Annuaire des Centres de médiation 2010-2011 - Conférence des ...

Chapitre IV :
Modèles d’actes & de courriers
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NOM OU LOGO DU CENTRE DE MEDIATION
Objet : Désignation en tant que Médiatrice (eur)
Nos réf. : 0X / MF ou BR / VERS / JJ.MM.AA
Médiation conventionnelle / judiciaire NOM & NOM
Madame la Médiatrice / Monsieur le Médiateur,
Veuillez trouver ci-joint copie d’un dossier de médiation conventionnelle / judiciaire, pour lequel
le Comité de désignation vous demande de bien vouloir intervenir en qualité de Médiateur (rice).
Nous vous transmettons également les deux documents suivants :
1) la Fiche honoraires du médiateur civil / familial que vous voudrez bien nous retourner dûment
remplie à la fin du processus, accompagnée de votre facture ;
2) la Fiche d’évaluation de la médiation civile / familiale que vous voudrez bien nous retourner
dûment remplie à la fin du processus, et que nous vous invitons à compléter au fil de la
médiation.
Nous tenons à votre disposition pour tout complément d’information.
Nous vous remercions de votre attention, et vous prions d’agréer, Madame la Médiatrice /
Monsieur le Médiateur, l’assurance de nos sincères salutations.
NOM OU LOGO DU CENTRE DE MEDIATION
Information au juge (ouverture dossier avec désignation)
Objet : Mise en oeuvre d’une médiation familiale judiciaire
Nos réf. : 1X / BR ou MF / VERS / JJ.MM.AA
Jugement rendu le Date Vos réf. : RG N° XXXXX
Affaire NOM C/ NOM Copie à Me Prénom + NOM & Me Prénom + NOM
Madame / Monsieur le Juge,
Par décision en date du jour + mois + année, vous avez désigné notre association le Centre
Yvelines Médiation pour mettre en œuvre une médiation judiciaire dans le dossier ci-dessus référencé.
Nous vous remercions de la confiance ainsi témoignée.
Nous prenons immédiatement contact avec Madame Prénom + NOM et Monsieur Prénom +
NOM et leurs Conseils respectifs afin de mettre en œuvre le processus de médiation familiale
dans les meilleurs délais. Madame / Monsieur Prénom + NOM, médiatrice / médiateur de notre
association, a été désigné(e) pour mener à bien cette mission.
Nous ne manquerons pas de vous tenir informé(e) des suites données à cette médiation.
Je vous remercie de votre attention et vous prie de croire, Madame / Monsieur le Juge, en l’assurance
de ma haute considération.