Annuaire des Centres de médiation 2010-2011 - Conférence des ...

Chapitre VII :
Adhésion
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Fédération Nationale des Centres de Médiation
12, place Dauphine - 75001 Paris
Tél : 01 40 46 84 22 - Fax : 01 43 25 12 69
Site Web : www.fncmediation.fr
Bulletin d’adhésion très important
Adresser le bulletin, accompagné des statuts de la structure et les fiches de médiateurs au format numérique à l’adresse suivante
fncmediation@yahoo.fr
(Organisation de praticiens de la médiation - Association ou Centre)
Nom de la structure ………………………………………………………………………..………………………...…….…….
Nombre de membres ………………………………………………..………………………………………….….………….…
Adresse postale ..……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
Téléphone ……………………………………….………………………..…………………………………………………………..
Adresse électronique………………………………………………...…………………………………………………………....
Nom, prénom du responsable …………………………………………..…………………………………………………….
Adresse postale du responsable ……………………………………………………….……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
Téléphone fixe ……………………………………………………..………………………………………………………………..
Téléphone portable ……………………………………………………...………………………………………………………..
Fax ……………………………………………………………….…………………………………………………………………….…
Adresse électronique ………………………………………...……………………………………………………………………
Nous déclarons accepter les statuts et nous soumettre au Code national de déontologie des
médiateurs, dont nous reconnaissons avoir pris connaissance, et donc, adhérer à la Fédération
Nationale des Centres de Médiation ; nous versons par chèque la cotisation pour l’année 2009
de 310,00 Euros à l’ordre de la Fédération Nationale des Centres de Médiation.
Date : Signature :
L’adhésion reste subordonnée à l’agrément du Conseil d’Administration sur l’examen qui en sera fait lors de la
première réunion utile. Il est donc nécessaire de joindre à la demande une copie des statuts, de la délibération
portant demande d’adhésion, du récépissé de déclaration en Préfecture, et d’une attestation d’assurance. Après
agrément, votre adhésion vous sera confirmée par le Trésorier. L’attestation de paiement qui vous sera délivrée
vaudra validation de l’adhésion.