Annuaire des Centres de médiation 2010-2011 - Conférence des ...

Chapitre IV :
Modèles d’actes & de courriers
86
Médiations conventionnelles
NOM OU LOGO DU CENTRE DE MEDIATION
Objet : Mise en oeuvre d’une médiation conventionnelle
Nos réf. : 0X / MF / VERS / JJ.MM.AA Médiation NOM & NOM
Chère Madame / Cher Monsieur,
Vous avez saisi notre Centre d’une demande de médiation avec Madame / Monsieur Prénom +
NOM. Nous vous en remercions et accusons réception de votre demande enregistrée sous les
références en exergue.
La médiation est un espace confidentiel qui permet à chacun de s’exprimer librement et sans violence,
dans un climat d’écoute, de compréhension et de reconnaissance réciproques en présence
du médiateur pour une meilleure relation. Le médiateur tiers neutre, qualifié et indépendant est
garant du bon déroulement de la reprise du dialogue. Il vous accompagnera dans votre recherche
de solutions mutuellement satisfaisantes qui prennent en considération vos demandes, vos intérêts
et vos droits.
Afin de mettre en oeuvre le processus de médiation dans les plus brefs délais, vous voudrez bien
nous retourner :
• un exemplaire signé et daté de la Convention de Mise en oeuvre ;
• a Feuille d’Analyse de la Situation complétée par vos soins ;
• un Justificatif de vos revenus sur les trois derniers mois ;
• deux chèques à l’ordre ............................ : - l’un au titre des frais administratifs, - l’autre pour
provisionner les honoraires du médiateur (une séance de médiation).
Si vous le souhaitez, vous pouvez être assisté(e) d’un avocat dont vous voudrez bien nous communiquer
les coordonnées (ou de votre avocat, Maître Prénom + NOM, à qui nous transmettons
copie de cette correspondance). Vous trouverez ci-joint également pour information la plaquette
du Centre.
Je reste à votre disposition, et vous prie d’agréer, chère Madame / cher Monsieur, l’assurance de
mes sincères salutations.