Onko ärtyvän suolen oireyhtymän ruokavaliohoito selkiytymässä?

eijo Laatikainen
THM, ravitsemusterapeutti
BoostOn Oy,
Helsingin Lääkärikeskus
reijo.laatikainen@booston.fi
Markku HiLLiLä
LT, erikoislääkäri
HYKS, Gastroenterologian klinikka,
Meilahden sairaala
LIITEAINEISTO
www.laakarilehti.fi
Lehden internet-sivuilla
artikkelin pdf-version
liitteenä on valokuvin
havainnollistettu
FODMAP-rajoitteinen
ateriamalli Suomen oloihin
sopeutettuna (www.
laakarilehti.fi > Sisällysluettelot
> 35/2012).
VertaisarVioitu VV
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67
Katsaus
Onko ärtyvän suolen oireyhtymän
ruokavaliohoito selkiytymässä?
Fermentoituvien hiilihydraattien
rajoituksella lupaavia tuloksia
•• Ärtyvän•suolen•oireyhtymän•oireet•liittyvät•usein•ruokailuun,•ja•potilaat•yhdistävät•oireiden•
•pahenemisen•tiettyihin•ruoka-aineisiin.
•• Ruokavaliohoito•on•perustunut•kaasua•tuottavien•ruoka-aineiden•välttämiseen•yleensä,•ilman•
selkeitä•ruokavalio-ohjeita.
•• Ohutsuolesta•huonosti•imeytyvien,•ns.•FODMAP-hiilihydraattien•välttämisruokavaliosta•saattaa•olla•
apua•vaikeimpien•oirejaksojen•aikana.
•• Nämä•hiilihydraatit•ovat•joukko•erilaisia•paksusuolen•bakteerien•vaikutuksesta•fermentoituvia•
ravinnon•luonnollisia•ja•lisättyjä•kuitumaisia•hiilihydraatteja.
•• Ravitsemusterapeutin•ohjeistamasta•FODMAP-hiilihydraattien•välttämisruokavaliosta•saattaa•
hyötyä•jopa•75•%•potilaista.
•• Ruokavalion•pitkäaikaistehosta,•turvallisuudesta•ja•yhdistämisestä•muihin•elämäntapahoitoihin•
tarvitaan•lisätutkimuksia,•mutta•tähänastiset•tulokset•ovat•olleet•rohkaisevia.
Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS, irritable bowel
syndrome) on toiminnallinen vatsavaiva, jonka
tunnusomaisia oireita ovat vatsakipu, vatsan
turvotus sekä suolen toimintahäiriö, kuten ummetus
tai ripuli. Oireyhtymä on suomalaisessa
väestössä yleinen, arviolta 5–16 % aikuisväestöstä
kärsii siitä (1). Suurella osalla potilaista
häiritsevimpiä oireita ovat iltaa kohti paheneva
vatsan turvotus ja ilmavaivat (2). Kipu- ja turvotusoireet
syntynevät pääosin suolen venytyksestä.
Ärtyvän suolen oireyhtymässä suolikaasua
muodostuu tavallista enemmän ja sen eteneminen
suolistossa poikkeaa normaalista (3,4). Lisäksi
oireyhtymään liittyy herkistynyt sisäelintunto,
jonka vuoksi normaalikin kaasun määrä
suolistossa saattaa aiheuttaa epämukavaa turvotuksen
tunnetta.
Oireilu on yleensä kausiluontoista, ja mm.
henkinen stressi tai tietyt ruoka-aineet voivat
pahentaa oireita. Hoidossa on keskeistä oireita
pahentavien tekijöiden tunnistaminen ja mahdollisuuksien
mukaan niihin vaikuttaminen.
Vaikeimmin oireilevat potilaat voivat käyttää
maha-suolikanavaan vaikuttavia lääkkeitä, kuten
laksatiiveja, ripulilääkkeitä, spasmolyyttejä
ja masennuslääkkeitä, oirekuvasta riippuen.
Lääkkeiden puutteellinen teho ja haittavaikutukset
rajoittavat kuitenkin usein niiden käyttöä.
Yli puolet ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista
potilaista ilmoittaa ruokailun sinänsä pahentavan
oireita (5). Oireyhtymän ruokavalioohjeet
ovat säilyneet suhteellisen muuttumattomina
pitkään. Keskeistä on ollut välttää yleisesti
kaasua tuottavia ja ruoansulatuskanavan toimintaa
kiihdyttäviä ruoka-aineita ja toisaalta
suosia liukenevia kuituja. Vuonna 2009 Suomen
Lääkärilehdessä julkaistussa artikkelissa
käsiteltiin erilaisten toiminnallisten vatsavaivojen
ruokavaliohoitoa (6). Tämän jälkeen tieto
imeytymättömien hiilihydraattien merkityksestä
ärtyvän suolen oireyhtymän oireiden aiheuttajana
on edelleen laajentunut (7).
FODMAP-hiilihydraatit
oireiden aiheuttajana
Imeytymättömien hiilihydraattien merkitys oireiden
pahentajana on tunnettu pitkään (8).
Hiilihydraatit, jotka eivät imeydy ohutsuolessa,
kulkeutuvat paksusuoleen, jolloin normaalin
bakteerikäymisen tuloksena syntyy kaasuja, kuten
metaania, hiilidioksidia ja vetyä. Osmoottisen
vaikutuksen vuoksi ulostemassan vesipitoisuus
kasvaa, minkä seurauksena potilaalla saattaa
olla ripulia. Erityistä huomiota aiemmin on
saanut varsinkin fruktoosin välttämiseen perustuva
ruokavalio. Sen merkitystä on kuitenkin
pidetty ristiriitaisena erityisesti sen vuoksi, että
2377
tieteessä

tavanomainen
ruokavalio sisältää
noin 40–60
grammaa FoDMaPhiili
hydraatteja
päivää kohden.
kuvIO 1.
Katsaus
terveillä henkilöillä on fruktoosin imeytymishäiriöitä
yhtä paljon kuin toiminnallisista vatsavaivoista
kärsivillä (9).
Viime vuosina on vahvistunut, että fruktoosin
lisäksi muutkin paksusuolessa fermentoituvat
lyhytketjuiset hiilihydraatit voivat aiheuttaa
merkittäviä kipu- ja turvotusoireita ärtyvän suolen
oireyhtymää sairastaville potilaille (10). Tällaisia
ns. FODMAP-hiilihydraatteja (fermentable
oligo-, di-, and monosaccharides and polyols)
ovat fruktaanit, galaktaanit, laktuloosi, fruktoosi,
ja sokerialkoholit eli polyolit (kuvio 1).
FODMAP-hiilihydraattien saanti
FODMAP-hiilihydraattien määrästä tavanomaisessa
ruokavaliossa on huonosti tietoa. Yhdysvaltalaisten
arvioiden mukaan aikuisten fruktoosin
saanti on keskimäärin 48 g/vrk (11) ja
fruktaanien saanti 5–7 g/vrk (12). Sen sijaan
muiden tähän ryhmään kuuluvien hiilihydraattien
eli sokerialkoholien, raffinoosin ja galaktaanien
saannista ei ole tutkimustietoon perustuvia
arvioita. Suomalaisen ravitsemussuosituksen
mukaisella ruokavaliolla pelkästään
ruisleivästä (miehet 9 viipaletta/pv ja naiset 6
viipaletta/pv) saadaan FODMAP-hiilihdyraatteja
(fruktaaneja) noin 5–8 g/vrk (13). Näin ollen
tavanomainen ruokavalio sisältää noin 40–60
grammaa FODMAP-hiilihydraatteja päivää
kohden. Kasviksia, hedelmiä ja viljoja erittäin
runsaasti käyttävien saanti saattaa olla jopa
kaksinkertainen, koska näitä hiilihydraatteja
FODMAP-hiilihydraatit ovat paksusuolessa fermentoituvia lyhytketjuisia
hiilihydraatteja, jotka voivat aiheuttaa merkittäviä turvotus- ja
kipuoireita ärtyvän suolen oireyhtymää sairastaville.
Oligosakkaridit
FODMAP-hiilihydraattikartta
Fruktaanit Galaktaanit Raffinoosi
FOS (DP < 10) Inuliini (DP > 10) GOS (DP < 10)
FOS = Frukto-oligosakkaridi tai oligofruktoosi
GOS = Galakto-oligosakkaridi tai oligogalaktoosi
DP = Polymeeriketjun pituus, degree of polymerization
2378
Monosakkaridit
Fruktoosi Polyolit
Isomalti
Ksylitoli
Disakkaridit
Laktitoli
Laktoosi
Maltitoli
Laktuloosi
Mannitoli
Sorbitoli
esiintyy luontaisesti vain kasvikunnan tuotteissa.
Oligosakkaridit
Kasvikunnasta peräisin oleva ravinto sisältää
runsaasti oligosakkarideja eli lyhyt- ja keskipitkäketjuisia
hiilihydraatteja. Ne koostuvat
useammasta sakkaridista (sokerista), joiden
molekyyliketjujen pituus vaihtelee 3–10 välillä
(DP, degree of polymerization). Oligosakkarideja,
joissa on fruktoosi-fruktoosisidoksia, kutsutaan
yleisnimityksellä fruktaanit.
Ihmiseltä puuttuu entsyymi, joka pystyisi
tehokkaasti pilkkomaan fruktoosimolekyylien
välisiä b-(2)1-sidoksia. Siksi fruktaanit eivät
imeydy käytännössä lainkaan ohutsuolessa,
vaan fermentoituvat paksusuolessa ja annoksesta
riippuen voivat aiheuttaa suolioireita. Yhdysvaltalaisen
selvityksen mukaan aikuiset saivat
ruokavaliosta fruktaaneja noin 5–7 grammaa
päivässä. Tutkimus tehtiin 1990-luvun
puolivälissä (12). Fruktaanien suurimmat lähteet,
yli 90 % saannista, olivat vehnä ja sipuli.
Suomessa fruktaanien saantia ei ilmeisesti ole
selvitetty, mutta meillä merkittäviä lähteitä lienevät
viljojen ohella erilaiset terveysvaikutteiset
jogurtit ja juomat. Fruktaanien tavoin käyttäytyvät
myös galakto-oligosakkaridit, joissa galaktoosimolekyylien
välillä olevaa sidosta elimistö
ei pysty tehokkaasti pilkkomaan.
Galakto-oligo sakkarideja kutsutaan myös galaktaaneiksi,
ja niitä on esim. sienissä ja palkokasveissa.
Raffinoosi on puutteellisesti imeytyvä
trisakkaridi, joka koostuu glukoosista, galaktoosista
ja fruktoosista. Sitä esiintyy erityisesti
kaaleissa, palko kasveissa ja myös täysjyväviljoissa.
Viime vuosina fruktaaneja ja galaktaaneja on
ryhdytty lisäämään terveysvaikutteisiin jogurtteihin,
juomiin ja probioottivalmisteisiin. Niillä
pyritään mm. parantamaan jogurttien suutuntumaa
sekä lisäämään pakkausselosteessa ilmoitettavan
kuidun määrää, jolloin niiden
käyttöä voidaan perustella terveysväittämillä.
Lisäksi pieni annos prebioottista galakto-oligosakkaridia
lievitti yhden tutkimuksen mukaan
ärtyvän suolen oireyhtymän oireita (14).
Usein fruktaanit ja galaktaanit ilmoitetaan tuoteselosteessa
kuituna. Tällaisia imeytymättömiä
hiilihydraatteja terveysvaikutteisissa elintarvikkeissa
ovat esim. inuliini (pitkäketjuinen
fruktaani), GOS (galakto-oligosakkaridi eli oli-
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67

kirjaLLisuutta
1 Hillilä M. Irritable bowel syndrome
in the general population : epidemiology,
comorbidity and societal
costs. Väitöskirja. Helsingin
yliopisto 12.3.2010.
2 Ringel Y, Williams RE, Kalilani
L, Cook SF. Prevalence, characteristics,
and impact of bloating
symptoms in patients with irritable
bowel syndrome. Clin Gastroenterol
Hepatol 2009;7:68–72.
3 King TS, Elia M, Hunter JO.
Abnormal colonic fermentation in
irritable bowel syndrome. Lancet
1998;352:1187–9.
4 Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR.
Impaired transit and tolerance of
intestinal gas in the irritable bowel
syndrome. Gut 2001;48:14–9.
5 Simrén M, Månsson A, Langkilde
AM ym. Food-related gastrointestinal
symptoms in the irritable bowel
syndrome. Digestion 2001;63:108–
15.
6 Paasikivi K. Toiminnallisten vatsavaivojen
ruokavaliohoito. Suom
Lääkäril 2010;65:283–5.
7 Gibson P, Shpeherd S. Evidencebased
dietary management of functional
gastrointestinal symptoms:
The FODMAP approach. J Gastroenterol
Hepatol 2010;25:252–8.
8 Nelis G, Vermeeran M, Jansen W.
Role of fructose-sorbitol mixtures
malabsorption in the symptoms of
the irritable bowel. Gastroenterology
1990;99:1016–20.
9 Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ
ym. Comparison of the prevalence
of fructose and lactose malabsorption
across chronic intestinal
disorders. Aliment Pharmacol
Therap 2009;30:165–74.
10 Barrett J, Gibson P. Clinical
ramifications of malabsorption
of fructose and other short-chain
carbohydrates. Pract Gastroenterol
2007;53:51–65.
11 Sun SZ, Anderson GH, Flickinger BD,
Williamson-Hughes PS, Empie MW.
Fructose and non-fructose sugar
intakes in the US population and
their associations with indicators
of metabolic syndrome. Food Chem
Toxicol 2011;49:2875–82.
12 Moshfegh AJ, Friday JE, Goldman
JP, Ahuja JK. Presence of inulin
and oligofructose in the diets of
Americans. J Nutr 1999;129:1407S–
11S.
13 Karppinen S. Dietary fibre
components of rye bran and their
fermentation in vitro. Väitöskirja.
Helsingin yliopisto 2003.
14 Silk D, Davis A, Vulevic J ym. Clinical
trial: the effects of a trans-galactooligosaccharide
prebiotic on
faecal microbiota and symptoms in
irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29:508–18.
15 Livesey G. Health potential of
polyols as sugar replacers, with
emphasis on low glycaemic properties.
Nutr Res Rev 2003;16:163–91.
16 Rümessen JJ, Gudmand-Høyer
E. Fructans of chicory: intestinal
transport and fermentation of different
chain lengths and relation to
fructose and sorbitol malabsorption.
Am J Clin Nutr 1998;68:357–64.
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67
gogalaktoosi ja FOS (frukto-oligosakkaridi eli
oligofruktoosi).
Sokerialkoholit
Sokerialkoholit eli polyolit, kuten ksylitoli, laktitoli,
sorbitoli, maltitoli, mannitoli ja isomalti voidaan
luokitella hiilihydraateiksi. Ne imeytyvät
vain noin 25-prosenttisesti ohutsuolesta (15).
Sorbitolia on luonnostaan kivellisissä hedelmissä,
varsinkin luumussa. Erityisesti fruktoosi vähentää
sorbitolin imeytymistä, mikä selittänee
luumun laksatiivista vaikutusta. Ksylitoli näyttäisi
imeytyvän jonkin verran paremmin kuin
muut polyolit (noin 50-prosenttisesti) (15).
Fruktoosi
Fruktoosia eli hedelmäsokeria esiintyy hedelmissä
ja marjoissa. Suuret fruktoosiannokset
imeytyvät puutteellisesti, kun taas pienet
annokset imeytyvät hyvin (6). Fruktoosin puutteellinen
imeytyminen on hyvin tavallista, jopa
tavallisempaa kuin laktoosin. Fruktoosin imeytymistä
tehostaa kuitenkin samanaikainen glukoosin
saanti. Siksi ärtyvän suolen oireyhtymää
sairastavat sietävät yleensä hyvin tavallista taloussokeria,
sakkaroosia (glukoosin ja fruktoosin
1:1-yhdistelmä) (10).
Laktoosi ja laktuloosi
Laktoosin eli maitosokerin sieto vaihtelee suuresti
yksilöiden välillä. Laktoosin imeytyminen
ohutsuolesta edellyttää riittävää laktaasientsyymiaktiivisuutta.
Laktaasi pilkkoo laktoosin
monosakkarideikseen glukoosiksi ja galaktoosiksi.
Noin 17 %:lla suomalaisista laktaasientsyymin
aktiivisuus vähenee lapsuusiän jälkeen
siinä määrin, että laktoosin imeytyminen on
puutteellista (aikuistyypin imeytymishäiriö), jolloin
imeytymätön laktoosi voi aiheuttaa mahasuolikanavan
oireita. Laktoosin välttäminen
FODMAP-hiilihydraattirajoituksen yhteydessä
on tarpeellista vain, jos potilaalla on laktoosiintoleranssi.
Laktuloosi on yleisesti käytettävä ns. bulkkilaksatiivi,
jota saa apteekista ilman reseptiä. Se
on galaktoosin ja fruktoosin disakkaridi, joka ei
pilkkoudu ohutsuolessa. Se kulkeutuu paksusuoleen
fermentoituvaksi ja voi aiheuttaa terveillekin
yhtä paljon oireita kuin sorbitoli ja
fruktaanit (16).
Taulukossa 1 on lueteltu runsaasti FODMAPhiilihydraatteja
sisältäviä ruoka-aineita.
TAuLukkO 1.
Ruoka-aineet, joissa on runsaasti FODMAPhiilihydraatteja.
vehnä, ohra, ruis ja näistä valmistetut viljatuotteet
Omena, päärynä, kirsikka, aprikoosi, luumu, vesimeloni
kaalit, parsa, sipulit, artisokka
Sienet
Palkokasvit: linssit, pavut, herneet
Makeutusaineet, kuten ksylitoli, sorbitoli, mannitoli ja
maltitoli
Prebiootit, kuten inuliini ja frukto-oligosakkaridit (FOS)
useat ”vatsajugurtit” ja terveysjuomat, joihin lisätty
kuitua (FOS:ia tai inuliinia)
Hunaja
FODMAP-hiilihydraattien vaikutukset
maha-suolikanavan oireisiin
Terveiden henkilöiden tutkimukset
Erilaisten FODMAP-hiilihydraattien vaikutusta
on tutkittu sekä terveille että ärtyvän suolen
oire yhtymästä kärsiville. Terveet sietävät tavanomaiseen
ruokavalioon lisättyjä erilaisia FOD-
MAP-hiilihydraatteja, kuten sokerialkoholeja,
noin 30–40 grammaa päivässä ilman oireita
(laktoosia enemmänkin, riippuen laktaasientsyymin
aktiivisuudesta) (17). Myös terveille tulee
ilmavaivoja, turvotusta ja laksatiivisia vaikutuksia
FODMAP-hiilihydraateista, jos kertaannokset
ovat riittävän isoja.
Ärtyvän suolen oireyhtymää
sairastavien tutkimukset
Aiemmin on todettu, että useat yksittäiset, huonosti
imeytyvät hiilihydraatit, kuten laktuloosi,
sorbitoli, fruktoosi ja fruktaanit aiheuttavat oireita
potilaille, joilla on toiminnallisia vatsavaivoja
(18,19,20,21,22). Tutkimustietoa FOD-
MAP-hiilihydraattien vaikutuksista ärtyvän suolen
oireyhtymään on kuitenkin alkanut kertyä
vasta viime vuosina. Tutkimuksia ovat pääasiallisesti
tehneet Monashin ja Deakinin yliopistojen
tutkijaryhmät Australiassa.
Vuoden 2010 loppupuolella ilmestyneessä yksöissokkomenetelmällä
tehdyssä tutkimuksessa
15 potilasta ja 15 tervettä verrokkia satunnaistettiin
vuorotellen kahdeksi päiväksi FODMAPrajoitteiselle
ruokavaliolle (9 g FODMAP-hiilihydraatteja/vrk)
tai tavanomaiselle ruokavaliolle
(50 g FODMAP-hiilihydraatteja/vrk) (23). Jakso-
2379
tieteessä

17 Grabitske H, Slavin J. Low-digestible
carbohydrates in practice. J
Am Diet Assoc 2008;108:1677–81.
18 Ravich WJ, Bayless TM. Carbohydrate
absorption and malabsorption.
Clin Gastroenterol 1983;12:335–56.
19 Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E.
Functional bowel disease: malabsorption
and abdominal distress
after ingestion of fructose, sorbitol,
and fructose-sorbitol mixtures.
Gastroenterology 1988;95:694–
700.
20 Nelis GF, Vermeeren MA, Jansen
W. Role of fructose-sorbitol malabsorption
in the irritable bowel
syndrome. Gastroenterology
1990;99:1016–20.
21 Fernandez-Banares F, Esteve-
Pardo M, de Leon R ym. Sugar
malabsorption in functional bowel
disease: clinical implications. Am J
Gastroenterol 1993;88:2044–50.
22 Teuri U, Vapaatalo H, Korpela
R. Fructooligosaccharides and
lactulose cause more symptoms in
lactose maldigesters and subjects
with pseudohypolactasia than in
control lactose digesters. Am J Clin
Nutr 1999;69:973–9.
23 Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS,
Shepherd SJ, ym. Manipulation of
dietary short chain carbohydrates
alters the pattern of gas production
and genesis of symptoms in
irritable bowel syndrome. J Gastroenterol
Hepatol 2010;25:1366–73.
24 Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG,
Gibson PR. Dietary triggers of
abdominal symptoms in patients
with irritable bowel syndrome:
randomized placebo-controlled
evidence. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008;6:765–71.
25 Staudacher HM, Whelan K, Irving
PM, Lomer MC. Comparison of
symptom response following
advice for a diet low in fermentable
carbohydrates (FODMAPs) versus
standard dietary advice in patients
with irritable bowel syndrome. J
Hum Nutr Diet 2011;24:487–95.
26 Dear KL, Elia M, Hunter JO. Do
interventions which reduce
colonic bacterial fermentation
improve symptoms of irritable
bowel syndrome? Dig Dis Sci
2005;50:758–66.
27 Shepherd S, Gibson P. Fructose
malabsorption and symptoms of irritable
bowel syndrome: guidelines
for effective dietary management.
J Am Diet Assoc 2006;106:1631–9.
28 Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ
ym. The efficacy of probiotics in
the treatment of irritable bowel
syndrome: a systematic review.
Gut 2010;59:325–32.
29 Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW ym.
Soluble or insoluble fibre in irritable
bowel syndrome in primary care?
Randomised placebo controlled
trial. BMJ 2009;339:b3154.
30 Jacovou M, Ralston RA, Muir
J, Walker KZ, Truby H. Dietary
management of infantile colic: a
systematic review. Matern Child
Health J 2012;16:1319–31. Julkaistu
verkossa 28.6.2011.
2380
Katsaus
jen välissä oli seitsemän vuorokauden puhdistumisjakso
(wash-out period). Samalla arvioitiin
vatsaoireita ja mitattiin hiilihydraattien fermentaatiosta
syntyvää vedyn ja metaanin tuotantoa
hengitystestillä. Sekä ärtyvän suolen oireyhtymää
sairastavien että terveiden verrokkien vedyn
tuotanto oli runsaampaa 50 g:n FODMAPruokavalion
aikana, potilailla lisäksi merkitsevästi
runsaampaa kuin verrokeilla (p < 0,05).
FODMAP-hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion
aloittamisen jälkeen ärtyvän suolen oireyhtymäpotilaiden
vatsakivut lisääntyivät merkittävästi
jo kahdessa päivässä. Vatsakipu lisääntyi
(p = 0,006), vatsan turvotus (p = 0,002), ilmavaivat
(p = 0,002), pahoinvointi (p = 0,01) ja kipuilu
(p = 0,012). Sen sijaan verrokeilla ainoastaan
ilmavaivat lisääntyivät (p = 0,007). Poikkeava
kaasun tuotanto oli yhteydessä ärtyvän suolen
oireyhtymän vatsaoireisiin, mikä saattaa selittyä
suoliston bakteeriflooran eroilla ja viskeraalisella
kipuherkkyydellä. Tutkimuksen lyhyt kesto
vähentää sen arvoa hoitointerventiona. Merkille
pantavaa on kuitenkin oireiden nopea alku
FODMAP-hiilihydraattien altistuksen jälkeen,
mikä tukee ajatusta fermentaatiomekanismista
oireiden aiheuttajana.
Toisessa australialaisessa tutkimuksessa selvitettiin
FODMAP-hiilihydraattien lisäämisen
vaikutusta vatsaoireisiin. Mukana oli 25 ärtyvän
suolen oireyhtymää sairastavaa potilasta, joilla
oli todettu fruktoosin imeytymishäiriö vetyhengitystestillä
ja jotka noudattivat FODMAP-rajoitteista
ruokavaliota (24). Kukin koehenkilö
sai satunnaistetussa järjestyksessä lumejuomaa
(glukoosiliuos), fruktoosijuomaa, fruktaanijuomaa
ja näiden yhdistelmäjuomaa kahden
viikon jaksoissa samalla kun jatkoivat muutoin
FODMAP-rajoitteista ruokavaliota. Jaksojen välissä
oli 10 vuorokauden puhdistumisjakso.
Fruktaani-, fruktoosi- tai näiden yhdistelmäjuoman
nauttimisen aikana 70–79 %:lla koehenkilöistä
oireet pahenivat merkittävästi, lumejuomaa
nauttineista vain 14 %:lla (lumeryhmän ja
muiden ryhmien ero, p ≤ 0,002). Tulokset tukevat
käsitystä, että fruktoosin lisäksi muutkin
huonosti imeytyvät FODMAP-hiilihydraatit aiheuttavat
oireita ärtyvän suolen oireyhtymää
sairastaville.
Äskettäin julkaistussa englantilaisessa havainnoivassa
tutkimuksessa verrattiin FOD-
MAP-ruokavaliota englantilaiseen vakiintuneeseen
NICE:n (National Institute for Clinical
Excellence) ruokavalio-ohjeeseen ärtyvän suolen
oireyhtymää sairastaville (25). Aineistossa
oli yhteensä 82 potilasta, heistä FODMAP-hiilihydraattien
välttämisruokavaliota noudattavista
85 % ja NICE:n ruokavalio-ohjetta noudattavista
61 % kertoi hyötyneensä ruokavaliosta (ryhmien
välinen ero: p = 0,038). Tutkimus ei ollut
satunnaistettu.
Pienessä kahdentoista potilaan tutkimuksessa
koehenkilöt saivat aluksi kahden viikon ajan
tavanomaista ruokaa, jonka jälkeen heidät satunnaistettiin
kahteen ryhmään. Toinen ryhmä
sai nestemäistä ruokaa, josta oli täysin poistettu
fermentoituvat, huonosti ohutsuolessa imeytyvät
hiilihydraatit. Toinen ryhmä jatkoi tavanomaista
ruokavaliota ja sai lisäksi metronidatsolilääkitystä
kahden viikon ajan (26). Sekä fermentoituvien
hiilihydraattien poistaminen
ruoka valiosta että antibiootti vähensivät suoliston
fermentaatiota merkitsevästi. FODMAPhiili
hydraattien täydellinen välttäminen vähensi
suolistokaasun tuotantoa 64 % ja metronidatsoli
tavanomaisen ruokavalion aikana 37 %. Sekä
FODMAP-hiilihydraatiton ruokavalio että metronidatsoli
vähensivät merkittävästi yleisoireita,
kipua, turvotusta ja ilmavaivoja verrattuna tavanomaisen
ruoan jaksoon.
Retrospektiivisessa tutkimuksessa selvitettiin
62:n FODMAP-hiilihydraattien välttämisruokavaliota
noudattavan potilaan kokemuksia oirehallinnasta
runsaan vuoden ajalta (27). Ruokavaliohoitoon
sitoutuneista potilaista yli 90 %
katsoi hyötyvänsä edelleen FODMAP-hiilihydraattien
välttämisestä. Hoitoon sitoutuneita oli
46 eli 74 % tutkimuksessa tarkastelluista potilaista.
Tutkimuksen restrospektiivinen ja
havainnoiva asetelma kuitenkin vähentää sen
todistusarvoa.
Yhteenvetona tutkimuksista voidaan todeta,
että FODMAP-hiilihydraattirajoitus vaikuttaa
lupaavalta ruokavaliohoidolta: useilla potilailla
näyttää olevan vähemmän oireita sen aikana.
Tutkimustulokset ovat rohkaisevia, ja FOD-
MAP-hiilihydraattien välttäminen vaikuttaa
terve tulleelta lisältä probioottien tai liukenevan
kuidun rinnalla (28,29). Tutkimuksia on kuitenkin
toistaiseksi vähän, ne ovat hyvin lyhytkestoisia,
potilasmäärältään pieniä ja lähinnä yhden
tutkijaryhmän toteuttamia. FODMAP-ruokavaliotutkimusten
suuri puute onkin satunnaistettujen
pitkäaikaisseurantojen puuttuminen.
Tutkimuksissa ei ole myöskään analysoitu hoi-
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67

31 McKenzie YA, Alder A, Anderson
W ym. on behalf of Gastroenterology
specialist group of the
British Dietetic Association.
British Dietetic Association
evidence-based guidelines for the
dietary management of irritable
bowel syndrome in adults. J
Hum Nutr Diet 2012;25:260–74.
Julkaistu verkossa 10.4.2012. DOI:
10.1111/j.1365-277X.2012.01242.x.
32 Ostgaard H, Hausken T, Gundersen
D, El-Salhy M. Diet and effects of
diet management on quality of life
and symptoms in patients with
irritable bowel syndrome. Mol Med
Rep 2012;5:1382–90.
TAuLukkO 2.
don tehoa erikseen ummetus- ja ripulipainotteista
oireyhtymää sairastaville. Ei esimerkiksi
tiedetä, voiko laksatiivisten FODMAP-hiilihydraattien
rajoitus pahentaa ummetusta. Varsinaisia
FODMAP-hiilihydraatteja koskevia tutkimuksia
ei ole myöskään tehty lapsille, joskin
tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa todetaan,
että huonosti imeytyvien hiilihydraattien vähentäminen
voi helpottaa pikkulasten koliikkioireita
(30). Koska FODMAP-hiilihydraattien välttäminen
tarkoittaa mm. edullisten rukiin, vehnän
ja ohran osittaista korvaamista muilla viljatuotteilla,
voivat ruokakustannukset nousta.
Ruokavaliohoidon toteutus
Australialaiset tutkijat suosittelevat 4–6 viikon
kokeilujaksoa ruokavalion tehon toteamiseksi
Esimerkki FODMAP-hiilihydraattien rajoituksen käytännön toteutuksesta.
Mukaeltu alkuperäisen tutkimuksen perusteella (22).
Ateria Tavanomainen ruokavalio FODMAP-hiilihydraattien rajoitus
Aamiainen vehnämuroke (2 kpl) Maissihiutaleet tai kaurapuuro
Maito (1 dl) Laktoositon maito (1 dl)
Ruisleipä (1 viipale) Maissi/riisi/spelttileipä1 Hunaja (1 tl) Energiaton makeutusaine2 tai sokeri
Tee Tee
Omenatäysmehu (1 dl) Marjamehu tiivisteestä (1 dl)
välipala Päärynä (1 kpl) Appelsiini (1 kpl)
Tee/kahvi+ maito Tee/kahvi + laktoositon maito
Lounas Pasta jauhelihakastikkeella Riisi/maissipasta jauhelihakastikkeella3 Fruktoosilla makeutettu Energiattomalla makeutusaineella
virvoitusjuoma makeutettu virvoitusjuoma
välipala Omena (1 kpl) klementiini (1 kpl)
Tee/kahvi+ maito Tee/kahvi + laktoositon maito
Päivällinen kasvispihvit Lohipihvit
Salaatinlehtiä Salaatinlehtiä
Sipulia (3 rengasta) Tomaattia ja kurkkua (2 + 4 viipalettta)
Raejuustoa (35 g)
Iltapala viljajuoma maidolla kaakao laktoosittomaan maitoon
vehnämuffinsi Gluteeniton muffinsi
Soribitoli- tai ksylitolipurukumi Sokerilla makeutettu purukumi
(kaksi tyynyä) (kaksi tyynyä)
1 Speltissä on vähemmän fruktaaneja kuin vehnässä (10).
2 Aspartaami, asesulfaami k, sakariini, stevia, sukraloosi tai syklamaatti.
3 Peruna sopii FODMAP-rajoitteiseeen ruokavalioon ja voi myös korvata makaronin ja pastan.
Huom! Riittävään kalsiumin saantiin on kiinnitettävä huomiota, tässä tutkimuksessa kalsiumin saanti oli niukkaa.
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67
(Jessica Biesikierski, suullinen tiedonanto).
Ruokavalion kunnollinen ohjaus edellyttää ravitsemusterapeutin
asiantuntemusta FOD-
MAP-hiilihydraattien välttämiseen soveltuvien
ruokien valinnassa sekä ruokavalion monipuolisuuden
ja ravitsemuksellisen riittävyyden takaamisessa.
Julkisessa terveydenhuollossa työskentelevien
ravitsemusterapeuttien vähäinen määrä
ja potilaalle tarkoitetun suomenkielisen ohjausmateriaalin
puute voivat rajoittaa hoidon
toteuttamista. Ruokavalion käytännön toteutuksen
pääpiirteet on esitetty taulukossa 2.
Muita tutkimuksia
Muilla ruokavaliomalleilla saadut tulokset ärtyvän
suolen oireiden vähentämisessä ovat juuri
ilmestyneen systemaattisen kirjallisuuskatsauksen
mukaan olleet vähäisiä (31). Ainoa melko
runsaasti tutkittu ruokavaliomalli on ollut ns.
eliminaatioruokavalio, jossa kunkin potilaan
ruokavaliota muokataan yksi ruoka-aine kerrallaan
yksilöllisten vasteiden ja oirekuvan perusteella.
Eliminaatioruokavaliolla saavutetut tulokset
ovat vaatimattomia, ja se on erittäin työläs
sekä potilaalle että hoitavalle ravitsemusterapeutille.
Katsauksen perusteella laadituissa Britannian
ravitsemusterapeuttien yhdistyksen
hoitosuosituksissa kehotetaankin harkitsemaan
eliminaatioruokavaliota vasta, jos FODMAPhiilihydraattirajoitus
ei tehoa. Katsauksen mukaan
liukenemattomasta kuidusta voi olla haittaa,
mutta sen sijaan liukeneva kuitu ja probiootit
saattavat olla hyödyksi (31).
Lopuksi
Ruokavalion FODMAP-hiilihydraattien rajoittaminen
on lupaava lisä ärtyvän suolen oireyhtymän
hoidossa. Rajoitukselle ja oirehallinnalle
on myös hyvä biologinen viitekehys. Lisää
tutkimustietoa kaivataan vielä hoidon
pitkä aikaisvaikutuksista sekä oireyhtymän itsehoitojen,
kuten liukenevan kuidun ja probioottien
yhdistämisestä siihen. FODMAP-hiilihydraattien
rajoittaminen kannattaa suunnitella
laajuudeltaan asiakkaalle sopivaksi tämän
oireiden ja ruokatottumusten mukaan. Joskus
pelkkä sokerialkoholien, laktoosin, palkokasvien,
sipulikasvien sekä kaalien välttäminen
riittää.
FODMAP-hiilihydraattien rajoituksen pidempiaikaisista
terveysvaikutuksista ei ole vielä paljon
tietoa. Tuoreen norjalaistutkimuksen mu-
2381
tieteessä

siDonnaisuuDet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa
seuraavasti (ICMJE:n
lomake):
Reijo Laatikainen: Luentopalkkio
(Pfizer Oy), kirjoituspalkkio (Pfizer
Oy), kirjoituspalkkio, asiantuntijakatsaus
(Verman Oy), osakkeet ja
hallituksen jäsenyys (Booston Oy,
toimiala: ravitsemusterapiapalveluja
toiminnallisiin vatsavaivoihin).
Markku Hiililä: Luentopalkkio (Pfizer
Oy), matka-, majoitus- ja kokouskulut
(Roche Oy, B. Braun Medical Oy).
2382
Katsaus
kaan kaksi vuotta neuvonnan jälkeen oli potilaiden
ravintoaineiden saanti samalla tasolla kuin
terveiden verrokkien ja hyvällä tasolla myös kuidun
ja kalsiumin osalta. Sen sijaan ilman
ruoka valioneuvontaa jääneiden potilaiden kalsiumin,
riboflaviinin ja magnesiumin saanti oli
vähäisempää kuin terveiden verrokkien (32).
Ravitsemusterapeutin neuvontaa saaneiden potilaiden
ruokavalio oli monipuolinen myös elintarvikevalintojen
näkökulmasta.
english summary www.laakarilehti.fi > in english
Dietary treatment for irritable bowel syndrome
– Promising results with FODMAP restriction
Lääkärikompassi kouluttaa
Lääkäri ja ajoterveys
28.9.2012 Lääkäri liikenneturvallisuuden edistäjänä.
Ajoterveyden arvioinnin ja liikennelääketieteen käytännön näkökulmia.
Osaatko tutkia ja tunnistaa liikenneriskejä aiheuttavat terveydentilaongelmat?
Miten unihäiriöt vaikuttavat autoiluun? Miten arvioin
iäkkään ajotaitoa? Miten ammattikuljettajien työterveyttä edistetään?
Miten ajokorttilainsäädäntö ja sv-laki ovat muuttuneet? Miten
viranomaisyhteistyö toimii ajoterveydessä? Mitä liikennetapaturman
jälkeen?
Koulutuspäivässä käsitellään ajoterveysasioita lääkärin näkökulmasta.
Tilaisuus toteutetaan yhdessä Suomen Liikennelääketieteen
Yhdistyksen kanssa.
Katso tarkemmat sisällöt www.� mnet.� /koulutus
Ruokavalion suunnittelu vaatii ravitsemusterapeutin
osaamista. Ravitsemusterapeutin ohjauksessa
voidaan toteuttaa ravitsemuksellisesti
monipuolinen ruokavalio ja välttää näin potilaiden
oma-aloitteiset, summittaiset ja ruokavaliota
ravitsemuksellisesti supistavat ruokavaliokokeilut.
n
Kouluttajina
eri asiantuntijoita mm. Aarne Kivioja, SLLY; Mikael Ojala, Tra� ;
Markku Partinen, SLLY ja Timo Tervo, SLLY.
Koulutuspaikka
Lääkäritalo, Mäkelänkatu 2, Helsinki
Hinta
240 € + alv. 23 %
Ilmoittautuminen
www.� mnet.� /koulutus tai
puh. (09) 3930 786 viimeistään 14.9.
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67

eijo Laatikainen
M.Sc., Nutritionist
BoostOn Oy
reijo.laatikainen@booston.fi
Markku HiLLiLä
M.D., Ph.D., Specialist in
Gastroenterology
Helsinki University Central
Hospital, Department of
Gastroenterology
english summary
Dietary treatment for irritable bowel
syndrome
– Promising results with FODMAP restriction
Irritable•bowel•syndrome•(IBS)•is•a•common•disorder•affecting•5–16%•of•the•adult•population.•Typical•
symptoms•include•abdominal•bloating,•discomfort•and•changes•in•stool•frequency•and•quality.•There•
is•no•cure•nor•globally•approved•drugs•for•symptom•control•of•IBS.
The•majority•of•the•patients•connect•their•symptoms•to•food•intake•and•believe•that•elimination•of•
some•food•items•from•the•diet•alleviates•symptoms.•A•novel•elimination•diet,•namely•FODMAP•
(Fermentable•Oligo-•Di-•and•Monosaccharides•And•Polyols)•restriction•has•been•introduced.
FODMAPs•are•poorly•absorbable•carbohydrates•including•carbohydrates•such•as•fructans,•galactans,•
raffinose,•lactose,•excess•fructose•and•sugar•alcohols.•A•high•FODMAP•diet•increases•both•hydrogen•
formation•and•IBS•symptoms.•The•main•idea•behind•the•FODMAP•approach•is•to•reduce•the•burden•of•
fermentable•carbohydrates•in•the•colon,•and•thus•to•reduce•gas•formation•and•water•retention.•This•is•
expected•to•translate•into•symptom•alleviation.•
FODMAP•restriction•seems•to•improve•syndrome•control•among•IBS•sufferers;•especially•bloating•and•
abdominal•discomfort•is•relieved.•Up•to•three•quarters•of•the•patients•report•satisfactory•improvement•in•symptoms.•A•retrospective•survey•among•users•of•FODMAP•restriction•demonstrated•high•
efficacy•among•compliant•patients.•An•observational•comparison•versus•a•British•recommendation•
(NICE•diet)•demonstrated•better•efficacy•of•the•FODMAP•diet.
•
No•reports•have•been•published•on•the•effect•of•FODMAP•restriction•on•constipation•or•diarrhoea•
exclusively.••There•are•no•studies•comparing•the•efficacy•of•FODMAP•restriction•to•probiotic•preparations•or•soluble•fibre,•or•investigating•the•co-administration•of•FODMAP•restriction•with•other•therapies.•A•single•Australian•research•team•has•published•all•randomized•trials.•The•safety•of•FODMAP•restriction•in•the•long•term•is•not•known.•There•is•no•common•easily•accessible•database•for•determining•the•FODMAP•content•of•a•given•food•item.•A•clinical•dietician•is•required•to•design•the•diet•for•a•
patient.
FODMAP•restriction•seems•to•be•a•promising•treatment•modality•in•IBS.•Dieticians•are•encouraged•to•
consider•a•FODMAP•approach•when•treating•IBS•patients•with•more•severe•symptoms.•However,•the•
available•clinical•studies•are•characterized•by•short•duration.••Studies•have•been•published•mainly•by•
a•single•investigator•team.•More•studies•are•warranted•especially•on•long-term•outcomes•and•combination•with•other•treatments.
Suomen Lääkärilehti 35/2012 vsk 67 2382a
tieteessä