Prima facie - Les entretiens de Bichat

Entretiens des
Sages-Femmes
2010
Prima facie
F. Boirot*
* Sage-femme, Paris
Prévention des RIsques MAternels et Foetaux : Action de Conseil,
d'Information et d'Evaluation
En latin : "premier regard".
INTRODUCTION
La grossesse n'est pas une maladie, ce qui rend encore plus insupportable
la survenue de complications maternelles ou foetales
graves. Certaines sont prévisibles voire évitables par un suivi et
une prise en charge médicale adaptés au niveau de risque de
chaque femme enceinte.
Les points essentiels des recommandations de la Haute Autorité
de Santé sont les suivants :
- Une information complète et éclairée des femmes doit précéder
le dépistage.
- L'identification des risques doit être la plus précoce possible afin
de permettre leur prévention et leur prise en charge dès le début
de la grossesse.
- Dans le cadre du risque chromosomique, il faut proposer l'ensemble
de tests le plus efficient, c'est-à-dire conduisant au moindre
taux de caryotype foetaux pour la meilleure sensibilité. Ainsi
les tests combinés au premier trimestre de la grossesse tenant
compte de l'âge maternel, la mesure de l'épaisseur de la nuque
foetale par échographie et du dosage de marqueurs sériques maternels,
constituent la meilleure stratégie de dépistage.
- Le dépistage au premier trimestre ne peut se développer que
lorsque des garanties de contrôle de qualité des tests de dépistage
seront disponibles à l'échelle d'un bassin de population donné.
Il a été démontré que le dépistage organisé permet de réduire
l'anxiété et le risque de dépression maternelle.
Les objectifs de Prima Facie sont :
- D'être une structure publique de prévention et de soins périnatals
précoces de référence pour la population parisienne et d'Île
de France, ouvert au plus grand nombre. Le centre peut ainsi permettre
l'orientation optimale des femmes dès le début de la grossesse.
- De mettre en place facilement et rapidement des procédures de
prévention et d'identification précoce des pathologies maternelles
et foetales grâce à une structure dédiée à ce type d'action et à
une organisation autour de professionnels de la santé formés au
suivi de grossesse et à la problématique du dépistage en population
générale.
- De développer, évaluer et publier de nouvelles procédures de
dépistage grâce à des activités de recherche contrôlées et encadrées.
- D'assurer la formation et l'encadrement de médecins français et
étrangers, sages-femmes en cours d'apprentissage.
- De mettre en place des procédures de contrôle qualité de l'ensemble
de ces pratiques (évaluation des pratiques professionnelles).
Ceci permet d'orienter rapidement les femmes à haut risque vers
des structures adaptées et inversement d'alléger le suivi pour les
patientes à bas risque, optimisant ainsi le travail en réseau, en particulier
ville-hôpital (et les informations extraites de la consultation
du 4 e mois).
PATHOLOGIES DÉPISTABLES
Dépistage des risques maternels
La pré-éclampsie (PE) : les complications liées à l'hypertension gravidique
et à la PE constitue la deuxième cause de mortalité en
France. Il est clairement établi que l'origine de la PE est placentaire
et que la maladie est liée à un dysfonctionnement qui débute dès
le premier trimestre. La mesure de la Pam EN CLAIR au 1 er trimestre
est significativement associée avec le risque de PE. Une des
difficultés dans l'appréciation des dopplers au 1 er trimestre reste
leur évolution rapide au décours de la période 11-14 SA. Des marqueurs
biologiques tels que la PAPP-A ont été proposés et testés
pour la prédiction de la PE.
Les grossesses multiples : la reconnaissance précoce de la chorionicité
est essentielle afin d'optimiser la surveillance et la prise en
charge des grossesses multiples (dépistage des aneuploidies, prise
en charge des complications spécifiques). La croissance de chacun
des jumeaux est appréciée précocement. Un suivi échographique
mensuel du col utérin est instauré.
L'accouchement prématuré : il reste difficile d'isoler des marqueurs
prédictifs primaires d'accouchement prématuré et les tentatives
de dépistage précoce de ce risque ne sont pas concluantes
à ce jour. Toutefois les patientes présentant des antécédents d'accouchement
prématuré, de fausse couche tardive (FCT), de conisation
ou de malformations utérines représentent un groupe à
risque à qui il est licite de proposer une prise en charge particulière
: la surveillance échographique de la longueur cervicale permet
de repérer les patientes pouvant bénéficier d'un cerclage du
col utérin.
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L'utérus cicatriciel et l'anomalie de l'insertion placentaire : il est
nécessaire de mettre en place des procédures de dépistage prénatal
du placenta accreta puisque la découverte per-partum de
celui-ci conduit à une morbidité plus sévère et à une augmentation
de la mortalité.
Les conduites addictives : une telle procédure peut permettre
d'avoir un impact très positif en terme de santé publique.
L'hémorragie de la délivrance : ce risque peut être en rapport avec
une anomalie de la placentation ou de l'hémostase. Un antécédent
est également à considérer comme un facteur de risque important
et les thérapeutiques employées lors du premier épisode
peuvent retentir sur la grossesse actuelle. Un antécédent doit donc
être connu, explicité et éventuellement exploré dès le début de la
grossesse suivante si cela n'a pas été fait avant.
Le diabète gestationnel : le diabète dépisté précocement (avant
16 SA) constitue le groupe à plus haut risque de complications
materno-foetales. Un dépistage systématique chez les patientes
à haut risque (antécédents familiaux de diabète, antécédents de
macrosomie ou d'accident obstétrical compatible, obésité,
âge > 35 ans, glycosurie) par un test unique à 75 grammes pourrait
être évalué dès 14 SA.
Les infections à transmission foetale potentielle : une évaluation
spécifique de l'intérêt du dépistage de l'infection à CMV pendant
la grossesse en France a été effectué par l'ANAES à partir des données
de la littérature et à confirmer l'absence de recommandation
pour un dépistage systématique ou ciblé pendant la grossesse;
cependant, un traitement administré pendant la grossesse peut
diminuer les risques foetaux en cas de transmission materno-foetale.
Les autres infections sont recherchées tel que cela est recommandé
dans le suivi de la grossesse.
Risque thrombotique et complications de la thrombophilie : il est
important de dépister une hypercoagulabilité acquise surajoutée
du fait du risque important de complications, en particulier de
complications vasculaires (HRP, MFIU, PE, mort néonatale). Il est
également licite d'effectuer un dépistage systématique chez les
patientes présentant au moins 3 FC du premier trimestre, ou 2 FC
tardives, ou un antécédent de PE sévère et/ou précoce et/ou récidivante,
ou encore un antécédent de RCIU sévère.
Prise en charge psychologique : la visite au cours de laquelle est
réalisée l'échographie du premier trimestre constitue une période
charnière pour le couple. C'est la matérialisation de l'enfant à naître
qui débute. La notion de risque, la remise en question de l'enfant
parfait, le risque maternel lié à la grossesse, la décision de
geste invasif potentiellement dangereux, l'attente de résultats
sont autant d'éléments qui peuvent être générateurs d'anxiété,
d'angoisse voire d'épisodes dépressifs.
Risque social : le risque de mort maternelle est deux fois plus élevé
chez les femmes qui ne sont pas originaires de l'Union Européenne
(UE), nous renvoyant à des questions d'égalité d'accès à
la prévention et aux soins, notamment pour des populations socialement
vulnérables. Cette prise en charge pour permettre un
meilleur suivi est réalisée en partenariat avec les centres de PMI.
Dépistage des risques foetaux
Risque chromosomique : la trisomie 21 est la plus fréquente des
aneuploidies. La mise en place d'un programme de dépistage des
aneuploidies doit prendre en compte de nombreux paramètres. Il
est fondamental d'encadrer les politiques de dépistage afin d'éviter
toute dérive. Les études permettent d'estimer le taux de dépistage
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à plus de 85 % pour 5 % de faux positifs. En cas de risque élevé
d'aneuploidie, un test diagnostic peut être réalisé dès 11-14 SA si
la femme le souhaite sur prélèvement de villosités choriales.
Risque malformatif : outre les anomalies anatomiques dépistables
pouvant expliquer une hyperclarté nucale (malformations cardiaques,
hernie de coupole diaphragmatique, dysplasies squelettiques,...),
l'examen échographique permet également de
diagnostiquer les malformations cérébrales majeures (anencéphalie,
holoprosencéphalie alobaire, méningocèle, encéphalocèle, hydranencéphalie,...),
les défauts de fermeture du tube neural, les
défauts de fermeture de la paroi abdominale, ainsi que des anomalies
rénales ou urinaires. Ainsi, on estime qu'au moins 50 %
des malformations majeures sont détectables dès le premier trimestre.
L'avantage médical est très clair dans la population des
femmes ayant une cicatrice utérine chez qui une IMG tardive présente
un risque majoré.
Anomalies de la croissance foetale : le RCIU reste un pourvoyeur
important de morbidité et de mortalité périnatale. Un certain nombre
d'éléments peuvent permettre d'isoler, dès le 1er trimestre, un
groupe à risque élevé de retard de croissance. Les patientes présentant
un taux bas de PAPP-A (inférieur au 5ème percentile) auraient
un risque 3 à 4 fois plus élevé d'accoucher d'un enfant hypotrophe.
Ceci serait probablement le reflet d'anomalies de la placentation.
Risques tératogènes : les substances potentiellement tératogènes
ayant pu être consommées par la patiente sont recherchées lors
de l'entretien initial. Un suivi peut être adapté en fonction des
données les plus récentes (www.lecrat.org).
ORGANISATION DU PARCOURS DE SANTÉ
Documents envoyés à la patiente lors de la prise de rdv
Livret d'information : il comprend des informations sur le dépistage
« standard » qui lui est proposé, le fonctionnement du centre,
ses intervenants, les protocoles de recherche en cours.
Questionnaire médical : il permet d'établir les principaux antécédents
et facteurs de risques, d'améliorer la prise en charge dès
l'arrivée dans le centre. Les questions regroupent des éléments
sur les facteurs de risques médicaux, obstétricaux mais également
sociaux ou psychologiques.Il s'agit uniquement de questions simples
avec des réponses à choix multiples ou de type oui/non.
Prise en charge à Prima Facie
Entretien et examen initial : il permet de compléter les renseignements
du dossier administratif et médical grâce au questionnaire
rempli par la femme. L'information sur la prise en charge et le dépistage
est à nouveau détaillée et expliquée.
L'examen général et gynécologique comprend entre autres et en
fonction des besoins, poids, taille, prise automatisée de la pression
artérielle sanguine, prélèvement vaginal, ECBU... Le suivi gynécologique
est réalisé en collaboration avec la sage-femme ou le gynécologue
traitant habituel de la patiente.
L'échographie : elle est réalisée selon les standards de soins (Comité
National Technique de l'Échographie de Dépistage Prénatal
2005) ; elle permet de vérifier le nombre d'embryons, la vitalité, la
morphologie, la mesure de la clarté nucale. D'autres éléments peuvent
être acquis en fonction des antécédents et des protocoles de
recherche en cours : insertion placentaire, mesure du col utérin...
Les prélèvements sanguins : groupage sanguin avec rhésus et RAI,

sérologies infectieuses en fonction des recommandations, marqueurs
sériques maternels; une sérothèque est constituée. D'autres
prélèvements peuvent être réalisés en fonction des
antécédents et des protocoles de recherche en cours : examens
d'hémostase ou de thrombophilie...
Rendu de résultat
Les résultats des procédures de dépistage sont rendus le jour
même ou de façon différée si la patiente le souhaite ainsi, au cours
d'une consultation avec une sage-femme, ou avec un médecin
en fonction des résultats. Les résultats sont rendus et expliqués
de manière orale et écrite sous la forme d'un rapport comprenant
des recommandations pour le suivi de la grossesse. Le rapport est
immédiatement envoyé au correspondant de la patiente. Une
consultation avec la psychologue est possible dans le même temps
en cas d'annonce difficile.
Prise en charge des femmes à faible risque : dans l'immense majorité
des situations, l'ensemble des examens cliniques, échographiques
et biologiques sont rassurants. La femme peut alors être
adressée avec les conseils d'usage pour un suivi habituel de sa
grossesse.
Prise en charge des femmes à risque élevé : la femme est adressée
pour un parcours de soins à une structure de niveau adapté à son
niveau de risque augmenté.
CONCLUSION
L'ensemble des issues de grossesse est collecté à l'aide des formulaires.
L'ensemble des procédures de dépistage est régulièrement
évalué par l'équipe de Prima Facie ainsi que par un audit
externe. C'est pourquoi une enquête de satisfaction des patientes
est déjà en cours révélant un taux encourageant de réponses positives
relatives à leurs attentes.
Cette prise en charge initiale par la sage-femme, en lien avec
l'équipe pluridisciplinaire, laisse place à un espace d'échange et
de réassurance et offre au couple et en particulier à la patiente,
un déroulement plus serein de la grossesse, afin d'accueillir l'enfant
en toute quiétude.
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