Vaikean verenpainetaudin hoito - Terveyskirjasto

Näin hoidanMatti NikkiläVaikean verenpainetaudin hoitoUusista verenpainelääkkeistä huolimatta hypertension hoitotulokset jäävät usein epätyydyttäviksi.Lähes puolella verenpainepotilaista todetaan lääkityksen aikana edelleen selvästisuurentuneita verenpainearvoja (yli 140/90 mmHg). Syynä tähän voi olla potilaanhuono hoitomyöntyvyys, koska hypertensio on useimmiten oireeton tai vähäoireinensairaus. Verenpainelääkityksen aikana lääkkeettömän hoidon merkitys saattaa unohtuaniin potilaalta kuin hoitavalta lääkäriltä. Vaikean hypertension (yli 180/110 mmHg)hoito vaatii yleensä neljän lääkkeen yhdistelmää ja tarvittaessa tutkimuksia sekundaarisenhypertension selvittämiseksi, jos verenpaine ei laske riittävästi yhdistelmähoidostahuolimatta. Vaikea hypertensio on usein myös hoitoresistentti, minkä vuoksi huolellinenanamneesi elintavoista ja muista sairauksista on tärkeää.Työikäisistä hypertensiivisistä henkilöistävain noin puolet on tietoisia kohonneestaverenpaineestaan (Kastarinen ym. 1998).Heistä taas noin joka toinen käyttää säännöllisestiverenpainelääkkeitä. Tutkimusten mukaanosapuilleen 50 % verenpainepotilaista on riittämättömästihoidettuja ja vain neljäsosa on hyvässähoitotasapainossa (Meriranta ym. 2004).Hoitamaton tai huonosti hoidettu vaikea hypertensioaiheuttaa kohde-elinvaurioita (taulukko1), jotka lisäävät verenpainepotilaiden sairastuvuuttaja kuolleisuutta sydän‐ ja verisuonisairauksiin.Kohonneen verenpaineen liian pitkäseuranta ilman lääkehoitoa aiheuttaa pysyviämuutoksia verisuonten seinämiin ja pahentaahypertensiota. Vaikean hypertension paras ehkäisykeinoon aloittaa lievän hypertension hoitoajoissa.Taulukko 1. Vaikean verenpainetaudin aiheuttamat elinvauriot.Aivot : aivohalvaus (infarkti, verenvuoto), enkefalopatiaSydän: hypertrofia, vajaatoiminta, keuhkopöhö, sepelvaltimotautiMunuaiset: mikroalbuminuria, nefroskleroosi, vajaatoimintaSilmän verkkokalvo: verenvuoto, eksudaatit, staasipapilla,näköhäiriötLääkäreiden asenteetLääkäreiden välinpitämätön asenne nuorten jatyöikäisten potilaiden suureen verenpainearvoon(taulukko 2) on yleinen kansainvälinen ongelma.Keskivaikeata verenpainetautia saatetaan seuratavuosikausia ilman lääkitystä. Suomessa yhtenäsyynä tähän saattavat olla Kansaneläkelaitoksenohjeet erityiskorvattavuudesta. Taustallavoi olla myös lääkärin liian suuri usko elintapamuutostenvaikutukseen.Lievän hypertension lääkehoito on aloitettavaviimeistään kuuden kuukauden lääkkeettömänseurannan jälkeen, elleivät elintapamuutoksettuota tulosta. Keskivaikean hypertension lääke-Taulukko 2. Hypertension luokittelu.VerenpaineenluokkaSystolinen verenpaine(mmHg)Diastolinen verenpaine(mmHg)Normaali alle 140 alle 90Lievä hypertensio 140–159 90–99Keskivaikea hypertensio 160–179 100–109Vaikea hypertensio yli 180 yli 110Isoloitunut systolinen yli 180 alle 90hypertensioPahanlaatuinen hypertensioyli 240 yli 140Duodecim 2007;123:1735–401735

Taulukko 3. Hypertensiopotilaan anamneesi.Nautintoaineet: alkoholi, tupakka, lakritsi, suolaLääkkeet: särky‐, astma‐ ja masennuslääkkeet, hormonihoito,steroiditMuut sairaudet: diabetes, sydän‐ ja munuaissairaudet, aivoverenkierronhäiriötPsykososiaaliset tekijät: työstressi, avioero yms.Yleinen terveydentila: paino, liikunta, harrastuksetSuku: verenpainetauti, sydän‐ ja aivoinfarktit alle 65 vuodeniässäVerenpaineen seuranta ja lääkitys viimeisten 10 vuoden ajaltahoito on aloitettava viimeistään kuukauden seurannanjälkeen. Todetun vaikean hypertensionlääkehoito on syytä aloittaa tarkistusmittaustenjälkeen viikon kuluessa.Verenpainetaudin ehkäisyVerenpainepotilaan huolellinen anamneesi (taulukko3) saattaa paljastaa syyn verenpaineennousuun. Nautintoaineista alkoholi, tupakka jalakritsi ovat tärkeimmät nuorten ja keski-ikäistenkohonneen verenpaineen aiheuttajia. Osa ihmisistä(noin 20–40 %) on herkkiä suolalle jaheille kehittyy hypertensio suolan liiallisen käytönseurauksena. Särkylääkkeiden runsas käyttösaattaa vaikuttaa munuaisten prostaglandiinisynteesiinaiheuttaen suolan ja nesteen kertymistäelimistöön sekä verenpaineen nousua. Huomattavaylipainoisuus johtaa usein vaikeahoitoiseenhypertensioon. Vähärasvainen ruokavalioja liikunnan lisäys laskevat painoa ja vähentävätarterioskleroosin ja siitä johtuvan sekundaarisenhypertension vaaraa.Riittämätön lääkitysSisätautien poliklinikkaan tulevista lähetteistäpäätellen verenpainetaudin hoito on muuttunutongelmalliseksi uusien lääkkeiden tultua markkinoille.Hoitoon reagoimattomia verenpainepotilaitalähetetään entistä enemmän jatkotutkimuksiinsekundaarisen syyn pois sulkemiseksi.Erittäin harvoin näistä potilaista kuitenkaanlöytyy mitään poikkeavaa hypertension aiheuttajaa.Yleisin syy on riittämätön lääkitys. Uusimpialääkkeitä kuten, angiotensiinireseptorin(ATR) salpaajaa tai kalsiuminestäjää, on useinmäärätty mutta hyvin usein diureetti tai beetasalpaajatai molemmat puuttuvat lääkityksestä.Tiedusteltaessa potilaalta ja lähettävältä lääkäriltäsyytä tähän vastauksena ovat beetasalpaajienja diureettien »vanhanaikaisuus» ja niidenkäytön vältettävyys.Lääkityksen valintaEnsimmäiset laajat verenpainetutkimukset (VeteransAdministrations Cooperative Study Group1967) osoittivat verenpainetaudin hoidon tärkeydenja jo pelkän diureettilääkityksen hyödyllisyyden.Tosin näissä tutkimuksissa osa potilaista,joiden diastolinen paine oli 115 mmHgtai enemmän, hoidettiin lumelääkkeellä, jolloinpäätetapahtumia (aivohalvaus, sydäninfarkti,munuaissairaudet) ilmaantui nopeasti ja paljon.Nykyisin tämänkaltainen tutkimusasetelma ei olemahdollinen eettisistä syistä. Vielä 1985 julkaistiinlumekontrolloitu verenpainetutkimus (MRC,Medical Research Council Working Party) lieväähypertensiota (diastolinen paine alle 105 mmHg)sairastavilla. Tässä tutkimuksessa miehet hyötyiväthoidosta mutta naiset eivät. Uusimmat verenpainetutkimuksetovat enimmäkseen kahdenvaikuttavan aineen vertailuja (ALLHAT, LIFE,VALUE, ASCOT) (Dahlöf ym. 2002 ja 2005,Furberg ym. 2002, Stevo ym. 2004).Verenpainelääkkeiden teho paineen alentamisessaon osoittautunut yhtä hyväksi kaikissa tutkimuksissa,mutta tilastollisia eroja on todettuhaittavaikutuksissa, tietyissä päätetapahtumissa(aivohalvaukset) ja liitännäissairauksien (diabetes)esiintymisessä. Suuret verenpainetutkimuksetovat lääketeollisuuden teettämiä ja maksamia,ja niissä on usein verrattu uusia lääkkeitävanhoihin. Useimmissa tutkimuksissa on todettu,että tärkeintä on normaalin verenpainetason(140/90 mmHg) saavuttaminen, mutta markkinoinnissakäytetään hyväksi muita perusteluita.Lievässä hypertensiossa (yli 140/90 mmHg)voidaan valita aloituslääke yksilöllisesti, jolloin potilaanikä, sukupuoli, metabolinen kokonaistilanne(insuliiniresistenssi, lipidit, liikapaino), muut sairaudetja hemodynaaminen tilanne vaikuttavatasiaan (taulukko 4) (Nikkilä 1999 ja 2006).1736M. Nikkilä

Keskivaikeassa verenpainetaudissa (yli160/100 mmHg) joudutaan useimmiten käyttämäänyhdistelmähoitoa, joiden järkevimpiä ovatACE:n estäjän ja diureetin tai beetasalpaajan jakalsiuminestäjän (dihydropyridiini) yhdistelmät,koska niillä on additiivinen vaikutus verenpaineenlaskuun ja käänteinen haittavaikutuksiin.Myös yhdistelmähoidoissa pyritään ottamaanhuomioon muut sairaudet ja hemodynamiikka.Ylipainoisille metabolista oireyhtymää sairastaville,diabeetikoille ja bradykardisille potilaillemäärätään ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmää.Tiheälyöntisille ja rytmihäiriöihin taipuvaisillepotilaille – joita työikäisistä verenpainepotilaistaon enemmistö – on järkevintä antaa beetasalpaajanja kalsiuminestäjän yhdistelmää.Taulukko 4. Verenpainelääkkeen valinta.TiatsididiureettiNaiset, iäkkäätSydämen vajaatoimintaTehostamaan ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan vaikutustaSuperselektiivinen beetasalpaaja (bisoprololi, betaksololi)NuoretRytmihäiriö, takykardia, stressi, sepelvaltimotautiTehostamaan kalsiuminestäjien vaikutusta ja estämään niidenaiheuttamaa takykardiaa ja hengenahdistusta, jotasaattaa esiintyä myös ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia käytettäessäACE:n estäjätDyslipidemia, insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä,diabetes, vasemman kammion hypertrofia, nefropatiaATR:n salpaajaACE:n estäjän aiheuttaessa yskää; samat käyttöaiheet kuinACE:n estäjilläKalsiuminestäjäIäkkäät, fyysisesti aktiivisetBeetasalpaajan ollessa vasta-aiheinenSpironolaktoniHypokalemian sekä primaarisen ja sekundaarisen hyperaldosteronisminyhteydessäTehostamaan tai korvaamaan ACE:n estäjän ja diureetinvaikutustaSentraalisesti vaikuttavat (klonidiini, moksonidiini)Vaikean hypertension hoitoon yhdessä muiden verenpainelääkkeidenkanssaKaikki edellä mainitut yhdistelmänäVaikean hypertension hoidossa vasta-aiheet huomioidenVaikean verenpainetaudin hoito on selväpiirteistä,koska tällöin joudutaan käyttämäänkaikista neljästä lääkeaineryhmästä valittua lääkettä(beetasalpaaja, kalsiuminestäjä, ACE:n estäjätai ATR:n salpaaja, diureetti). Beetasalpaajaksikannattaa valita mahdollisimman beeta 1-selektiivinen, tehokas ja hyvin imeytyvä lääke,kuten bisoprololi. Kalsiuminestäjäksi valitaanverisuoniselektiivinen lääke, jolla on vaikutustaiäkkäillä potilailla myös sepelvaltimoihin. Varsinkinvanhemmille sepelvaltimotautia sairastavilleamlodipiini on sopivin kalsiuminestäjä. Josmunuaisten toiminta on normaali, valitaan riittävänpitkävaikutteinen ACE:n estäjä (enalapriili,perindopriili). Hoitomyöntyvyyden parantamiseksidiureetti (hydroklooritiatsidi) voidaanvalita yhdistelmävalmisteena beetasalpaajan taiACE:n estäjän mukana.Lisähyötyä voidaan saada lievän hypokalemianyhteydessä valitsemalla hydroklooritiatsidija amiloridi erikseen yhdistelmävalmisteena.Merkitsevä hypokalemia edellyttää aina reniininja aldosteronin määrityksiä. Vaikka primaaristahyperaldosteronismia (Connin syndroomaa) eitodettaisikaan, kannattaa kokeilla spironolaktoniamerkitsevän hypokalemian yhteydessä. Mikälipotilaalla on sekundaarinen hyperaldosteronismi(sekä reniini‐ että aldosteronipitoisuudetovat suurentuneita tai normaalin ylärajoilla),voidaan usein muiden diureettien ja ACE:n estäjienkäyttö lopettaa ja kokeilla niiden tilallespironolaktonia sen hyvän tehon vuoksi. ACE:nestäjät aiheuttavat noin 20 %:lle verenpainepotilaistayskää, jolloin varalääkkeenä käytetäänATR:n salpaajaa.Usein neljän lääkkeen yhdistelmä tehoaa vaikeaanhypertensioon hyvin. Lisäksi varsinkinspironolaktonin käyttö valikoidusti on parantanuthoitotuloksia. Ellei tämä yhdistelmä tehoariittävästi, on potilas lähetettävä erikoissairaanhoitoonsekundaarisen hypertension tutkimiseksi.Jos sekundaarinen hypertensio on suljettupois sairaalatutkimuksilla eikä potilaan verenpaineole tyydyttävällä tasolla neljää lääkettäkäytettäessä, voidaan lääkitykseen lisätä vieläsentraalisesti vaikuttava klonidiini tai uudempi,paremmin siedetty moksonidiini.Vaikean verenpainetaudin hoito1737

Sekundaarinen hypertensioEllei neljän lääkkeen yhdistelmällä saada riittäväähoitovastetta ja potilas on käyttänyt lääkkeitäänohjeiden mukaan, hänet on syytä lähettääerikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Verenpainepotilaanperustutkimusten (taulukko 5)lisäksi määritetään plasman reniini ja aldosteronisekä vuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinit.Primaarinen hyperaldosteronismi(Connin syndrooma) on alidiagnosoitu ja yleisintyöikäisten sekundaarisen hypertension syy(taulukko 6). Vanhuksilla taas arterioskleroosinaiheuttama renovaskulaarinen hypertensioon alidiagnosoitu ja yleinen kohonneen verenpaineenaiheuttaja. Muut endokrinologiset syyt(taulukko 5) ovat erittäin harvinaisia. Yleensämunuaissairaudet ovat tiedossa ennestään eivätkäaiheuta diagnostisia ongelmia. Poikkeuksiaovat eri syistä johtuva hydronefroosi tai äkillinenmunuaisvaltimon tai ‐laskimon tukos. Siksimunuaisten kaikukuvaus ja nefrografia kuuluvatsekundaarisen hypertension perustutkimuksiin.Kasvaimista aivo‐ ja munuaiskasvaimet saattavatolla vaikean hypertension syynä. Kroonistapäänsärkyä potevalle verenpainepotilaalle onsyytä tehdä aivojen tietokonetomografia. Suurienaldosteroni‐ tai reniiniarvojen yhteydessätavallisin kuvantamistutkimus on munuaisten jalisämunuaisten tietokonetomografia. Renovaskulaaristahypertensiota epäiltäessä on nykyisinTaulukko 5. Sekundaarisen hypertension tutkimukset.Perustutkimukset: pieni verenkuva, seerumin kalium ja kreatiniini,verenglukoosi, lipidit, EKG, thoraxröntgenPlasman reniinin ja aldosteronin yksi aamuarvo riittääSpironolaktonin käyttö keskeytetään 4–6 viikkoa aikaisemmin,mutta muiden verenpainelääkkeiden käyttöä ei tarvitsekeskeyttääVuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinitMunuaisten kaikukuvaus ja tarvittaessa dopplertutkimusNefrografia (kaptopriililla, tai ilman sitä, jos potilas käyttää joACE:n estäjää)Munuaisten magneettiangiografia, jos em. tutkimusten perusteellaepäillään munuaisvaltimoperäistä hypertensiotaLisämunuaisten ja munuaisten tietokonetomografia, jos epäilläänlisämunuaisen adenoomaa tai hypertrofiaa tai munuaiskasvaintaSeerumin kalsium, hypertyreoosin sulkeminen pois, deksametasonikoeTaulukko 6. Sekundaarisen hypertension syitä.Primaarinen hyperaldosteronismi (yleisin)Renovaskulaarinen hypertensioyleinen vanhuksilla arterioskleroosin yhteydessänuorilla voi esiintyä fibromuskulaarista dysplasiaaRenaalinen hypertensioanamneesissa nefropatia, harvoin diagnostinen ongelmahydronefroosi eri syistääkillinen tukos munuaisvaltimossa tai ‐laskimossavirtsakivitautieturauhasen liikakasvuMuut endokrinologiset syyt: feokromosytooma, Cushingin tauti,akromegalia, hyperparatyreoosi, reninoomaMuut syyt: aivokasvain, aivovamma, aivoinfarkti, kollagenoosit,aortan koarktaatio, uniapneakäytännöllisintä tehdä suoraan munuaisvaltimoidenmagneettiangiografia. Joissakin sairaaloissatehdään rutiinimaisesti kaptopriilirenografia,mutta se on osoittautunut epäherkäksitutkimukseksi.Hoitoon reagoimaton verenpainetautiResistentillä hypertensiolla tarkoitetaan sellaistaverenpainetautia, joka ei reagoi neljän lääkkeenyhdistelmään riittävästi, vaan verenpaine pysyykorkeampana kuin 140/90 mmHg. Syynä saattaaolla potilaan hoitomyöntyvyyden puute tailääkeannosten pienuus. Muita syitä voivat ollasekundaarinen hypertensio, valkotakkihypertensio,jokin lääke, jolla on interaktio verenpainelääkkeenkanssa (särkylääkkeet, hormonit,steroidit, astmalääkitys, masennuslääkkeet,syklosporiini), nautintoaine (alkoholi, tupakka,lakritsi, suola), pseudohypertensio tai yksinkertaisestihuomattava ylipaino.Iäkkäiden potilaiden verenpaineen hoito onusein ongelmallista valtimoiden kovettumisenyhteydessä esiintyvän pseudohypertension vuoksi.Poikkeuksellisen korkea systolinen ja diastolinenverenpaine 4–5 lääkkeen yhdistelmästähuolimatta tuo mieleen valkotakki‐ tai pseudohypertension.Joskus iäkäs potilas on harvinaisenhyväkuntoinen ja elää pitkään korkeasta verenpaineestaja maksimaalisesta verenpainelääkityksestähuolimatta eikä elinmuutoksia todeta.Tietysti on otettava huomioon sekin vaihtoehto,että potilas ei ota lääkkeitään niin kuin on mää-1738M. Nikkilä

ätty. Iäkkäiden potilaiden verenpaineen hoidossaon tärkeätä huomioida mahdollinen ortostaattinenhypotensio, ja siksi verenpaine onsyytä mitata välillä myös pystyasennossa.Pahanlaatuinen verenpainetautiPahanlaatuinen verenpainetauti on kliininenoireyhtymä, joka kehittyy pitkään hoitamattomanaolleen hypertension seurauksena. Verenpaineentehostuneen diagnostiikan ja hoidonmyötä se on nykyisin harvinainen löydös,joka useimmiten liittyy sekundaarisen hypertensionkomplisoitumiseen tai raskaudenaikaiseenpre‐eklampsiaan.Pahanlaatuiseen hypertensioon liittyy aivojenja munuaisten verenkierron häiriöitä, jotkajohtavat verenpaineen huomattavaan nousunmyötä patofysiologisiin muutoksiin arterioleissa,voimakkaaseen sympatikotoniaan ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmänrajuunaktivoitumiseen. Yleensä diastolinen verenpaineon yli 140 mmHg ja oireina ovat päänsärky, sekavuus,kouristukset, näköhäiriöt, sydämen toiminnanpettäminen, keuhkopöhö ja oliguria.Pahanlaatuiseen verenpaineeseen liittyvä hypertensiivinenkriisi vaatii ainasairaalahoitoa ja nitroprussidiinfuusiontai nitroinfuusion jalabetalolia suoneen. Ensiapunaon syytä antaa keskipitkä‐ taipitkävaikutteista kalsiuminestäjääja klonidiinia lihakseen. Hoidonpitkittyessä ensiavussa onannettava varalta suonensisäinennesteinfuusio. Hemodynaamisentilanteen mukaan ensiavussa voidaanantaa suoneen 40 mg furosemidiaja 5 mg metoprololia.Verenpaineen liiallisesta äkillisestäalentamisesta on varoitettu,koska joissakin tapauksissaverenpaineen äkillinen huomattavanousu liittyy alkavaan aivoinfarktiinja verenpaineen liiannopea lasku voi pahentaa aivojeniskemiaa ja laajentaa aivoinfarktia.LopuksiKoska vaikean hypertension hoito ehkäisee parhaitenaivohalvauksia, pitäisi potilailta kartoittaaaivohalvauksen vaaratekijöitä eikä niinkäänsoveltaa sepelvaltimotaudin vaaraa kuvaavaataulukkoa. Lääketeollisuus pyrkii ohjailemaanuusien verenpainetutkimusten perusteella lääkäreidenhoitokäytäntöjä erilaisissa koulutustilaisuuksissaja lääke-esittelyissä uusien kalliimpienlääkkeiden suuntaan. Myös puolueettomat asiantuntijatja Suomen verenpaineyhdistys pohtivataika ajoin, mikä olisi paras ensisijaislääkitys hypertensionhoidossa.Lääkitystä valittaessa on otettava yksilöllisestihuomioon potilaan ikä, sukupuoli, sydämen javerenkierron tila, diabetes, insuliiniresistenssi jametabolinen oireyhtymä, stressitekijät sekä mahdollinensekundaarinen hypertensio. Vaikeanhypertension hoidossa näitä ei tarvitse pitkältipohtia vaan kaikkia neljää verenpainelääkeryhmää(ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, diureetti,beetasalpaaja, kalsiuminestäjä) käytetään samanaikaisestiriippumatta siitä, ovatko ne »uusiavai vanhoja» lääkkeitä.y d i n a s i a t➤ Kohonneen verenpaineen ajoissa aloitettu hoito ehkäiseevaikean verenpainetaudin ja elinkomplikaatioidenkehittymistä.➤ Verenpainetaudin hoidossa on tärkeintä normotension(alle 140/90 mmHg) saavuttaminen. Toissijaista on, millälääkkeellä se saavutetaan.➤ Yhdistelmähoito (ACE:n estäjä + diureetti tai beetasalpaaja+ kalsiuminestäjä) pienillä annoksilla on useimmitentehokkaampi kuin monoterapia isolla annoksella.➤ Vaikean verenpainetaudin hoidossa joudutaan käyttämäänlähes aina neljää verenpainelääkettä: ACE:n estäjää(tai ATR:n salpaaja), diureettia, beetasalpaajaa jakalsiuminestäjää.Vaikean verenpainetaudin hoito1739

KirjallisuuttaDahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, ym. Cardiovascular morbidity andmortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction inhypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.Lancet 2002;359:995–1003.Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, ym. Prevention of cardiovascular eventswith an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindroprilas required versus atenolol adding bendroflumethiazideas required , in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial– Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomisedcontrolled trial. Lancet 2005;366:895–906.Furberg CD, Wright JT, Davis BR, ym. Major outcomes in high-risk hypertensivepatients randomised to angiotensin-converting enzymeinhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensiveand Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981–97.Kastarinen MJ, Salomaa VV, Vartiainen EA, ym. Trends in blood pressurelevels and control of hypertension in Finland from 1982 to 1997.J Hypertens 1998;16:1379–87.Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mildhypertension: principal results. BMJ 1985;291:97–104.Meriranta P, Tikkanen I, Kumpusalo E, ym. Verenpainepotilas terveyskeskuksessa:hoitotulokset paranemassa. Suom Lääkäril2004;59:3253–8.Nikkilä M. Kohonneen verenpaineen lääkehoito. Duodecim 1999;115:959–69.Nikkilä M. Ovatko uudet verenpainelääkkeet parempia kuin vanhat?Duodecim 2006;122:627–9.Stevo J, Kjeldsen SE, Weber M, ym. Outcomes in hypertensive patientsat high cardiovascular risk treated with regimens based onvalsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet2004;363:2022–31.Veterans Administration Cooperative Study Group on AntihypertensiveAgents: Effects of treatment on morbidity in hypertension. Resultsin patients with diastolic blood pressures averaging 115 through129 mmHg. JAMA 1967;202:1028–34.MATTI NIKKILÄ, dosentti, ylilääkärimatti.nikkila@tampere.fiHatanpään sairaala33100 Tampere1740