Attestation de l'employeur – Attestation des périodes ... - GastroSocial

0716041 – 002 – 06 - 2008
Assurance-chômage CE art. 67 R 1408/71
Attestation de l'employeur – Attestation des périodes d'assurance
Nom et prénom
N° AVS
NPA, localité, rue, numéro Date de naissance
L'employeur est tenu de fournir des renseignements conformes à la vérité et de garder le secret à l'égard de tiers (art.
20, 88 LACI; art. 28 LPGA); de plus, il délivrera l'attestation de l'employeur à l'office compétent qui la demande dans le
délai d'une semaine.
Rapport de travail Le rapport existant immédiatement avant le départ est déterminant pour répondre aux
questions suivantes.
1 Nature du rapport de travail � durée déterminée � durée indéterminée
� emploi à plein temps � emploi auxiliaire � emploi sur appel
� emploi à temps partiel � emploi saisonnier � contrat de travail temporaire
� travail à domicile � apprentissage
2 Durée du rapport de travail du au
3 Activité en qualité de
4 Horaire normal de travail en vigueur dans l'entreprise heures par semaine
5 Horaire normal de travail contractuel de l'assuré(e) heures par semaine
6 Existait-il un contrat de travail écrit? � oui � non
7 Le rapport de travail était-il soumis à une convention collective de travail?
� oui CCT � non
8 A quelle caisse de compensation AVS êtes-vous affilié?
(Nom et numéro de la caisse selon liste figurant à la dernière page de l'annuaire téléphonique)
Résiliation du rapport de travail
9 Qui a résilié? quand? pour quelle date?
10 De quelle façon? � oralement � par écrit (prière de joindre la lettre de congé)
11 Durée du délai légal ou conventionnel?
12 Durant le délai de congé, l'assuré(e) a-t-il (elle) été empêché(e) de travailler?
� oui, en raison de du au � non
13 Motif de la résiliation
14 Dernier jour de travail effectué
15 Le salaire a été versé jusqu'au
716.041 f 11.2008 15’000

Activité soumise à cotisation durant les quatre dernières années
16 Utiliser une ligne pour chaque année civile ou chaque période ininterrompue.
du au Salaire total soumis à cotisation AVS
Salaire
17 Salaire de base soumis à cotisation AVS par � heure � jour de travail � mois fr.
18 Une indemnité pour jours de vacances était-elle comprise dans le salaire de base soumis à cotisation AVS?
� oui fr. par � heure � jour de travail � mois resp. % du salaire de base
19 Quel a été le salaire réalisé durant les douze derniers mois avant la fin du rapport de travail?
Période du au
Code 1 Code 2 Code 3 Code 4 Code 5 Total Code 6 jours/heures
Code 1 = Salaire de base*
Code 2 = � commissions* � pourboires* � participation aux bénéfices ou au chiffre d'affaires*
Code 3 = Bonifications contractuelles*, pour autant qu'une prétention légale existe également pendant toutes les
absences payées. Prière de préciser lesquelles
Code 4 = � 13e mois de salaire* � gratification* *Soumis à l'AVS
Code 5 = Prestations en nature* pour � logement � déjeuner � dîner � souper
Code 6 = Nombre de � jours de travail � heures de travail, y compris les absences payées
Motifs des absences: � vacances � maladie � accident
� service militaire, civil ou protection civile � autres motifs
20 La résiliation du contrat a-t-elle donné lieu au versement d'une indemnité ou d'une prestation semblable?
� oui, d'un montant de fr. � non
21 Une indemnité de vacances a-t-elle été versée à la cessation des rapports de travail en compensation de
vacances non prises?
� oui, d'un montant de fr. pour jours � non
22 L'assuré(e) a-t-il (elle) renoncé à des droits découlant du contrat de travail? � oui � non
Si oui, pour quels motifs?
23 Une pension ou une rente est-elle versée? � oui fr. par mois � non
24 L'assuré(e) perçoit-il (elle) d'autres prestations et si oui lesquelles (indiquer la nature des prestations)
Lieu/Date Adresse complète/Signature valable
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N° de tél. ______________________