) dt … ml
Composition
Codéine 800 mg
Ethanol 94° 8 g
Acide citrique anhydre 200 mg
Extrait fluide de pavot rouge 5 g
Sirop de sorbitol q.s. ad 300 ml
Remarque: la mention « coloré » désigne le sirop fortement dosé
5ml et 15ml contiennent respectivement 13,33 mg et 40 mg de codéine
Prix (remboursement conditionnel*)
1 module (100 g ou 75 ml):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
max. 4 modules (400 g ou 300 ml):
€ 4,40 pour actifs;
€ 1,20 pour BIM
Prix indicatif sans remboursement: € 8,14 par 200 ml; € 9,36 par 300 ml
Conservation: pas d’information
Remarque: les sirops en spécialités sont enregistrés comme antitussifs et non comme
analgésiques
* Remboursée si la préparation est utilisée pour les algies chroniques, moyennant une
autorisation du médecin-conseil (le numéro d’attestation doit figurer sur l’ordonnance).
L’autorisation est valable pour 12 mois et peut être renouvelée.
Rédaction de la demande
La demande de remboursement doit être adressée par lettre au médecin-conseil de la
mutuelle. Elle indique
- la substance à rembourser,
- la mention « douleur chronique »,
- le diagnostic exact étayé par un rapport clinique joint à la demande.
Exemple: « Je souhaite obtenir une autorisation pour le remboursement de… (principe actif)
en préparation magistrale, pour le traitement d’une douleur chronique, due à … (diagnostic).
Vous trouverez en annexe le rapport clinique. »
180 Douleur et inflammation

Douleur et inflammation 181

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANALGESIQUES MORPHINIQUES
Sélection: TARTRATE DE DIHYDROCODEINE
Indications
traitement de la douleur chronique (palier 2 de l’OMS)
Contre-indications
dépression respiratoire, BPCO
tout état caractérisé par une pression intracérébrale élevée
Posologie
un comprimé de 60 mg toutes les 12 heures
Précautions d’utilisation
prudence en cas d’hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, hépatique ou
rénale, hypertrophie prostatique, asthme, hypertension intracrânienne,
alcoolisme
en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des
mesures hygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)
Effets indésirables
constipation, nausées, vomissements, céphalées, somnolence (le plus souvent)
dépression respiratoire (si surdosage ou chez les patients sensibles)
risque de dépendance lors du non-respect de la posologie
Interactions médicamenteuses
+ alcool et médicaments dépresseurs du SNC: potentialisation de l’effet dépresseur
du SNC
+ dompéridone, métoclopramide: le tartrate de dihydrocodéine contrecarre leur
action au niveau gastro-intestinal
182 Douleur et inflammation

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod. Tick. mod.
dihydrocodéine tartrate 60 mg
ordinaire préf.
Codicontin (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 7,90 € 1,97 € 1,18
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché
Couper et broyer:
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: Codicontin ®
compr. ne peuvent être broyés (libération prolongée)
Douleur et inflammation 183

DOULEUR ET INFLAMMATION
ANALGESIQUES MORPHINIQUES
Sélection: MORPHINE
Indications
traitement de la douleur chronique maligne et bénigne (palier 3 de l’OMS)
Contre-indications
insuffisance respiratoire sévère, maladie obstructive des voies respiratoire
Posologie
débuter avec une préparation magistrale orale de morphine, 5ml de sirop ou de
solution 1mg/1ml (soit 5mg de chlorhydrate de morphine pour 5ml) à
administrer à l’aide d’une seringue, toutes les 4h; la dose du soir peut être
doublée de manière à éviter une prise de nuit; titrer jusqu’au moment où la
douleur est maîtrisée
ou commencer avec un comprimé d’une spécialité à libération conventionnelle,
non prolongée, de 10mg de sulfate de morphine, toutes les 4h; augmenter
progressivement si nécessaire ou passer préférentiellement, après stabilisation, à
une préparation à libération prolongée (donner la même dose journalière
répartie en 2 prises à 12h d’intervalle)
pas de dose maximale en principe, mais les effets secondaires peuvent être
limitatifs
Précautions d’utilisation
prudence en cas d’hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, hépatique ou
rénale, hypertrophie prostatique, asthme, hypertension intracrânienne,
alcoolisme
en prévention de la constipation, préconiser dès l’initiation du traitement des
mesures hygiéno-diététiques et la prise d’un laxatif (sorbitol)
Effets indésirables
(les plus fréquents) nausées, vomissements, constipation, céphalées,
somnolence, confusion
une tolérance à ces effets secondaires s’installe progressivement hormis pour la
constipation
spasme du pylore, contraction des voies biliaires et du sphincter d’Oddi,
rétention urinaire, sudation
myosis, dépression respiratoire et hypotension orthostatique
l’utilisation de morphine peut entraîner de la dépendance
184 Douleur et inflammation

Interactions
+ alcool et médicaments dépresseurs du SNC: potentialisation de l’effet dépresseur
du SNC
+ dompéridone, métoclopramide: la morphine contrecarre leur action au niveau
gastro-intestinal
+ IMAO: potentialisation du risque de confusion, de dépression respiratoire
Fiche technique
Spécialités
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod.
ordinaire
Tick. mod.
préf.
morphine sulfate 2 mg / 1ml
Oramorph ® (Norgine) sol. (orale) 100 ml € 8,66 € 8,66 € 8,66
morphine sulfate 10 mg
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 6,52 € 1,63 € 0,98 *
MS Direct ® (Mundipharma) compr. (séc., non prol.) 56 € 12,70 € 6,03 € 5,14
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 8,38 € 3,49 € 2,84
morphine sulfate 10 mg / 5ml
Oramorph ® (Norgine) sol. (orale) us. unique 30 x 5 ml € 26,52 € 26,52 € 26,52
morphine sulfate 20 mg
Kapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 11,19 € 5,31 € 4,53
morphine sulfate 20 mg / 1 ml
Oramorph ® (Norgine) gouttes 20 ml € 12,38 € 12,38 € 12,38
morphine sulfate 30 mg
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 60 € 27,10 € 6,77 € 4,06 *
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 15,88 € 3,97 € 2,38 *
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 30,67 € 11,19 € 8,60
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 20,41 € 8,50 € 6,91
morphine sulfate 30 mg / 5 ml
Oramorph ® (Norgine) sol. (orale) us. unique 30 x 5 ml € 26,52 € 26,52 € 26,52
morphine sulfate 50 mg
Kapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 25,18 € 11,96 € 10,20
morphine sulfate 60 mg
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 60 € 44,24 € 11,06 € 6,64 *
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 29,03 € 7,26 € 4,35 *
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 56 € 51,14 € 19,68 € 15,49
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 34,41 € 12,64 € 9,73
morphine sulfate 100 mg
Morphine Teva ® (Teva) compr. (lib. prol.) 30 € 39,92 € 9,98 € 5,99 *
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 30 € 49,11 € 19,17 € 15,18
Kapanol ® (GSK) caps. (lib. prol.) 20 € 37,38 € 15,46 € 12,54
morphine sulfate 200 mg
MS Contin ® (Mundipharma) compr. (lib. prol.) 14 € 40,45 € 15,15 € 11,78
Catégorie
bon
marché
Douleur et inflammation 185

morphine chlorhydrate (trihydrate) 10 mg
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 6,52 € 1,63 € 0,98 *
morphine chlorhydrate (trihydrate) 30 mg
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 56 € 25,97 € 6,49 € 3,90 *
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 15,88 € 3,97 € 2,38 *
morphine chlorhydrate (trihydrate) 60 mg
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 56 € 41,94 € 10,48 € 6,29 *
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 29,03 € 7,26 € 4,35 *
morphine chlorhydrate (trihydrate) 100 mg
Docmorfine ® (Docpharma) compr. (lib. prol.) 30 € 39,92 € 9,98 € 5,99 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer:
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: MS Direct ®
compr. peuvent être broyés. Les formes à libération prolongée ne
peuvent être broyées ni mâchées.
Exception: les capsules de Kapanol ®
peuvent être ouvertes juste avant la prise et leur
contenu pris avec une petite quantité d’aliments semi-liquides (ex: yoghourt, confiture,…)
ou mélangé à un verre d’eau (recommandations: voir introduction p 10)
Préparations magistrales
SOLUTION DE MORPHINE (1 MG / 1 ML)
Prescription
R/ Morphine chlorhydrate trois cents milligrammes
Aqua conservans trois cents millilitres
(5 ml contiennent 5 mg de chlorhydrate de morphine)
Prix (remboursée)
1 module (100 ml):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
Max. 4 modules (400 ml):
€ 4,40 pour actifs;
€ 1,20 pour BIM
Conservation
Au moins 2 semaines, à l’abri de la lumière et au réfrigérateur
186 Douleur et inflammation

SIROP DE MORPHINE (1 MG / 1 ML)
Prescription
R/ Morphine chlorhydrate trois cents milligrammes
Aqua conservans deux cents millilitres
Sirop de framboise q.s. ad trois cents millilitres
(5ml contiennent 5mg de chlorhydrate de morphine)
Prix (remboursée)
1 module (100g ou 75ml):
€ 1,10 pour actifs;
€ 0,30 pour BIM
Max. 4 modules (400g ou 300ml):
€ 4,40 pour actifs;
€ 1,20 pour BIM
Conservation
Au moins 2 semaines, à l’abri de la lumière et au réfrigérateur
Remarques
la dose de morphine et la quantité totale de sirop doivent être manuscrites, écrites par
le médecin, en toutes lettres
le sirop de framboise peut être remplacé par du sirop de fleurs d’oranger (but: masquer
l’amertume de la morphine) et, chez les diabétiques, par la solution de sorbitol + arôme
de framboise
il est possible d’ajouter de l’éthanol à raison de 40ml par 300ml, pour renforcer l’effet
antalgique de la morphine et la conservation, mais ceci doit être évité (car douloureux)
chez les patients souffrant de lésions buccales
Douleur et inflammation 187

DOULEUR ET INFLAMMATION
GLUCOCORTICOIDES
Sélection: BÉTAMÉTHASONE
Indications
traitement symptomatique de l’arthrose et de la douleur sévère
Contre-indications
tuberculose, infections systémiques
Posologie
les doses recommandées dépendent de la taille de l’articulation et de la sévérité
de la plainte
la forme conventionnelle est destinée aux pathologies aiguës (Celestone
Injectable ®
0,5 ml à 1ml en intra-articulaire), les formes « dépôts » aux
pathologies chroniques (Diprophos ®
, Celestone Chronodose ®
: 1 à 2 ml en intraarticulaire)
Précautions d’utilisation
éviter l’injection locale dans des articulations instables et éviter de répéter les
infiltrations au niveau d’une même articulation ou de plusieurs articulations
prudence en cas d’hypertension, d’insuffisance cardiaque, d’épilepsie mal
équilibrée, de psychoses, d’ulcère gastro-duodénal
les glucocorticoïdes peuvent accroître les besoins en insuline ou en
hypoglycémiants oraux des diabétiques
Effets indésirables
liés à la dose et à la durée du traitement
peuvent être locaux et généraux:
locaux: lésions articulaires (arthropathie) et risque de contaminations
(infections)
généraux:
- faiblesse musculaire
- troubles du rythme cardiaque
- résistance amoindrie aux agents infectieux
- hyperglycémie, ulcère peptique
- atrophie des muscles squelettiques, ostéoporose, atrophie cutanée
- euphorie, agitation, insomnie, aggravation de l’épilepsie
188 Douleur et inflammation

Interactions
+ inducteurs enzymatiques (voir page 14): augmentent le métabolisme de la
bétaméthasone et diminuent son effet thérapeutique
+ AINS y compris l’acide acétylsalicylique: augmentent le risque de complications
gastro-intestinales
+ anticoagulants oraux: la bétaméthasone peut augmenter ou diminuer l’action
anticoagulante (adaptation posologique pouvant être requise)
Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod. Tick. mod.
bétaméthasone 3 mg
bétaméthasone acétate 3 mg / 1 ml
ordinaire préf.
Celestone ® (Schering-Plough) flacon Chronodose i.m.in
situ
1x 1 ml € 6,61 € 1,65 € 0,99
bétaméthasone phosphate disodique 2,63 mg
bétaméthasone dipropionate 6,43 mg / 1 ml
Diprophos ® (Schering-Plough) amp.. i.m. - in situ 1x 2 ml € 10,47 € 2,62 € 1,57
Diprophos ® (Schering-Plough) flacon i.m. - in situ 3x 1 ml € 16,14 € 4,03 € 2,42
Diprophos ® (Schering-Plough) flacon i.m. - in situ 1x 1 ml € 6,70 € 1,67 € 1,00
Diprophos ® (Schering-Plough) amp. i.m. - in situ 1x 1 ml € 6,70 € 1,67 € 1,00
bétaméthasone phosphate disodique 5,3 mg/ 1 ml
Celestone ® (Schering-Plough) amp. i.m. - i.v. - in situ 1x 1 ml € 1,80 € 0,45 € 0,27
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Douleur et inflammation 189

DOULEUR ET INFLAMMATION
MEDICAMENTS DE LA GOUTTE
Sélection: COLCHICINE
Indications
crise de goutte (second choix)
Contre-indications
insuffisances rénale et hépatique sévères
Posologie
débuter avec 1mg suivi de 0,5 mg toutes les 2 à 3 heures jusqu’à disparition de
la douleur ou jusqu’au moment où les effets indésirables gastro-intestinaux
apparaissent
maximum 3 mg par jour
l’administration de colchicine se fera dès le début de la crise de goutte en cas
d’échec ou de contre-indication d’un AINS
le traitement sera poursuivi pendant une période aussi courte que possible
(quelques jours)
Précautions d’utilisation
prudence en cas d’affections cardiaques, d’insuffisance rénale ou hépatobiliaire
conseiller un régime pauvre en purines
Effets indésirables
douleurs abdominales, diarrhée, nausées, vomissements
plus rarement et lors de traitements prolongés: névrite périphérique et
dépression médullaire
Interactions
+ macrolides: la clarithromycine augmente le risque de toxicité de la colchicine en
cas d’insuffisance rénale (association parfois fatale). L’érythromycine à également
été responsable d’intoxications
190 Douleur et inflammation

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod. Tick. mod.
colchicine 1 mg
ordinaire préf.
Colchicine ® (ACP) compr. (séc.) 20 € 2,93 € 2,93 € 2,93
Catégorie
bon marché
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: Colchicine ®
compr. peuvent être broyés extemporanément (sensibilité à la lumière)
Conservation
Les comprimés doivent être conservés à l’abri de la lumière
Douleur et inflammation 191

DOULEUR ET INFLAMMATION
MEDICAMENTS DE LA GOUTTE
Sélection: ALLOPURINOL
Indications
traitement de fond de la goutte
Contre-indications
insuffisance hépatique
Posologie
débuter avec 100mg par jour
à augmenter si nécessaire (en fonction du taux d’acide urique) sur une période
de 4 semaines jusqu’à un maximum de 300 mg par jour.
en entretien, une dose faible doit être maintenue chez les personnes âgées, avec
un maximum de 100 à 300 mg par jour
prendre les comprimés de préférence après le repas
Précautions d’utilisation
réduire la dose en cas d’insuffisance rénale
assurer un apport de liquide suffisant (2 à 3l par jour)
ne pas instaurer un traitement de fond de la goutte en cas de crise (attendre 6
semaines)
Effets indésirables
crise aiguë de goutte si le traitement a été initialisé à une dose trop élevée ou
trop rapidement après une crise de goutte
troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements), hépatite cholestatique
éruption cutanée (pouvant justifier l’arrêt du traitement), rarement syndrome de
Stevens- Johnson ou de Lyell
troubles de l’hématopoïèse
Interactions
+ aminopénicillines: augmentation de l’incidence de réactions cutanées
+ anticoagulants coumariniques: potentialisation de l’effet anticoagulant
+ azathioprine, mercaptopurine: diminution de leur métabolisme et augmentation
de leur toxicité (en cas d’association à l’allopurinol, il faut réduire leur posologie
d’un quart de dose)
+ captopril, diurétiques thiazidiques: augmentation du risque d’incidence de
réactions d’hypersensibilité (surtout chez les insuffisants rénaux)
192 Douleur et inflammation

Fiche technique
Prescription en DCI* (voir page 15) Quantité Prix Tick. mod. Tick. mod. Catégorie
allopurinol 100 mg
ordinaire préf. bon marché
Allopurinol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 100 € 5,07 € 1,27 € 0,76 *
Allopurinol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 100 € 6,65 € 1,66 € 1,00 *
Zyloric ® (SMB)
allopurinol 300 mg
compr. (séc.) 100 € 7,01 € 1,75 € 1,05 *
Allopurinol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 90 € 11,08 € 2,77 € 1,66 *
Allopurinol EG ® (Eurogenerics) compr. (séc.) 90 € 13,91 € 3,48 € 2,09 *
Docallopu ® (Docpharma) compr. (séc.) 90 € 14,02 € 3,50 € 2,10 *
Allopurinol Sandoz ® (Sandoz) compr. (séc.) 30 € 4,73 € 1,18 € 0,71 *
Allopurinol-Ratiopharm ® (Ratiopharm) compr. (séc.) 90 € 14,42 € 3,60 € 2,16 *
Zyloric ® (SMB) compr. 90 € 14,79 € 3,70 € 2,22 *
Alpuric ® (Socobom) caps. 90 € 15,43 € 4,09 € 2,58
Zyloric ® (SMB) compr. 30 € 6,43 € 1,61 € 0,96 *
Source: tableaux de prix janvier 2008 du CBIP; classement des spécialités en fonction du prix, pour le patient, par unité,
en commençant par le moins onéreux; pour connaître les prix les plus récents, consulter www.cbip.be
*: prescription reprise dans la catégorie «médicaments bon marché»
Couper et broyer
couper: voir tableau ci-dessus
broyer: Zyloric ® compr. 100 et 300mg peuvent être broyés
Douleur et inflammation 193

194 Douleur et inflammation