38-vuotisseuranta

apulaislääkäri sai luvan aloittaa potilaan jalan pelastamisyrityksen.Toimenpide aloitettiin huolellisella ruhjoutuneenraajan vesi- ja vetyperoksidipesulla, jossa ei nesteitäsäästelty. Sitten suoritettiin A. tibialis posteriorin ompeluniin, että veri saatiin kulkemaan myös tätä tietä,ja ligeerattiin näkyvissä olevat vuodot. Sääriluun avonaisessaetupinnassa ollut erillinen irtokappale, ”perhosfragmentti”kiinnitettiin vaijerilenkillä paikalleen.Suoritettiin debridement eli tuhoutuneelta näyttänytriekaleinen, devitalisoitunut lihaskudos poistettiin.Molempiin suuntiin rullalle kiertynyt ja pahasti vahingoittunut,myös osin devitalisoitunut iho kierrettiintakaisin paikalleen samalla puhdistaen sitä. Sääriluunmolempiin murtumafragmentteihin porattiinkaksi Hoffmannin laitteistoon kuulunutta kiinnityspiikkiäja asennettiin laite paikalleen. Sääriluun murtumasaatiin hyvään asentoon ja varsin tukevan tuntuiseksi,ja toimenpidealue jätettiin suurimmaksi osinavonaiseksi näkötarkkailua varten Ihonsiirtoja ei tässäepävarmassa vaiheessa katsottu tarpeelliseksi, kun viidenpienen apuviillon avulla sulkuvaiheessa, jolloinvielä asetettiin 3 dreeniä, suurempia puutosalueita taivaikeaa kiristystä ei jäänyt. Potilas siirrettiin hyväkuntoisenajalka koholla osastolle, jossa seuraavana aamunaprofessorin kierrolla herrat kyllä katselivat tapaustavähän nenät vinoina.JatkotoimenpiteetMonenlaista murhetta jalka sitten myöhemmin aiheuttikin.Ihonsiirtoja jouduttiin tekemään toistakymmentä,samoin infektion aiheuttamia revisioita japlastiikkakirurgiaan kuuluvia ihon ja pehmytosien sovellettujakieleke-apuviiltotoimenpiteitä Viljelyssä kasvoivatainakin Staphylococcus aureus ja Pseudomonas.Hoffmannin laitteen piikit löystyivät ja laite vaihdettiinuusimalla transfiksaatiopiikkien sijainnit ja liittämälläsiihen pitemmät sivutangot (bars). Ihonsiirrotonnistuivat murtuman ulkopuolella granuloiviin alueisiin,mutta keskeiseen murtuma-alueeseen kehittyimärkivä osteomyeliitti, joka trepanoitiin 4 cm laajastavenemäisestä etucorteksiin tehdystä aukosta 2 kk kuluttuaalkuhoidosta siirtäen samalla Rewerdin-iholappujaaukon reunoille. Ulkoinen kiinnitys poistettiinvasta 7 kuukauden kuluttua sairaalahoidon kestettyämainittuine toimenpiteineen 6 kk. Raajan kuormitusosapainolla oli aloitettu jo n. 3 kk kuluttua traumasta.Alaraaja kipsattiin vielä pariksi kuukaudeksi jättäensäären etupinnalle hoitoaukko infektoituneen alueenihon hoitoa varten. Erilaisia toimenpiteitä kirjattiinhoidon aikana yhteensä 26 kappaletta isoista leikkauksistapikku revisioihin ja kipsauksiin. Vuoden kuluttuainfektio oli rauhoittunut, murtumat luutuneetja ihokin kohtuullisen siisti. Potilas oli siinä vaiheessamuutaman päivän sairaalakuntoutusjaksolla. Nilkan jajalkaterän turvotus haittasivat, lymfografialla todetunimusuoniston tuhosta johtuen. Turvotus jäi pysyväksi.Jatkossa potilas palasi maanviljelijän ammattiinsa, jättikepin pois ja käveli jalallaan hyvin.MyöhäistulosPotilasta hoitaneet lääkärit tapasivat ortopedikollegoinaMillenium-voittajan luennolla Lääkäripäivillä2009 ja heräsi ajatus selvittää, miten potilas oli pärjännytmyöhemmin jalkansa kanssa. Asiaa oli tarkoitusselvittää ainakin jälkeen jääneiltä sukulaisilta, muttailmenikin yllättäen, että potilas sinnitteli vielä keskuudessamme94-vuotiaana. Potilas ja tämän kirjoittajattapasivat 30.1.2009 lämpimissä tunnelmissa, mukanaoli myös yksi potilaan yli kuusikymppisistä pojista.Potilas oli kävellyt jalallaan ilman keppiä yli 30 vuotta.Keppiä hän joutui sitten käyttämään oikean polven artroosintakia. Oikeaan polveen, siis ei traumapolveen,oli laitettu proteesi ja vasemmalle kehittyi myös vaikeaposttraumaattinen artroosi. Viimeisen vuoden potilasoli asunut palvelutalossa puolisonsa kuoleman jälkeen.Nykyisin hän liikkui enimmäkseen pyörätuolissa. Järjenvalo oli säilynyt hyvänä. Potilas oli ymmärrettävästikovin kiitollinen silloisille auttajilleen.Statuksessa vasemman polven liike oli artroosinrajoittamana 10-90º ja sääressä oli huomattava varusasento.Säären alueella oli todettavissa vamman aiheuttamakudoskato niin, että ympärysmitta oli säärenpuolivälissä oikealla 38 cm ja vasemmalla 26 cm,nilkan alueella taas oli voimakas turvotus (kuva 1).Potilas käytti nilkassa turvotusta estävänä ideaalisidettä.Jalkapohjan tunto oli hyvä, mutta peroneusalueellatunto oli alentunut. Nilkan nostovoima oli jonkinverran alentunut. Röntgenkuvissa todettiin murtumienluutuneen hyvin (kuva 2). Polvessa todettiin voimakkaatkulumamuutokset (kuva 3) ja nilkassa lievääkulumaa. Yleisolemukseltaan potilas oli vielä jäyhänpirteä, vaikka joutuikin liikkumaan nykyisin pyörätuolissa(kuva 4).Pohdinta1970-luvulle tultaessa nykyisin rutiinisti käytössä ole-316 SOT 3•2009Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

Kuva 3. Potilaan polveen oli kehittynyt huomattavaartroosi, jonka syntyyn vamman aiheuttamalla varusvirheasennollatodennäköisesti oli suuri osuus. Tosintoiseenkin, vahingoittumattomaan polveen oli kehittynytniin suuri kuluma, että sinne oli asennettu proteesi.Kuva 1. Valokuva nyt 94-vuotiaan potilaan sääristä38 vuotta vaikean voimansiirtoakselivamman jaHoffmannin ulkoisen kiinnityshoidon sekä 25 muuntoimenpiteen jälkeen.Kuva 4. 93-vuotiaana potilas oli päätynyt pyörätuoliinkäveltyään sitä ennen ulkoisella kiinnitykselläpelastetulla jalallaan ilman keppiä yli 30 vuotta.Kuva 2. Säären röntgenkuvat 38 vuotta voimansiirtoakselivamman jälkeen. Murtuma on täysinluutunut myös osteomyeliitin trepanaatiokohdalta.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 3•2009 SOT 317

vat modernit raajan pelastamiskeinot eivät vielä olleetkäytössä, vaan vaikeissa tapauksissa jouduttiin edelleenturvautuman ns. sotakirurgiaan eli raajan amputointiin.Nyt kuvattu potilastapaus ansaitsee huomiotasikäli, että se kenties hankkimamme informaationperusteella on ensimmäinen dokumentoitu tapausmaassamme, jossa potilaan vaikeasti vaurioitunut amputoitavaksituomittu raaja pystyttiin säilyttämään ulkoistamurtuman kiinnitystä käyttämällä. Olosuhteetolivat henkilötasolla edulliset, kun valveutunut silloinenyleiskirurgi oli laitteen hankkinut ja ennakkoluuloton,ehkä liikaakin itseensä luottava apulaislääkärioli yrityksissään sitkeä ja kun vielä vamma oli sopivaeli verenkiertoa ja hermotoimintaa oli säilynyt, vaikkakaikki muut kudokset olivat pahasti vaurioituneet.Niinä aikoina TYKS:n kirurgian klinikassa painopisteetresurssien jaossa olivat muiden erikoisalojen kuinortopedian ja traumatologian puolella.Vamman luokitushan olisi ollut 5 vuotta myöhemminjulkaistun Gustilon ja Andersonin luokituksenmukaan III C (2). Sen hoidoksi suositellaannykyisinkin ulkoista kiinnitystä, kun on todettu, ettäulkoisella kiinnityksellä vältetään uusintaleikkaus useamminkuin levykiinnityksellä (3,4) Levykiinnitystuntui tuolloin todelliselta infektio/luutumattomuusriskiltä,josta myös on olemassa kliinisiä todisteita (3).Vidal (5) tunnetusta Montpellierin eksterniin fiksaatioonperehtyneestä keskuksesta oli myös korostanut infektiouhkaistenpehmytosien tarkkailumahdollisuuksiahoidon aikana. Amputaation välttäminen ja raajansäilyttämis-strategia-ajatus oli luutuumorikirurgiassamyös noina vuosina tullut esille ISOLS- (Internal Societyof Limb Salvage) järjestön kautta, ja Suomessaseurattiin ajan virtauksia tiiviisti.Tapauksemme hoitoon liittyi useita nykyään plastiikkakirurgiseenrekonstruktioon sisältyviä toimenpiteitä.Tervetulleita ovatkin nykyiset, 40 vuotta sittenvallinneisiin aikoihin verrattuna, erinomaisetortopedi-plastiikkakirurgin toiminnan tarjoamat yhteistyömallimahdollisuudetheti päivystystilanteessakudospuutoksen korjausta vaativan potilaan saapuessasairaalaan (6). Potilaamme kohdalla oli mahdollisuusvasta myöhemmässä vaiheessa konsultoida entistäplastiikkakirurgiamme Aarne Rintalaa. Oleellista oli,että potilaamme hoitoon riitti sinnikkyyttä, tervettätalonpoikaisjärkeä, tiettyä kokemustakin luukirurgiassaja kudoksen regeneraatiokyvyn arvioinnissa, muttakosolti myös onnekkuutta.Hoffmannin externin fiksaattorin käyttö yleistyisitten maassamme nopeasti. TYKS oli silloin tiennäyttäjä,myös Skandinavian tasolla (7,8). TYKSin laitteistojatäydennettiin, kun ensimmäinen meni niin sanotustikehitysapuun. Laite asennettiin vapauduttuaanlaivan lastiruumaan Turun satamassa pudonneen filippiiniläisenmerimiehen sääreen. Vamma oli hänelläkinvaikea, miestä hoidettiin varsin kalliisti 3 kk osastolla.Laite matkusti sitten hänen mukanaan Aasiaan, jostase piti palautettaman. Myöhemmin tuli tältä onnettomaltakirje: tärkeämpi mies oli tarvinnut laitteen jamerimiehellämme oli nyt puujalka. Myöhemmin kuvatuntyyppiset toimenpiteet ovat tietenkin muodostuneetrutiiniksi ja amputaatio pystytään useimmitenvälttämään (9).Kirjallisuus1. Hoffmann R: Closed osteosynthesis with special reference towar surgery. Acta Chir Scand 1942;86:235.2. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatmentof one thousand and twenty-five open fractures of longbones: retrospective and prospective analyses.: J Bone JointSurg Am 1976;58-A:453-458.3. Bach AW, Hansen ST Jr. Plates versus external fixation in severeopen tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin OrthopRelat Res 1989;241:89-94.4. Kyrö A ym: Aikuispotilaan säärimurtuman hoito. Käypä hoito-suositus.Duodecim 2004;120:500-519.5. Vidal J: Notre experience du fixateur externe d´Hoffmann.A propos de 46 observations. Les indications de son employ.Montpellier Chir 1968;14:451.6. Tukiainen E, Suominen S. Kudoskielekkeet rekonstruktiivisenplastiikkakirurgian arkea. Duodecim 2007;123:987-997.7. Aho A, Nylamo E: Kliinisiä kokemuksia Hoffmannin osteotaksiksesta.Duodecim 1974;91:1339.8. Aho A, Nieminen S, Nylam E: External fixation by Hoffmann-Vidal-Adrey osteotaxis for severe tibial fractures. Clin OrthopRelat Res 1983;181:155-164.9. Benum P, Svenningsen S: Tibial fractures treated withHoffmann`s external fixation. Acta Orthop Scand 1982;53:471.318 SOT 3•2009Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32