Annuaire des Centres de médiation 2010-2011 - Conférence des ...
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Chapitre VII :<br />
Adhésion<br />
116<br />
Fiche signalétique du médiateur<br />
À retourner à la FNCM 12, place Dauphine 75001 Paris avant le 30 MARS <strong>2010</strong><br />
Mail : fncmediation@yahoo.fr - Fax : 01 43 25 12 69<br />
Photo<br />
Diplômes d’origine<br />
NOM, prénom<br />
Adresse<br />
Date et lieu <strong>de</strong> naissance<br />
État Civil<br />
Profession<br />
Téléphone / Fax<br />
Mail<br />
Centre <strong>de</strong> <strong>médiation</strong> d’affiliation<br />
Formations ou diplômes en lien avec la <strong>médiation</strong><br />
Formation continue en lien avec la <strong>médiation</strong><br />
Expériences professionnelles<br />
Expériences <strong>de</strong> <strong>médiation</strong><br />
dont colloques, manifestations, analyse <strong>de</strong> la pratique, en 2008<br />
Expériences <strong>de</strong> <strong>médiation</strong><br />
dont colloques, manifestations, analyse <strong>de</strong> la pratique, en 2009<br />
Formation / Expérience<br />
Nombre Type<br />
Nombre Type<br />
Domaines d’intervention souhaité (Cochez les cases)<br />
Civil .......................................................................................... Consommation .............................................................................<br />
Commercial & Entreprises ............................................... Voisinage & Environnement ....................................................<br />
Social ....................................................................................... Immobilier ......................................................................................<br />
Famille .................................................................................... Autre (précisez) ................................................................................<br />
Maîtrise <strong>de</strong> langues ............................................................ ..............................................................................................................<br />
Cadre réservé au centre <strong>de</strong> <strong>médiation</strong> d’affiliation<br />
Signature du déposant / date <strong>de</strong> dépôt <strong>de</strong> la fiche<br />
Date <strong>de</strong> réactualisation <strong>de</strong> la fiche<br />
Visa du Prési<strong>de</strong>nt<br />
Engagement du médiateur <strong>de</strong> respecter le Co<strong>de</strong> National <strong>de</strong> Déontologie du médiateur<br />
Les pièces justificatives et attestations <strong>de</strong> présence (formation) doivent pouvoir être présentées sur simple <strong>de</strong>man<strong>de</strong>.<br />
Il en est <strong>de</strong> même <strong>de</strong> l’attestation sur l’honneur justifiant que l’intéressé remplit les conditions légales pour être médiateur.