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Annuaire des Centres de médiation 2010-2011 - Conférence des ...

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Chapitre VII :<br />

Adhésion<br />

116<br />

Fiche signalétique du médiateur<br />

À retourner à la FNCM 12, place Dauphine 75001 Paris avant le 30 MARS <strong>2010</strong><br />

Mail : fncmediation@yahoo.fr - Fax : 01 43 25 12 69<br />

Photo<br />

Diplômes d’origine<br />

NOM, prénom<br />

Adresse<br />

Date et lieu <strong>de</strong> naissance<br />

État Civil<br />

Profession<br />

Téléphone / Fax<br />

Mail<br />

Centre <strong>de</strong> <strong>médiation</strong> d’affiliation<br />

Formations ou diplômes en lien avec la <strong>médiation</strong><br />

Formation continue en lien avec la <strong>médiation</strong><br />

Expériences professionnelles<br />

Expériences <strong>de</strong> <strong>médiation</strong><br />

dont colloques, manifestations, analyse <strong>de</strong> la pratique, en 2008<br />

Expériences <strong>de</strong> <strong>médiation</strong><br />

dont colloques, manifestations, analyse <strong>de</strong> la pratique, en 2009<br />

Formation / Expérience<br />

Nombre Type<br />

Nombre Type<br />

Domaines d’intervention souhaité (Cochez les cases)<br />

Civil .......................................................................................... Consommation .............................................................................<br />

Commercial & Entreprises ............................................... Voisinage & Environnement ....................................................<br />

Social ....................................................................................... Immobilier ......................................................................................<br />

Famille .................................................................................... Autre (précisez) ................................................................................<br />

Maîtrise <strong>de</strong> langues ............................................................ ..............................................................................................................<br />

Cadre réservé au centre <strong>de</strong> <strong>médiation</strong> d’affiliation<br />

Signature du déposant / date <strong>de</strong> dépôt <strong>de</strong> la fiche<br />

Date <strong>de</strong> réactualisation <strong>de</strong> la fiche<br />

Visa du Prési<strong>de</strong>nt<br />

Engagement du médiateur <strong>de</strong> respecter le Co<strong>de</strong> National <strong>de</strong> Déontologie du médiateur<br />

Les pièces justificatives et attestations <strong>de</strong> présence (formation) doivent pouvoir être présentées sur simple <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />

Il en est <strong>de</strong> même <strong>de</strong> l’attestation sur l’honneur justifiant que l’intéressé remplit les conditions légales pour être médiateur.

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