Tukea masennuksen jälkeiseen työhön paluuseen - Kuntoutussäätiö

Raija Tiainen, Marja Oivo, Jouni Puumalainen ja Johanna KorkeamäkiTUKEA MASENNUKSEN JÄLKEISEENTYÖHÖN PALUUSEENTyöhön paluu -projektin loppuraporttija arviointiKuntoutussäätiön työselosteita 42/20111

Julkaisija: KuntoutussäätiöPakarituvantie 4-500410 HelsinkiJulkaisumyynti, puh (09) 53041www.kuntoutussaatio.fiHelsinki 2011Painopaikka: Unigrafia OyISBN 978-952-5961-06-5 ● 978-952-5961-07-2 (pdf)Kannen kuva: Pixmac2

TiivistelmäTiainen R, Oivo M, Puumalainen J, Korkeamäki J, Tukea masennuksen jälkeiseentyöhön paluuseen. Työhön paluu -projektin loppuraportti ja arviointi. Helsinki:Kuntoutussäätiön työselosteita 42/2011.Työhön paluu -projektissa haettiin uudenlaisia toimintatapoja, joilla voitaisiin tukeamasennuksen vuoksi sairauslomalla olleiden työhön paluuta. Projekti toteutettiinKuntoutussäätiössä Raha-automaattiyhdistyksen tuella.Projektin asiakkaat ovat olleet työsuhteessa olevia, keskimäärin noin puolitoistavuotta masennuksen vuoksi sairauslomalla olleita henkilöitä. He ovat saaneettukea työhön paluuseensa yksilö- tai ryhmämuotoisena tai näiden kahden tukimuodonyhdistelmänä. Keskeisinä työmenetelminä ovat olleet kuntoutuksen palveluohjaus,tuetun työllistymisen toimintatapa, vertaistuki sekä ratkaisu- ja voimavarakeskeinentyöote. Työhön paluun tuen ammattilaisena ovat projektissa toimineet kuntoutusneuvojat.He ovat olleet kuntoutuksen palveluohjauksen, yksilö- ja ryhmäohjauksen,työelämän ja mielenterveyden ammattilaisia. Kuntoutusneuvojien työskentelyoteon pyrkinyt ottamaan huomioon työhön palaajan tilanteen kokonaisvaltaisesti.He ovat myös osallistuneet työhön paluuseen liittyviin yhteisneuvotteluihin taimuuhun työhön palaajan verkostoyhteistyöhön. Työhön paluun tuki on tarvittaessaulotettu työpaikalle työhön palaajan ja hänen esimiehensä tueksi.Yksilö- ja ryhmätoimintaa koskevat kokemukset projektissa ovat olleet rohkaisevia.Projektin palvelua saaneiden asiakkaiden arvioiden mukaan projektin tuottamastapalvelusta on ollut hyötyä heidän työhön paluunsa kannalta. Projekti osoitti,että työhön paluuta tukevilla aktiivisilla toimenpiteillä voidaan nopeuttaa työhönpaluuta. Yksilöllinen tuki on helppo ulottaa työpaikalle asti, jolloin työhön palaajanesimies on mukana yhteisneuvotteluissa. Yhteisneuvottelun muut osallistujat ovattyöhön palaaja, työterveyshuolto, mahdollinen muu hoitotaho ja kuntoutusneuvoja.Ryhmämuotoisessa toiminnassa vertaistuen ja voimavarakeskeisen työskentelyotteenavulla selkiytettiin henkilökohtaisia tavoitteita, pohdittiin työhön paluutapuoltavia tekijöitä ja paluun esteitä sekä käynnistettiin tarvittaessa verkostoyhteistyöpaluun tueksi. Hankkeessa kehitettiin kaksi ryhmämallia. Työhön paluu -valmennuseli työhön paluu -ryhmässä asiakkaiden toimintakyky oli masennuksen jälkeen jopalautumassa ja työhön paluu oli ajankohtaista joko ryhmän aikana tai sen jälkeen.Kunkin ryhmän jäsenen työhön paluusuunnitelman laatiminen oli keskeinen työväline.Työhön paluu saattoi tapahtua työkokeilulla tai suoraan omaan työhön. Toimintakykyätukeva työhön paluu -ryhmä puolestaan oli tarkoitettu pitkään (2-4 v.)pois työelämästä olleille asiakkaille ja tavoitteena siinä oli toimintakyvyn tukeminen,ammatillisten valmiuksien vahvistaminen sekä oman tulevaisuuden suunnittelu.Projektiin tuli kaikkiaan 38 asiakasta ja heistä 23 (68 %) oli seurantahetkellätyössä tai työhön suuntautumassa (työkokeilussa tai koulutuksessa). Projektiin osallistuneidenasiakkaiden, kuntoutusneuvojien, työterveyshuoltojen ja esimiestenmyönteiset kokemukset projektin toiminnasta olivat osoituksena siitä, että projektissakehitetyt toimintamallit ovat toimivia ja tuloksellisia.Avainsanat: työhön paluu sairauslomalta, masennus, työhön paluun tukeminen,yksilö- ja ryhmämuotoinen tukimalli, ratkaisukeskeinen työote, vertaistuki3

4Sisällys

Sisällys1 Johdanto 72 Masennus työelämässä 92.1 Masennuksen hoito ja kuntoutus 92.2 Masennukseen liittyvät asenteet ja kokemukset 102.3 Masennus ja työ 122.4 Masennus ja työhön paluu 142.5 Palvelujärjestelmän haasteet masennuksen kuntoutuksessaja työhön paluun tukemisessa 173 Työhön paluun tuen toimintamallien aiempia sovelluksia 213.1 Kuntoutuksen palveluohjaus 213.2 Tuetun työhön paluun malli – työvalmentajan työn sovellus 244 Työhön paluu -projekti 274.1 Projektin sisältö, tavoitteet ja lähtökohdat toiminnalle 274.1.1 Valtaistuminen kuntoutuksessa 284.1.2 Vertaisryhmätoiminta 324.1.3 Toiminnalliset menetelmät ja ratkaisukeskeinen orientaatio 344.1.4 Asiakasyhteistyö ja asiakkaiden ohjautuminenTyöhön paluu -projektiin 364.1.5 Työhön paluu -suunnitelma 394.2 Projektin konkreettiset toimintatavat 414.2.1 Alkukartoitusvaiheen sisältö 424.2.2 Yksilöohjaus 434.2.3 Ryhmätoiminta 494.2.4 Työpaikoilla tapahtuva työhön paluun tuki 555 Työhön paluu -projektin arviointi 615.1 Arviointiasetelma ja arvioinnin aineistot 615.2 Projektiin osallistuneiden lähtökohdat 615.2.1 Ongelmat ja masennuksen synty 635.2.2 Työkyky ja ajatukset työhön paluusta ja tuen tarvealkutilanteessa 685.3. Seurannan tilanne ja arviointeja projektista 725.3.1 Muutokset masennusoireissa ja työkyvyssä 735.3.2 Arviot hoidosta ja kuntoutuksesta 745.3.3 Arviot työssä jaksamisesta 755.3.4 Työhön paluuseen vaikuttaneet seikat 78Sisällys 5

5.3.5 Työhön paluu -projektin antama tuki 795.3.6 Kaksi kuntoutujaesimerkkiä 835.3.7 Kuntoutusneuvojan näkemyksiä 865.3.8 Esimiehet 905.3.9 Työterveyshuolto Sisällys925.4. Toiminnan onnistumiset ja kehittämistarpeet 946 Yhteenveto ja pohdinta 98Lähteet 104Liitteet 1-36Sisällys

1 JohdantoKuntoutussäätiön kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskus toteuttivuosina 2007-2011 Raha-automaattiyhdistyksen tuella Työhön paluu-projektin, jonka tavoitteena oli kehittää, kokeilla ja arvioida työhön paluuntuen uusia toimintamalleja. Tulokset ovat olleet rohkaisevia. Suuriosa projektiin osallistuneista masennukseen sairastuneista palasi takaisintyöelämään. Samanaikaisesti Kuntoutussäätiön projektin kanssa on toteutettueri tahojen toimesta useita kehittämishankkeita, joiden yhteinentavoite on kääntää mielenterveysperustaisten työkyvyttömyyseläkkeidenmäärää laskuun ja luoda keinoja, joiden avulla masennuksen jälkeinentyöhön paluu helpottuu. Esimerkiksi sosiaali- ja terveysministeriön toteuttamavaltakunnallinen Masto-hanke on tarttunut monipuolisesti masennuksentunnistamisen, hoidon ja vähentämisen keinoihin sekä työhönpaluun edistämiseen. Myös Mielenterveyden Keskusliitolla on ollut omatyöhön paluun edistämisen hankkeensa, joka päättyi 2010. Hanke toteuttitiedotuskampanjan teemalla ”Voitamme masennuksen – paluu työhönturvallisin mielin.” Kampanjaan liittyi selvitystyö työhön paluuta edistävistätekijöistä.Runsaalla puolella työkyvyttömyyseläkkeelle jääneistä on syynäpsyykkiset ongelmat, useimmiten masennus. Keskustelu työurien pidentämisestäon käynyt vilkkaana Työhön paluu -projektin toteutuksen aikana.Eläkeiän nostaminen on ollut poliittisesti haasteellinen kysymys,johon ei ole vielä löydetty yhteistä näkemystä. Liian vähäiselle huomiolleovat jääneet muut työurien pidentämistä edistävät keinot, kuten yleisenhyvinvoinnin edistäminen työpaikoilla, mielenterveyden vaikeuksienhyvä ja varhainen tunnistaminen ja hoito sekä sairauden jälkeisestä työhönpaluun tuesta huolehtiminen.Masennuksen takia alkaneiden sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeidenmäärä on lähes kaksinkertaistunut 1990-luvun lopultaalkaen. Masennuksen sairastaneista valtaosa toipuu työkykyiseksi ja palaatyöelämään. Osa onnistuu siinä omin voimin, mutta osa tarvitsee tukeatyöhön paluuseensa. Näyttää siltä, että masennuksen vuoksi sairaus-7

lomalla olleiden työhön paluu on haastavampaa kuin monessa muussasairausryhmässä. Työhön palaamisen kynnystä voivat nostaa esimerkiksiitsetunnon lasku, epävarmuus oman osaamisen ja jaksamisen riittävyydestäsekä mahdollinen eristäytyminen sairausloman aikana.Työhön paluu -projektissa on työhön paluun tukea kehitetty ja toteutettutiiviissä yhteistyössä työterveyshuoltojen kanssa. Mukana verkostoyhteistyössäovat työterveyshuollon lisäksi olleet työhön palaajanmahdolliset muut hoitotahot sekä muut työhön palaamista edistävät tahot,joihin on voinut kuulua myös työhön palaajan oma verkosto. Yhteistyönrakentuminen usean eri toimijan kesken siten, että yhteistyö aidosti edistääasiakkaan etua, on haaste. Työhön paluun tuen järjestämisessä tai tuenjärjestämisen puutteissa on pitkälle kyse palvelujärjestelmän toimimattomuudesta.Palvelujärjestelmän aukottomuus, toimijoiden avoin yhteistyöja työhön palaajan ohjaaminen hänelle oikeaan ja tarpeelliseen palveluunsaisivat aikaan huomattavia taloudellisia säästöjä. Työurien pidentämisennäkökulmasta on tärkeää nähdä työssä jatkamisen mahdollisuudettyöuran eri vaiheissa. Yksilötasolla oikeus tarvittaessa saada tukeatyöhön paluuseen ehkäisee työelämästä syrjäytymistä, edistää työssä pysymistäja luo näin kestävää hyvinvointia.Projekti ei olisi toteutunut ilman työhön palaaja -asiakkaita, heidäntyönantajiaan ja työterveyshuoltojaan. Työhön paluu -projektissakeskeistä on ollut asiakastyö. Asiakastyö ja monitahoinen yhteistyö ovattuottaneet tietoa siitä, miten työhön paluun tuki tulisi toteuttaa. Projektion ollut hyvin ulospäin suuntautuva ja jalkautuva. Työpaikoille, työterveyshuoltoihinja muiden yhteistyötahojen luo on ollut matala kynnysliikkua. Siihen on tarvittu molemmin puolista luottamusta, jota on projektinresurssien ansiosta pystytty rakentamaan. Yhteistyön rakentumisessaoli alkuvaiheissa haasteita ja joiltain osin yhteinen työ jäi kesken.Yhteistyön rakentaminen voisikin olla erillisen kehittämisprojektin tehtävä.8

2 Masennus työelämässäTerveys 2000 -aineiston mukaan masennusta sairastaa kuusi prosenttia 30vuotta täyttäneistä työikäisistä. Masennus on naisilla miehiä tavallisempaa.Masennuksen vuoksi myönnetyt työkyvyttömyyseläkkeet yleistyivät1990-luvulla. Vuonna 2007 niiden määrä kääntyi jälleen nousuunvakiintumisen jälkeen. (Kivekäs ym. 2008.) Masennuksen ei ole kuitenkaanarvioitu lisääntyneen (esim. Lönnqvist 2009). Toisaalta on myösesitetty, että eri tutkimusmenetelmien vuoksi mahdollisen lisääntymisenarviointi on hankalaa. Masennuksen diagnoosikriteerit saattavat myösmuuttua. Yksimielisiä ollaan siitä, että vakava masennus koskettaa yhänuorempia ja sen merkitys työelämässä on kasvanut. (Karlsson 2009.)2.1 Masennuksen hoito ja kuntoutusLievien masennustilojen nähdään olevan hoidettavissa perusterveydenhuollossa,jossa tosin korostuu lääkehoito ensisijaisena hoitomuotona.Esimerkiksi psykoterapiaa ei eri syistä johtuen (lainsäädäntö, osaaminen,työterveyshuoltosopimukset) voida hyödyntää työterveyshuollossa. Terveyskeskuksissakyse on pikemminkin resursseista. Masennuksen käypähoito -suosituksen koetaan kuitenkin toteutuvan hyvin työterveyshuollossaja terveyskeskuksessa sairausloman aikaisen seurannan osalta. Masennuksenkäypä hoito -suosituksessa jatkohoidolla ymmärretään lääkehoitoja psykoterapia, vaikka etenkin erikoissairaanhoidossa olleille potilaillelääkehoito ja/tai psykoterapia eivät yksin riitä jatkohoidoksi. Työterveyshuollollesuunnatussa Depression hyvät käytännöt -suosituksessasen sijaan suositellaan yhdeksi kuntoutustoimenpiteeksi ammatillistakuntoutusta. (VTV 2009, 69–72.)Masennuspotilaan lääkinnällinen kuntoutus on yleensä Kelan tukemaakuntoutuspsykoterapiaa. Valtaosa Kelan tukemasta psykoterapiastaon pitkää, useita vuosia kestävää terapiaa. Harkinnanvaraisen kuntoutuspsykoterapianlisäksi Kela järjestää lääkinnällisenä kuntoutuksena9

kuntoutuskursseja masennuksen ja työuupumuksen johdosta. (Mastohankkeentoimintaohjelma 2008–2011.)Masennuksen kohdalla on myös kehitetty psykoedukaatiota hyödyntävääryhmätoimintaa, josta tunnetuin sovellus on Depressiokoulu(Coping with Depression). Ryhmätoimintaan osallistuneilla masennusoireetlaskivat enemmän vertailuryhmään verrattuna. Ryhmämallienetuna pidetään myös, että ne soveltuvat perusterveydenhuollon toteuttamiksija hyviä tuloksia on saatu myös pitempikestoisen masennuksenhoidossa. Merkittäviä muutoksia on saatu myös itse raportoidussa elämänlaadunkokemisessa. (Cuijpers 1998, Dalgard 2006, Swan ym. 2003.)Suomalaisessa tutkimuksessa masennuspotilaat hyötyivät kuntoutuskurssilleosallistumisesta, sillä BDI-pistemäärät laskivat tutkimuksen alustaseurantaan lähes kymmenellä pisteellä. Kuntoutumistulosta selittävätesimerkiksi oman elämäntilanteen perusteellinen pohdinta, ryhmäläistenvertaistuki sekä mahdollisuus harjoitella sosiaalisia taitoja. (Viinamäkiym. 2003.)Viidesosalla vuonna 2006 työeläkekuntoutusta saaneista oli työkyvynheikkenemisen taustalla jokin mielenterveyden häiriö. Mielialahäiriöidenryhmässä kuntoutus oli useimmiten työpaikkakuntoutusta ja esimerkiksikoulutuksena toteutetun kuntoutuksen määrä oli selvästi muitavähäisempää. Myös pelkkä kuntoutustutkimus oli yleisempi kuntoutustoimenpidekuin muissa sairausryhmissä. Suurin osa kuntoutukseen osallistuneistajatkaa työssä, joskin mielenterveyshäiriöiden kohdalla ei aivanyhtä yleisesti kuin muissa sairausryhmissä. Alle 45-vuotiailla työssä jatkaminenoli yleisempää kuin sitä vanhemmilla. Koulutusta saaneidentyössäolo oli hieman vähäisempää kuin työpaikkakuntoutukseen osallistuneilla,vaikka monet olivat päättäneet koulutuksen onnistuneesti. Työttömyydenohella osa oli jatkanut opintoja. Työpaikkakuntoutusta saaneetmielenterveysongelmaiset jatkoivat työssä yhtä yleisesti kuin muut sairausryhmät.(Kivekäs ym. 2008.)2.2 Masennukseen liittyvät asenteet ja kokemuksetMielenterveyden keskusliiton toteuttaman mielenterveysbarometrin(2009) mukaan kuntoutujat ovat pääsääntöisesti tyytyväisiä saamiinsamielenterveyspalveluihin ja niiden saatavuuteen, toisin kuin ammattilaiset.Ammattilaisten mielestä avun tarvitsijat eivät saa tarpeeksi mielenterveyspalveluitaeikä eläkkeeltä työelämään paluuta tueta riittävästi.10

Mielenterveyskuntoutujista 95 prosenttia kuitenkin kokee, että heille tulisikeskittää nykyistä enemmän sosiaali- ja terveyspalvelun resursseja.Ammattilaisista samoin kokee 78 prosenttia ja väestöstä 56 prosenttia.Mielenterveysbarometrissa tiedusteltiin myös mielenterveysongelmiinja työelämään liittyviä mielipiteitä. Yli puolet vastaajista oli sitämieltä, että tieto työntekijän tai esimiehen mielenterveysongelmista voijohtaa työpaikan menettämiseen tai aseman tai arvostuksen menettämiseentyöyhteisössä. Alle puolet vastaajista kertoisi työtovereille mielenterveydenongelmistaan. Esimiehelle mielenterveysongelmasta kertomistapidettiin useimmiten tärkeämpänä kuin työtovereille kertomista.Valtaosa kaikista vastaajista ajattelee, että mielenterveyden ongelmienvuoksi töitä tulisi voida sopeuttaa tarvittaessa työntekijän terveydentilaan.Kuntoutujista 73 prosenttia oli täysin samaa mieltä väitteen kanssa.Ammattilaisista täysin samaa mieltä oli 63 prosenttia ja väestöstä 37 prosenttia.Yli puolet vastaajista koki työntekijän mielenterveysongelmienvaikuttavan koko työyhteisöön. Mielenterveysbarometriin vastasivatMielenterveyden keskusliittoon kuuluvat kuntoutujat, omaiset sekä psykiatrejaja psykologeja.Masennukseen sairastuneet kokevat yleisen mielipiteen masennuksestaja muista mielialahäiriöistä kielteisenä. Monet kokevat myöshäpeää ja ymmärtämättömyyden tunteita. Vaikeuksia pidetään usein liiantriviaaleina, jotta niistä voitaisiin kertoa yleislääkärille. Monet toivoisivatkinrohkaisua emotionaalisista tai psykologisista vaikeuksista kertomiseen.Yleisyydestä huolimatta lääkehoitoon suhtaudutaan usein kriittisesti.(Kadam ym. 2001.)Masennukseen sairastuneet kokevat tarvitsevansa tietoa muunmuassa siitä, mistä masennuksessa on kyse, miten siitä paranee, mitentoiset masennuksen kokeneet ovat toimineet ja mitä palveluita on saatavilla.Vertaisilta saatu kokemuksellinen tieto auttaa suhteuttamaan omaakokemusta muiden kokemuksiin, kun taas ammattilaisilta saatu tieto auttaaottamaan etäisyyttä. Tiedon saaminen mielenterveyspalveluissa onkuitenkin sattumanvaraista. Sen puute näkyy erityisesti kuntoutuksenalueella, joka jo käsitteenä vaikuttaa epäselvältä sekä mielenterveyspalveluidenkäyttäjien että ammattilaisten näkökulmasta. Masennukseensairastuneen näkökulmasta kuntoutumisessa keskeistä on taito kuunnellaitseään ja säädellä tekemisiään oman jaksamisensa kannalta. On myöstärkeää, että ihmisen tiedot ja taidot havaitaan ja niitä arvostetaan. Liianaikainen tai optimistinen kuntoutustavoite voi tuntua vaatimukselta, jokalisää ahdistusta ja tunnetta jaksamattomuudesta. Kuntoutuksen on kuiten-11

kin samalla oltava riittävän haasteellista. Vaikka muutokseen olisi motivaatiota,ei ole aina selvää, mitä olisi tehtävä. Tietoisuus palveluidenresurssipulasta voi myös vaikeuttaa palveluihin hakeutumista. Palveluissakoettuja ongelmia ovat asioimisen monimutkaisuus sekä kohtaamisen japalveluiden yksilöllisyyden puuttuminen. (Romakkaniemi 2010.)Masennuksen kustannusten ajatellaan muotoutuvan sairauspoissaolojenja terveyspalvelujen käytön ohella myös työn tuottavuuden laskustamasennusta sairastavan työntekijän kohdalla. Masennuksen hoitoapidetään kuitenkin kustannustehokkaana (esim. Kivekäs ym. 2008). Suuriosa masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä ei olesaanut asianmukaista hoitoa masennukseensa (Kivekäs ym. 2006)). Suomalaisentutkimuksen mukaan merkittävä osa masennusoireita kokevistatyöntekijöistä ei ollut asianmukaisen hoidon piirissä, vaikka heillä olienemmän sairauspoissaoloja kuin muilla työntekijöillä ja he käyttivättyöterveyshuollon palveluja runsaasti (Taimela ym. 2007).2.3 Masennus ja työTyöuupumus on yksi maallikoiden selitys masennukselle. Näihin masennustarinoihinsisältyy huomiota omien toimintatapojen ongelmallisuudesta.Tällaisia ovat liiallinen tunnollisuus ja kiltteys tai kyvyttömyyskieltäytyä ylimääräisestä työstä. Työkyvyn menettäminen vaikuttaa samallaidentiteettiin ja toimeentuloon. Erilaisista tarinoista huolimattamonelle masennus on elämänkulun aikana kasautuneiden kielteisten tekijöiden,vastoinkäymisten ja alttiuden yhteisvaikutusta, joten masennuksensyyksi voidaan siten ymmärtää monia erilaisia tekijöitä. (Kangas1999.) Työn kuormittavuus liittyy työtahtiin, työmäärään ja työyhteisönilmapiiriin, kun taas pystyvyyden kokemukset, työyhteisön jäsenyys,mielenkiintoinen työ ja vaikutusmahdollisuudet tuovat esille työn kuntouttavaapuolta. Työssä jaksamisessa voidaan myös yrittää sinnitellääärimmäisyyksiin saakka. Konkreettista apua työssä jaksamiseen ei olemyöskään juuri saatavilla. Työn ohella kotiin liittyvät huolenpitotehtävätkuormittavat erityisesti naisia. (Romakkaniemi 2010.)Masennusta esiintyy useammin naisilla kuin miehillä ja myöstyökyvyttömyys on naisilla yleisempää. Naiset myös usein kokevat terveytensämiehiä heikommaksi, ovat useammin sairauslomalla ja kuluttavatterveyspalveluja miehiä enemmän (esim. Holmgren ja Ivanoff 2004).Miesten masennuskokemuksia selvittänyt haastattelututkimus toi esille,12

että miehillä työ on usein keskeinen tapa peittää masennusta. Miehillänousi esille taloudellisen turvan hankkiminen perheen elättäjänä. Miehetmyös suhtautuvat kriittisesti masennuksen hoitoon ja lääkitykseen, jotkatutkimuksen haastateltavat kokivat hitaiksi ja epävarmoiksi. Ongelmallevarattu aika ja tila sekä masennuksen biologinen perusta helpottivat masennuksenhoitoa ja hyväksymistä. (Rochlen ym. 2010.)Masentuneilla naisilla sosiaaliset verkostot saattavat olla muitanaisia heikommat. Naiset myös tarjoavat sosiaalista tukea perheenjäsenilleja ystäville miehiä useammin, mikä voi samalla sekä rasittaa ettätoimia voimavarana. Vakavaa masennusta sairastaneiden naisten haastattelututkimuksessaesille nousi riittävän ajan tarve reflektointiin ja toipumiseen,vahvistuksen saaminen sairaudelle ja siitä toipumiselle sekätarve tulla nähdyksi yksilönä, joka otetaan vakavasti ja koetaan arvokkaana.Masennuksen hallinnassa tärkeitä olivat henkilökohtaiset strategiat,kuten keskustelut ammattilaisten ja läheisten kanssa. Tiedon saaminenauttoi saamaan masennusta hallintaan ja tuomaan toiveikkuutta. Silläoli erityisesti merkitystä masennukseen liittyvien syyllisyyden ja häpeäntunteiden lievittämisessä. Sosiaalinen tuki tarjosi perspektiiviä elämään jatuki itseluottamusta. (Skärsäter ym. 2003.)Kaikki masentuneet eivät jää sairauslomalle, mutta myös lievällämasennuksella on yhteys työn tuottavuuteen. Näin masennuksella ontyöelämässä myös piileviä kustannuksia. Syyt voivat olla työntekijänomiin käsityksiin liittyviä tai heijastaa työpaikan kulttuuria esimerkiksisairauslomien pitämisen suhteen. Kyse voi olla myös vaikeuksista tunnistaamasennus tai stigman pelosta, jos sairausloman syy tulee ilmi. Epätyypillisissätyösuhteissa työskentelevillä on havaittu olevan enemmänmasennusoireita, mutta vähemmän sairauspoissaoloja. (Esim. Sandersonja Andrews 2006.)Masennustila ja toistuva masennus ovat yleisimmät yksittäisetdiagnoosit mielenterveysongelmien perusteella myönnettävissä työkyvyttömyyseläkkeissä.Masennukseen perustuvat eläkkeet ovat myös lisääntyneeteniten tässä ryhmässä. Eläkkeet myönnetään masennuksenkohdalla useimmiten aluksi määräaikaisena kuntoutustukena erityisestinuorille alle 45-vuotiaille. Masennusta esiintyy useammin työntekijäammateissakuin asiantuntija-ammateissa, vaikkakin tietyissä asiantuntijaammateissavakavan masennuksen esiintyvyys saattaa olla suurempi.Erityisinä riskiryhminä tutkimuksissa on mainittu terveydenhuollossa jaerilaisten erityisryhmien parissa työskentelevät. Sekä työntekijä- ettäasiantuntijatehtävissä toimivat naiset siirtyivät masennusperustaiselle13

eläkkeelle miehiä useammin. Yli 56-vuotiaiden eläkealkavuus oli suurempaaasiantuntijanaisilla kuin työntekijäammateissa. Työkyvyttömyyseläkkeellemasennuksen vuoksi siirtyneet olivat muita useammin naimattomiaja eronneita. (Pensola ym. 2010, 16–21, 60–64.)Masennuksen ja työn yhteydestä puhuttaessa on useimmitenkiinnitetty huomiota työn korkeisiin vaatimuksiin, vähäiseen oman työnhallintaan sekä riittämättömään tukeen esimiehiltä ja työtovereilta (esim.Holmgren ja Ivanoff 2004). Naiset kokevat miehiä useammin kiirettätyössään. Eniten kiirettä kokevat kuntatyöntekijät. (Lehto ja Sutela 2008,72–76.) Työturvallisuuslaissa velvoitetaan työnantajaa puuttumaan työntekijänhenkiseen kuormittumiseen. Kuormittuminen voi johtua esimerkiksierilaisista aikapaineista tai työn määrästä. Myös liian virikkeetön jayksinkertainen työ voi aiheuttaa kuormitusta. Työnantajan tulee korjatahaitalliset tekijät ja myös seurata tilannetta. (Työsuojelupiirit 2009.)Vuonna 2004 voimaan tulleen yhdenvertaisuuslain perusteella koulutuksenjärjestäjän tai työnantajan tulisi ryhtyä kohtuullisiin toimiin työntekijänselviytymiseksi. Asianmukaisten järjestelyjen katsotaan pitävänsisällään työolot ja työn organisoinnin, työaikajärjestelyt, työmenetelmät,apuvälineet sekä koulutuksen ja työtä koskevan opastuksen järjestämisenyksilölliset tarpeet huomioon ottaen. (HE 44/2003.)2.4 Masennus ja työhön paluuRuotsalaisessa tutkimuksessa (Holmgren ja Ivanoff 2004) haastateltiintyörasituksen vuoksi sairauslomalla olleita naisia tekijöistä, jotka tukivatja vaikeuttivat työhön paluuta. Työolojen jatkuva muutos, lisääntynyttyömäärä, ratkaisemattomat ristiriidat työpaikalla ja vaikeus asettaa työllerajoja vaikuttivat työssä kuormittumiseen. Monet haastateltavat toivatesille henkilökohtaisen pyrkimyksen suoriutua töistään mahdollisimmanhyvin ja tunsivat työstään suurta vastuuta. Yksi strategia selviytyä työssäolivat ylityöt ja sosiaalisen elämän kaventaminen. Osalla työhön paluu olitapahtunut liian aikaisin ja liian suurella työmäärällä. Monet kuitenkinpelkäsivät olevansa taakkana työnantajalle.Työhön paluuta vaikeuttivat muuttumattomana pysynyt työtilanne,työantajalta saatu vähäinen sympatia tai ymmärrys työntekijänehdottamista työmuutoksista, sosiaalisen tuen ja yhteydenpidon puuttuminensairausloman aikana. Monesti myös itsetunto ja luottamus omiinkykyihin vähenivät. Työhön paluun kannalta oli keskeistä saada elämän14

kokonaistilanne hallintaan. Yksi keskeinen strategia oli löytää työn ohellamuita merkityksellisiä asioita, jotka olivat itse valittuja, palkitsevia janautittavia. Myös päivittäiset rutiinit loivat perustaa työhön paluulle sairauslomanjälkeen. Haastateltavat pyrkivät hyväksymään omat rajoituksensa,etäännyttämään itsensä tapahtuneesta ja oppimaan siitä. Keskeistäoli työntekijöiden oma aloitteellisuus työtilanteen muutosten suhteen jaosallistuminen työjärjestelyjen tai kuntoutuksen suunnitteluun. Yhteydenpitoesimiehiin ja työtovereihin oli tärkeää, samoin esimieheltä saaturohkaisu ja ymmärrys työtehtävissä tarvittaviin muutoksiin. Sekä perheeltäja ystäviltä että ammattilaisilta saatua tukea arvostettiin. Muidenvastaavassa tilanteessa olevien kokemusten kuuleminen tai niistä lukeminenvähensi erilaisuuden ja epänormaaliuden tunnetta. Onnistunut paluutyöhön lisäsi itseluottamusta, kun haastateltavat olivat saaneet muutettuanegatiivisen kokemuksen myönteiseksi. (Holmgren ja Ivanoff 2004.)Esimiesten fokusryhmähaastattelussa tuotiin esille esimiesten haluja motivaatio ottaa huomioon työhön palaajan tarpeet. Esimiehen jatyöhön palaajan välillä keskeistä on luottamuksellinen suhde, jonka ylläpitoontarvitaan säännöllistä yhteydenpitoa. Myös yhteydenpito työpaikalleon tärkeää ja sitä voidaan pitää yllä kutsumalla sairauslomalla olevantyöntekijä kokouksiin, koulutuksiin ja muihin sosiaalisiin tilanteisiin.Esimiehen tuessa on keskeistä ymmärtää työntekijän elämän kokonaistilanne.Lisäksi tarvitaan joustavuutta, ennakointia ja ongelmanratkaisukykyä.Esimiehen tulee myös tukea työntekijän suhdetta muihin työntekijöihin.Työntekijää koskevien vaatimusten tulee olla selkeitä. Vaikkaesimiehet näkivät itsensä avainhenkilöinä työhön paluussa, vastuu kuntoutumisestaon kuitenkin työntekijöillä itsellään. Esimiehen asemaa vaikeuttaakuitenkin resurssien puute, sillä työhön palaavan työntekijänohella heillä on vastuu taloudesta ja muista työntekijöistä. Työhön palaamisenkäytännöt eivät siten ole riippuvaisia vain yksittäisistä esimiehistävaan laajemmin työnantajasta. Myöskin terveydenhuoltoalan ammattilaistentulisi työntekijän ohella huomioida esimiehen näkökulma jatuen tarpeet. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla esimiehillä oli aiempaakokemusta työhön paluun tukemisesta. (Holmgren ja Ivanoff 2007.)Mielenterveyskuntoutukseen liittyvä ammatillisen kuntoutuksentutkimus on pitkälti keskittynyt vakaviin mielenterveyden ongelmiin, jaharvemmat tutkimukset ovat selvittäneet työhön paluun tukemista ja työjärjestelyjälievempien mielenterveyshäiriöiden yhteydessä (Goldner ym.2004).15

Sairauslomalle jäämisessä on masennuksesta toipumisen kannaltasekä myönteisiä että kielteisiä puolia. Myönteisinä puolina pidetään mahdollisuuttatoipua työstressistä ja mahdollisista työpaikan konflikteista.Lisäksi potilaalla on aikaa edistää toipumista osallistumalla terapiaan,kuntoilemalla tai ylläpitämällä sosiaalisia suhteitaan perheeseensä ja ystäviin.Sairausloman kielteisinä puolina voivat olla aktiivisuuden väheneminensekä eristäytyminen tavallisista sosiaalisista kontakteista. Pitkänsairausloman jälkeen työntekijä voi alkaa epäillä omaa kompetenssiaan jatyötovereiden suhtautumista työhön paluun yhteydessä. (Bilsker ym.2006.)Mitä pidempi sairausloma on, sitä enemmän se vaikuttaa kielteisestityöhön paluuseen. Vuoden seurannassa olleista masennuspotilaistayli puolet pitempään sairauslomalla olleista ei toipunut työkykyiseksi.Työkyvyttömien masennus jatkui usein suhteellisen vaikea-asteisena,vaikka työn aiheuttamat rasitustekijät olivat poissa. Masennuksen lievittymisestähuolimatta ammatillinen ja sosiaalinen toimintakyky eivät välttämättäkohene. Toimintakykyyn vaikuttavat esimerkiksi arkuus ja itsetunnonongelmat. Työhön palaamiseen vaikuttavat masennuksen vaikeusaste,hyvä sosioekonominen asema, nuori ikä ja sairausloman lyhytkesto. Myös ruumiilliseen terveydentilaan tulisi kiinnittää huomiota etenkiniäkkäämpien naisten kohdalla. (Salminen ym. 2000.)Työhön paluuta helpottavat erilaiset työn mukautukset ja keventävätjärjestelyt. Vaikka tutkimusta kohtuullisten mukautusten tekemisestäon vähän, pidetään niitä yleisesti tehokkaina ja edullisina (Schartz ym.2006). Psykiatristen sairauksien osalta kustannukset ovat usein epäsuoriaja vaativat usein toisilta henkilöiltä saatavaa apua. Tavallisia ovat johtamiseentai koulutukseen kuluva aika, joustavat työajat ja aikataulut sekätyövalmentajan läsnäolo. (MacDonald-Wilson ym. 2002.) Asiantuntijatehtävissätyön mukauttaminen tai sopeuttaminen itsenäisesti on useinhelpompaa kuin työntekijäammateissa työn suuremman joustavuuden jaautonomian vuoksi (Harlan ja Robert 1998). Hollantilaisessa tutkimuksessatyöterveyslääkäreitä koulutettiin masennuksen diagnosointiin jahoitoon. Heillä oli mahdollisuus konsultoida psykiatria diagnoosin jahoitosuunnitelman ohella myös suositeltavista strategioista työkyvynylläpitoon ja kompensointiin. Psykiatrin konsultaatioon osallistuneillatyöntekijöillä työhön paluu oli 68 päivää nopeampaa tavanomaista hoitoasaaneeseen ryhmään verrattuna. (van der Feltz-Cornelis ym. 2010.)Osana ammatillista kuntoutusta on vuodesta 2007 ollut mahdollistasaada osasairauspäivärahaa. Osa-aikaisen työhön paluun ajatellaan16

edistävän sairaudesta toipumista ja lyhentävän kokoaikaiseen työhönpaluuseen liittyvää aikaa. Kelan selvityksessä (Kausto ym. 2009) kolmanneksellaosasairauspäivärahaa saaneista syynä oli jokin mielenterveydenja käyttäytymisen häiriö. Yleisimmät diagnoosit olivat masennustilaja toistuva masennus. Mielenterveyden häiriöiden ryhmässä tehtiinmuita vastaajia useammin lyhennettyä työviikkoa lyhennetyn työpäivänsijaan. Lyhennetty työaika oli yleisintä julkisella sektorilla ja terveydenhuoltoalalla.Suurin osa koki työjärjestelyjen tekemisen työpaikalla melkotai erittäin helpoiksi. Runsas puolet vastaajista koki osasairauspäivärahankeston riittämättömäksi. Näin oli erityisesti silloin, kun työ koettiinkuormittavana.Osasairauspäivärahakauden koettiin edistäneen toipumista etenkinmielenterveyden häiriöiden ryhmässä. Tässä ryhmässä ansiotyölläkoettiin myös olevan muita suurempi osuus (66 %) sairauden aiheuttajana.Sairauspäivärahakauden pituudella oli merkitystä toipumisen kokemukseen.Työtehtäviin paluun todennäköisyys oli yhteydessä työn koettuihinemotionaalisiin vaikutuksiin. Vastaajat, jotka kohtasivat työssäänhyvin usein tai aina emotionaalisesti kuormittavia tekijöitä, arvioivatmuita useammin työhön paluun olevan epätodennäköistä. Myös työpaikanilmapiirillä oli vaikutusta työhön paluun todennäköisyyteen. Mielenterveydenhäiriöiden ryhmässä kuormitus arvioitiin korkeammaksi jatyöilmapiiri huonommaksi kuin muissa ryhmissä. Mielenterveyden häiriöidenryhmässä kokoaikainen työhön paluu oli hieman vähäisempää(57 %) kuin muissa ryhmissä. Vastaajat, jotka eivät pitäneet sairauttaantyöperäisenä, palasivat hieman muita useammin kokoaikaiseen ansiotyöhön.(Kausto ym. 2009.)2.5 Palvelujärjestelmän haasteet masennuksenkuntoutuksessa ja työhön paluun tukemisessaValtiontalouden tarkastusvirasto (2009) selvitti mielenterveyspalvelujaohjaavan lainsäädännön toimivuutta. Sen mukaan mielenterveyslaki onhyvä esimerkki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän mosaiikkimaisuudestaja liian yleisesti kirjoitetusta lainsäädännöstä.Tarkastusvirasto kiinnitti huomiota myös työntekijöiden keskinäiseeneriarvoisuuteen työterveyshuollon palvelujen suhteen. Työterveyshuoltolainmukaan sairaanhoidolliset ja muut terveydenhuollon palvelutovat työnantajille vapaaehtoisia. Sairaanhoitopalvelujen käyttöä saate-17

taan myös rajoittaa eri tavoin. Esimerkiksi kaikkiin työterveyshuoltosopimuksiinei sisälly psykologin palveluja, jolloin niitä ei ole mahdollistakäyttää lievien mielenterveyshäiriöiden hoidossa. Myöskään psykiatrinkonsultaatioita ei sisälly kaikkiin sopimuksiin. Tällöin tarvittavat palvelutvoidaan joutua hakemaan muualta, joko kunnalliselta tai yksityiseltä puolelta.Tässä tapauksessa työntekijällä voi olla kaksi omalääkäriä. Asetelmanhaittapuolena on tarvittavan hoidon viivästyminen ja kokonaiskustannustenkasvu. Myönteisenä puolena voidaan pitää potilaan valinnanvapautta.Saumattomien palveluketjujen kannalta ongelmallisena pidettiin,että perusterveydenhuollon yhteistyö sekä sosiaali- että työterveyshuollonkanssa oli vähäistä. Myös psykiatrisen erikoissairaanhoidon vuoropuhelumuiden toimijoiden kanssa koettiin heikoksi. (VTV 2009, 64–66.)Yhtenä keskeisenä ongelmana on pidetty ammatillisen kuntoutustarpeenhavaitsemista ja siihen reagoimista erikoissairaanhoidossa. Palveluketjutulisi miettiä loppuun asti ja huomioida myös työhön palaamiseenvaihe. Mielialahäiriöistä kärsivät asiakkaat eivät aina ole aktiivisia omassakuntoutusprosessissaan, minkä on arvioitu korostavan muiden toimijoidenvastuuta. (Kivekäs ym. 2006.) Monissa tutkimuksissa on kuitenkinhuomioitu, että hoidossa tulisi huomioida myös masennuksen sosiaalisetsyyt ja seuraukset sekä ihmisen oma näkemys masennuksen taustasyistä.Pelkästään lääkehoito ja yksilökeskeiset terapiat eivät ota riittävästi huomioonmasennuksen yhteiskunnallisia tulkintoja. (Kangas 1999.)Masennus koskettaa useimmiten naisia ja naiset myös jäävät työkyvyttömyyseläkkeellemiehiä useammin. Naisten työoloihin on arvioituvaikuttaneen esimerkiksi julkisen sektorin voimakas supistaminen. Naisetmyös usein kantavat suuremman vastuun työn ohella perheen kotitöistä.(Holmgren ja Ivanoff 2004.) Työturvallisuuslain sukupuolivaikutustenarvioinnissa onkin kiinnitetty huomiota työnantajan velvollisuuteen selvittääja tunnistaa riittävän järjestelmällisesti ja laaja-alaisesti työpaikantodelliset haitta- ja vaaratekijät. Laissa on määrätty työn kuormitustekijöidenvälttämisestä ja vähentämisestä. (HE 59/2002.)Hoitoon hakeutumiseen on kiinnitetty huomiota useissa tutkimuksissa.Lievän masennuksen ja psyykkisen kuormituksen kohdatessaanmonet yleislääkärin potilaista pitävät suotavampana läheisiltä saatavaaepämuodollista apua ja yleislääkärin neuvontaa kuin varsinaista masennuksenhoitoa. Mitä vakavammasta psyykkisestä kuormituksesta onkyse, sitä enemmän toivottiin keskusteluapua, lääkitystä ja vertaistukea.Tällöin myös oltiin vähemmän valmiita kääntymään läheisten puoleen18

avun saamiseksi. (Walters ym. 2008.) Suomalaisessa tutkimuksessa työterveyshuollonasiakkaille, joilla oli korkeat masennuspisteet (Deps-seula> 11), lähetettiin kutsu lääkärin vastaanotolle. Kutsutuista 64 prosenttia(n=112) kävi vastaanotolla. Hoidon piirissä oli entuudestaan 44 henkilöäja hoito aloitettiin 42 henkilölle. (Taimela ym. 2007.)Pelkästään masennuksen kliininen hoito ei välttämättä riitä vähentämäänmasennuksen yksilöllisiä taloudellisia vaikutuksia työpaikalla(Sanderson ja Andrews 2006). Myös masennuksen vaikeusaste vaikuttaatyöhön palaamiseen. Työhön paluuta tukevilla aktiivisilla toimenpiteillävoidaan kuitenkin nopeuttaa työhön paluuta. Mikäli työntekijä ei haluapalata työhön, voivat sellaiset työhön paluun toimenpiteet, jotka eivät tuemotivaatiomuutosta, olla riittämättömiä. (van Oostrom ym. 2010.) Masennukseensairastunutta työntekijää tulisi rohkaista aktiivisuuteen työhönpaluun suunnittelussa. On tärkeää, että työntekijä tunnistaa ja määritteleetyöhön liittyviä ongelmia suhteessa masennukseen. Myös yhteydenpitotyöpaikkaan sairausloman aikana olisi suotavaa, samoin kuin osallistuminensairausloman pituudesta päättämiseen. (Bilsker ym. 2006.) Tuiskuja Rossi (2010) ehdottavatkin yhdeksi toimintamalliksi tai työkaluksityöterveysneuvottelua, jossa työntekijä esimiehen ja työterveyshuollonkanssa yhdessä suunnittelee tulevaa toimenkuvaansa tai ammatillistakuntoutustarvettaan työhön paluun helpottamiseksi.Työterveyshuollon toimijoille suunnatun kyselyn mukaan masennuksenhoidon haasteita ovat aika- ja resurssipula erityisesti kunnallisellapuolella. Muita tekijöitä ovat potilaiden lääkevastaisuus, moniongelmaisuus,masennuksen tunnistaminen, työkyvyn arvio ja sopivan sairauslomanpituuden määrittäminen. Yhteistyötä ja tiedonkulun parantamistatoivottiin psykiatrian ja työterveyshuollon välille. Psykososiaalisiahoitokeinoja työterveyshuollossa tuntee hyvin vain joka kymmenes jajonkin verran lähes puolet vastaajista. Masennuspotilaan ammatillisenkuntoutuksen mahdollisuuksia ja työhönpaluukäytäntöjä tunsi hyvin jokaneljäs, vaikka lähes kaikki vastaajat pitivät niiden tuntemista tarpeellisena.(Rossi ja Tuisku 2009.)Aikaisempien tutkimusten perusteella näyttää siltä, että masennuksenvuoksi sairauslomalla olevien työhön paluu on haastavampaakuin monessa muussa sairausryhmässä. Masennukseen liittyvää työhönpaluuta on myös tutkittu vähän. Tutkimusten perusteella on kuitenkinnäyttöä siitä, että työhön paluuseen liittyvillä toimenpiteillä voidaan lyhentäätyöhön paluuseen kuluvaa aikaa. Samoin työjärjestelyjen tekemistäja masennuksen hoitoa pidetään taloudellisesti kannattavina. Palvelu-19

järjestelmään liittyviä haasteita ovat erityisesti vakavan masennuksentunnistaminen ja riittävien palveluiden tarjoaminen hoitotahosta tai työnantajankanssa tehdyn työterveyssopimuksen laajuudesta riippumatta.Koska palvelut eivät nykyisellään kykene vastaamaan asiakkaiden muuntuviinpalvelutarpeisiin, tulisi palvelujen tehokkuutta arvioida niiden todellisenvaikuttavuuden kautta, ei suoritteiden määrällä. Tällöin niidentodellinen hyöty tulisi esille.20

3 Työhön paluun tuen toimintamallienaiempia sovelluksia3.1 Kuntoutuksen palveluohjausVuoden 2002 kuntoutusselonteossa kuntoutus määritellään suunnitelmalliseksija monialaiseksi, yleensä pitkäjänteiseksi toiminnaksi, jonka avullapyritään auttamaan kuntoutujaa elämäntilanteensa hallintaan. Kuntoutumisennäkökulmasta kuntoutus ymmärretään ihmisen tai ihmisen jaympäristön muutosprosessiksi, jolla on erilaisia vaihtoehtoisia ja toisiaantäydentäviä tavoitteita: itsenäinen selviytyminen, parempi toimintakyky,parempi hyvinvointi sekä työmahdollisuuksien paraneminen. Tämänmääritelmän mukaan kuntoutukseen voidaan katsoa jo pitkään sisältyneenpalveluohjauksellisia elementtejä kuten esim. tavoitteellisuus japrosessinomaisuus. Kuntoutuksen palveluohjauksen erityispiirre suhteessaerillispalveluina tuotettuihin kuntoutuspalveluihin on kuitenkin ohjauksenjatkuvuus ja pitkäkestoisuus. Palveluohjaus pyrkii myös määrätietoisestitukemaan asiakkaan aktiivista osallistumista kuntoutuksensasuunnitteluun ja toteutukseen.Palveluohjausta voidaan pitää prosessina, jonka tarkoituksena onmäärittää asiakkaan yksilölliset voimavarat ja palvelutarpeet sekä löytäätarpeisiin parhaiten vastaavat palvelut ja tukimuodot. Palveluohjaus onasiakaslähtöinen ja asiakkaan etua korostava työskentelymuoto. Työtapa,tavoitteet, tuki ja palvelut räätälöidään kunkin asiakkaan tarpeen mukaan.Palveluohjaaja hoitaa tätä tehtävää yhteistyössä asiakkaan kanssa. Palveluohjauksenjuuret ulottuvat Yhdysvaltoihin, jossa henkilökohtainenasiakastyö, case management on ollut 1920-luvulta lähtien yksi sosiaalityönmenetelmistä. Yhdysvalloista tämä menetelmä on levinnyt muunmuassa Britanniaan, Kanadaan ja Australiaan. Suomessa palveluohjauson saavuttanut yhä suurempaa kiinnostusta 1990-luvulta lähtien, jolloinsitä on alettu soveltaa ja testata suomalaisissa olosuhteissa. (Suominen jaTuominen 2007.) Suomessa palveluohjauksen käyttöönoton perustana21

mielenterveyskuntoutuksen kontekstissa voidaan pitää palvelurakenteenmuutosta. Viime vuosikymmenten aikana laitosvaltaista palvelurakennettaon pyritty muuttamaan avohoidon suuntaan. Tässä rakennemuutoksessapsykiatristen potilaiden siirtyminen avohoidon palvelujen ja tuen piiriinon lisännyt syrjäytymisriskiä. Palveluohjaus pyrkii osaltaan ehkäisemäänsyrjäytymistä vastaamalla mielenterveyskuntoutujien moninaisiintarpeisiin. (Järvikoski ja Härkäpää 2004.) Kuntoutuksen palveluohjauksellatarkoitetaan prosessia ja tapahtumaketjua, jossa kuntoutusasiakastaohjataan käyttämään hänen tarvitsemiaan palveluita ja pyritään samallakoordinoimaan palvelut tavoitteelliseksi kokonaisuudeksi.Palveluohjausta voidaan toteuttaa monin erilaisin tavoin. Perusmallissapalveluohjaaja on palveluverkoston monipuolinen asiantuntija,joka auttaa asiakasta ensisijassa niissä ongelmissa, joita palvelujärjestelmänmonimutkaisuus tuottaa. Hän huolehtii kuntoutusprosessin etenemisestäsuunnitelman mukaisesti, etsii sopivat palvelut, sovittaa eri järjestelmientarjoamia mahdollisuuksia toisiinsa ja varmistaa tarvittaessa palvelujärjestelmäntekemät päätökset. Yhteisöllisessä mallissa palveluohjaajaon intensiivisesti läsnä asiakkaan jokapäiväisessä elämässä. Toimintaaei ole sidottu toimistotyöaikaan, ja siinä palveluohjaaja tai työryhmätuottaa usein suuren osan asiakkaan tarvitsemista palveluista (esim. käytännöllinentuki ja opastus päivittäisissä tehtävissä). Voimavaraorientoituneessamallissa painopiste on asiakkaan valtaistumisen (empowerment)tukemisessa, jolloin ohjauksen lähtökohtana ovat asiakkaan vahvuudet,voimavarat ja henkilökohtaiset tavoitteet. Käytännössä palveluohjauskoostuu useimmiten jonkinlaisesta edellä kuvattujen tyyppien yhdistelmästä.(Järvikoski ja Härkäpää 2000.)Voimavaraorientoitunut palveluohjauksen malli. Voimavaraorientoitunuttoimintamalli rakentuu sille olettamukselle, että ihminen kehittyyhenkilökohtaisten kiinnostustensa, tavoitteidensa ja vahvuuksiensapohjalta. Lisäksi jokaisella kuntoutujalla on oikeus ja kyky päättää saamansaohjauksen ja tuen muodosta, suunnasta ja sisällöstä. Jos ohjaustapahtumanlähtökohtana ovat kuntoutujan voimavarat, hänen osallistumismotivaationsakasvaa, ja samoin kasvavat hänen voimavaransa aktiivisentoiminnan myötä. Jos taas ohjauksen lähtökohtana ovat asiakkaanvajavuudet ja ongelmat, asiakas usein mieluummin välttäisi toimintaakuin keskittyisi siihen. (Järvikoski ja Härkäpää 2004.) Työhön paluu -projektissa voimavaraorientoitunut toimintamalli haastaa erityisesti asiakassuhteenalkuvaiheessa palveluohjaajana toimivan työntekijän vuorovaikutus-ja ohjaustaidot, sillä toimintamalli sisältää huomionarvoisen22

paradoksin: masennukseen liittyy sairautena oirekuvansa mukaisestiesim. syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita, pystyvyysuskomusten jaitsetunnon laskua. Myös voimattomuus, väsymys ja yleinen aktiviteettitasonlasku kuuluvat masennuksen tyypillisiin oireisiin. Tämän takia masennustasairastavan saattaa olla vaikeaa tunnistaa ja arvioida voimavarojaanja vahvuuksiaan realistisessa valossa. Mikä tahansa muutos, myöstoivottu ja positiivinen vaatii myös energiaa, ja juuri sitä masentuneellaon kaikkein vähiten. Siksi muutosvastarinta toivotunkin muutoksen suhteenon ymmärrettävää.Masentuneelle asiakkaalle saattaa edellä mainittujen oireiden jailmiöiden vuoksi olla usein helpompaa keskittyä omien heikkouksiensa,vajavuuksiensa ja ongelmiensa esiin tuomiseen, ja sitä kautta nähdä myösoma ammatillinen tulevaisuutensa näköalattomana tai jopa toivottomana.Masennusta sairastava kokee nämä tuntemukset erittäin todellisina niidensubjektiivisen luonteen mukaisesti. Tuntemuksiin liittyy myös paljonhäpeää. Asiakastyötä tekevältä palveluohjaajalta vaaditaan aihetta käsiteltäessäsensitiivistä ja tietoista ohjausotetta sekä ymmärrystä muutosvastarinnastailmiönä. Alkuvaiheen ohjaustyössä painottuukin erityisesti kykykuulla ja kunnioittaa asiakkaan kokemusta ja siihen liittyviä tuntemuksia,mutta ylläpitää samanaikaisesti toiveikasta ja motivoivaa näkökulmaatulevaisuuden ratkaisuihin. Jos ohjaaja keskittyy heti ohjaussuhteen alussapainottamaan liian intensiivisesti asiakkaan voimavaroja ja vahvuuksia,asiakas saattaa kokea, että hänen masennuskokemuksensa ja epävarmuutensasivuutetaan, eikä hän näin ollen tule vastaanotetuksi ja hyväksytyksi.Tämä puolestaan voi lisätä asiakkaan yksinäisyyden ja eristäytymisenkokemusta, ja saattaa vähentää hänen todellista työskentelymotivaatiotaanja sitoutumistaan omaan työhön paluun prosessiinsa. Motivaationlasku taas voi valitettavimmassa tapauksessa johtaa keskeyttämiseen.Asiakkaan ja palveluohjaajan välille rakentuva yhteistyösuhdeperustuu ennen kaikkea luottamukselle. Suikkanen (2008) nimeää hyvänasiakassuhteen elementeiksi hyväksynnän, luottamuksen, välittämisen,jämäkkyyden ja auttajan ominaisuudet. Hänen mukaansa hyvä asiakassuhdeedellyttää asiakkaan kokemusta siitä, että työntekijä hyväksyy hänetjuuri sellaisena kuin hän on. Kuntoutujan ja työntekijän toimiva yhteistyövoidaankin nähdä dialogisena vuorovaikutuksena, johon molemmatosapuolet tuovat omat kokemuksensa, näkemyksenä ja voimavaransa.Samalla kuntoutuja voi käsitellä myös niitä moninaisia inhimillisiätuntemuksia, joita työhön paluu masennuksen jälkeen hänessä väistämättäherättää. Sairastumisen ja pidempään kestäneen sairausloman myötä23

asiakkaan käsitys työelämän vaatimuksista on saattanutkin kasvaa myösepärealistisiin mittoihin. Kuntoutusneuvoja voi tukea asiakasta purkamaanliian korkeiden vaatimusten paineita olemalla itse työroolissaanläpinäkyvä omien inhimillisten piirteidensä ja puutteidensa suhteen. Näinhän voi osaltaan toimia rohkaisevana mallina kuntoutujalle viestittäen,että epävarmuuden kokemuksetkin kuuluvat osaksi jokaisen työntekijänidentiteettiä ja työelämään paluun kynnys on niistä huolimatta ylitettävissä.Työhön paluu -projektin asiakassuhteiden ohjausprosesseissa voimavaraorientoitunuttyöskentelyote toimi koko ajan työskentelyn ”punaisenalankana” ja lisääntyi alun kartoitusvaiheen ja luottamuksellisen yhteistyösuhteensyntymisen jälkeen. Ohjaussuhteen alkuvaiheessa työntekijältävaaditaan kuitenkin erityisen sensitiivistä ja hyväksyvää työskentelyotettaasiakkaan esiin tuomille ongelmille ja vaikeuksille, unohtamattakuitenkaan uskoa hänen voimavaroihinsa ja vahvuuksiinsa. Kuntoutusneuvojanon työskennellessään tärkeää olla tietoinen molemmista näkökulmista.Projektissa asiakkaan työhön paluuseen liittyvien voimavarojenja haasteiden arvioinnissa ja käyttöönoton tukemisessa on asiakkaan näkökulmanlisäksi voitu hyödyntää myös verkoston kokemuksia ja asiantuntemusta.3.2 Tuetun työhön paluun malli – työvalmentajan työnsovellusAmmatillisen kuntoutuksen kentässä yksilöllisen palveluohjauksen toimintatapaaedustaa parhaiten työvalmentajien palvelut. Työvalmentajientyötä voidaan pitää työelämän palveluihin keskittyneenä palveluohjauksena.Työllistymistä tarkasteltaessa palveluohjauksessa on kyse erityisestityöhön sijoittamisesta ja kaikkien sitä tukevien toimintojen organisoimisestaasiakkaan parhaaksi ja siten, että myös muiden asiakastahojen(työnantaja, työyhteisö) intressit tulevat otetuiksi huomioon toiminnassa.Työllistymisen tuloksellisuus on riippuvainen yksittäisen työvalmentajantyötavasta ja mahdollisuudesta tehokkaaseen jalkautumiseen paikallistentyönantajien kenttään sekä yrityskulttuureihin sopeutumisesta. (Mannilaym. 1999, 80-83.).Ammatillisen kuntoutuksen eri toimintatavoista työelämään liittyväyksilöllinen palveluohjaus, työvalmentajuus, näyttää olevan tuloksellista.Tätä toimintatapaa edelleen kehitettäessä on tärkeää nähdä sejoustavana toiminta-ajatuksena, jota tulee soveltaa eri toimintaympäris-24

töissä eri tavalla. Työvalmentajien työn kehittäminen on nähtävä osanalaajempaa hyvinvointipalveluiden rakenteiden ja toimintatapojen kehitystä.(Vuorela 2003). Työhön paluu -projektissa on sovellettu sekä työvalmentajantyön toimintatapaa että palveluohjausta yhdistettynä uuteentietoon työhön paluun haasteista sekä masennukseen ja siitä kuntoutumiseenliittyvästä uusimmasta tutkimustiedosta.Tuetun työllistymisen toimintamalli syntyi Yhdysvalloissa 1980-luvulla alun perin vaikeasti vammaisten henkilöiden työllistymisen edistämiseksi.Toimintamalli oli silloin melko suppealle kohderyhmällesuunniteltu, mutta on sittemmin laajentunut sekä kohderyhmänsä ettäsisältönsä puolesta. Tuetun työllistymisen toimintaideologia on melkoyksinkertainen. Se tarkoittaa työllistymistä palkkatyöhön avoimille työmarkkinoilletukihenkilön tarjoaman tuen avulla. Tuetun työllistymisenlähtökohta on, että työllistyjä vahvistaa taitojaan ja valmiuksiaan työssäollessaan ja työtä tekemällä. (Härkäpää ym. 2000.) Keskeistä on, ettätuki jatkuu työllistymisen jälkeen. Näin varmistetaan työntekijän työssäselviytyminen ja samalla voidaan toimia tarvittaessa esimiehen apuna.Tämä toimintatapa havaittiin hyväksi myös Työhön paluu -projektissa.Työntekijän lisäksi tietoa ja tukea kaipasivat usein esimiehet. Työhönpalanneella saattoi olla uuteen tilanteeseen liittyvää tuen tarvetta. Erityisestioma jaksaminen askarrutti. Samoin moni halusi pohtia omaan riittämättömyydentunteeseen tai osaamisen puutteisiin liittyviä pelkojaan.Tuetun työllistymisen mallin kehittäminen oli yksi vastaus ammatilliseenkuntoutukseen kohdistettuun kritiikkiin. Ammatillisen kuntoutuksentavoitteena on perinteisesti ollut kuntoutujan toimintakyvyn,ammatillisten valmiuksien ja työkyvyn kehittäminen. Kuntoutusprosessitovat olleet pitkällisiä ja niihin on sisältynyt huolellista arviointia. Huomattavaosa kuntoutujista ei ole kuitenkaan saanut osoittaa taitojaan jakykyjään normaaleissa työolosuhteissa, vaan on joutunut joskus vuosiakinkestävään valmennukseen ja harjoitteluun. Aidot työtilanteet ja niinmyös työelämäkynnyksen ylittäminen ovat jääneet kaukaisiksi ja saavuttamattomiksi.Tuetun työllistymisen lähtökohta on, että taitoja ja valmiuksiavahvistetaan työssä ollessa. Sopiva työpaikka etsitään mahdollisimmannopeasti. Työhön sijoittumisen jälkeen ohjataan ja valmennetaantyössä. Tuki työhön ja työpaikalle jatkuu periaatteessa niin kauan kuintyöllistynyt tarvitsee tukea, mutta tavoitteena on, että tuki vähitellen loppuuja henkilö saa tuen työpaikaltaan ja työyhteisöltään. (Härkäpää ym.2000.) Tuetun työllistymisen mallin mukaisen toiminnan työllistymistuloksetovat olleet hyviä. Tuetun työllistymisen mallissa työvalmentajan25

tuki jatkuu työpaikalle asti. Saman hyväksi havaitun periaatteen mukaisestikehitettiin työhön paluun tuen toimintamalleja. Työpaikalle jalkautuminenoli osa työhön paluun tukea. Toimintamalli yhdistettynä aktiivistenja osaavien yhteistyötahojen kanssa toimimiseen ja kuntoutusneuvojienvahvaan ammattitaitoon tuotti onnistumisia. Valtaosa hankkeen asiakkaistapalasi työhönsä, osa työkokeilun kautta entiseen työtehtävään, osasuoraan entiseen tai uuteen työhön.26

4 Työhön paluu -projekti4.1 Projektin sisältö, tavoitteet ja lähtökohdattoiminnalleTyöhön paluu -projektissa kokeiltiin ja arvioitiin masennusperusteistatyöhön paluuta edistäviä uusia varhaiskuntoutuksen menetelmiä ja toimiviapalvelukonsepteja. Projektissa kehitetyn yksilöllisen tuen mallin keskeisenätoiminta-ajatuksena on ollut järjestää työhön palaavalle asiakkaalletyöpaikan ulkopuolista, mutta tarvittaessa työpaikalle ulottuvaatukea kuntoutuksen palveluohjauksen keinoin. Projektin ryhmämallissataas kuntoutuksen palveluohjaus on yhdistetty keskenään samanlaisessatilanteessa olevien asiakkaiden ryhmämuotoiseen vertaistukeen. Projektissaon myös kokeiltu yksilöllisen ja ryhmämuotoisen tukimallin yhdistelmääsellaisissa tilanteissa, joissa tämän tukikonseptin on katsottu edistävänasiakkaan työhön paluuta. Näiden mallien lisäksi projektissa onkokeiltu jalkautuvaa työskentelyä sekä pyritty kehittämään tukitoimiatyöhön palaavan työntekijän lisäksi myös hänen esimiehelleen verkostotyönmuodossa. Työhön paluun tuen toimintamallien suunnittelusta ovatasiakas- ja verkostotyön osalta vastanneet projektisuunnittelijat yhteistyössäprojektin työryhmän kanssa. Projektisuunnittelijat ovat myös toteuttaneethankkeen asiakastyön. Tehdessään asiakastyötä kuntoutuksenpalveluohjauksen menetelmillä he ovat käyttäneet kuntoutusneuvojannimikettä. Kuntoutussuunnittelijan nimikettä he ovat käyttäneet lähinnäverkostoyhteistyössä. Asiakastasolla tässä projektissa on pyritty tukemaanmasennusperusteisella sairauslomalla olevien työntekijöiden työhönpaluuta ja työssä jatkamista. Projektissa kehitettyjen toimien avullaon tuettu sairauslomalla olevia asiakkaita ylläpitämään sosiaalista osallisuuttaanja yhteyksiä työhön. Edistämällä asiakkaiden valtaistumista onluotu edellytyksiä toiminta- ja työkyvyn kohentumiselle ja siten onnistuneelletyöhön paluulle.Pitkältä sairauslomalta työhön palaava asiakas kohtaa tilanteessaanmonentasoisia haasteita. Projektissa pyrittiinkin kartoittamaan työ-27

hön paluuseen liittyviä yksilöllisiä, yhteisöllisiä ja rakenteellisia tekijöitäsekä löytämään niihin toimivia ratkaisuja. Asiakkaan hoito- ja kuntoutusverkostoonkuuluu useimmiten monia toimijatahoja. Projektissa kehitetyttoimintamallit sisältävät verkostoyhteistyötä niiden toimijatahojen kanssa,jotka liittyvät keskeisesti asiakkaiden työhön paluuseen. Hoitotahonatyöhön palaajan hoidosta voi olla vastuussa työterveyshuolto, erikoissairaanhoitotai esim. yksityinen psykiatri. Lisäksi asiakkaalla saattaa ollameneillään psykoterapiakuntoutus tai se katsottiin aiheelliseksi käynnistääprojektin asiakkuuden aikana psyykkisen toimintakyvyn tukemiseksija työhön paluun edistämiseksi. Lisäksi kunkin asiakkaan työhön paluuseenliittyy tietysti oleellisesti työpaikka, lähiesimies ja työyhteisö. Joissakintapauksissa työhön paluun tueksi tarvitaan ammatillisen kuntoutuksenkeinoja kuten esim. työkokeilua. Tuolloin myös työkokeiluun liittyvättoimijat ja esim. työeläkeyhtiön kuntoutussuunnittelija kuuluvat osaksiasiakkaan verkostoa. Projektissa pyrittiin myös kartoittamaan sairauslomanaikaista sosiaaliturvaa ja muita asiakkaan sosioekonomista tilannettatukevia rakenteita tai niiden puutteita. Työhön palaavan asiakkaantilanteeseen kytkeytyvä palveluverkosto on laaja ja sen palveluketjut ovatosoittautuneet usein katkonaisiksi. Erityisesti masennuksesta toipuvanasiakkaan kohdalla palveluketjun katkokset voivat olla kohtalokkaita;kuntoutuksen aikana saavutettu toimintakyvyn kohentuminen voi vesittyäja johtaa pahimmillaan työkyvyn menetykseen. Työhön paluun rakenteellistentekijöiden osalta myös eri toimijatahojen yhteistyössä ja tiedonkulussajärjestelmien välillä on paljon puutteita ja kehitettävää. Projektintoimintamallien kehittämis- ja arviointityön tavoitteena on ollut tuottaauusia välineitä, toiminta-tapoja ja verkostoyhteistyön käytäntöjä asiakkaideneli työhön palaavien työntekijöiden, työpaikkojen esimiesten jahenkilöstöhallintojen, työterveyshuoltojen ja muiden hoitotahojen toimintaan.4.1.1 Valtaistuminen kuntoutuksessaJärvikoski (1994) tarkasteli väitöskirjassaan myös valtaistuminen käsitteenetymologiaa. Anglosaksisessa kirjallisuudessa esiintynyt käsite ”empowerment”on monella tavalla sukua suomalaiselle elämänhallinnankäsitteelle. Käsitteen empowerment kantasana ”power” tarkoittaa valtaa,voimaa ja valtuutta. Käsitteen sanakirjakäännös viittaa toisaalta vallan javoiman saamiseen tai ottamiseen, toisaalta myös valtuuttamiseen, jossavallan omaava osapuoli luovuttaa sitä toiselle.28

Empowerment käsitettä on alettu käyttää lisääntyvästi 1970-luvulta alkaen, mutta jo 1960-luvulla sitä käytettiin vähemmistöryhmienepätasa-arvoa ja sortoa vastustavien liikkeiden toiminnassa. Termi onliitetty sekä teoriaan että käytännön toimintaan useilla eri tieteen aloillaesim. sosiaalityössä (Adams 1996), mielenterveystyössä (Chamberlin1997) ja kasvatuksen osa-alueilla (Cochran 1987).Chamberlin (1997) tarkastelee valtaistumista erityisesti mielenterveyskuntoutujannäkökulmasta. Hänen mukaansa yksilökohtaisen valtaistumisprosessinosatekijöitä ovat:1. saada valtaa tehdä päätöksiä2. saada tietoa ja resursseja3. saada vaihtoehtoja, joista tehdä valintoja4. assertiivisuus (itseluottamus, pystyvyys) eli omien toiveidenilmaiseminen ja niiden takana seisominen5. tunne, että sillä mitä tekee on merkitystä (toiveikkuus)6. päästä irti totutuista ajattelutavoista, oppia ajattelemaan kriittisesti eliasioiden näkeminen uudessa valossa, asioiden uudelleenmäärittelyt(keitä olemme, mitä voimme tehdä, suhteemmeinstitutionaaliseen valtaan)7. vihan ja suuttumuksen tunnistaminen ja ilmaisu8. tunne siitä, että on osa ryhmää, ei yksin9. ymmärrys siitä, että ihmisellä on oikeuksia10. muutoksen aikaansaaminen omassa elämässä ja yhteisössä11. sellaisten taitojen oppiminen, joita pitää tärkeänä esim. taitokommunikoida12. mahdollisuus muuttaa muiden käsityksiä omasta pystyvyydestäja kyvystä toimia13. astuminen ulos elämään14. omasta aloitteesta syntyvä kasvu ja muutos15. myönteinen minäkuva ja stigman voittaminenChamberlinin jäsentely valtaistumisprosessin osatekijöistä sopii hyvinkuvaamaan sekä Työhön paluu -projektin asiakastyön tavoitteita ja toimintamalliensisällöllisiä rakennusaineita että asiakkaan kuntoutumisprosessinelementtejä. Projektin kolmevuotisen asiakastyön kokemustenperusteella onnistuneen työhön paluun prosessin yhdeksi tärkeimmistäosatekijöistä muodostui asiakkaan omakohtainen valtaistumiskokemus.Tässä kuntoutusneuvoja voi toimia monin tavoin asiakkaan tukena. Työ-29

hön paluun tuen toimintamalleissa työhön palaava asiakas ja kuntoutusneuvojatyöskentelivät yhteistyösuhteessa tavoitteenaan asiakkaan onnistunuttyöhön paluu. Yhteistyösuhteessa molemmat edustavat asiantuntemusta.Asiakas on oman kokonaistilanteensa asiantuntija. Hän tuo yhteistyösuhteeseenaiemmat työkokemuksensa, elämänkokemuksensa, sekäomat yksilölliset toiminta- ja reagointitapansa suhteessa omaan kuntoutumisprosessiinsaja yhteistyöhön kuntoutusneuvojan ja verkoston kanssa.Kuntoutusneuvoja tuo yhteistyösuhteeseen oman palvelujärjestelmäosaamisensa,asiakas- ja verkostoyhteistyön kokemuksensa ja tietotaitonsamasennuksesta toipumisen ja kuntoutumisen prosesseista sekä niidenohjaamisesta. Lisäksi työntekijällä on kuntoutujan tavoin oma yksilöllinentoimintatapansa yhteistyön- ja verkostoyhteistyön tekijänä. Kaikkinämä elementit integroituvat yhteisessä prosessissa työhönvalmennukselliseksikokonaisuudeksi, jonka tavoitteena on tukea asiakkaan työhönpaluuta ja työkyvyn vakauttamista. Työhön paluun tuen malleissa kuntoutusneuvojatoimii myös koordinaattorin roolissa asiakkaan verkostoneli työterveyshuollon, työpaikan, esimiehen ja tarvittaessa muiden hoitotahojensuuntaan.Yksilötasolla valtaistumista voidaan pitää psyykkisenä, kognitiivisenaja emotionaalisena prosessina. Valtaistuminen merkitsee kuitenkinyksilön sisäisen prosessin lisäksi sellaisia muutoksia olosuhteissa, jotkajohtavat myös käytännön toiminnassa näkyviin muutoksiin. Valtaistumisprosessiavoidaankin tarkastella yksilötason lisäksi myös organisaationja yhteiskunnan tasolla. Organisaatioissa valtaistuminen voidaan nähdäprosesseina, jotka tukevat jäsenten ja työntekijöiden yhteenkuuluvuutta,mahdollisuutta osallistua aktiivisesti sen toimintaan ja sen kautta tarjoavatmyös organisaatiolle mahdollisuuksia saavuttaa päämääriään. Organisaatio,joka pyrkii työntekijöidensä valtaistumiseen, pystyy tätä kauttasaavuttamaan paremmat mahdollisuudet vaikuttaa myös yhteiskuntaan.Yhteiskunnan tasolla valtaistuminen merkitsee yhteiskunnallista vaikuttamista,kansalaisten aktiivista osallistumista suunnitteluun ja päätöksentekoon.Kaikilla kolmella tasolla valtaistuminen voidaankin nähdä aktiivisenosallistumisen edellytysten luomisena ja sitä kautta osaamistason jakompetenssin kasvuna. Solomon (1976) korostaa, että valtaistumiseentähtäävät väliintulot kohdistuvat samanaikaisesti useaan eri osaalueeseen:toisaalta yksilön asenteisiin, taitoihin, kompetensseihin ja toimintaan,mutta samalla myös niihin toimintaympäristön – lähiyhteisöjenja yhteiskunnan – voimiin ja valtarakenteisiin, jotka rajoittavat asiakkaanvaltaa. Kuntoutuksella, kuten ei myöskään työhön paluun tuen toiminta-30

malleilla osana kuntoutusta ole tarjottavanaan yksinkertaista ratkaisua jatoimintatapaa suhteessa valtaistumispyrkimyksiin. Ratkaisuja on haettavasamanaikaisesti yksilön, organisaatioiden ja yhteiskunnan tasoilta. Tämänvuoksi työhön paluun tuen asiakastyön malleissa korostuu kuntoutuksenpalveluohjauksen lisäksi verkostoyhteistyön rakentaminen ja toteuttaminentyöpaikkojen, esimiesten, työterveyshuoltojen ja muiden keskeistentoimijoiden kanssa.Projektin verkostoyhteistyö sai vaikutteita dialogisesta verkostotyöstä.Arnkilin ja Seikkulan (2009) mukaan verkostotyö on pohjimmiltaankäsitystä suhteiden merkityksestä yksilölle, suuntautuneisuutta suhdeverkostoihin.Seikkula on yhdessä työryhmän kanssa kehittänyt rajasysteeminkäsitteen. Verkostotyön rajasysteemin mukaan rajalla (asiakasja verkoston toimijat) voi syntyä sellaista vuorovaikutusta, jossa saadaankäyttöön odottamattomia voimavaroja. Jotakin kuvatun kaltaistaovat kuntoutusneuvojat kokeneet koordinoidessaan työhön paluu -asiakkaiden verkostopalavereja: verkosto on kutsuttu kokoon asiakkaantyöhön paluun ratkaisemiseksi. Voittopuolisesti tilanteet ovat olleet rakentavia.Tarvittaessa kuntoutusneuvoja on voinut toimia positiivisenavahvistajana asiakkaalle sen suhteen, että verkoston toimijoilla on kykyäkuulla työhön palaavan asiakkaan ääntä. Kuntoutusneuvoja on toiminutneuvotteluissa ”neutraalina” tahona, jolla on yhteydet eri toimijoihin.Useimmiten asiakkaat ovatkin kokeneet avoimen ja keskustelevan neuvottelutilanteentyöhön paluunsa ratkaisuista merkitykselliseksi ja voimavarojalisääväksi tapahtumaksi. Samanlaista palautetta ovat antaneetmyös monet työpaikkojen esimiehet ja työterveyshuoltojen toimijat.Projektin aikana asiakkaat ja kuntoutusneuvojat joutuivat kohtaamaanyhdessä myös vähemmän rakentavia verkostoneuvottelutilanteita.Räikeimmässä tapauksessa pitkään masennusta sairastanutta, jo kuntoutumassaolevaa asiakasta painostettiin ylemmän esimiehen taholtatyökokeilun seurantatapaamisessa irtisanoutumaan. Ilman kuntoutusneuvojanja työterveyslääkärin läsnäoloa ja tiukkaa asiakkaan puolelle asettumistatämä painostus olisi voinut johtaa asiakkaan puolelta irtisanoutumiseen.Tässä tapauksessa painostus saatiin katkaistua ja tilanteeseenlöydettiin neuvotellen sekä asiakkaan että työnantajan kannalta tyydyttäväratkaisu. Ilman asianmukaista tukea on työntekijä usein tällaisessaneuvottelutilanteessa yksin ja epävarma ja hänen on vaikea puolustaaitseään ja omia oikeuksiaan työntekijänä. Yllä kuvatussa tapauksessatyönantajan toiminta oli ala-arvoista. Pääosin kuntoutusneuvojat kohtasivatprojektin haasteellisissa asiakastapauksissa työantajan puolelta kui-31

tenkin lähinnä tiedon puutetta, taitamattomuutta ja epävarmuutta siitä,kuinka masennusta sairastavan työhön palaajan paluu työhön tulisi järjestää.Useimmilla esimiehillä ja työnantajilla oli myötätuntoinen ja periaatteessatyöhön paluuta tukeva asenne työntekijöitään kohtaan. Näissä tilanteissakuntoutusneuvojan konsultoiva tuki, ammatillisen kuntoutuksenasiantuntemus ja palveluverkoston tuntemus otettiin tyytyväisenä vastaan.Verkostokeskustelut saivatkin usein työnohjauksellisen luonteen jaolivat myös kuntoutusneuvojan projektille asettamien tavoitteiden kannaltahyödyllisiä ja tyydyttäviä.4.1.2 VertaisryhmätoimintaRyhmämuotoista vertaistukea on alettu alun perin käyttää tietoisesti omaapuryhmissä.Näistä tunnetuimpia ovat AA- ryhmät, joita alkoi syntyäYhdysvalloissa 1920-luvulla. Liikkeen vanavedessä on syntynyt vertaisryhmätoimintaaja oma-apuryhmiä erilaisten ongelmien ympärille (Inkinenja Santasalo 2001). Vertaisryhmät voivat toimia ilman ohjaajaa vastatenitse ryhmän toiminnasta. Tällöin kaikilla ryhmän jäsenillä on yleensäomakohtainen kokemus ryhmää yhdistävästä aiheesta tai teemasta.Useimmilla vertaisryhmillä on kuitenkin ulkopuolinen ohjaaja tai ohjaajapari,jolla on ammatillista kokemusta ryhmien ohjaamisesta. Suomessatällaiset ammatillisesti ohjatut vertaisryhmät ovat tyypillisiä (Nylund1999). Vertaisryhmät syntyvät tiettyä tarkoitusta varten erilaisten yhteiseksikoettujen ongelmien ympärille. Ne tarjoavat tukea ja auttavat jäseniäänjakamaan sosiaalisia ja psyykkisiä ongelmia. Ryhmän parantavinatekijöinä voidaan esim. Yalomin (1995) mukaan pitää mm. hyväksyntää,empatiaa, jäljittelyä, universaalisuutta, toivon heräämistä, oppimista,identifikaatiota ja ryhmän kiinteyttä. Ryhmäläisiä voivat yhdistää erilaisetasiat kuten vaikea fyysinen sairaus, sukupuolinen suuntautuminen,leskeys, omaisen itsemurha tai syömishäiriöt (Yalom 1995). Nylund(1999) on määritellyt, että oma-apuryhmän voivat muodostaa henkilöt,joilla on jokin yhteinen ongelma tai he ovat samanlaisessa elämäntilanteessa.Heillä on halu jakaa kokemuksiaan muiden kanssa ja tällä tavoinpyrkiä keskinäisesti ratkaisemaan tai lieventämään henkilökohtaisia ongelmiaantai elämäntilannettaan. Määritelmä ei ota kantaa kysymykseenryhmän ohjaamisesta. Oleellista on omakohtainen, yhteisesti jaettu jasiten ryhmää yhdistävä kokemuksellisuus. Ryhmässä sen jäsenet kehittyvätvuorovaikutuksessa toistensa kanssa. Ryhmän keskinäinen dialogi onmuodoltaan kommunikatiivista, ja siinä pyritään vastavuoroisuuteen,32

toisen ymmärtämiseen ja keskinäisen tietämyksen jakamiseen. (Sarja2000). Ryhmän dialogiin kuuluvat olennaisesti puhuminen, aktiivinenkuuntelu ja yhdessä pohtiminen eli reflektointi. Nämä luovat edellytyksiävuorovaikutustaitojen harjoittelulle ja mahdollistavat näin aina jonkinuuden syntymisen.Työhön paluu -projektissa kehitetyssä vertaisryhmämallissa vertaisuustoteutuu kahden erillisen, mutta toisiinsa kiinteästi kytkeytyvänosatekijän kautta. Ryhmäläisiä yhdistää sekä masennuksen sairastaminenettä pyrkimys palata sairauslomalta takaisin työhön. Ryhmämallissa otetaanhuomioon molemmat vertaisuuden osatekijät. Ryhmässä työskennelläänmasennukseen liittyvien oireiden tunnistamisen ja hallinnan kysymystenkanssa psykoedukaatiota hyödyntäen. Masennuksen oireisiin janiihin liittyviin ongelmiin etsitään uudenlaisia ja toimivampia ratkaisujakunkin ryhmäläisen osalta. Tällä työskentelyn alueella hyödynnetäänterapeuttisia elementtejä vertaisuuden ja ryhmäläisiä yhdistävien kokemustenkäsittelyn kautta. Vaikka ohjaajan rooli on ryhmän työskentelyntukemisessa merkityksellinen, vertaisuuden kokemukset ovat kuitenkinryhmän merkittävin perusta. Ryhmäläisten henkilökohtaiselle valtaistumisenprosessille luodaan tilaa käsittelemällä sen psyykkisiä, kognitiivisiaja emotionaalisia aspekteja. Ryhmän ohjaajan työskentely perustuuhyväksyvään ja reflektoivaan ohjausotteeseen ryhmäläisten esiin nostamiaajatuksia, kokemuksia ja tunteita kohtaan. Hän toimii sekä vuorovaikutusmallinaettä ryhmän rakentavan vuorovaikutuksen edistäjänä ja tukijana.Pyrkimyksenä on tehdä mahdolliseksi ryhmäläisten subjektiivistenkokemusten ilmaisu sekä niiden jakamisen ja vertaistuen avulla saavutettuobjektiivisempi ja toiveikkaampi kuva omasta kokonaistilanteesta;voimavaroista ja mahdollisuuksista. Ohjaaja sallii kuitenkin ryhmässämyös ahdistuksen ilmaisemisen ja sen jäsentämisen. Työskentelyn pääfokussekä pidemmän tähtäimen tavoite säilyy silti työhön paluussa ja sentukemisessa. Tämän fokuksen säilyttämiseksi ohjaajan on hyvä pitäätyöskentelyn tavoite kirkkaana mielessään koko ryhmäprosessin ajan.Ryhmillä yleensäkin on työskennellessään taipumusta ja painetta ajautuasyrjään perustehtävästään ja pyrkiä välttämään sitä ryhmädynamiikanlainalaisuuksien mukaisesti. Tämän taipumuksen suhteen työhön paluu -ryhmät eivät tee poikkeusta. Siksi nämä ryhmät ovatkin ammatillisestiohjattuja vertaisryhmiä, joiden ohjaaminen vaatii monipuolista ammattitaitoa.Ohjaajan on tarpeen hallita ryhmien sisältöjen eli masennukseenliittyvän kuntoutuskokemuksen ja työhönvalmennuksen ohjaamisen li-33

säksi ryhmäprosessin ohjaustaitoja sekä ymmärtää ryhmädynamiikanlainalaisuuksia.4.1.3 Toiminnalliset menetelmät ja ratkaisukeskeinen orientaatioTyöhön paluu -ryhmissä käytettiin hyödyksi toiminnallisia menetelmiä.Tässä yhteydessä toiminnallisilla menetelmillä tarkoitetaan Morenon(1890-1974) kehittämiä psykodraama-menetelmiä (Moreno, 1965). Yleiskäsitteenäpsykodraama on metodologia, johon sisältyy useita eri menetelmiä,esim. psykodraama, sosiodraama, sosiometria ja rooliharjoittelu.Työhön paluu -ryhmissä hyödynnettiin näistä menetelmistä pääasiassarooliharjoittelua ja sosiometriaa. Toiminnallisuus toteutui ryhmissä siten,että keskustelun ohella ryhmäläisten kokemuksia, tunteita ja ajatuksiatuotettiin näkyviin eksternalisaation avulla erilaisin välinein. Välineinäkäytettiin mm. kuvia, janoja ja tyhjää tuolia. Työhön paluu -ryhmät olivatkestoltaan suhteellisen lyhyitä ja fokusoituivat työhönvalmennukselliseentyöskentelyyn, joten varsinaista näyttämölle rakentuvaa psykodraamatyöskentelyäniissä ei käytetty.Morenon rooliteoria ja hänen humanistis-eksistentialistinen ihmiskäsityksensätoimi työhön paluu -ryhmien suunnittelussa ja ohjaamisessakuitenkin vielä käytettyjä menetelmiä enemmän työskentelyn suuntaajana.Morenolaisessa viitekehyksessä rooli ymmärretään toimintamuotona,jolla luodaan suhdetta toiseen ihmiseen tietyssä tilanteessa tiettynäajankohtana. Muutokset toteutuvat ja tulevat esiin yksilön roolimaailmassa.Ihminen nähdään muuttuvana ja kehittyvänä, ja työskentelyn tavoitteenaonkin yksilön toimintamuotojen kehittyminen niin, että muutosmahdollistaa tyydyttävämmän elämän. Morenon mukaan muutosta voitapahtua vain turvallisessa ja hyväksyvässä ilmapiirissä. Häpeän, pelon jaahdistuksen vähentyminen ryhmässä sekä yksilö- että ryhmätasolla onedellytys spontaanisuudelle ja luovuudelle, jotka puolestaan ovat keskeisiäelementtejä muutoksen synnyssä. Optimaalinen spontaanisuus mahdollistaauudessa tilanteessa tarkoituksenmukaisen toiminnan (roolin) taivanhassa tilanteessa uuden toiminnan (uuden roolin).Masennusta sairastavan roolimaailma on usein niukka ja näköalaton.Joskus jo pelkästään mielikuvien käyttöön saaminen vitalisoi ja virkistääsisäistä kokemusmaailmaa. Työhön paluu -ryhmissä asiakkaat saivatmahdollisuuden työstää suhdettaan masennukseen ja sen oireisiinsekä psykoedukaation että toiminnallisten harjoitusten kautta. Samoinperiaattein työskenneltiin työhön paluun kysymysten kanssa. Näissä34

työskentelyissä ryhmäläisten toisilleen antaman vertaistuen merkitys olierittäin tärkeää. Työhön paluuseen liittyvien ajatusten ja tunteiden työstämisenlisäksi ryhmässä voitiin myös tutkia konkreettisia työhön paluunkokemuksia, sillä osa ryhmien jäsenistä palasi töihin tai aloitti työkokeilunryhmän aikana. He hyötyivät ryhmän tuesta työhön paluun prosessinsakuluessa.Muut ryhmän jäsenet taas hyötyivät työhön palanneiden tilanteestamonin tavoin. Joitakin ryhmäläisistä se motivoi ja aktivoi kohti omaatyöhön paluuta, toisille se taas teki mahdolliseksi omien pelkojen ja ennakkokäsitystenreflektoinnin. Tämä puolestaan usein realisoi tilanteitaniin, että pelot kutistuivat ja työhön paluu -prosessi saattoi jatkua.Voimavaraorientoitunut ja ratkaisukeskeinen työote oli työhönpaluun toimintamallien toinen työskentelyä suuntaava viitekehys. Työhönpaluu -ryhmissä toiminnalliseen työskentelyyn integroitiinkin usein ratkaisukeskeisiäelementtejä. Niitä käytettiin erityisesti tavoitteen asetteluntukena. Tavoitteiden saavuttamista myös seurattiin toiminnallisin menetelminmm. janojen avulla. Ryhmissä tehtiin niiden päättymisvaiheissamyös mm. tulevaisuusmuistelua. Tulevaisuuden muistelu esim. vuosityöhön paluun jälkeen antoi ryhmän jäsenille nykytilanteeseen paljonkäyttökelpoisia keinoja ja näkökulmia. Työhön paluu -ryhmien toimintaakuvaa yksi keväällä 2009 muotoutunut toimintatapa. Kun joku ryhmäläisistäsaavutti jonkin asettamansa tavoitteen tai osatavoitteen, muut ryhmänjäsenet ja ohjaaja tekivät hänelle ”aaltoja” urheilukatsomon tavoin.Tämä tapa kehittyi jotenkin ”itsestään” spontaanissa ryhmätilanteessa.”Aallot” kuvaavatkin hyvin työhön paluu -ryhmien koheesiota sekä vertaistuentoimivuutta ja kannattelua parhaimmillaan.Ratkaisukeskeinen ja voimavarasuuntautunut keskustelu asiakkaankanssa on vapaata ja tasa-arvoista. Siinä on usein mukana huumoriaja siinä hyödynnetään mielikuvituksen antamia mahdollisuuksia. Huumorinja luovuuden avulla työntekijä ja asiakas voivat rakentaa keskinäistäluottamustaan ja löytää yhdessä kiinnostavia näkökulmia tilanteeseen.Asiakkaan kanssa haetaan aito yhteistyö niin, että asiakas voi kokea työntekijänolevan hänen puolellaan. Yhteistyötä edistetään ystävällisellä, japositiivisella kielellä ja asenteella. Kohteliaisuudella, huomaavaisuudellaja asiakkaan kuulemisella asiakkaalle välitetään työntekijän kunnioittavaasenne hänen elämäänsä kohtaan. Asiakkaan vikojen ja puutteiden näkemisensijasta yhteistyö rakentuu helpommin sen pohjalle mitä asiakkaattekevät hyvin, mistä he ovat kiinnostuneita. (Mattila ym. 1998, 45-46)35

Ratkaisukeskeisesti työskentelevä työntekijä lähtee purkamaanongelmakeskeistä kertomusta. Työntekijän tehtävänä on auttaa asiakastalöytämään elämästään asioita, jotka ovat hyvin ja tuottavat mielihyvää.Asiakkaalta voi kysyä, mikä häntä auttaa jaksamaan, mistä hän pitää,mitä hän tekee mielellään, millaisia taitoja ja kykyjä hänellä, mitä puoliahän itsessään arvostaa, mitä hän arvelee läheistensä hänessä arvostavan.(Mattila ym.1998, 47-48) Ratkaisukeskeinen toimintatapa sopii erinomaisenhyvin myös yhteisneuvotteluihin. Myös Työhön paluu -projektissakertyi kokemuksia näistä neuvotteluista.4.1.4 Asiakasyhteistyö ja asiakkaiden ohjautuminen Työhön paluu-projektiinProjektin asiakastyön pääyhteistyökumppaniksi valikoitui yhden julkisensektorin työnantajan työterveyshuolto. Julkisyhteisö on Suomen mittakaavassasuuri työnantaja, jonka työterveyshuollon tehtävänä on edistäähenkilöstönsä, työyhteisöjensä sekä organisaatioidensa terveyttä ja työkykyä.Asiakasyhteistyön suunnittelu käynnistyi loppukeväällä 2008.Sekä suunnittelu- että toimintavaiheessa keskeisinä yhteistyökumppaneinatoimivat julkisyhteisön työterveyslääkäri, työterveyshoitaja sekä kaksikuntoutussuunnittelijaa. Lisäksi he informoivat muuta työterveyshuollonhenkilöstöä projektin tarjoamista mahdollisuuksista. Työterveyshuollossaoli jo useita vuosia kehitetty malleja ja yhteistyön rakenteita niihin tilanteisiin,joissa työntekijöiden sairauspoissaolot pitkittyivät, työkyky heikkenija työkyvyn menettämisen uhka kohosi riskitekijäksi. Työterveyshuollonja Työhön paluu -projektin varsinainen asiakasyhteistyö käynnistettiinyhteistyöneuvottelujen ja suunnittelun jälkeen alkusyksyllä 2008.Neuvotteluissa projektiin valikoitui kaksi asiakasryhmää, joilla oli erityistätuen tarvetta. Ensimmäiseksi asiakasryhmäksi tulivat nuoret, noin30-vuotiaat, masennusta sairastavat työntekijät, joilla oli tarvetta ryhmämuotoiseentoimintakyvyn tukemiseen ja elämänhallinnan kohentamiseenennen työhön paluu prosessin käynnistämistä. Toiseksi asiakasryhmäksivalikoituivat pitkään masennusta sairastaneet työntekijät, jotka olivat jotoipumisvaiheessa ja suuntautumassa kohti työhön paluuta. Työterveyshuollollaei ollut mahdollisuuksia järjestää asiakkaille ryhmämuotoistatukea. Työhön paluu -projektin ja työterveyshuollon intressit kohtasivat,ja projektissa kehitettyjä toimintamalleja lähdettiin testaamaan aktiivisessayhteistyössä.36

Asiakkuuden kriteerinä oli masennuksen sairastamisen lisäksivoimassaoleva työsuhde, hoitokontakti työterveyshuoltoon, tarvittaessamyös erikoissairaanhoitoon, oma motivaatio työskennellä työhön paluutakohti sekä suostumus verkostoyhteistyöhön. Akuutti päihdeongelma oliprojektin asiakkuuden este. Projektiin osallistuminen oli vapaaehtoista,mahdollisuutta osallistua tarjottiin työterveyshuollon välityksellä. Projektinasiakkuuden saattoi myös keskeyttää halutessaan missä vaiheessatahansa. Työhön paluu -ryhmiin osallistuvilta asiakkailta edellytettiinhalua osallistua ryhmämuotoiseen toimintaan. Vaikka asiakkaiden ensisijaisenadiagnoosina oli masennus, useimmilla oli myös muita mielenterveydenhäiriöitä sekä somaattisia sairauksia. Tämän lisäksi monilla projektinasiakkailla oli toiminnanohjauksen ja elämänhallinnan ongelmia,haastavia perhetilanteita ja toimeentuloa hankaloittavia taloudellisia vaikeuksia.Viimeisestä työssäolosta asiakkailla oli aikaa keskimäärin reiluvuosi. Osa projektin asiakkaista oli sairauslomalla, osa määräaikaisellakuntoutustuella. Pääosalla asiakkaista masennus oli uusiutunut kerran taiuseammin. Asiakkaiden hoidosta saattoi työterveyshuollon ohella ollavastuussa psykiatrian poliklinikka tai yksityinen psykiatri. Joillakin asiakkaillaoli meneillään psykoterapiakuntoutus samanaikaisesti Työhönpaluu -projektin kanssa. Joillekin asiakkaille sen hakuprosessi käynnistettiinprojektin aikana osana työhön paluu -suunnitelmaa.Asiakkaiden työhön paluu -prosessin verkostoyhteistyön koordinaatiovastuustasovittiin työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijoiden japrojektin kuntoutusneuvojien kesken jokaisen asiakkaan osalta erikseen.Projektin kuntoutusneuvoja hoiti työhön paluun koordinoivia tehtäviäniissä tapauksissa, joissa työterveyshuollon työntekijällä ei ollut aiempaatai tiivistä yhteistyösuhdetta projektiin suositeltuun asiakkaaseen. Muttajos esim. työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijalla oli takanaan pitkäyhteistyösuhde asiakkaan kanssa ja työhön paluun suunnittelu oli jokäynnistetty heidän taholtaan, hän jatkoi myös verkostoyhteistyön koordinointia.Koordinointivastuuta jakamalla ja organisoimalla pystyttiinmyös välttämään päällekkäistä resurssointia asiakkaiden ohjauksessa jatukemisessa. Yhteistyö työterveyshuollon työntekijöiden ja projektinkuntoutussuunnittelijoiden kesken alkoi tutustumis- ja käynnistymisvaiheenjälkeen toimia hyvin. Yhteistyö rakentui sujuvaksi joustavien yhteydenotto-ja neuvonpitokäytäntöjen takia. Vastavuoroinen ammattitaidonarvostus ja kollegiaalinen konsultaatiomahdollisuus lisäsivät luottamustaja yhteistyön motivaatiota. Moniammatillinen yhteistyö ja erityisestiyhteydenpito työterveyshuollon työntekijöiden kanssa kevensi osal-37

taan kuntoutussuunnittelijan psyykkistä kuormitusta. Verkostoyhteistyöntoimivuus ja konstailematon vuorovaikutus on ollut todennäköisesti myösprojektin asiakkaiden kannalta hyödyllistä.Asiakasohjautumisen yhteydessä on syytä tarkastella masennuksenoireita asiakkaiden hoidon ja tuen piiriin hakeutumisen näkökulmasta.Mielenterveyden häiriönä masennus tuottaa sitä sairastavalle pitkittyessäänusein toimintakyvyn laskua, aloitekyvyttömyyttä, eristäytymisentarvetta ja sosiaalisten tilanteiden välttelyä, ja jopa sosiaalisten tilanteidenpelkoa. Myös pelkoon kytkeytyvä muutosvastarinta voi tuottaa ristiriitaiseltakinvaikuttavia reaktioita. Oman elämän suunnittelun motivaatio voiolla vähissä tai kokonaan kadoksissa. Itsetunto ja pystyvyysuskomuksetovat voineet alentua merkittävästi. Nämä masennukseen liittyvät oireetsaattavat heikentää asiakkaan motivaatiota hakea ja ottaa vastaa hoitoa,tukea ja kuntoutusta. Tämä voi näyttäytyä esim. aloitekyvyttömyytenä javaikeutena olla kontaktissa hoito- tai kuntoutustahoon, tapaamisaikojenperuutuksina, unohtamisina jne. Asiakasyhteistyön suunnittelu- ja käynnistysvaiheessakuntoutussuunnittelijat keskustelivat paljon tämän asiakasryhmänerityispiirteistä työterveyshuollon työntekijöiden kanssa. Sekäheidän että projektin kuntoutusneuvojien aiemman asiakastyön kokemustenperusteella masennus eroaa tässä suhteessa muista esim. somaattisistasairauksista. Masennus vaikuttaa elämänhallintaan hyvin kokonaisvaltaisesti.Kokemusten mukaan masennusta sairastavat asiakkaat tarvitsevathoito- ja kuntoutustaholta erityisesti kontaktin solmimis- ja alkuvaiheessatavallista aktiivisempaa kontaktinottoa ja kontaktin ylläpitämistä kuinmuut asiakkaat. Hoito- ja kuntoutusprosessin edetessä asiakkaan omamotivaatio ja vastuu yhteydenpidosta useimmiten vahvistuu.Tämä näkökulma pyrittiin huomioimaan yhteistyön alkuvaiheistalähtien suunniteltaessa asiakkaiden ohjautumista projektiin. Myös muitayhteistyöverkoston toimijoita informoitiin tästä tietoisesti valitusta rohkaisevastaja aktiivisesta asiakastyön otteesta. Asiakasyhteistyön käynnistyttyäsyksyn 2008 aikana projektin kuntoutusneuvojat ja työterveyshuollontyöntekijät tapasivat joitakin kertoja suunnitellen asiakasohjaamisenkäytäntöjä ja kartoittaen yhdessä projektin palveluihin soveltuvia asiakkaita.Asiakkaiden ohjautuminen projektiin tapahtui työterveyshuollontyöntekijöiden suosittelemana. He suorittivat työterveyshuollon vastaanottotyössäänalustavaa asiakasseulontaa ja kiinnittivät tässä erityistähuomioita työhön paluu -kuntoutuksen oikea-aikaisuuteen. Asiakkaidenensikontakti projektin kuntoutusneuvojiin saattoi tapahtua kolmella tavalla:joko työterveyshuoltokäynnin yhteydessä tai asiakas otti itse yhteyttä38

saatuaan työterveyshuollosta tiedon projektista tai sitten asiakas oli antanuttyöterveyshuollossa luvan, että projektin kuntoutusneuvoja saa ollayhteydessä häneen. Projektin asiakastyön kokemusten karttuessa nämäkäytännöt alkoivat painottua kahteen jälkimmäiseen toimintatapaan: ensikontaktikuntoutusneuvojaan otettiin työterveyshuoltokäynnin aikanatai projektista oltiin aktiivisia asiakkaiden suuntaan. Tämä johtui siitä,että monien asiakkaiden oli hankalaa käynnistää yhteydenpitoa projektinkuntoutusneuvojaan itsenäisesti esim. puhelimitse. Kynnys ensikontaktiinsaattoi kasvaa ylivoimaiseksi mm. sosiaalisten pelkojen, rajoitusten taihäpeän takia. Näissä tilanteissa työterveyshuollon työntekijöiden aktiivinenja rohkaiseva ohjausote osoittautui tarpeelliseksi. Usein työterveyshuollonkuntoutussuunnittelijat rohkaisivatkin asiakkaita useammallavastaanottotapaamisella, ennen kuin asiakkaat toteuttivat yhteydenotonprojektin suuntaan. Sitten kun alkukontakti projektin kuntoutusneuvojaanoli luotu, asiakkaat olivat pääosin halukkaita osallistumaan Työhön paluu-projektiin. Tähän on saattanut vaikuttaa se, että aloituskynnys ja itseliikkeelle lähtö olivat jo aktivoineet asiakkaan. Toisaalta myös myönteinenkokemus projektin alkuhaastattelusta saattoi vaikutta asiaan. Alkuhaastattelutpyrittiin toteuttamaan asiakasta ja hänen tilannettaan kuunnellenja arvostaen, motivoivan haastattelun periaattein. Alkuhaastatteluntoteutustavat saivatkin kiitosta projektin suullisissa asiakaspalautteissa.4.1.5 Työhön paluu -suunnitelmaTässä projektissa kuntoutuksen palveluohjaus toimi sekä toimintamallienkehittämistyötä ohjaavana lähtökohtana että asiakastyön perusmenetelmänä.Projektin palveluohjauksen malli on ollut ensisijaisesti yhdistelmävoimavaraorientoitunutta ja yksilöllistä palveluohjausta. Työskentelynpainopiste on ollut asiakkaan omien voimavarojen tunnistamisen ja käyttöönotontukemisessa. Projektin asiakastyössä kunkin asiakkaan yksilöllisettavoitteet on rakennettu ja kirjattu työhön paluusuunnitelmaksi (ks.liite 1).Työhön paluu -suunnitelman päätavoite on sisältänyt työhön paluunaikataulun ja mahdollisen työpaikan ja/tai työkokeilupaikan pääasiallisinetyötehtävineen. Päätavoite on jaoteltu osatavoitteisiin. Tämänlisäksi työhön paluu -suunnitelma on sisältänyt asiakkaan kokonaisvaltaistahyvinvointia tukevia tavoitteita mm. psyykkisen, sosiaalisen ja fyysisentoimintakyvyn osalta. Tavoitteiden asettaminen ja tavoitteellinentyöskentely on masennuksen oireiden kanssa kamppailevalle kuntoutujal-39

le usein haasteellista monista syistä. Tulevaisuutta voi olla vaikea hahmottaatai se näyttää synkältä. Myös epäonnistumisen pelot voivat estäätavoitteiden asettamista. Näistä syistä johtuen työhön paluu -suunnitelmantyöstäminen on ollut samanaikaisesti sekä kuntoutumisen prosessiettä työhön paluuta tukeva konkreettinen, kirjattu kuntoutussuunnitelma,jota työhön palaava asiakas ja kuntoutusneuvoja rakensivat ja toteuttivatyhteistyössä projektin asiakkuuden aikana. Tarvittaessa suunnitelmantyöstämisessä on hyödynnetty myös yhteistyöverkostoa eli työterveyshuoltoa,työpaikkaa esimiehineen sekä erikoissairaanhoidon osaamista.Toimivan suunnitelman rakentamisessa on ollut tärkeintä kuunnellaja seurata asiakkaan oman motivaation suuntautumista. Kuntoutumisenprosessissa onkin painottunut asiakkaan subjektirooli oman tilanteensaasiantuntijana ja työhön paluunsa edistäjänä. Suikkasen (2008)mukaan asiakkaan sitoutuminen työskentelyyn ja suunnitelmaan edellyttääyhteistä ongelman määrittelyä, joka puolestaan edellyttää pyrkimystäasiakkaan ja asiantuntijan tasavertaisuuteen. Hänen mukaansa vielä yhteistäongelmanmäärittelyä keskeisempää on kuitenkin yhteinen tavoitteidenmäärittely, sillä ongelmat tulevat ratkaistaviksi tavoitteiden suuntaisessatoiminnassa. Tavoitteiden asettamisessa, työstämisessä, seuraamisessaja arvioinnissa on tässä projektissa hyödynnetty ratkaisukeskeisiäja toiminnallisia menetelmiä. Työhön paluu -suunnitelma on useimmitenmuuntunut tai täydentynyt työskentelyn aikana asiakkaan, kuntoutustahontai molempien aloitteesta. Toisinaan asiakkaalle on esim. ollut tärkeääkokeilla jotakin työjärjestelyä voidakseen todeta, että se toimii. Tai joskokeilun kautta on selvinnyt, että työjärjestely ei oletuksesta huolimattatoimikaan, on voitu kokeilla jotakin muuta sen sijaan. Suunnitelman työstämiseenon sisältynyt kuntoutumisen prosessin osalta sekä yksilöllisentuen että ryhmämuotoisen tuen toimintamalleissa myös työhön paluuseenliittyvien tunteiden esim. pelon, kiukun ja turhautumisen sekä vastustuksentunnistaminen ja käsittely yhdessä kuntoutusneuvojan ja vertaisryhmänkanssa. Asiakkaiden kuntoutumistaan koskevan palautteen perusteellatämänkaltainen masennukseen sairastumiseen, sairauslomalle jäämiseenja työhön palaamiseen liittyvien tunteiden, ajatusten ja asenteiden”läpityöskentely” on ollut tärkeältä osalta mahdollistamassa asiakkailleoman tilanteen jäsentelyä, uudelleenarviointia ja tasapainoisempaa suuntautumistatulevaisuuteen ja sen haasteisiin. Työhön paluuseen liittyvänemotionaalisen paineen ja ahdistuksen purkaminen on avannut uusia näköalojaja mahdollisuuksia erityisesti asiakkaiden asenteiden muutoksenmyötä. Näissä työskentelyissä ohjaajan tuki ja erityisesti toisilta kuntou-40

tujilta ryhmässä saatu vertaistuki on koettu palautteiden mukaan erittäinmerkitykselliseksi.4.2 Projektin konkreettiset toimintatavatProjektissa on vuosina 2008-2010 kehitetty ja kokeiltu erilaisia työhönpaluun tuen toimintamalleja. Toimintamallit ovat muuntuneet ja kehittyneetnäiden vuosien aikana asiakkaiden, projektin työryhmän ja yhteistyöverkostojenaktiivisen palautteen ansiosta tässä esitettyyn muotoonsa.Yksilöllisen tuen malli perustuu kuntoutuksen palveluohjaukseen. Molemmatryhmämuotoisen tuen mallit perustuvat kuntoutuksen palveluohjauksenlisäksi vertaistuen hyödyntämiseen. Ryhmämalleista työhön paluuvalmennus -ryhmä on kohdistettu niille masennusta sairastaville asiakkaille,joiden toimintakyky ja masennuksesta toipuminen on sairauslomanaikana kohentunut niin, että työhön paluu on ajankohtaista jokoryhmämuotoisen työskentelyn aikana tai melko pian sen jälkeen.Sitä voidaankin pitää projektin ensisijaisena työhön paluun tuenmallina. Toinen kehitetty ryhmämalli on toimintakykyä tukeva työhönpaluu -malli. Se on suunnattu niille asiakkaille, joiden toimintakyky edellyttääkuntoutustoimia ja ammatillisen tulevaisuuden suunnittelua ennentyöhön paluuta. Näiden toimintamallien lisäksi projektin aikana on myöskehitetty ja kokeiltu yksilöllisen ja ryhmämuotoisen tuen yhdistelmääasiakkaiden työhön paluun tukemisessa. Lisäksi yksilöllisen tuen ja yhdistelmätuenmalleihin on sisältynyt asiakastyön ja verkostoyhteistyönosalta jalkautuvaa työskentelyä ja esimiesten tukitoimia osana verkostotyötä.Projektiin osallistuneet asiakkaat olivat olleet sairauslomalla japoissa työstä hyvin vaihtelevan mittaisia aikoja. Joidenkin sairauslomaoli alkanut vasta muutamia kuukausia aiemmin, toisilla viimeisestä työssäoloajastaoli kulunut vuosia. Asiakkaiden tilanteet olivatkin hyvin yksilöllisiä.Tämä pyrittiin ottamaan huomioon toimintamalleja kehitettäessä.Asiakastyön alkuvaiheen työskentelyn sisältö oli kuitenkin samanlainenkaikissa projektissa kehitetyissä toimintamalleissa. Työhönpaluun toimintamalleissa asiakkuus käynnistyi aina yksilöllisellä alkukartoituksella,joka sisälsi alkuhaastattelun lisäksi 1-2 tapaamista. Alkuhaastatteluoli osittain strukturoitu ja kesti noin 1 ½ tuntia. Seuraavien tapaamistenkesto vaihteli, mutta oli yleensä noin 45-60 minuuttia. Alkukartoitusoli asiakaslähtöinen ja joustava, joten sen tapaamiskertojen sisältöjenjärjestys vaihteli kunkin asiakkaan yksilöllisen tilanteen mukaisesti. Toi-41

sinaan, jos asiakkaan elämäntilanne oli erityisen haastava, alkuhaastattelussaoli tarpeen keskittyä ensin kokonaistilanteen jäsentelemiseen, jatyöhön paluun kysymyksiin pystyttiin perehtymään vasta seuraavilla tapaamiskerroilla.Tällaisissa tapauksissa asiakkaan viimeisestä työssäolostaoli usein kulunut jo joitakin vuosia.4.2.1 Alkukartoitusvaiheen sisältöAlkuhaastatteluProjektin esittely: toimintamallit, tavoitteet, aikataulut ja mahdollisuudetAsiakkaan kuvaus omasta tilanteestaan ja tuen tarpeiden kartoitus:- hoitokontaktit/työterveyshuoltoyhteistyö- asiakkaan elämäntilanteen kartoittamista: toimintakyky, voimavarat ja sosiaalinenverkosto- asiakkaan kokemuksia/näkemyksiä itsestään työntekijänä/työyhteisön jäsenenä- masennuksen/uupumuksen työperäisyyden alustavaa kartoitusta- asiakkaan kokemuksia/näkemyksiä työyhteisöstään- taloudellisten ongelmien selvittäminen- työsopimukseen liittyvä selvittelyAsiakkaalle annetaan alkuhaastattelusta mukaan projektinasiakaskysely täytettäväksi seuraavaa tapaamiskertaa vartenSeuraavat tapaamisetAsiakkaan tilanteen tarkentamista (B-lausunto suositeltava, mutta vapaaehtoinen)Alkukyselyn läpikäyminen yhdessäAlustavien työskentelytavoitteiden nimeäminen (alkukartoituksen aikanavoidaan alkaa rakentaa työhön paluu -suunnitelmaa, mikäli se sopii asiakkaankokonaistilanteeseen).Yhteistyösopimus. Sopimus solmitaan alkukartoituksen päätteeksi, kun sekäasiakas että kuntoutusneuvoja yhteistyössä päätyvät sen solmimiseenJos yhteistyösopimusta ei jostakin syystä solmita, kuntoutusneuvojaopastaa asiakasta hänen niin toivoessa muihin soveltuviin kuntoutustaimuihin palveluihinYhteistyösopimuksen ja -suostumuksen (ks. liite 2) keskeinen sisältöAsiakkaan velvollisuudet ja vastuutKuntoutusneuvojan velvollisuudet ja vastuutYhteistyösuhteen kuvausTyöhön paluu -projektin tavoitteiden kuvaus- tarkempi asiakkaan tavoitteiden määrittely syntyy asiakkaan,kuntoutusneuvojan ja verkoston yhteistyössä työskentelyn alkuvaiheen aikana42

Alkuhaastattelu tapahtui joko työterveyshuollon tiloissa tai Kuntoutussäätiöntutkimus- ja kehittämisyksikön tiloissa. Projektin alkuvaiheessatyöterveyshuollon työterveyslääkäri tai kuntoutussuunnittelija saattoi ollaläsnä haastattelutilanteessa. Pääosa projektin asiakkaiden alkuhaastatteluistatoteutettiin kuitenkin asiakastyölle varatussa neuvotteluhuoneessatutkimus- ja kehittämisyksikössä. Joissakin tapauksissa alkuhaastattelusuoritettiin myös jalkautuvasti. Tällöin kuntoutusneuvoja tapasi asiakkaanesim. kaupungilla rauhallisessa kahvilassa siten, että keskustelunluottamuksellisuus varmistettiin riittävällä etäisyydellä muihin kahvilanasiakkaisiin. Myös osa alkuhaastattelun jälkeisistä alkukartoitukseen kuuluvistatapaamisista tapahtui jalkautuvasti. Alkukartoitus toteutettiin kaikilleasiakkaille yllä esitetyn mallin mukaisesti. Tämän jälkeen työskentelyjenrakenteet ja sisällöt vaihtelivat sen mukaan, ohjautuiko asiakas yksilöllisenvai ryhmämuotoisen tuen piiriin.4.2.2 YksilöohjausTyöhön paluun -yksilötuen mallin perustana toimii kuntoutuksen palveluohjaus.Myös yksilöllisen tuen mallissa käytettiin ohjauskeskustelunmenetelminä voimavaraorientoitunutta työskentelyotetta, psykoedukaatiotasekä ratkaisukeskeisiä ja toiminnallisia menetelmiä. Toiminnan keskeisetvaiheet ja sisällöt on esitetty kuvassa 1. Alkukartoituksen jälkeenasiakas ja kuntoutusneuvoja alkoivat rakentaa yhteistyössä asiakkaantyöhön paluu -suunnitelmaa. Työhön paluu suunnitelma tavoitteineentähtää työhön paluuseen, mutta se voi sisältää väli- ja osatavoitteita, jotkakeskittyvät toimintakyvyn kohentamiseen tai sosiaalisen osallisuudentukemiseen asiakkaan elämän eri osa-alueilla. Tässä prosessin vaiheessaasiakas ja kuntoutusneuvoja tapasivat noin 1-2 kertaa viikossa. Tapaamistenfrekvenssi vaihteli kuitenkin jokaisen asiakkaan kohdalla yksilöllisesti.Kuntoutusneuvoja saattoi tarpeen mukaan jalkautua tapaamaan asiakastaja tämän verkostoon kuuluvia toimijoita yhteisesti sovittavien toimintatapojenmukaisesti. Verkostoyhteistyötä voitiin tehdä esim. asiakkaantyöterveyshuollon, psykiatrian poliklinikan tai asiakkaan työpaikanja esimiehen kanssa. Tavoitteena oli pyrkiä kartoittamaan ja käynnistämäänrakentavia tukitoimia asiakkaan työhön paluulle.43

AloitusvaiheAlkutapaaminenYhteistyösopimusTyöeläkelaitosTyöterveyshuoltoElämäntilanteen kartoitusTyöhön paluun suunnitelmapalvelutarpeiden kartoitusEsimies, työnantajaMuu hoitotaho (t)Työhön paluutavalmisteleva vaiheTyöhön paluun vaiheY k s il ötapaam isiaTyöhön paluun tarkempi suunnitteluTyöhönpaluun tapa:Paluu entiseen työhönSoviteltuna entiseentyöhönPaluu uuteen työhönYhteispalaveri työpaikalla – tuettutyöhön paluun alkuTukimuodot: työkokeilu, osasairauspäiväraha,työolosuhteiden järjestelytukiPaluuajan työtehtävä, työajat, tukihenkilö,muu tarvittava tukiPsykologin tutkimukset työtehtäviensuunnittelun tukenaTyöhön paluun suunnitelmientoteutumisen varmentaminenV e r k ostoyhte istyöPalveluohjaus muihinpalveluihin ja tukimuotoihinMuidenpalvelutarpeidenseuranta jatukeminenSeurantavaiheTyöpaikkakäynnitSeurantatapaamiset työpaikallaTyöhön palaajan päiväkirjatVerkostopalaverit, seuranta jajatkosuunnitelmatPäätösvaiheOnnistunut työhön paluu /ratkaisuSopimuksen päättäminenJatkotuenvarmentaminenKuva 1. Työhön paluun yksilötuen malli.44

Alkukartoituksen jälkeen yksilöllisen tuen työskentelyssä alkoi painottuatyöhön paluuseen orientoituminen ja siihen keskeisesti liittyvät teemat.Tässä vaiheessa on oleellista tarkentaa työhön paluun tavoitteita ja aikatauluja.Työskentelyn keskeisiä sisältöjä olivat:Psykoedukaatio masennuksen oireista ja niiden hallinnastaStressinhallintakeinojen vahvistaminenOmien voimavarojen tunnistamisen ja käyttöönoton harjoitteluOman ajankäytön hallintaAssertiivisuusMuutos ilmiönä (esim. muutosvastarinnan tunnistaminen ja sen työstäminen)Tarvittaviin muutoksiin valmistautuminenTyöidentiteetti: Oman työnkuvan ja itselle ominaisten työn tekemisenmallien tunnistamista, arviointia ja reflektointia yhdessä kuntoutusneuvojankanssaTyön imu ja työn positiiviset vaikutuksetTyöpaikkaan ja työyhteisöön liittyvien muutostarpeiden ja tukitoimienkartoitusNäiden toimien valmistelu yhteistyössä esimiehen, työpaikan taityökokeilupaikan kanssaTyöhön paluuvaiheen yksilöllisen työskentelyn keskiössä ovatpaluuseen liittyvät konkreettiset toimenpiteet työpaikalla/työkokeilupaikallaja niiden vaatima yhteistyö eri toimijoiden välillä. Näitä ovatmm.:Työolosuhteisiin liittyvien järjestelyjen toimeenpanoSupportiivinen tuki työpaikan ulkopuolellaHoitokontakteihin liittyvät verkostotapaamisetMahdollisiin työtehtävien järjestelyihin liittyvät tarpeet, suunnitteluja toteutusTyöhön paluun tapahduttua projektin kuntoutusneuvojan ja asiakkaanyhteistyön päättymisen ajankohta vaihteli yksilöllisesti asiakkaiden tarpeidenmukaan. Joillakin asiakkailla se päättyi heidän toiveestaan hetityöhön paluun tapahduttua. Useimmat projektin asiakkaat kuitenkin toivoivatyksilömuotoisen tuen jatkuvan säännöllisinä työkyvyn vakautumiseentai muihin prosessin aikana syntyneihin ratkaisuihin asti. Myös kun-45

toutusneuvojan näkökulmasta tämä tuntui perustellulta ja työkyvyn vakauttamistatukevalta konseptilta.Yhteistyön jatkuessa yksilötapaamiset voitiin järjestää joko työpaikalletai sen ulkopuolelle. Yleisin käytäntö oli tavata työhön jo palanneitaasiakkaita noin 2-3 kertaa kuukaudessa työpaikan ulkopuolella.Asiakkaille tarjottiin mahdollisuus käyttää työhön palattuaan projektisuunnittelijaMaarit Vänskän kehittämää viikoittaista työhön palaajanseurantapäiväkirjaa toiminta- ja työkykynsä seuraamiseen. Työhön paluu-vaiheen yksilötapaamiset toteutuivat pääosin jalkautuvina tapaamisina.Asiakas ja kuntoutusneuvoja saattoivat pitää tämän lisäksi yhteyttä vieläpuhelimitse tai sähköpostin välityksellä. Tämä tukimahdollisuus oli tarjollamyös esimiehelle. Yksilötapaamisten lisäksi työpaikalla tai työkokeilupaikallajärjestettiin säännöllisesti esim. kerran kuussa tai kahdenkuukauden välein tapaamisia, joihin osallistuivat työhön palaaja, esimiessekä kuntoutusneuvoja. Tapaamisissa seurattiin työkyvyn kohenemista jatyöhön paluu -prosessin etenemistä ja keskusteltiin työssä ilmenneistähaasteista ja edistysaskeleista. Tarvittaessa tapaamisissa suunniteltiinmyös työtehtävien uudelleenjärjestelyjä, mikäli tilanne niitä edellytti.Näiden tapaamisten tarkoituksena oli tukea työhön palaajan lisäksi myöstämän esimiestä. Useimmat työhön paluun tuen asiakkaista palasivat töihintyökokeilun kautta, joten kuntoutusneuvojan tai työterveyshuollonkuntoutussuunnittelijan tuki kuuluikin melko automaattisesti osaksi työkokeiluprosessia.Siinä vaiheessa, kun projektin asiakassuhde alkoi päättyä, otettiinhuomioon seuraavat asiat:Työpaikalta jatkossa saatava luonnollinen tukiMuun tarpeellisen tuen varmistaminen esim. työterveyshuollon kontaktintai psykoterapiakuntoutuksen muodossaPalaute ja onnistumisen vahvistaminenMahdollinen seurantaProjektin asiakasyhteistyötahona toimineen julkisyhteisön työterveyshuollonkanssa kiinnitettiin erityistä huomiota ”saattaen vaihtamiseen”asiakkaiden työhön paluu- ja kuntoutusprosesseissa. Tällä pyrittiin estämäänasiakkaiden kuntoutuspolkujen katkeaminen ja turvaamaan työhönpaluun eteneminen. Projektin asiakkuuden päättyessä joko asiakas taivaihtoehtoisesti kuntoutusneuvoja oli yhteydessä työterveyshuollon kuntoutussuunnittelijaan,jota informoitiin työhön paluu -suunnitelman toteu-46

tumisvaiheesta ja kaavailluista jatkosuunnitelmista. Useiden asiakkaidenkohdalla yhteyttä pidettiin myös prosessin aikana. Näin asiakkaat eivätjääneet kuntoutujina tai toipilaina tyhjän päälle. Useimmat kokivat tämänturvalliseksi ja kuntoutumistaan motivoivaksi rakenteeksi. Myös projektintyöntekijän näkökulmasta tämä oli sekä helpottavaa että tyydyttävää.Työhön paluun yksilötuen mallissa työhön paluu saattoi tapahtuakolmella tavalla: 1) paluu entiseen työhön, 2) paluu entiseen työhön sovelletuintyöjärjestelyin tai 3) paluu uuteen työhön. Työhön paluun tukimuotoinaprojektissa käytettiin pääosin työkokeilua. Tämä johtui siitä,että suurin osa asiakkaista oli ollut sairauslomalla sen verran pitkään, ettätyöhön paluu oli tarpeen järjestää porrastetusti työkokeilun kautta. Tarvittaessaolisi voitu hyödyntää myös osasairauspäivärahaa tai työolosuhteidenjärjestelytukea. Projektissa oli myös jonkin aikaa mahdollisuus hyödyntääpsykologin tutkimuksia työtehtävien suunnittelun tukena.Kehittämisprojektin työskentelyote mahdollisti työhön paluun tukemisenmyös muuhun kuin omaan aikaisempaan työpaikkaan ja työtehtäväänsekä muut vaihtoehtoiset ammatilliset ratkaisut kuten opiskelemaanhakeutumisen. Joidenkin asiakkaiden kohdalla tällaiset uudet ratkaisutolivat perusteltavissa lääketieteellisesti työkyvyn menettämisenriskin kautta. Esimerkiksi toistuvaa keskivaikeaa masennusta sairastavaasiakas ei enää hoitavan lääkärin arvion mukaan pystynyt tekemään vaativaaja kuormittavaa hoitotyötä, jossa asiakkaiden kanssa työskenneltiinintensiivisesti ja pitkäkestoisesti. Sen sijaan hänen persoonansa, kielitaitonsaja asiakastyön kokemuksensa soveltuivat erinomaisesti puhelimessatapahtuvaan lyhytkestoiseen asiakkaiden neuvontapalveluun. Onnistunutsiirtymä uuteen työhön tapahtui projektin tuella porrastetun työkokeilunkauttaJoidenkin projektin asiakkaiden kohdalla masennus oli ehtinytaiheuttaa niin mittavaa toiminta- ja työkyvyn laskua, että yhteistyössäasiakkaan, tämän hoitotahon ja muun verkoston kanssa päädyttiin työkyvyttömyyseläkeratkaisunhakemiseen. Näissä prosesseissa kuntoutusneuvojaja joissakin tapauksissa työhön paluu -ryhmän muut jäsenet pystyivättarjoamaan eläkkeelle hakeutuvalle ryhmäläiselle tukea tämän tulevaisuudensuunnitelman jäsentelyssä ja eläkkeelle siirtymisessä. Asiakkaidenasennoituminen pysyvään työkyvyttömyyseläkepäätökseen vaihteliyksilöllisesti. Eräs asiakas oli helpottunut ratkaisustaan monien raskaidentyöhön paluun yritysten jälkeen. Toinen taas koki syrjäytyvänsäyhteiskunnan jäsenyydestä ja jopa elämän virrasta. Asiakkaan kohdatessanäin voimakkaan pettymyksen työntekijän tuen keinot projektissa olivat47

väistämättä puutteellisia. Tällöin tarvittiin erikoissairaanhoidon tukeaeläkkeelle siirtymisen työstämiseen.Esimerkki työhön paluun yksilötuen mallin asiakasprosessista(5/2010 – 12/2010): Asiakas oli työskennellyt suuren yrityksen asiantuntijatehtävissäja hänellä oli taustallaan pitkä työura. Hän oli jäänytsairauslomalle masennuksen ja uupumuksen takia alkuvuodesta 2010Työterveyslääkäri suositteli hänelle projektin asiakkuutta, ja se käynnistyikinalkukartoituksen jälkeen 5/2010. Kevään aikana asiakas osallistuimyös viiden kerran mittaiseen vertaistyöskentelyyn toisen työhön paluu -projektin asiakkaan kanssa. Asiakas koki hyötyvänsä vertaistuesta. Pääasiallisenatukimuotona asiakkaan työhön paluu -prosessissa toimi kuitenkinyksilöllinen työskentelyn lisäksi asiakkaan, projektin, työterveyshuollon,esimiehen ja työpaikan keskinäinen verkostoyhteistyö. Asiakaspalasi töihin 6 kk:n työkokeilun avulla syksyllä 2010, mutta eri työtehtäviin.Asiakkaan työhön paluu -prosessin aikana järjestettiin kolmeverkostotapaamista, joissa olivat asiakkaan lisäksi paikalla työterveyslääkäri,esimies, työterveyshoitaja ja kuntoutusneuvoja. Alkuvaiheen neuvottelussakartoitettiin asiakkaan vointia, päädyttiin jatkamaan sairauslomaaja keskusteltiin alustavasti työhön paluun mahdollisuuksista ja aikatauluista.Seuraava neuvottelu ajoittui sairausloman päätösvaiheeseen,työkokeilun käynnistämiseen ja sen työtehtävien suunnitteluun. Viimeinenneuvottelu ajoittui syksylle, jolloin työkokeilu oli jo käynnistynyt jaeteni odotetulla tavalla.Verkostotapaamiset jäsensivät yksilöllisen työhön paluun tuenprosessia. Asiakas tapasi kuntoutusneuvojaa työhön paluun suunnittelu-,toteutus- ja arviointivaiheessa. Yksilöllisiä tapaamisia oli koko prosessinaikana yhteensä 20. Tapaamiset kestivät keskimäärin 60 min. Sisältöjenosalta työskentely noudatti aiemmin kuvattuja yksilöllisen tuen mallinteemoja ja tuki asiakkaan toipumista ja valtaistumista. Alkuvaiheen tapaamisiaoli kerran viikossa, pääosa Kuntoutussäätiöllä, lisäksi joitakinjalkautuvia tapaamisia kaupungilla. Työkokeilun käynnistysvaiheessaasiakas ja kuntoutusneuvoja tapasivat säännöllisesti kahden viikon väleinjoko asiakkaan työpaikalla tai jalkautuvasti työkokeilupäivän jälkeen.Asiakas käytti työhön palaajan seurantapäiväkirjaa prosessinsa tukena.Lisäksi työkokeilun aikana esimies, asiakas ja kuntoutusneuvoja tapasivatkerran kuukaudessa seuraten asiakkaan työkokeilua ja keskustelivat siihenliittyvistä ajankohtaisista aiheista. Kaikki osapuolet kokivat nämätapaamiset erittäin hyödyllisiksi ja rakentaviksi. Asiakkaan keväällä 201148

päättynyt 6 kk:n työkokeilu on sujunut hyvin ja kesäloman jälkeen hän onpalaamassa kokoaikaisesti työhön tyydyttäviin asiantuntijatehtäviin. Hänkertoi viimeisimmässä puhelinkontaktissa nauttivansa työstään ja kokevansatyöniloa, mutta nauttivansa myös muusta elämästään. Parempiauutisia Työhön paluu -projektin kuntoutusneuvoja tuskin voi saada.4.2.3 RyhmätoimintaProjektissa kehitettiin kaksi ryhmämuotoista mallia: Työhön paluu-valmennus eli työhön paluun ryhmä oli projektin varsinainen ryhmämalli.Se kehitettiin niille asiakkaille, joiden toimintakyky oli masennuksensairastamisen tai sen uusiutumisen jälkeen jo palautumassa, ja työhönpaluu oli ajankohtaista joko ryhmään osallistumisen aikana tai melkopian sen jälkeen. Suurin osa projektin asiakkaista osallistui tämän tyyppiseenryhmään.Toimintakykyä tukeva työhön paluun ryhmä taas kehitettiinerityisesti työterveyshuollon toiveesta niitä nuorehkoja asiakkaita varten,joilla oli erityisiä vaikeuksia elämänhallinnan ja toiminnanohjauksenkanssa masennuksen lisäksi. Heillä masennus oli saattanut myös kestää jomelko pitkään, noin 2-4 vuotta. Näiden asiakkaiden kanssa työskenneltäessäkeskeisenä tavoitteena oli valtaistumisen tukeminen niin, että hemotivoituivat suunnittelemaan aktiivisemmin ammatillista tulevaisuuttaan.Heillä työhön paluu ei välttämättä ollut ajankohtaista vielä lähitulevaisuudessa,vaan jatkosuunnitelmat saattoivat sisältää toimintakykyätukevia kuntoutustoimia ennen työkyvyn saavuttamista. Siitä huolimattapidemmän tähtäimen suunnitelmat heidänkin kohdallaan tähtäsivät työhönpaluuseen. Ryhmätoiminnan runko oli ryhmissä samanlainen (ks.kuva 2).Yksilöllinen alkukartoitus. Molempien työhön paluun ryhmämallienasiakkuus käynnistyi yksilöllisellä alkukartoituksella, jonka kestooli 2-3 tapaamiskertaa. Näihin tapaamiskertoihin sisältyi jo aiemmin kuvattualkuhaastattelu. Jos sekä asiakas että kuntoutusneuvoja olivat valmiitaaloittamaan yhteistyön ja asiakkuuden kriteerit täyttyvät, allekirjoitettiinnäiden tapaamisten päätteeksi yhteistyösopimus ja -suostumus.Tapaamisten aikana kartoitettiin asiakkaan kokonaistilannetta ja alettiinrakentaa alustavaa työhön paluun tai ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmaa.Lisäksi tapaamisten tarkoituksena ja tavoitteena oli käynnistäämahdollisimman toimiva yhteistyösuhde asiakkaan ja kuntoutusneuvojanvälille sekä motivoida ja rohkaista asiakasta sitoutumaan ryhmätyöskentelyyn.Yksilötapaamisissa asiakas saattoi myös tuoda esiin alustaviatoiveitaan ja ideoitaan ryhmässä käsiteltävistä aiheista. Ryhmän ohjaaja49

puolestaan pystyi tukemaan paremmin ryhmäläisiä, vahvistamaan ryhmänkoheesiota sekä rakentamaan ja tukemaan ryhmä-prosessia tutustuttuaanryhmäläisiin yksilöllisesti ennen ryhmän aloitusta. Kaikki ryhmäläisettapasivat ryhmän ohjaajaa/kuntoutusneuvojaa yksilöllisesti myöskerran ryhmän puolivälissä ja toistamiseen sen päätösvaiheessa. Näidenyksilöllisten tapaamisten tarkoituksena oli työhön paluu -suunnitelmanaktiivinen edistäminen ja tarvittavien verkostotyön kontaktien aktivoiminen.Ryhmät kokoontuivat Kuntoutussäätiön tiloissa ja ne olivat kestoltaan10-12 kerran mittaisia. Tapaamisia oli 1-2 kertaa viikossa, 3 tuntia/tapaaminen.Ryhmätapaamisten kestoa määritti toiminnallisten menetelmienkäyttö. Ryhmätapaamisia oli ryhmän alku- ja päätösvaiheessakahdesti viikossa. Alkuvaiheessa tiiviimmän tapaamisfrekvenssin tarkoituksenaoli edistää ryhmän muotoutumista ja päätösvaiheessa jäsentääryhmäläisten jatkosuunnitelmia. Jokaisella ryhmällä oli lisäksi 2-5 seurantatapaamistaKuntoutussäätiössä tai jalkautuvana tapaamisena kaupungillapuolen vuoden aikana ryhmän päättymisen jälkeen. Näin pyrittiinvarmistamaan tuen jatkuminen riittävän pitkään. Kaikissa ryhmissämotivaatio ja kiinnostus seurantatapaamisiin ja niihin osallistumisiin eiollut korkea. Kaksi ryhmistä tapasi kuitenkin säännöllisesti kerran kuukaudessapuolen vuoden ajan. Nämä ryhmät kokivat seurantatapaamistentukevan työhön paluutaan.50

TyöeläkelaitosAloitusvaiheYksilöllisetalkutapaamisetElämäntilanteenkartoitusOhjausvaiheenyhteistyöTyöterveyshuoltoEsimies, työnantajaRyhmätyöskentelynvaihe:Työskentelyoteratkaisukeskeinen,voimavarasuuntautunutMenetelminäkeskustelu,kognitiivisettehtävät jatoiminnallisetmenetelmät.Ryhmäta paamisetYhteistyösopimusPalvelutarpeidenkartoitusRyhmän koko: 4-6 henkeäTapaamiset:10-12 krt, 1-2 krt/vko, noin 3 tuntia/krtTyöhön paluun suunnitelman laatiminenTyöhön paluuseen valmentaminenYksilötapaamiset suunnittelun tukenaVertaistukiYksilöllisten työhön paluun jajatkosuunnitelmien varmistaminenTarvittaessayhteistyötäasiakkaanverkostonkanssaTyöhön paluun prosessi etenee rinnalla yksilöllisestiV e r k ostoyhte istyöMuu hoitotaho (t)Palveluohjausmuihinpalveluihin jatukimuotoihinMuidenpalvelutarpeidenseuranta jatukeminenPäätös- jaseurantavaiheRyhmän seurantatapaamisettarpeen mukaanKuva 2. Työhön paluun ryhmätuen malli.Mahdollisuustuen jatkumiseenyksilöllisesti51PäätösvaiheenyhteistyöTyöhön paluueteneeverkostossasovituintukitoiminJatkotuenvarmentaminen

Ryhmäkoko päätettiin tarkoituksellisesti pitää pienenä ja jokaiseen ryhmäänotettiin 4-6 asiakasta. Tähän ratkaisuun päädyttiin aiempien depressioryhmistäja psyykkisen kuntoutuksen ryhmistä saatujen kokemustenperusteella. Myös yhteistyökumppanina toiminut työterveyshuolto pitiryhmäkokoa sopivana masennusta sairastaville työhön palaajille. Myösryhmäpalautteissa asiakkaat toivat esiin ryhmän pienen koon positiivisenaja ryhmään sitoutumista edistäneeksi tekijäksi.Ryhmien keskeisenä työvälineenä toimi ryhmän kuluessa rakennettavayksilöllinen työhön paluun suunnitelma. Suunnitelman tarkoituksenaoli tukea kunkin ryhmäläisen tulevaisuuden jäsentelyä ja tavoitteidenasettelua sekä samalla koko ryhmän työskentelyä työhön paluunsuuntaan. Ryhmien ohjausote oli ratkaisukeskeinen ja voimavaroja painottava.Menetelminä käytettiin työhön paluu -suunnitelman ohella keskustelua,psykoedukaatiota, kognitiivisia tehtäviä ja toiminnallisia työskentelyjä.Kaikki ryhmäläiset osallistuivat ryhmän käynnistyessä sen sisältöjensuunnitteluun. Yhteisen suunnittelun tavoitteena oli lisätä ryhmäläistenaktivoitumista, valtaistumista ja sitoutumista ryhmän työskentelyynsekä saada ryhmäläisten omakohtaiset kokemukset ja asiantuntemuskoko ryhmän yhteiseen käyttöön. Kullekin ryhmätapaamiselle oli nimettytietty teema, mutta tapaamisen rakenne oli vain puoliksi strukturoitu.Tämä ryhmärakenne teki ryhmälle mahdolliseksi teeman esiin nostamienajankohtaisten aiheiden käsittelyn ja säilytti näin työskentelyotteen spontaaninaja elävänä. Ryhmätapaamisten aikana käsiteltiin mm. seuraaviasisältöjä:Oman kokonaistilanteen jäsentelyTietoa masennusoireista ja niiden hallinnasta (vrt. depressiokoulu)Itsetuntemus-, vuorovaikutus ja voimavaraharjoituksiaStressinhallintakeinojen vahvistaminenMuutos ilmiönä (esim. muutosvastarinnan tunnistaminen ja käsittely)Tarvittaviin muutoksiin valmistautuminenTyöidentiteetti: oman työnkuvan ja itselle ominaisten työn tekemisenmallien tunnistamista, arviointia ja reflektointia > vertaisryhmänapu tässä merkityksellistä!Työn imu ja työn positiiviset vaikutukset52

Työpaikkaan ja työyhteisöön liittyvien muutostarpeiden ja tukitoimienkartoitusNäiden toimien valmistelu yhteistyössä esimiehen, työpaikan taityökokeilupaikan kanssaJokaisen ryhmän työskentelyprosessin sisältö muodostui sen jäsentenkiinnostusten, heidän työhön paluun prosessiensa ajankohtaisuuden japersoonallisuuksiensa mukaiseksi. Työskentelyn fokus säilyi kuitenkintyöhön paluussa. Toimintakykyä tukevassa työhön paluu -ryhmässä keskityttiinenemmän masennusoireiden hallinnan ja elämänhallinnan kysymyksiinsekä etsittiin keinoja kuntoutumisen motivaation ja ammatillisentulevaisuuden suunnittelun herättelyyn. Tätä voikin pitää ryhmämallienmerkittävimpänä eroavaisuutena.Ryhmien päätösvaiheissa työskentelyn keskiöön nousivat työhönpaluu -suunnitelmien valmistumisten myötä siihen liittyvät konkreettisettoimenpiteet sekä niiden vaatima verkostoyhteistyö eri toimijoiden välillä.Tämän vaiheen sisältöjä olivat:Työolosuhteisiin liittyvien järjestelyjen toimeenpanoSupportiivisen tuen järjestäminen työpaikan/työkokeilupaikan ulkopuolellaHoitokontakteihin liittyvät verkostokokouksetMahdollisiin työjärjestelyihin liittyvät tarpeet, suunnittelu ja toteutusKuten yksilöllisen tuen mallin päätösvaiheessa, myös ryhmämallissa aktivoitiinryhmän päättyessä verkostotyö työterveyshuollon ja hoitotahojentoimijoiden kanssa. Verkostoa informoitiin ryhmäläisten suunnitelmistaja niitä alettiin useimmiten käynnistää yhteistyössä. Työterveyshuollonkuntoutussuunnittelijan kanssa neuvoteltiin tuki- ja ohjausvastuiden siirtämisestäkunkin asiakkaan kohdalla. Osa asiakkaista siirtyi suoraan työterveyshuollonpalveluihin, ja esim. työkokeilun tuki ja seuranta järjestettiintyöterveyshuollon toimesta. Osa ryhmäasiakkaista taas jatkoi työhönpaluu -yhdistelmätuen piirissä, jolloin heidän tukemistaan jatkoi projektinkuntoutusneuvoja.Esimerkki työhön paluun ryhmätuen mallista: Ryhmä oli neljän hengenpienryhmä, jonka ikäjakauma vaihteli 40-49 vuoden välillä. Asiakkaatolivat olleet poissa työstä 1-3 vuotta. Kolmella asiakkaista oli diagnoosinatoistuva masennus, yhdellä ryhmäläisellä oli meneillään ensim-53

mäinen masennusjakso, mutta diagnoosina vakava masennus. Ryhmäläisistäkolme työskenteli sosiaali- ja terveysalalla, yksi oli tehnyt työuransakotitalouden parissa.Ryhmässä käytettiin jo aiemmin esiteltyjä työskentelymenetelmiä.Ryhmätapaamiset (kesto 3 t) käynnistyivät aina kahvihetkellä, jossakäytiin läpi kaikkien ryhmän jäsenten ajankohtaiset kuulumiset. Tämänjälkeen siirryttiin käsittelemään ohjelman mukaista tapaamisen teemaa.Työskentely tapahtui tietoiskun muotoisten luentojen, toiminnallistenmenetelmien ja ohjatun keskustelun avulla. Työskentelyyn saattoi sisältyäaihetta tukevia harjoituksia joko pareittain tai yhdessä koko ryhmänkanssa. Ryhmäläiset saivat toisinaan myös aiheeseen liittyviä kotitehtäviä.Jokainen ryhmätapaaminen päättyi työskentelyn aiheena olleen teemanreflektointiin ja vapaaseen keskusteluun.Ryhmän ensimmäisillä tapaamiskerroilla ryhmäläiset tutustuivattoisiinsa, ryhmä rakensi yhteistyössä pelisäännöt ja tarkemman ryhmäohjelman.Tämän jälkeen ryhmässä alettiin hahmotella kunkin yksilöllisiätavoitteita ja työhön paluu -suunnitelmia.Ryhmän alkuvaiheen työskentelyssä korostuivat aiemmin voimavaraorientoituneenpalveluohjauksen mallissa kuvatut yksilöllisen prosessinteemat eli työhön paluuseen liittyvien pelkojen, häpeän ja muutosvastarinnantyöstäminen. Ryhmän jäsenet toisaalta vahvistivat toistensaemotionaalisia reaktioita, mutta toimivat samalla myös hyvänä peilauspintanatoistensa tuntemuksille. Tämä ryhmän työskentelyn vaihe kiinteyttiryhmää ja lisäsi selvästi ryhmäläisten luottamusta itseensä ja toisiinsa.Ryhmäläiset tulivat prosessin myötä tietoisemmiksi omista voimavaroistaan.Tässä vaiheessa ryhmässä siirryttiin käsittelemään itsetuntemukseenliittyviä aiheita. Yhtenä tehtävänä ryhmätapaamisessa oli positiivistenhuomioiden tekeminen ja palautteen antaminen toisille ryhmän jäsenille.Ryhmäläisten kyky nähdä hyvää toisissaan ja muuntaa se arvostavaksipalautteeksi sai yhtäkkiä siivet ja alkoi laajentua ja syventyä koskettavallatavalla. Masennuksen keskelle tuntui virtaavan valoa. Tämähetki avasi myös merkittävän keskustelun siitä, miksi meidän ihmisten onusein paljon helpompi nähdä hyvää toisessa kuin itsessämme. Ryhmäpohti teemaa pitkään ja se tuntui merkitykselliseltä myös työhön paluunkannalta. (Ryhmän ohjaaja piti tätä työskentelyä ja sen jälkeistä keskusteluakäännekohtana ryhmän työskentelyssä.) Muutosvastarinta tuntuimuuntuvan, ja tavoitteiden konkreettinen työstäminen käynnistyi todenteolla. Ryhmässä syntyneet ja toteutuneet työhön paluun suunnitelmat:54

Ryhmän aikana yksi ryhmäläisistä aloitti työkokeilun omassa ammatissaan,mutta vähemmän vaativassa työtehtävässä (hoitavan lääkärinsuosituksesta), eri työpaikassa (työkokeilu 6 kk/ 4 t/päivä)Toinen ryhmäläinen aloitti työkokeilun vanhassa työpaikassaan,mutta eri työtehtävissä (työkokeilu 6 kk/ 4 t/päivä)Kolmas ryhmäläisistä aloitti työkokeilun omalla ammattialueellaan,mutta toisen tutkintonsa mukaisessa työssä (työkokeilu 6 kk/ 4t/päivä) eri työpaikassaNeljäs ryhmäläinen hakeutui ensin psykoterapiakuntoutukseen,mutta loppuvuodesta 2010 hän aloitti työkokeilun uudella ammattialalla(6 kk), nyt hän suorittaa samassa paikassa oppisopimuskoulutuksenopintojaViimeisten tietojen mukaan kaikki neljä ryhmäasiakasta ovat tällä hetkelläpalanneet takaisin työelämään. (Esimerkki ryhmän ohjelmasta onliitteessä 3.)4.2.4 Työpaikoilla tapahtuva työhön paluun tukiTyöpaikoilla tarvittaisiin hyviä malleja hyvinvoivan työyhteisön rakentamiseen.Projektin resurssia ei voitu kohdentaa tähän tarpeeseen muutenkuin keskusteluissa työterveyshuoltojen ja esimiesten kanssa. Työelämänjoustot ovat vielä toistaiseksi melko suppeasti käytössä, mutta valikoimaajoustoiksi on jo jonkin verran tarjolla. Erilaiset räätälöidyt ratkaisut, osaaikaisuudetja työtehtävien määräaikainen vähentäminen tai muuttaminen,ovat yleisiä hyviä tapoja helpottaa työhön paluuta. Työkokeilu onosoittautunut turvalliseksi kevennetyksi väyläksi takaisin työhön. Monetprojektin asiakkaista palasivat työhönsä työkokeilun kautta. Työkokeilujenaikana oli mahdollisuus käydä keskusteluja esimiehen ja työpaikanvalmiuksista järjestellä työtä ja tehtäviä työhön paluun mahdollistaviksi.Pitkän sairausloman jälkeen voi olla järkevää tehdä ensin töitäosapäiväisesti tai käyttää muita mahdollisia työtä keventäviä järjestelyjä.Osasairauspäivärahan käyttö oli erityisesti kahtena ensimmäisenä vuotenahyvin vähäistä eikä sen käyttö edelleenkään ole kovin yleistä. Syinälienevät tietämättömyys, työn organisoinnin haasteet ja se, että työssäkuntoutumista ei riittävästi tunneta. Jälkimmäinen tarkoittaa, että työntekijäntyökyky ei ehkä ole työhön palatessa sama kuin ennen sairauslomaa,mutta työhön kuntoutuminen saattaa nopeutua, jos hän pääsee työs-55

kentelemään osa-aikaisesti. Haasteena on se, että osittainen työnteko onmeillä vielä uusi ilmiö. Nyt on pitkään eletty työelämää, jossa työkykyäjoko ei ole tai sen on oltava täydellinen.Työpaikoilla kuntoutuja voi yhä herättää kateutta ja epäilyjä siitä,että joku toinen pääsee helpommalla. Suomessa elää vahvana ajattelutapa,jonka mukaan ihminen on joko terve tai sairas ja sairaana pysytäänkotona. Työtä ei aina olla valmiita järjestelemään, vaikka työterveyslääkärisuosittelisi osittaista työtä. On pitkälle esimiehen vastuulla, mitenpaljon työtä ollaan valmiita järjestelemään. Suhtautuminen työssä kuntoutujaansaattaa työyhteisössä olla torjuvaa, koska ollaan epätietoisiasiitä, miten kuntoutujaan tulisi suhtautua. Yleisimmin osasairauspäivärahojaon myönnetty mielen sairauksista toipuville. (Martimo 2008.)Johansson ja Lundberg (2003) tarkastelivat tutkimuksessaan työnmuokkaamisen vaikutuksia työhön paluuseen. He havaitsivat useita sellaisiamahdollisuuksia sopeuttaa työtä, joilla pystyttiin helpottamaan pitkälläsairauslomalla olleiden työhön palaamista. Näitä keinoja olivat:työtehtävien valitseminen, joidenkin tehtävien rajaaminen pois, työtovereidenavun lisääminen, työtahdin hiljentäminen, työn tauotus, työpäivänlyhentäminen, työtehtävien siirtäminen myöhäisempään ajankohtaan,työskentely-ympäristön rauhoittaminen ja kotona työskentely eli etätyö.Työelämä muuttuu, ammatteja häviää ja syntyy uusia. Osaamisenvaatimukset ovat korkealla, työelämässä vaaditaan vielä toistaiseksi täyttätyökykyä, tuloksellisuutta, kilpailukykyä ja sitoutumista. Työn tavoitteetasetetaan korkealle. Monet työuupumukseen tai masennukseen sairastuneettyöelämän ulkopuolelle päätyneet ovat olleet tunnollisia työntekijöitä,jotka vaativat itseltään paljon. Työelämässä on riski joutua liiansuurten vaatimusten ja omien tavoitteiden väliseen ristiriitaan, josta voiaiheutua sairastuminen. Sairastumisen syyt eivät aina ole työssä, muttatyöhön paluun tuen organisointia pohdittaessa on tärkeä ymmärtää työelämänhaasteet ja kohdistaa huomio myös siihen, miten työelämämmevoi ja miten sitä voisi auttaa ja kuntouttaa.Työelämä syrjii mielenterveysongelmaisia, asenteet ovat edelleenennakkoluuloisia ja uskomuksiin perustuvia. Se asettaa omat haasteensasille, että masennuksen jälkeen on sairauslomalta työhön palattaessa saatavariittävää ja ammattitaitoista tukea.Masennuksen sairastanut haluaisi palata työelämään omin voimin,mutta kaikki eivät siihen ilman erityistä tukea yllä. Mitä pidempäänmasennuksesta aiheutunut sairasloma on kestänyt, sitä vaativampaa ontyöhön paluu. Työssä jaksaminen ja jatkaminen masennussairauden jäl-56

keen vaativat asiantuntevaa johtamista, tiivistä yhteistyötä työterveyshuollon,johdon ja työyhteisön kanssa sekä avointa ja rohkaisevaa ilmapiiriä.Masennuksen sairastaneen ja työhön paluuseensa tukea tarvitsevanpalaajan näkökulmasta tuki on tarpeen, koska- kynnystä voi nostaa pelko työyhteisön suhtautumisesta- työpaikan ilmapiiri ei välttämättä ole työhön paluuta suosiva- työhön palaaja voi epäillä oman osaamistaan ja jaksamistaan- työhön palaaja voi kärsiä yleisestä epäonnistumisen tai häpeäntunteesta- työhön palaaja saattaa tarvita apua palvelu- ja hoitoverkostossa,jossa eri toimijoiden tavoitteet saattavat olla erilaiset.Työhön paluu -projektin asiakkaat ovat voineet saada tukea työhön valmentautumiseensa.Työhön paluun tuki on voitu ulottaa työpaikalle asti,jolloin työhön palaajan esimies on mukana yhteisneuvotteluissa. Yksitärkeä keino tukea työhön palaajaa ovat olleet työterveyshuollossa järjestettävätyhteisneuvottelut, joihin ovat osallistuneet työhön palaaja, työterveyshuolto,mahdollinen muu hoitotaho ja projektin kuntoutusneuvoja.Työhyvinvoinnin ytimessä on itse työ, eivätkä kaikki työntekijöidenongelmat ole terveysongelmia. Työkyvyttömyyseläkkeitä ja sairauspoissaolojavoitaisiin vähentää kolmanneksella, jos työntekijät ja työnantajattekisivät enemmän yhteistyötä työhyvinvoinnin eteen. Kun työntekijätvoivat hyvin, sairauslomat ja ennenaikaiset eläkkeelle siirtymiset vähenevät.Työhyvinvointia voidaan vahvistaa työpaikoilla monin eri keinoin.Keskeistä on luoda toimintatapoja, jotka ovat kaikkien tiedossa jajoihin voidaan luottaa. Lähiesimiehillä on suuri vastuu, että toimintakäytäntöjäsovitaan ja että ne ovat käytössä. Työterveyshuollon rooli onmyös keskeinen. Sen tulee tuntea työpaikan arkea, jotta pitkittyneiden taitoistuvien sairauslomien tilanteessa yhteistyö työntekijän, työnantaja jatyöterveyshuollon välillä toimii. Esimiehen yhteydenpito työntekijäänsairausloman aikana edistää työhön paluun onnistumista. Yhteydenotollavarmistetaan työntekijän tilanne ja valmistellaan hänen työhön paluutaan.Tuki on tärkeää työhön palatessa. Jos työntekijä palaa pitkältä sairauslomaltasamaan tilanteeseen, mistä on lähtenyt, vaivojen uusiutumisen riskion merkittävä. (Moilanen 2011.) Yrityksen tai yhteisön ylimmän johdontäytyy sitoutua työkyvyn johtamiseen ja levittää viestiä organisaatiossa.Työntekijöiden työssä selviytymistä on seurattava jatkuvasti ja seurannantäytyy olla osa työyhteisön arkipäivää. (Ropponen 2009.)57

Vuoden 2010 Mielenterveysbarometrissä oli mukana myös työhönpaluuseen liittyviä kysymyksiä. Mielenterveysongelmat eivät saisijohtaa automaattisesti työelämästä luopumiseen, vaan tilanne tulisi voidaensisijaisesti sopeuttaa työntekijän terveydentilaan. Tätä mieltä oli 73prosenttia mielenterveyskuntoutujista. Myös mielenterveyden ammattilaisten,psykiatrien ja psykologien selvä enemmistä (64 %) piti tärkeänä,että työyhteisön kohdatessa mielenterveyden ongelmia, työtehtäviä pyrittäisiinsopeuttamaan. Työyhteisöä tulee valmentaa vastaanottamaanpsyykkisen sairauden vuoksi sairaslomalla ollut työkaveri. Kolme neljästäkuntoutujavastaajasta on samaa mieltä. Omaisista 84 prosenttia ajatteleevastaavasti ja ammattilaisistakin joka toinen. Ongelmista ei kuitenkaanmielellään kerrota työyhteisössä. Erityisesti nuoret alle 25-vuotiaat(64 %) jättäisivät kertomatta, 50-60-vuotiaista 44 % ei kertoisi. (Mielenterveysbarometri2010.)Valtiotalouden tarkastusvirasto selvitti tuloksellisuustarkastuksessaan,miten mielenterveyspalveluja ohjaava lainsäädäntö toimii käytännössä.Tarkastuksessa selvitettiin ohjaako lainsäädäntö, erilaiset suosituksetja rahoitus mielenterveyspalveluiden järjestämistä tavoitteidenmukaisesti. Tarkastusraportissa todetaan muun muassa, että tarvitaansosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön tiivistämistä, jotta saadaan saumattomiahoito- ja palveluketjuja. Yhteistyö mielenterveysasioissa eisosiaali- ja terveydenhuollon välillä toimi. Tarkastushavainnot osoittivat,että aikuisväestön mielenterveyteen liittyvissä asioissa yhteistyön ongelmatkoskivat perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon välisen yhteistyönvähyyttä ja erityisesti erikoissairaanhoidon heikkoa vuoropuheluamuiden toimijoiden kanssa. Erikoissairaanhoito on vaitonainen, otsikoitarkastusraportti. (VTV 2009.) Työhön paluu -projektin kokemuksenatilanne ei ole erikoissairaanhoidon osalta merkittävästi muuttunut, koskayhteistyön vähäisyys näyttäytyi monen työhön palaajan kohdalla.Työhön paluu -projektissa huomattiin, että osa esimiehistä kaipaatukea työhön palaajan tilanteen selvittämisessä ja oman roolinsa jäsentämisessä.Pieni osa esimiehistä koki kuntoutujatahon mukaan tulon työhönpaluun prosessiin epäilyksenä heidän osaamisestaan ja he suhtautuivattorjuvasti. Jotkut pyysivät itse apua ja jotkut olivat myönteisesti yllättyneitä,että myös heillä on mahdollisuus saada tietoa ja tukea. Yleisimminesimiehet tarvitsivat tietoa masennuksesta, miten suhtautua masennuksensairastaneeseen ja millaiset työhön liittyvät järjestelyt tukisivat työhönpalaajaa. Esimerkiksi yksi esimies halusi tietää auttaisiko hänen työntekijänsäterveenä pysymistä se, että työntekijän työpiste siirrettäisiinkin58

valoisampaan paikkaan. Esimiehet halusivat keskustella muun työyhteisönhuomioimisesta, miten asiasta kerrotaan muille sekä siitä, miten hevoisivat tunnistaa, mikäli työntekijä alkaisi väsyä. Valveutuneimmat esimiehetkysyivät työhön palaajalta, mitä hän tarvitsee, kaipaa ja toivooesimieheltään ja työtovereiltaan, kun palaa työhön. Eräs työhön palaajatoivoi saavansa enemmän palautetta työstään, koska hän oli ollut jo ennensairastumistaan epävarma siitä, onko hän riittävän nopea ja tehokas jariittävän taitava. Esimiehen aloitteesta työpaikan palautekulttuuria kehitettiin.Esimieheltä vaaditaan jossain määrin uudenlaisia taitoja, kun hänenon oltava aktiivinen työntekijän työkyvyn tukemisessa ja seuraamisessa.Häneltä odotetaan aktiivisuutta myös sellaisten ratkaisujen tekemisessä,joiden turvin työpaikalla saadaan edistettyä sairauslomalta palaavanhenkilön työhön paluun onnistumista. Keskustelukulttuuri on muuttumassa.Ennen esimies kertoi, mistä kaikesta työhön palaajan on selvittävä.Nyt hän kysyy ”millä edellytyksillä sinä pystyisit jatkamaan työssä?”(Juvonen-Posti 2009.) Mielenterveysbarometrin (2010) mukaan34 % sairastuneista ei halunnut kertoa sairaudesta työyhteisössään kenellekään.Esimiehen puuttumista toivottiin. Neljännes (25 %) koki työnantajantukevan häntä ja joka viides kertoi työnantajan pyrkineen pääsemäänhänestä eroon. Selän takana puhumista oli kokenut 28 % ja tietosairaudesta oli levinnyt 40 % kohdalla.Ratkaisukeskeisellä toimintatavalla on mahdollista puuttua asioihinkunniakkaasti ja osapuolten arvokkuus säilyttäen. Esimies ratkaiseeongelmatilanteen ilmaantuessa puuttuuko hän siihen vai ei. Sekä puuttuminenettä puuttumatta jättäminen saavat työyhteisössä aikaan reaktioita.Niitten perusteella tehdään nopeita johtopäätöksiä siitä, millainen onmeidän työpaikan tapa ja kulttuuri, mikä meillä on sallittua ja mikä ei.Kerran opittua mallia on hankala muuttaa toiseksi, joten työyhteisön hyväntoimivuuden edistämiseksi esimiehen on hyvä puuttua asioihin ystävällisestija jämäkästi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Työyhteisöhavaitsee, että työntekijöistä välitetään ja esimies on tehtäviensä tasalla.(Hirvihuhta-Litovaara, 2003, 137-138) Puheeksi ottaminen tai pikemminkinvälittämisen osoitus on helpompi tehdä, mikäli esimiehellä onseurantatietoa ongelmatilanteiden esiintymisestä ja laadusta.Esimerkiksi työhön paluun tukeminen edellyttää, että työnantajallaon tietoa sairauspoissaolojen määristä ja pituuksista. Yksittäiset työntekijättarvitsevat tukea eri tavalla, tilanteensa mukaisesti. Esimiehentehtävä on olla perillä tuen tarpeista. Ennen esimiehiä ei ole velvoitettu59

näin aktiiviseen ja yksilökohtaiseen seuraamiseen ja puuttumiseen. Muutoson iso ja siksi Työhön paluu -projektin aikana pohdittiin esimiestenkoulutustarvetta näihin asioihin. Yhden projektin kautta työhön palanneenesimies kysyi työhön palaajan, esimiehen ja kuntoutusneuvojanyhteispalaverissa työpaikalla ”mitä voimme tehdä, että sinun olisi hyväpalata ja jaksaisit hyvin työssäsi?” Hän jatkoi vielä, että hän tarvitseetyöntekijänsä ja on lähiesimiehenä valmis tekemään kaikkensa työhönpaluun onnistumiseksi, kunhan hänelle kerrotaan, mitä hän voi tehdä.On tärkeää, että esimies pitää yhteyttä sairauslomalla olijaan jaettä myös työhön paluusta aletaan keskustella hyvissä ajoin. On tärkeää,että esimies sairauslomalla olevalle soittaessaan mainitsee, että kyseessäon työpaikalla yhdessä sovittu käytäntö. Yhtä tärkeää on se, että esimiesosoittaa oman kiinnostuksensa työntekijää kohtaan ja viestittää, että työntekijäon tervetullut takaisin.60

5 Työhön paluu -projektin arviointi5.1 Arviointiasetelma ja arvioinnin aineistotArvioinnin tekijät olivat projektin ulkopuolisia tutkijoita Kuntoutussäätiöntutkimus- ja kehittämiskeskuksesta. Arviointi oli lopputulosarviointiaeivätkä tutkijat siis osallistuneet projektin kehittämistyöhön. Keskeisintäarvioinnissa oli projektin lopputulosten arviointi ja erityisesti työhön palaajienkokemukset projektista. Raportissa käytetäänkin runsaasti autenttistaasiakkaiden ääntä eli käytetään runsaasti lainauksia haastatteluista jaavovastauksista. Seuranta-aineisto on kovin pieni, joten kyselyjen tulostenesittelyssä käytetään pääasiassa suoria jakautumia.Projektiin osallistuneet täyttivät projektin alussa alkulomakkeenja projektin loputtua seurantalomakkeen. Lomakkeissa kysyttiin sosiodemografisiatietoja, työhön liittyviä tietoja, sairaushistoria ja saatu hoito,masentuneisuus (deps-seula), työtilanne, arvioita työssä jatkamisesta, halukkuudestapalata työhön, eläkehalukkuutta, tuen tarvetta, elämäntilannettaseurannassa sekä arvioita projektin hyödyllisyydestä. Lomakkeetsisälsivät myös avokysymyksiä. Lomakkeet ovat saatavissa raportin tekijöiltä.Lomakekyselyiden lisäksi seurannassa tehtiin arviointia varten 11haastattelua: neljä asiakkaiden, kolme esimiesten ja kolme työterveyshuollonedustajien haastattelua sekä yksi projektin työntekijän haastattelu.5.2 Projektiin osallistuneiden lähtökohdatTyöhön paluu -projektissa oltiin yhteydessä kaiken kaikkiaan 46 masennuksenvuoksi sairauslomalla olleeseen, joista 38 henkilöä lähti mukaanprojektin työskentelyyn ja täytti alkukyselyn. Projektiin osallistuneidentaustatietoja on esitetty taulukossa 1.61

Taulukko 1. Projektiin osallistuneiden taustatiedot, lkm ja %.SukupuoliMiesNainenIkä projektiin tullessa24-39-vuotta40-58 vuottaSiviilisäätyNaimatonParisuhteessaEronnutPeruskoulutusPerus- tai keskikoulu/osa lukiotaYlioppilasAmmattikoulutusEi ammattikoulutustaKurssi/oppisopimus/kouluOpistoYliopisto tai korkeakouluSairausloman kesto ennen projektiin tuloa11 kuukautta12 kuukautta tai enemmänAiempia sairauslomia masennuksen vuoksiEiKyllän %33517211414101919410131118201424892455537372650501126342947533763Projektiin osallistuneista valtaosa oli naisia. Vaikka otettaisiin huomioonse, että naiset sairastuvatkin miehiä useammin masennukseen (esim.Holmgren ja Ivanoff 2004), on miesten osuus projektiin osallistuneissayllättävän pieni. Runsas puolet osallistuneista oli vähintään 40-vuotiaitaja parisuhteessa oli noin kolmannes. Peruskoulutuksena noin puolella oliylioppilastutkinto. Joka kymmenes oli vailla ammattikoulutusta ja yleisinammatillinen koulutus oli opistotasoinen koulutus. Runsaalla neljännekselläoli tutkinto yliopistosta tai korkeakoulusta. Ennen projektiin tuloakeskimääräinen sairausloma oli noin 17 kuukauden mittainen (vaihteluväli1-52 kuukautta) ja runsaalla puolella sairausloma oli kestänyt vähintäänvuoden. Miltei kahdella kolmesta oli ollut aiempia sairauslomia masennuksenvuoksi, pääosalla 2000-luvulla, mutta joillakin jopa 1980- ja1990-luvuilla.Projektiin tulleilla työsuhde oli ennen sairauslomaa yhtä määräaikaistatyösuhdetta lukuun ottamatta vakinainen eli toistaiseksi voimassa62

oleva. Työnantajana oli 79 prosentilla julkinen taho ja ammattien kirjo olimelko suuri: esimerkiksi hammashoitaja, huolitsija, ilmoitusvalmistaja,kassamyyjä, kirjastonhoitaja, kotiavustaja, koulunkäyntiavustaja, lastenhoitaja,lehtori, lähihoitaja, ruokapalveluapulainen, sairaanhoitaja, systemanalyst, sihteeri, sosiaalityöntekijä, tarjoilija, tekstinkäsittelijä, vahtimestarija vartija. Noin 40 prosentilla työsuhde oli kestänyt kauemmin kuin10 vuotta.5.2.1 Ongelmat ja masennuksen syntyMasennuksen vuoksi sairauslomalla olleilla oli runsaasti myös muitasairauksia. Vajaalla kolmanneksella oli masennuksen lisäksi jokin muumielenterveyden ongelma. Näitä olivat mm. persoonallisuushäiriö, ahdistus,läheisriippuvuus, paniikkihäiriö, sopeutumishäiriö ja syömishäiriö.Runsaalla 60 prosentilla oli lisäksi jokin fyysinen sairaus kuten esim.diabetes, astma, epilepsia, fibramyalgia, nivelrikko, allergia, ihosairaus,migreeni, yläraajojen kiputilat ja selkäkivut. (Taulukko 2.)Joka yhdeksännellä oli masennuksen vuoksi saatu lääkitys projektiintulohetkellä. Sairaalahoidossa jossakin vaiheessa oli masennuksenvuoksi ollut 40 prosenttia vastanneista. Muuta hoitoa kuin sairaalahoitoaoli saanut 80 % vastanneista. Tällaisia olivat esimerkiksi keskustelut psykiatrianpoliklinikalla, psykoterapia, keskustelut työpsykologin kanssa jamasennuksen hallintakurssi. (Taulukko 2.)Taulukko 2. Muut sairaudet kuin masennus ja saatu hoito, %.Muut sairaudetMuut mielenterveysongelmat kuin masennusJokin fyysinen sairausSaatu hoitoLääkitysMuu hoito kuin sairaalahoitoSairaalahoito%2962908040Noin kolmasosa halusi tuoda esiin myös muita ongelmia kuin sairauksia.Nämä liittyivät elämäntilanteeseen (esimerkiksi ihmissuhdeongelmia,taloudellisia ongelmia, sosiaalinen pelko, vanhempien sairaus ja yksinäi-63

syys) tai työhön (esimerkiksi huono työilmapiiri, huono johtaminen, vastenmielisyysnykyistä työtä kohtaan ja vääränlainen uudelleen sijoitus.)Ongelmien kirjo oli siis varsin suuri ja ongelmien ratkaisuyrityksiäkinvarsin paljon ja erilaisia.Yli 80 prosenttia vastanneista arvioi masennuksensa olleen työperäistäsiis tavalla tai toisella työstä, työympäristöstä, työyhteisöstä, työnorganisoinnista tai työn johtamisesta johtuvaa. Johtamisen ongelmia kuvattiinmm. seuraavasti: ”esimies ei huomioi toiveita”, ”ei tukea esimieheltä”,”ristiriidat esimiehen kanssa”, ”huono johtaminen”, ”ylimielisyysalaisiin esimieheltä, työ käskyttämistä”. Joskus työpaineet olivat liiankovat: ”fyysinen kuormittavuus, työntekijäresurssit”, ”liikaa töitä, työskentelyäärirajoilla”, ”kolmivuorotyö rajoittaa vapaa-aikaa, työtahti”,”kiire”, ”työkuorma kasvoi liian suureksi”, ”aikataulupaineet, vastuu”,”työn paine ja hektisyys sekä suurehko vastuu”, ”työmäärä kasvoi liiansuureksi, uudet tehtävät vanhojen ohella”. Myös organisaatiomuutoksetsaattoivat rasittaa: ”jatkuva muutos”, ”muuttuvia organisaatioita, muuttuviatyötehtäviä”, ”organisaatiomuutos”, ”tiimimuutokset”. Koko työyhteisökoettiin joskus ongelmalliseksi: ”työyhteisön ilmapiiri”, ”negatiivinenilmapiiri”, ”työilmapiirin huonontuminen”. Osalla vastanneista olimyös kokemuksia vakavasta työpaikkakiusaamisesta joko työtoverien taiesimiehen taholta.Kaikki eivät kuitenkaan nähneet nimenomaan työtä ongelmana,vaan pitivät suurimpana ongelmana omaa suhdettaan työhön. Työhönsaatettiin suhtautua liian intohimoisesti, jolloin työstä helposti tuli ylisuorittamista:”rajojen vetäminen vaikeaa työminän ja kotiminän välille, enosaa sanoa ei”, ”työ ei yksin syy, omat työ- ja toimintatavat, persoona”.Ylisuorittavan persoonan on vaikea kieltäytyä tarjotuista tehtävistä, kuvitelmatomasta jaksamisesta saattavat olla epärealistisia ja kun ei milläänselviä kaikista tehtävistä on seurauksena uupuminen ja vihdoin masentuminen.Toisaalta tätäkin voi pitää johtamisen ongelmana, sillä esimiehentulisi huomata jos jollakin alaisella on selvästi liikaa töitä ja puuttua asiaan.Seurantahaastattelussa projektiin osallistuneet kertoivat vielähieman tarkemmin omalta kohdaltaan, miten masennus oli alkanut jamilloin he huomasivat tilanteen vaativan toimenpiteitä. Yleensä kyse olihyvinkin pitkällisestä prosessista. Perheettömälle A:lle työ oli elämänkeskeinen sisältö. A kuvasi itseään innostuneeksi ja vastuuntuntoiseksityöntekijäksi, joka samalla piti huolta muista ihmisistä.64

Sitten mun koko elämä oli muutenkin ajautunut sellaiseen hirveeseen suorittamiseen,että mun on pitänyt koko ajan ansaita olemassaolo tekemälläjotakin, että nimenomaan muille. Että musta on tuntunut sille, että kun mäolen perheetön, niin sellanen epäitsekkyys näyttäytyy niin, että tekee muille.Et jotenkin mä häpesin sitä perheettömyyttä ja ajattelin että… Mä ajattelinjotenkin että mä olen vain sellainen hukkapala, että ei ole mitään tarkoitusta.A sairastui masennukseen ensimmäisen kerran 1990-luvulla. Masennuksensyynä hän piti yksityiselämässään ollutta vaikeata ihmissuhdetta. Työmerkitsi hänelle paljon ja piti hänet pystyssä. Ennen masennukseen sairastumistaA oli kuitenkin kokenut työssään motivaatiokriisin, jota helpottitäydennyskoulutukseen osallistuminen. A oli pyrkinyt ratkaisemaankokemiaan ongelmia ilman ulkopuolisten apua. Hän oli esimerkiksi pitänytvuorotteluvapaata ja vaihtanut työpaikkaa. Työaikaa hän oli pyrkinytaiemmin lyhentämään tekemällä osan töistä kotona, jotta pääsi lähtemääntöistä aikaisemmin. Työterveyshuollossa hän kävi fyysisten oireidenvuoksi. Lääkäri suositteli hänelle psykologin tapaamista, josta A kieltäytyi.Sitten mä innostuin niistäkin ja sitten otin taas miljoona yksi tehtävää ja sitäjatku sitten muutaman vuoden, mutta sitten 2004, se oli sellainen käännekohtasiinä työssä, että yhtäkkiä musta alko taas tuntua sille, että mäkuljen niin täysin siinä sietorajalla. Että mä en pysty enempää ja silti mustakoko ajan tuntuu sille, että pitää pystyä. Ja se sitten konkretisoitui siten, ettämulla alkoi sydän hakata. Mä menin työterveyslääkärille ja sanoin ettämun sydän hakkaa. Siinä jotain puhuttiin jotain lääkärin kanssa ja mä aloinihan hirvittävästi itkeä, ihan yhtäkkiä vaan, ja sit mä sanoin, että mä olenniin väsynyt, että mä en uskalla mennä nukkumaan, koska mä pelkäänseuraavaa aamua. Ja siitä ei sitten loppua tullut enkä mä osannut pyytäätai vaatia tai sanoa sen enempää. Sitten tää työterveyslääkäri sanoi, ettäminähän aivan säikähdän, kun sinä olet aina niin iloinen ja reipas. Sanoinitelleni että lopeta, pitää olla iloinen ja reipas, että ei saa muita ihmisiä säikyttää.Sitten hän kysyi, haluanko tavata psykologin ja sanoin että en todellakaanhalua, että en mä mitään sellaista tarvi. Ja läksin pois. Siitä eiseurannut mitään siitä käynnistä. Tai kävin mä sydänfilmissä, mutta eihänse tietenkään näyttänyt mitään.A:n työpäivät venyivät monesti 12-tuntisiksi. Toisella masennuskaudellaanA lopulta sanoutui irti uudesta työpaikastaan ratkaisuyrityksenä työuupumukselle.Ja sitten mä taas sain siitä sellaisen voiman, että ryhdyin ihan olan takaatöihin, mä tein ihan kauheesti töitä… ja tätä jatku sellaiset ehkä puoltoistavuotta, sitä sellaista innostunutta aikaa. Mutta sitten se meni jo ihan hul-65

luksi se mun työn tekeminen, että mä tein sitä työtä 20 tuntia vuorokaudessaja sitten sen lopunkin ajan pohdin, että mä en ajatellutkaan mitäänmuuta kuin sitä työtä. Ja sitten se alkoi näkyä tietenkin siinä mun käyttäytymisessä,että mä en ite huomannut sitä ollenkaan, että mä kyllä totesinsen, että mä olen väsynyt ja tässä menee ehkä liian lujaa, mutta kun sitäei voi myöntää. Ja sitten se alkoi näkyä mun työkäyttäytymisessä, että mäen enää pystynytkään yhteistyöhön vaan mitä väsyneemmäksi mä tulin,niin sitä enemmän mä halusin tehdä kaiken yksin. -- Sitten mä painuin ainavain syvemmälle siihen omaan ihmeelliseen olooni, mä en esimerkiksikesälomasta muista mitään silloin vuodelta 2007. Ihan yhtä hyvin olisi voinutolla niin, että sitä lomaa ei olisi ollutkaan. Ja sitten mä menin töihin jasit mä tajusin taas sen, että mä en pysty siihen, mä koin niin, että mä olentäysin kykenemätön ja osaamaton ja mä päätin sanoa itseni irti. Ihan yhtäkkiäse tuli, että nyt mä sanon itseni irti. Ja mä tein irtisanoutumisilmoituksen,mä en kertonut kellekään sitä, että mä teen niin.Hoitoon A ei kuitenkaan osannut hakeutua. Ensimmäisellä kerralla hoitoonohjasi ystävä, toisella kertaa esimies ja työtoveri. Aiempi työsuhdeoli kuitenkin edelleen voimassa. Myös B:n masentumisprosessi oli melkopitkä ja juontui hänen omien arvioidensa mukaan toisaalta työilmapiiristä,toisaalta työn suuresta määrästä.Siinä vaiheessa vielä kun mul oli kaks työkaveria esimies ja sitte tavallaantämmönen yksikön päällikkö lisäksi siinä niin tämä kenen tilalle minut tavallaanotettiin niin mä jouduin hänen työpaikkakiusaamisen uhriksi…sinnittelinsiinä sitten aikani ja ajattelin vaan että eihän tää voi olla tottaettä kyllä tämä tästä laantuu että tää nyt on vaan hänelle isku siihen ettämut otettiin hänen tilalleen ja hänet lainausmerkeissä siirrettiin hiljasestitoisiin työtehtäviin koska kävi sitten myöhemmin selville, että hän ei olluttullut toimeen näiden kahden mun työkaverin kanssa … sain sitten vaankuulla että hän oli saanu kirjallisen varotuksen tästä minuun kohdistuvastakiusaamisesta mitään papereita en nähny mä vaan kuulin siitä ja siihenasti mä olin yksin joutunu toimimaan tän asian puitteissa.Sen jälkeen nää muut työkaverit lähti meidän toimipisteestä pois ja mä tavallaanyksin pyöritin siinä sitä työpistettä eihän siihen muuta oikeestaantarvittu sitte siihen masennuksen laukeamiseen…et taputuksia tuli päälaelleja olkapäälle että sinä oot niin taitava ja hyvä ja näppärä kyllä sä pärjäätyksinkin …se että mä ilmasin että mä alan oleen aika väsyny mä en tiedäkuinka kauan mä jaksan tätä, valitettavasti täytyy sanoa että ihan kun oiskuuroille korville kaikunut siinä vaiheessa.Se oli näin että mä eräänä oisko ollu perjantai-ilta joskus seittemän aikaanillalla huomasin että havahduin siihen että mä olin jälleen kerran yksinäänylitöissä jotta mä saan asiat hoidettua ja yksikön pidettyä pystyssä ja sitmä vaan niinku tajusin että onks tässä enää mitään järkee et kuitenki mul66

on perhe ja lapset ja aviomies oli vielä siihen aikaan … maanantaina ensitte enää jaksanukaan edes sormeani nostaa ylös ja totesin että nyt muntäytyy tehdä jotakin ja mä kävelin tonne terveyskeskuksen omalääkärille jasieltä asiat lähti menemään eteenpäin…siis ennenku tuli tää uupumispistelopullinen niin mä olin varmasti yli puol vuotta jo sinnitelly siinä ja mä luulenmä muistelen kyllä niin että kun mä jäin sairaslomalle niin se oli sittelopullista että tuli ihan semmonen et mä en pysty menemään edes työpaikanovesta sisälle.Sairastumisprosessi saattoi olla paitsi pitkä myös monipolvinen ja prosessinalku saattoi olla vaikkapa työsuojelullinen ongelma, kuten C:n kohdalla.Työyhteisössä oli homeongelma ja mun työhuoneessa oli homeitiöitä ja sittenmulle tuli tämmönen hengitystieoireiden toistuvuus ja meinas olla joastmaoiretta ja muuta ja sitten ei oikeen kukaan ottanu siitä vastuuta millääntavalla …mutta se oli se tämmönen psyykkinen painostus siin oli esimiesja sitten tää homeongelma ja siinä vaiheessa mulle tuli tää masennusensimmäisen kerran …se just se toivottomuus et siihen ei kukaanpuuttunu vaan se oli sitten epäasiallista se kohtelu …sitte mä jäin sairaslomalleekan kerran oikeestaan mä en sitä tienny että mul on masennusse oli semmonen et mä en niinku tunnistanu ollenkaan …että mikä tässänyt mättää että kun on aivan rättiväsyny ja ei enää jaksa sanoo kohta ettämikä on kolmosen jälkeen niin sitten menin lääkäriin ja sitte lääkäri sanoettä joo tää on masennus …ja sain siihen sitä serotoniini lääkitystä ja sairaslomaaja se oli aika kova se ensimmäinen masennus.Sitte mä olin vuoden vuorotteluvapaalla ja taas palasin töihin ja se työyhteisöon huonossa kunnossa et siinä ei pelkästään oo johtamisongelmaavaan että se näky sit semmosena että ei ois haluttu takasin ja vieläkö senyt tulikin ja sit se tietysti näky pelkona että näitä masennukseen liittyviä eiymmärretä eikä tiedetä mutta kyl mä siitä sit selvisin no sitte tuli perhepiirissätuli kuolemantapaus syksymmällä ja mulla uusi toisen kerran masennus…niin siitä nousi sitten mulla lapsuuden juttuja lisää eli mä oon menettänyisän kakstoistavuotiaana sit nousi nää pelot et jos mun mieskin kuoleeja sit mä olin loppusyksyn masennuslomalla ja palasin takas tammikuunalussa et semmosia oli ne kaks ensimmäistä no se toinen masennusoli rankka mutta sitte siihen jo jollakin tavalla luotti et se on vaan semmonenjoku jakso…no siinä tuli sitte vielä yks masennus ainakin semmonenjakso ja sit tuli tämä neljäs kerta.Masennusta on itse yleensä hyvin vaikea tunnistaa tai tunnustaa itselleen,että on masentunut. Myös D ajatteli aluksi, että ongelmat ovat somaattisiatai korkeintaan on kyseessä ns. kaamosmasennus, joka hoituu vaikkapalevolla.67

Mä huomasin semmosia oireita mulla alko olla ensinnäki painajaisia ja sittenvarsinkin voimakas ahdistus alko olla niin kova että musta tuntu et mäen pärjää enää yksin…ettei selviä normaalikeinoilla ja sit mul oli lämpöilyäet mä olin toivottoman väsyny sen lämpöilyn takia osittain mut sitten loppujenlopuksi työterveyslääkäri ehdotti että mä menisin psykiatrille …ja setuntu ensin vähän oudolta ajatukselta mä ajattelin että eiks tässä nyt normaalityöterveyslääkärin keinoilla selvitä mutta kyl mä sit tietenki psykiatrillemenin ja se oli heti sitä mieltä että kannattaa alottaa lääkitys …mä olinsiinä kohtaa niin uupunu jo että ilman sairaslomaa ei oltais selvitty, hän itseasiassa ensin sano että olis hyvä olla sairaslomalla kolmisen kuukauttaja mä järkytyin siitä ihan älyttömästi koska mä olin kuvitellu et mä oon vähänahdistunu tai mul on vähän kaamosmasennusta joka sitten jollain suhtkevyellä keinolla hoituis mutta niin ei sitten ollukaan.No onhan mulla aika hektinen työ ja meil on kaikilla riittämättömyyden tunteitajatkuvasti et kyl se työ jonkin verran varmasti on vaikuttanu ja ainakinse vaikutti työhön …kyl se vaikutti mul oli muistihäiriöitä et must tuntu etmä en muista mitään ja sit must tuntu et mä en ehdi ja vaikka mä oisin ehtinykkinniin ne riittämättömyyden tunteet tuli jatkuvasti sitten siinä esillesiin työnteossa ja tietysti sit ku mul oli lämpöilyä se väsytti must tuntu etmä en jaksa koko päivää ainakaan ja pelkästään se että aamulla pitäis ollakahdeksalta töissä niin tuntu niin toivottoman hankalalta että ei sitä oispystynyt suorittaan sitä työmäärää mikä meillä päivittäin pitää tehdä ja sitnopee henkinen liikkuvuus niin se hävis kyl aika tehokkaasti kanssa.Projektin alkulomakkeessa käytettiin Deps-seulaa (Salokangas ym. 1994)mittaamaan masennuksen astetta. Seulaan sisältyy 10 väittämää, joidenskaala on 0 = ei lainkaan – 3 = erittäin paljon, jolloin teoreettinen jakaumayhteenlasketuille osioille on 0–30 ja ääripäät ovat 0 = ei masennustaja 30 = vaikea masennus. Alkukyselyssä Deps-seulan jakauma aineistossaoli 4–26 ja keskiarvo oli 17,05, mikä tarkoittaa keskivaikeaamasennusta.5.2.2 Työkyky ja ajatukset työhön paluusta ja tuen tarvealkutilanteessaVastaajat arvioivat työkykyään asteikolla 0 = työkyvytön – 10 = täysintyökykyinen. Vastanneiden työkyvyn jakauma oli 0-9 ja keskiarvo 3,7 elityökyky koettiin alkukyselyssä melko huonoksi. Kysyttäessä työkyvynmuutosta viimeisimmän vuoden aikana arvioi 44 prosenttia työkynsähuonontuneen ja 37 prosenttia työkykynsä parantuneen. Kuudellatoistaprosentilla työkyky ei ollut muuttunut ja 3 prosenttia ei osannut arvioida.Vastaajista valtaosa koki saaneensa tukea ja ymmärrystä joko kotoa taiystäviltä ja tukea oli saatu hyvin myös työterveyshuollosta tai muusta68

terveydenhuollosta. Sen sijaan tuki työpaikalta oli selvästi harvinaisempaaja erityisesti tuen esimieheltä koettiin usein jääneen puutteelliseksi.Kahden työpaikkaan liittyvän väittämän osalta oli tosin runsaasti myösniitä, jotka eivät osanneet arvioida saatua tukea. (Taulukko 3.)Paluu entiseen työpaikkaan ei juurikaan kiinnostanut Työhönpaluu -projektiin osallistuneista. Asteikolla 0 – 10 tuli koko aineistonkeskiarvoksi vain 2,58. Vastanneista 45 prosenttia totesi, ettei ole lainkaanhalukas palaamaan ja vain 3 prosenttia oli erittäin halukas. Toisaalta10 % olisi voinut palata välittömästi, mutta tässäkin peräti 46 % katsoi,ettei koskaan ole valmis palaamaan. Sen sijaan uuteen työpaikkaan suuntautumistaoli enemmän, sillä tasan puolet oli erittäin usein harkinnuttyöpaikan vaihtamista (keskiarvo asteikolla 0 - 10 oli 8,05. Työhalukkuudestaoli osoituksena myös se, että 42 prosenttia totesi, ettei ollut lainkaanajatellut eläkkeelle jäämistä (asteikolla 0 – 10 oli keskiarvo 2,35). (Taulukko4.)Halukkuutta palata omaan työhön ei siis juurikaan ollut. On siisymmärrettävää, että arviot työssä jaksamisesta olivat varsin pessimistiset.Vain 6 prosenttia vastaajista arvioi jaksavansa työssään eläkeikään saakkaja kaksi kolmesta arvioi, ettei pysty jatkamaan työssään vuottakaan(taulukko 5). Työn, työpaikan tai ammatin vaihto oli näin useimpien toiveena.Vastaajat toivoivat eniten tukea kuntoutumiseen tai kuntoutusmahdollisuuksienselvittämiseen ja työ- ja toimintakyvyn kehittämiseen.Toiseksi eniten toivottiin vertaistukea, kokemusten ja ajatusten jakamistasamanlaisessa tilanteissa olevien kanssa. Edelleen yli puolet toivoi tukeaja ohjausta työpaikkaan liittyviin kysymyksiin samoin kuin erilaisiinetuuksiin liittyviin kysymyksiin. Kolmannes toivoi mahdollisuuksia vieläjohonkin muuhun, kuten oppisopimuskoulutuksen saamiseen tai työnohjaukseenmahdollisen työkokeilun alkaessa. (Taulukko 6.)69

Taulukko 3. Vastaajien kokema sosiaalinen tuki, %.Saan kotoa taiystäviltäymmärrystäja tukeavaikeuksissaniTyöpaikallanion joku, jokaymmärtäätilanteenija jolta saantarvittaessatukeaEsimieheniymmärtäävaikeuksianija kannustaaminua työtehtävissäniSaan tukeatyöterveyshuollostataimuualtaterveydenhuollostaEipidäpaikkaansaEijuurikaanpidäpaikkaansaEnosaasanoaPitääosittainpaikkansaPitäätäysinpaikkansaYhteensä3 10 0 53 34 10024 8 16 39 13 10024 19 27 27 3 1000 0 3 47 50 10070

Taulukko 4. Arviot halukkuudesta palata nykyiseen työhön, työpaikan vaihtamishalukkuudestasekä eläkehalukkuudesta, asteikkojen ääripäät (%) ja keskiarvot.Kuinka halukas olet palaamaantakaisin nykyiseen työhösi?Oletko ajatellut viimeisimmänvuoden aikana työpaikanvaihtamista?Jos saisit itse päättää, milloinolisit valmis palaamaan nykyiseentyöhösi?Oletko ajatellut viimeisimmänvuoden aikana eläkkeellejäämistä?0(En lainkaan taien koskaan)10(Erittäin halukastai erittäinusein taivälittömästi)Keskiarvo45 3 2,585 50 8,0542 10 3,2646 3 2,35Taulukko 5. Vastaajien arviot siitä, kuinka kauan pystyy jatkamaan työssään, %.%Koen, että en pysty jatkamaan työssäni vuottakaan 66Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni 1-3 vuotta 14Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni 4-5 vuotta 3Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni yli 5 vuotta, mutta en11vanhuuseläkeikäänArvioin pystyväni jatkamaan työssäni mahdollisesti6vanhuuseläkeikään astiYhteensä 100Taulukko 6. Vastaajien ilmoittama tuen tarve työhön paluuta ajatellen, %.Tukea kuntoutumiseen ja työ- ja toimintakyvyn palautumiseen/ylläpitämiseen tai ohjausta erilaisten kuntoutumismahdollisuuksienselvittämiseenKokemusten ja ajatusten jakamista muiden samankaltaisessaelämäntilanteessa olevien ihmisten kanssaTukea ja ohjausta työaika-, työtehtävä- ja työolosuhteidenjärjestelyihin ja muiden työhön ja työpaikkaan liittyvienongelmien ratkaisemiseenTietoa ja ohjausta toimeentuloturvaan, työsuhteeseen sekä erilaisiinetuuksiin liittyvien kysymysten selvittelyssä%9274585571

5.3 Seurannan tilanne ja arviointeja projektistaSeurantakysely tehtiin keväällä 2011, jolloin projektiin osallistumisestaoli vastaajilla kulunut vaihtelevasti aikaa, noin 2 kuukaudesta 2 vuoteen,joten seuranta-aika ei ollut kaikille yhtä pitkä. Seurantakyselyyn vastasi26 projektiin osallistunutta eli vastausprosentti oli 68. Kuitenkin kaikkiaan34:n projektiin osallistuneen tilanne oli projektityöntekijöiden tiedossakeväällä 2011, koska yhteydenpitoa oli jatkettu puhelimitse tai sähköpostitse.Reilu kaksi kolmasosaa projektiin osallistuneista oli joko työssätai suuntautuneena työhön. Entisessä työssä jatkoi 7 henkilöä ja uuteentyöhön oli siirtynyt 8 henkilöä. Työkokeilussa ja koulutuksessa eli suuntautumassatyöelämään oli 10 henkilöä. Sairauslomalla oli 6 henkilöä elityöhön paluu ei heillä ainakaan vielä seurantavaiheessa ollut onnistunutja kokonaan työelämän ulkopuolelle eli eläkkeelle oli siirtynyt 5 henkilöä.(Taulukko 7.) Kokonaisuutena seurantatilannetta voi pitää hyvänä,kun ajattelee sitä, että lähtötilanteessa useimmilla oli takanaan jo pitkäsairausloma.Taulukko 7. Projektiin osallistuneiden elämäntilanne keväällä 2011.n %Työssä tai työhön suuntautumassa 23 68Entisessä työssä 7 21Uudessa työssä 8 23Työkokeilussa 2 6Koulutuksessa 6 18Muu tilanne 11 32Sairauslomalla 6 18Eläkkeellä 5 14Yhteensä 34 10072

5.3.1 Muutokset masennusoireissa ja työkyvyssäAlkukyselyssä Deps-seula osoitti keskivaikeaa masennusta (keskiarvo17,05) ja työkyky koettiin heikoksi (asteikolla 0-10 oli keskiarvo 3,7).Taulukossa 8 on osoitettu koetun masennuksen ja työkyvyn keskiarvotniillä 26:lla, jotka vastasivat molempiin kyselyihin.Taulukko 8. Deps-seulan ja työkyvyn keskiarvot alkukyselyssä ja seurantakyselyssä(n=26).KeskiarvoDeps-seula alkukyselyssä (jakauma 4-26) 16,56Deps-seula seurantakyselyssä (jakauma 0-27) 11,85Työkyky alkukyselyssä (jakauma 0-9) 3,90Työkyky seurantakyselyssä (jakauma 0-10) 5,81Deps-seulalla mitattuna masennus on seurannassa keskiarvolla mitattunavähentynyt. Samaan aikaan koettu työkyky on vastaavasti lisääntynyt.(Taulukko 8.) Aineisto on pieni, eivätkä kaikki vastanneet seurantaan,joten pitkälle meneviä johtopäätöksiä on vaikea tehdä. Voi kuitenkintodeta, että positiivista muutosta on tapahtunut keskiarvotasolla.Deps-seulan ja työkyvyn keskiarvojen muutosta tarkasteltiin ikäryhmittäin,eikä ikäryhmittäisiä eroja muutoksessa ollut havaittavissa.Sen sijaan seurannan elämäntilanteella oli merkitystä muutoksen suuruudelle.Taulukosta 9 nähdään, että positiiviset muutokset koskivat vain niitä,jotka seurantatilanteessa olivat työssä tai työkokeilussa tai koulutuksessa.73

Taulukko 9. Deps-seulan ja työkyvyn keskiarvot alkukyselyssä ja seurantakyselyssäseurannan elämäntilanteen mukaan.TyössäTyökokeilussataikoulutuksessaSairauslomallatai eläkkeelläDeps-seula alkukyselyssä 16,36 19,00 15,75Deps-seula seurantakyselyssä9,00 6,80 16,89Työkyky alkukyselyssä 3,55 2,70 4,78Työkyky seurantakyselyssä 6,00 8,00 4,22Sairauslomalla olleiden tai eläkkeelle siirtyneiden osalta ei positiivistakehitystä ole nähtävissä. Tulos viittaa siihen, että työhön pääseminen taityön suuntaan pyrkiminen vähentää masennusta ja kohentaa työkykyä.Toisaalta voi tietenkin olla myös niin, että projektin aikainen toiminta onvähentänyt masennusta ja lisännyt työkykyä niin, että on tullut lisää edellytyksiäja vahvuuksia lähteä pyrkimään takaisin työhön. Positiivistamuutosta on kuitenkin tapahtunut.5.3.2 Arviot hoidosta ja kuntoutuksestaSeurantakyselyssä kysyttiin projektiin osallistuneilta kantaa kahdeksaanväittämään, jotka koskivat masennuksen hoitoa ja kuntoutusta. Vastaajista84 % oli vähintään jokseenkin samaa mieltä siitä, että masentuneenhoidossa ei kiinnitetä riittävästi huomiota työelämäkysymyksiin ja peräti42 % oli täysin samaa mieltä. Toisaalta 69 % mielestä masentuneen onparempi olla sairauslomalla kuin työelämässä. Masentuneen kuntoutusaloitetaan vastaajien mielestä liian myöhään (70 % vähintään jokseenkinsamaa mieltä). Edelleen yli puolet oli sitä mieltä, että masentuneen kuntoutuson sattumanvaraista, masentunut jätetään usein yksin ratkaisemaantilannettaan ja että masennukseen on vaikea saada apua. Enemmän hajontaatuotti väite ”masentuneen kannattaa olla yhteydessä työpaikkaan”(43 % oli samaa mieltä ja 30 % eri mieltä) samoin kuin väite masennuksenhoidon hyvyydestä ja monipuolisuudesta (43 % oli samaa mieltä ja38 % eri mieltä). (Taulukko 10.)74

Taulukko 10. Vastaajien arviot masennuksen hoidosta ja kuntoutuksesta, %Masennuksen hoidossaei kiinnitetä riittävästihuomiota työelämäkysymyksiinMasentuneen kuntoutusaloitetaan liianmyöhäänMasentuneen on parempiolla sairauslomallakuin työelämässäMasentuneen kuntoutuson sattumanvaraistaMasentunut jätetäänusein yksin ratkaisemaantilannettaanTäysinsamaamieltäJokseenkinsamaamieltäEnosaasanoaJokseenkinerimieltäTäysinerimieltäYhteensä42 42 8 4 4 10035 35 19 11 0 10019 50 15 12 4 10027 34 12 15 12 10019 42 12 27 0 100Masennukseen onvaikea saada apua 16 42 19 23 0 100Masentuneen kannattaaolla yhteydessätyöpaikkaan23 20 27 15 15 100Masennuksen hoito onhyvää ja monipuolista 4 39 19 38 0 1005.3.3 Arviot työssä jaksamisestaAlkukyselyssä vastaajat olivat erittäin pessimistisiä sen suhteen mitenkauan he pystyvät jatkamaan silloisessa työssään (ks. taulukko 5).Taulukko 11. Vastaajien arviot siitä, kuinka kauan pystyy jatkamaan työssään, %%Koen, että en pysty jatkamaan työssäni vuottakaan 35Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni 1-3 vuotta 17Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni 4-5 vuotta 4Arvioin pystyväni jatkamaan työssäni yli 5 vuotta, mutta en18vanhuuseläkeikäänArvioin pystyväni jatkamaan työssäni mahdollisesti26vanhuuseläkeikään astiYhteensä 10075

Taulukossa 11 on esitetty vastaava arvio seurannassa. Eniten oli tapahtunutmuutoksia asteikon ääripäissä. Kun alkukyselyssä 66 % arvioi, etteipysty jatkamaan enää vuottakaan, oli tällaisen arvion antaneiden osuuspudonnut seurannassa 35 prosenttiin. Vastaavasti alkukyselyssä vain 6 %arvioi jaksavansa työssään vanhuuseläkeikään saakka. Seurannassa vanhuuseläkkeellesaakka ajatteli jaksavansa 26 % vastanneista.Vastaajat saivat myös avovastauksella perustella työssä jaksamistaantai jaksamattomuuttaan. Positiivisia asioita esitettiinkin melkopaljon, siis tekijöitä, jotka auttavat jaksamisessa:Jotta pystyisin jatkamaan: hyvä työilmapiiri, mielekkäät työtehtävät ja se,että pystyy vaikuttamaan omaan työhönsä. Siksi olenkin tähtäämässä yrittäjäksi,koska se mahdollistaa sen, että pystyy vaikuttamaan omaan työhönsä.Pystyn jatkamaan eläkkeelle asti, mutta vain osa-aikatyössä. Kaipaankunnon perehdytystä työtehtäviin. Tasaista ja sopivan suuruista kuormitusta,minulle on erittäin tärkeää hyvä työilmapiiri. Ja kunnon, vastuullinenesimies!! Olen uudelleensijoitusputkessa, mutta "roikun" nyt vanhassatyössäni.Fyysinen ja psyykkinen tila parantunut. Terapia ja kuntoutus on ollut parasasia.Ihme, että kestin sitä 8 vuotta tai edes päivää. Vaihdoin työpaikkaa jaodottelen nyt uuden työn alkamista vuosilomalla.Masennuksesta parantuminen tai ainakin sen lieventyminen sekä selkäkipujenpoistuminen.Nyt osa-aika tk-eläke (1 v.) -> jos onnistuu, pysyn työssäni. Pienetkin vastoinkäymisethorjuttaneet työkykyä voimakkaasti -> tuskin tasaisemmaksikäy -> vielä pitäisi jaksaa työssä yli 20 vuotta, ei tunnu uskottavalta.Oma terveys, siitä huolehtiminen. Työpaikka, työyhteisön hyvä meininki.Oma asenne myönteinen elämään.Pitkä poissaolo-työnluonne-henkinen vaativuus-uudelleensuuntautumistaTyökokeilu varmaankin antaa viitteitä. Puolipäivätyö. Hermokipu hellittää.Työn fyysisyys, tuntimäärä, omasta kunnosta jaksaisi pitää työn lisäksihuolta. Vakaa elämäntilanne.Uusia työpaikkoja (keikkatöitä). Olen päässyt eroon entisestä esimiehestänija työterveyshuollosta.76

Vastaajat toivat esiin myös tekijöitä, jotka haittaavat työssä jaksamista,kuten huono johtaminen tai huono työilmapiiri. Mukana oli myös pelkojasen suhteen, miten uudelleen palaaminen työhön onnistuu:Olen huomannut, että esim. stressinsietokykyni on romahtanut aiempiinvuosikymmeniin nähden, olen jo suht. vanha. Yhteiskunnan arvojen jatoiminnan koveneminen ei motivoi. Ihmiskunta ajaa itseään maapallollaajolähtötilanteeseen.Pelkään työhön palaamista opintovapaan jälkeen, sillä työpaikallani minuaon aiemmin kohdeltu huonosti ja pelkään, että minut yritetään "savustaaulos".Johtaminen, työilmapiiri ja työstressi, jotka vaikuttavat negatiivisesti jaksamiseenja motivaatioon. Työhön ei voi vaikuttaa eikä olosuhteisiin.Työtä on liikaa henkilömäärään nähden. Päivittäinen riittämättömyydentunne ja kasojen pienenemättömyys rassaavat ja kuormittavat.Masennuksen aisoissa pysyminen/pysymättömyys; osa-aikatyön mahdollisuus;fysiikan toiminta (lihavuus ym. lisää fyysisen sairauden mahdollisuutta.Vanhat fyysiset etenevät sairaudet ja hidas toipuminen masennuksesta.On paha olla työssä, jos nupista viiraa.Taulukko 12. Vastaajien kokemat vaikeudet elämässä ja työssä, %.Päivittäiseen jaksamiseenliittyviä vaikeuksiaAina Useim- Joskus Enmitenlainkaan27 23 46 4Mielialaan liittyviä vaikeuksia 19 46 4Keskittymiseen liittyviä19 27 42 12vaikeuksiaToimeentuloon liittyviä ongelmia 15 23 42 19Oppimiseen liittyviä vaikeuksia 4 23 46 27Ihmissuhdevaikeuksia 4 15 50 31Syrjintää tai epäasiallistakohtelua0 4 36 60Vastaajilta kysyttiin myös arvioita siitä, millaisia vaikeuksia he kokivatelämässään tai työssään edelleen projektin jälkeen (taulukko 12). Joka77

neljäs kertoi kokevansa päivittäiseen jaksamiseen liittyviä vaikeuksia.Myös mielialaan liittyviä vaikeuksia koettiin melko usein samoin kuinkeskittymiseen liittyviä vaikeuksia. Erittäin harva kertoi kokevansa syrjintäätai epäasiallista kohtelua.5.3.4 Työhön paluuseen vaikuttaneet seikatErilaiset hoidot, saatu tuki ja muutokset työpaikalla ovat vastaajienmukaan auttaneet työhön paluussa (taulukko 13.)Taulukko 13. Työhön paluuseen vaikuttaneet seikat, %VaikuttanutpaljonVaikuttanutjonkinverranVähänvaikutustaYhteensäOma motivaatio työhön 81 19 0 100Projektin kuntoutusneuvojan tuki 81 13 6 100Perheeltä tai ystäviltä saatu tuki 75 19 6 100Terapia 56 31 13 100Masennukseen saatu hoito ja lääkitys 50 37 13 100Projektin vertaisryhmän tuki 50 30 20 100Työpaikalla tehdyt muutokset 47 6 47 100Esimieheltä saatu tuki 31 6 63 100Työyhteisön tuki 12 18 69 100Vastaajien mukaan eniten vaikutusta työhön paluuseen oli omalla motivaatiollatyöhön. Oma motivaatio vaikutti kaikilla vähintään jonkin verranja 81 prosentilla paljon. Myös projektin kuntoutusneuvojan tuellaarvioitiin olleen lähes yhtä suuri vaikutus samoin kuin perheeltä tai ystäviltäsaadulla tuella. Joissakin tapauksissa myös esimiehen tuki ja työyhteisöntuki koettiin tärkeäksi, mutta kokonaisuudessaan selvästi vähäisemmäntärkeäksi kuin esimerkiksi hoidollinen tuki.Vastaajat arvioivat myös avovastauksissaan monipuolisesti työhönpaluuseen vaikuttaneita asioita:Olen siis palannut työkyvyttömyyseläkkeeltä keikkalaiseksi lähihoitajanaomasta halustani. Tarpeellisuuden tunne. Oman osaamisen arvostus. Haluanilahduttaa ja kokea iloa tehdessäni työtä vanhusten kanssa. Yksinäisyys,en halua jäädä vielä paitsioon, hyllytetyksi. Lisätulo.78

Olen opintovapaalla, enkä palaa työpaikalle, jossa olin. Opiskeluelämäänlähdössä tärkeintä oli saada työpaikalla selvyys siihen, että vanha ammattiei onnistu enää (työterveyslaitos & työterveyshuolto & työsuojelu). Opiskelupaikansaaminen oli myös hyvin tärkeää.Se, että olen saavuttanut päivärytmin - Pystyn menemään töihin aamulla.Se, että pystyn oppimaan uusia asioita. Työtoverit ja -yhteisö ovat tärkeitä.Olen oppinut, ettei kaikkia voi miellyttää. Olen oppinut sietämään minuunkohdistunutta (epäoikeudenmukaista) arvostelua ja kiukuttelua.Lääkkeet pois, työpaikan vaihto ja liikunta + ravintolisät. Hyvä psykologi japsykiatri.Työhön paluu -projektin kuntoutusneuvojan tuki ja vertaisryhmän tuki.Esimiehen tuki sekä muutokset työhön ovat olleet tärkeitä.Työpaikan vaihto, mahtava työyhteisö uudessa paikassa. Mahtava työpaikka,jonka itse hommasin. Olen määräaikaisena tässä paikassa ja josen voi jatkaa, tulee vaikeuksia.Se, että sain hankittua uuden työpaikan. Kannustava esimies ja reilut työkaverit.5.3.5 Työhön paluu -projektin antama tukiSeurantakyselyyn vastanneet saivat ottaa kantaa yhdeksään väittämään,jotka kuvasivat projektin antamaa tukea (taulukko 14). Taulukossa on yhdistettytäysin ja jokseenkin samaa mieltä -vastaukset sekä täysin ja jokseenkineri mieltä -vastaukset.Kaiken kaikkiaan voi todeta, että kuntoutujien palaute projektistaja sen vaikutuksista on erittäin myönteinen. Miltei jokainen oli sitämieltä, että projekti lähti kuntoutujan omista tarpeista liikkeelle. Myöstiedon jakamista ja voimavarojen saamista arvostettiin samoin kuin tuenriittävyyttä ja monipuolisuutta. Valtaosalla projekti oli myös auttanutvahvistamaan itseluottamusta. Ja mikä myös on tärkeää, on projektimuuttanut monien käsitystä masennuksesta ja sen jälkeisestä työhön paluusta.Elämäntilannekin oli valtaosalla parantunut, vaikka noin joka neljästotesi, ettei siinä ollut tapahtunut kohennusta. Omat tavoitteet eivätkuitenkaan kaikilla olleet täysin toteutuneet.Vastaajat kertoivat myös varsin runsaasti avovastauksilla erilaisiakokemuksiaan projektista ja työhön paluusta ja siihen saatavasta tuesta.Melko moni halusi ottaa esille nimenomaan projektin kuntoutusneuvo-79

jien panoksen ja esittää kiitoksensa usein monisanaisestikin ja joskus jopanimellä mainiten:Taulukko 14. Vastaajien arviot Työhön paluu -projektilta saadusta tuesta, %.SamaamieltäEn osaasanoaErimieltäKokonaisvaltaisuus! Ohjaajan paneutuminen ja tuki - kokonaisvaltainen tilanteentaustoittaminen - rehellisyys - suhtautuminen ryhmän jäseniin tasavertaisesti.YhteensäOhjauksen lähtökohtana oliminun tilanteeni ja tarpeeni. 88 12 0 100Sain uusia voimavaroja ja tietoamasennuksen kanssa88 12 0 100selviytymisestä.Tuki oli riittävää ja monipuolista. 88 8 4 100Itseluottamukseni on vahvistunut 85 4 11 100Projektiin osallistuminen on muuttanutkäsityksiäni masennuksesta 77 15 8 100ja työhön paluusta.Tunnen olevani entistä tasavertaisempimuiden ihmisten77 8 15 100kanssa.Projektilta saatu ohjaus janeuvonta oli minulle tärkeä73 23 4 100väline työhön palaamiseksi.Elämäntilanteeni on parantunut 65 8 27 100Projektilta saatu tuki on auttanuttoteuttamaan tavoitteeni. 60 32 8 100Teoreettiset tiedot masennuksesta olivat käytännöllisiä ja mielekkäitä(esim. muistimatka).Kuntoutusneuvojan henkilökohtainen tuki, esimiehen ja lääkärin tapaamisissakuntoutusneuvojan mukanaolo - en ehkä itse olisi yksin huomannutkaikkia niitä asioita esiin, joista piti sopia esim. esimiehen kanssa.En ole osallistunut ryhmiin, mutta kuntoutusneuvojan tuki ja neuvonta olierittäin merkityksellistä omalla kohdallani. Tapaamisiin oli varattu reilustiaikaa.Sain yksilöllistä tukea kuntoutusneuvojalta. Tämän henkilön antama tukija ymmärrys sekä osaaminen masennuksen alalla avasi myös omaa ym-80

märrystä tilanteessani. Pystyimme tekemään suunnitelman, jonka mukaantyöskentelimme.En tiennyt masennuksesta juuri mitään. Sain paljon tietoa, hyväksyntää jakäytännön neuvoja. Vertaistuki oli hyvää ja kuntoutusneuvoja henk. koht."terapeuttinani" aivan loistava. Meillä oli monia yksilötapaamisia ryhmän jolopetettua.Projektista saatu kokonaistuki koettiin usein ensiarvoisen tärkeäksi jaryhmiin osallistuneet kertoivat miten merkittävää ryhmistä saatu vertaistukioli:Jo tieto tuesta ja sen olemassaolosta auttaa kummasti. Ryhmä: vertaistukija peilaus: työasioiden ja -tilanteiden pohtiminen yhdessä. Yksilö: omanelämän ja tilanteen pohdinta ja "avaimien etsimisen tuki". Objektiivinenhenkilö tilanteessa on tärkeä tuki.Ryhmän vertaistuki oli mahtavaa. Tunne siitä, että en ollut yksin masennuksenikanssa, oli hienoa."Masennuksen jälkeen" on väärä termi, koska tauti jatkuu... mutta tämäprojekti oli itselleni ällistyttävä kokemus siitä, että ihan vieraat ihmiset välittävätja että keinoja löytyy! En edes tiennyt, että on mahdollista olla muutakinkuin joko terve duunari tai sairas työkyvytön. Tilanteeni ilman tätäprojektia olisi luultavasti todella surkea.Etenkin toisen kipupotilaan tapaaminen ja kokemuksenvaihto jäi mieleen(vertaistuki). On "terveellistä" nähdä/olla tekemisissä muiden "vertaisten"kanssa; en ollut ainoa, jolla "lehmä ojassa" -> auttoi itseni hyväksynnässä.Projekti auttoi usein myös löytämään itsestään uusia puolia ja olemaanesimerkiksi työelämässä itselleen ”armollisempi”:Arvostan ehkä itseäni nyt enemmän, enkä pelkää ajatusta mahdollisestatyöstä luopumisesta = olen hyvä tällaisenakin, eikä osa-aikatyöläisyys taivaikka työttömyys tunnu maailmanlopulta.Avasi silmät näkemään masennuksen, joka on pikkuhiljaa kasvanut sairausloman(selän vuoksi) aikana. Laittoi käyntiin myllerryksen: kuka minäolen? Mitä minä haluan? jne...Itsestäni: minä riitän elämässä tällaisenakin; itseluottamukseni lisääntyi,luottamukseni elämän mahdollisuuksiin lisääntyi. Sairaudestani: kokemuksenimasennuksesta ja työuupumuksesta nimenomaan sairautena selkiytyi.Työelämästä: omien voimavarojeni rajojen selkiintymistä suhteessatyöni kasvaviin vaatimuksiin selkiintyi, ei ole "tarvinnut" sairastua vieläenemmän.81

Masennuksen hyväksyminen oli vaikeaa, samoin voimien hitaan palautumisen.Siinä olen oppinut todella paljon. Osaan nyt hyväksyä heikkouteni,vaikka työmäärää tekisi mieli edelleen ahnehtia.Olen saanut asiallista ja empaattista tietoa masennuksesta ja sen vaikutuksestatoimintakykyyn. Olen nyt itselleni armollisempi, ymmärrän ettäminulla on jaksamisen rajat ja tarkkailen itseäni koko ajan. Työ ei enäämäärittele minua -> jos en kelpaa työelämälle, siinä on jotakin vikaa (eiminussa). Olen oppinut elämään masennuksen ja sen aaltojen kanssa (ainakinparemmin). Jos joudun jäämään taas s-lomalle, se ei kaada kokomaailmaani.Osaan tunnistaa, milloin työpaineet alkavat kasvaa liian koviksi ja hellittäätahtia ajoissa. Ei ole minun vastuullani, jos työtä on liikaa eikä siitä selviydynormaalin työajan puitteissa. Sairaudesta vie aikaa toipua, paranemistaei pysty kiirehtimään ja sairaus voi uusia.Työhön paluu -projekti sai minut taas kiinnittymään johonkin. Olin ns. väliinputoajaja en saanut muualta tukea. Yksin en olisi jaksanut. Projektinansiosta olen päässyt eteenpäin, ollut töissä ja aloittanut opiskelun.Kaikki eivät toki olleet saaneet yhtä paljon hyötyä projektista ja osalla olitietysti vielä työhön paluu kesken. Projekti herätti jotkut myös miettimäänlaajemminkin masennusta ja siihen suhtautumista niin työelämässäkuin terveydenhuollossa:En ole vielä palannut töihin eikä masennus ole hellittänyt, mutta mahdollinenpaluu ahdistaa ja pelottaa kovasti. Konkreettista tukea varmaan tarvitsisityöpaikalla, mutta siellä on melko kiire ja vammaiset ovat hidaste jarasite työyhteisölle!Itselläni on jo niin monta yritystä, että on vaikea uskoa, että seuraavallakerralla pystyisin tai jaksaisin työtä, varsinkaan, jos ei ole mitään purkupaikkatai tukea.Koen, että masennuksesta kuitenkin syyllistetään (työn organisaation toimien,toimimattomuuksien kautta) yksilö, leimataan heikoksi yms. eikäesim. oikeasti yritetä kehittää työn rakenteita paremmin työntekijöiden jaksamistatukeviksi. Esim. työterveyshuollon lääkärien ym. suuri vaihtuvuuspirstaloi "tukisuhteet" toimimattoman turhaksi työksi.Projekti on varmasti hyödyllinen masennuksesta tms. toipuvalle. Olisi hienoa,jos voitaisiin saada seuraavaksi projekti, jossa tutkitaan, tuetaan yms.sairaseläkkeelle joutuneiden mahdollisuuksia päästä takaisin työelämään!Toivon, että vastaavat projektit saavat/voivat jatkaa. Tarvetta varmasti on!Näistä projekteista ja niiden avusta olisi hyvä rummuttaa mediassa82

enemmän. Tunnettavuutta ja tuttuus tuo ihmisille tietoa mahdollisuuksista> yksin ei tarvitse jaksaa ja apua saa.Työterveyshuoltoa pitäisi kouluttaa ja asennekasvattaa riittävästi hoitamaanja ymmärtämään masennuksen muuttuvaa luonnetta. Ei saa antaaperiksi liian helposti.Tärkeää olisi muistaa edetä hitaasti työhön palatessa. Vaikka tuntuu, ettävoimat ovat palautuneet, pitkän poissaolon jälkeen ei jaksa heti paahtaasamaa tahtia. Mielestäni olisi tärkeää päästä vielä kontrollikäynneille työhönpaluun jälkeen.5.3.6 Kaksi kuntoutujaesimerkkiäAina ei työhön paluu onnistu. Kuntoutuja B tuli projektiin mukaan hoitavanlääkärin suosituksesta. Hän halusi ainoastaan yksilöllistä ohjaustaja kuntoutusneuvojan kanssa laadittiin suunnitelma työkokeilusta.Niin kun täällä tehtiin semmonen työkokeilu ja mun voimat ei oikein riittäneetsiihen että tuli… vähän liian isoja vaatimuksia esitin itselleni ja ettäikään kuin olisin ollut oikeassa työelämässä ja sillon todettiin että ehkätoistaseks on parempi että unohdetaan kaikki työhön paluu mahdollisuudetja ruvetaan viritteleen tätä eläkemahdollisuutta… ryhmätomintaan mä enhalunnu… ehdotettiin muutamaan otteeseenkin oli puhetta siitä ja mä oontodella iloinen että mua ei pakotettu siihen, koska sillon mä olisin varmastihävinnyt kuvioista niin sanotusti.Jälkeenpäin B mietti, että ehkä projektiin osallistuminen tuli sittenkinliian varhaisessa vaiheessa niin, ettei todellista toipumista sittenkään ollutvielä tapahtunut:Se työkokeilu tän projektin yhteydessä niin kyl mä viel siinäkin vaiheessaulospäin näytin että ei tässä mitään kyllä mä pärjään mut kyllähän mä sittenmyönsin ittelleni että ei tää homma nyt ihan niin mennyt miten mä oisinhalunnu sen menevän siis et mul oli liian isot kuvitelmat ittestäni siinä vaiheessaettä mä oon täysin kunnossa totuus ei kuitenkaan ollu sitä ihanvielä koska mä koen olevani tällä hetkellä voin sanoo ihan hyvin hyvälläomallatunnolla et oon täysin kunnossa et toinen vaihtoehto ois ollu täätyöhön paluu –projekti tässä vaiheessa.Prosessin lopputuloksena oli siirtyminen pysyvälle työkyvyttömyyseläkkeelle,mutta eläkkeelle siirtymisen jälkeen halu työhön palasi:83

Siinä vaiheessa kun tää eläke oli myönnetty ja sehän on siis jatkuva eläkeei mikään määräaikainen vaan ihan jatkuva niin kyllähän se kolautti vähäsenettä tämäkö se oli nyt se minun kohtaloni sitte ja mä jo sillon sanoinkuntoutusohjaajalleki siitä ja muuallekin mun psykiatrilääkärillekin ja psykologilleja näin ett mulla on tarkotus palata vielä työelämään et mä tiedänjo ja tunnen et mä selviän tästä masennuksesta ja mä haluan selvitä ja siinävaiheessa mä oon valmis lähtemään työelämään takasin ja heittämäänkaikki eläkejutut roskikseen ja näin mä muuten aion myöskin toimia… siinävaiheessa kun tää eläke tuli niin mä uskon et se oli ihan oikea ratkasu sillähetkellä mutta se ois voinu olla ehkä määräaikanen eikä niinkään jatkuva.Eläkkeellä ollessaan B oli yrittänyt hakeutua takaisin työelämään, muttaheikoin tuloksin:Kyllä niitäki tapauksia löytyy jotka arvostaa kokemusta ja ovat ihan suoraansanoneetkin mutta sitten näissä tapauksissa on juuri ollut että mäoon ollu joko ylikoulutettu tai sitten mä oon ollu alikoulutettu et mulla ei ooollu sitä työtä vastaavaa oikeeta ammattikoulutusta/ mut et jotenki tuntuuvaan että ikä on se mihinkä mä törmään jatkuvasti noilla työmarkkinoillaettä se on jonkinlainen este vielä suurempi este ja aivan ehdoton este onse että täs on nytte kulunu jokohan alkaa olla seittemän vuotta täynnä kunoon ollu viimeksi töissä ja siin onki se ongelma että mitenkä kerrot työnantajalletyöpaikkahaastattelussa tästä koska ennakkoluulot on valtavat kuntoutujiakohtaan.Kaikesta huolimatta B koki projektiin osallistumisen olleen hyödyllistä:Kyllä siitä oli hyötyä enkä kadu hetkeäkään että mä oon ollu mukana tässäprojektissa päinvastoin kyl mä oon ihan tyytyväinen tähän mul oli erittäinhyvä ja ammattitaitonen kuntoutusohjaaja ja tuntuu että hän jo puolestasanasta ymmärsi heti et meillä synkkas hyvin mä sain valtavasti häneltätukea et vaikka välillä oli tiukkoja paikkoja mulla jaksamisen suhteen jamuutenkin niin hän oli kyllä tukemassa mua ja siitä oli valtava apu.Onnistunut työhön paluu. Työhön paluun yhteydessä on tarpeen tehdäjonkinlaisia työhön liittyviä erityisjärjestelyjä, joiden avulla työhön paluuvoi tapahtua turvallisemmin ja omaa jaksamistaan kokeillen. KuntoutujaD:n kohdalla yhteistoimintaneuvottelujen tuloksen päädyttiin joksikinaikaa lyhyempään työpäivään ja tavallista helpompiin työtehtäviin:Yhteistyöneuvottelut on sujunu tosi hyvin että niissä jokainen on sittenesittäny omalta kantiltaan asiaa ja kun me ollaan oltu siinä kaikki nii siit tuleehyvin semmonen avoin ilmapiiri et kun kaikilla on mahdollisuus sanoa,kaikki on onneks ollu semmosia että sanoo niin siin on tosiaan päässy vähänkäsitykseen kaikki siitä kokonaiskuvasta … työaikajärjestelyjä tehtiinettä mulla oli nelituntinen päivä sen työkokeilun ajan ja mä tein omia työ-84

tehtäviäni mut mulle valittiin aina sit sellasia missä ei oo kauheen kiire …et niis on totta kai kaikissa meiän työtehtävissä deadline mut ei otettu niitämissä on aamudeadline tai niinku päivän … tää työkokeilu kesti neljäkuukautta, sitten palasin koko aikaiseen ja jatkoin oikeestaan osittain niitätehtäviä mitä mä olin tehny työkokeilun ajan sitte tietysti myös niitä entisiätehtäviäni nii niitä alko tulla sitte pikku hiljaa et siin oli vielä sellanen pehmeelasku että mul ei ihan kerralla rysäytetty koko palettia vaan paloinasillä tavalla että siitä tosiaan tuli se pehmee lasku.Työhön palaaja tarvitsee myös runsaasti tukea ja projektin kuntoutusneuvojallaoli kuntoutujan mielestä tärkeä rooli työterveyshuollon ja työpaikanrinnalla:Ja työterveyslääkäri keskittyi kuitenkin siihen hoitoon samoin psykiatri jasiiten työpaikalla pitää olla reipas niin sit tässä tota projektissa mulla ontavallaan ollu semmonen henkilö ja tuki joka tietää masennuksesta tietäätyöelämään palaamisesta ja jonka kanssa mun ei tarvii esittää mitään …mä saan tukea nimenomaan spesifisti työhön palaamiseen ja sitten taastoisin kun ehkä töissä mä voin tilittää semmosia asioita jotka mun mielestäon ollu huonosti ja häneltä on tullu sit vastaavasti neuvoja et aika pitkältimun mielestä mun odotukset on täyttynykkin et just tosiaan hoidon ja sittenpsykoterapiaryhmän ja sitte työkavereitten tuen kanssa yhdessä nääon ollu jonkinlainen viuhkamalli tai semmonen sateenvarjomalli et kaikil onoma lohkonsa siinä mun kuntoutumisessa … tukee siihen työelämässäjaksamiseen niin sitä mä oon saanu aika paljon työpaikalla et sitten taastäs on ollu mahdollisuus tosiaan tilittää sitä sellasia asioita joita töissä eivoi et ku töissä kuitenkin pitää olla reipas ja työkykynen vaikka oliskin toipilas… tai jos tuntuu ettei itseluottamus riitä nii mä oon saanu sit täs projektissatukee siihen … kannustusta nimenomaan sitä oon saanu kyllä sittetäs projektissa.Kuntoutujan kokemuksen mukaan projektin tarjoaman tuen kaltainentarvittaisiinkin aina työterveyshuollon ja työpaikan väliin:Siinä ku masennuksesta toipuu niin ei riitä voimat enää taistella sitten vastahankaistaesimiestä tai epäluulosia työkavereita vastaan ja sit tämmönenprojekti on tosi tärkee koska siihen työterveyshuollon ja sitten työpaikanväliin jää just tämmösen projektin mentävä aukko et kerta kaikkiaantässä on oltava joku henkilö joka tai joku ryhmä jossa työelämän paluuseentyöelämän työelämässä selvitytymiseen annetaan jotain keinoja …koska työterveyshuolto keskittyy hoitoon ja sitte taas töissä odotetaan ettäne asiat on hallussa mut masennuksen myötä tietty semmonen selviytymiskykyja selviytymiskeinot ne häviää jonnekin tai niihin ei ainakaan usko,et täs projektissa on niinkun tilaa kannustukselle ja sitte potilaan vakuuttamisellesiitä että kyllä sä pärjäät.85

Erittäin tärkeä rooli on kuntoutujan mukaan myös esimiehellä:Koska hän (esimies) on tosi avoin persoona, hän on esimieheks tultuaanjo heti ilmottanu tiimille että hän toivoo avoimuutta että hänellä on selkeepäämäärä siinä avoimuuteen pyrkimisessä ja sit kun hän on vielä luonteeltaanavoin niin siin on ollu tosi helppo hänen kanssaan sit toimia, mut etesimies valitsee käytännössä ne tehtävät mitä työssä tehdään siinä pystyyjo tosi paljon vaikuttaan just toi et mä oon saanu kannustusta esimieheltä… et se on äärimmäisen tärkeetä kaikille mut varsinkin toipilaalla ja varsinkinmasennuksesta toipuvalla kun usko niihin omiin kykyihin on aikanollassa niin se et joku sanoo et sä oot ollu tosi suureks avuks tai et kukaanmuu ei ois ehtiny tätä tätä tehdä ja sä oot ollu tosi nopea ni on sellasiaasioita että niiden valossa pystyy jatkamaan5.3.7 Kuntoutusneuvojan näkemyksiäTyöhön paluu -projektin alkuun saattaminen oli projektin työntekijänmukaan varsin työlästä, sillä yhteistyökumppanien etsiminen ja sitouttaminenoli melko vaikeaa. Työterveyshuollot eivät kaikki myöskään olleetinnostuneita, koska saattoivat pelätä liikesalaisuuksien vuotamista taientisestään suuren työmäärään suurenemista:Siinä mielessä tulin valmiiseen pöytään että hankesuunnitelma oli tehty jopaljon aikaisemmin ja jotain oli jo rakennettu siinä vaiheessa ku mä tulin… kontakteja oli tosi paljon ja se oli varmaan semmonen kohta missä itteprojektisuunnittelijana oli pettynein eli siihen että sitä ei oltu tavallaan valmisteltuparemmin sitä aluetta kun oma kokemus oli se että mulla oli jotainkontakteja joihinki niin kun esimerkiksi Mielenterveysseuraan tai joihinkimuihinkin mut ei kuitenkaan sit työterveyshuoltoihin semmosella lailla esimerkiksja siinä koki niin kun aikamoista semmosta kädettömyyttä ja turhautumista.Että kun oltiin sit kuitenki tekemisissä työterveyshuoltojen kanssa ja työterveyshuolloton yrityksiä jotka myös kilpailee keskenään et musta tuntuettä siinä tavallaan tuli tää tämmönen yritysten omien työmenetelmien varjeleminen,myös kiire kun työterveyshuolloille on painetta muutenki et onse ehkä myöski se, että päästää joku tutkimus- ja kehittämisprojekti ikäänkuin arvioimaan tai seuraamaan omaa työtä siitä näkökulmasta et mä ajattelenet siin on myös tämmöset taloudelliset intressit aika isot … ylimääräisenälisänähän sitä tarjottiin, se oli se tavallaan konsepti millä mentiinmut että vaikee sanoo mikä sitten oli se isoin este oliks se sitten tunnettavuusja ehkä myös se et miten hitaita projektien alun rakentamiset on yhteistyökuvioidenrakentamiset ja muut ja vaatii sitten myös taloudellisia resursseja.86

Toinen vaikea ongelma oli projektin työntekijöiden suuri vaihtuvuus,joka vaati projektissa ainoana pysyvänä työntekijänä olleelta toisenlaisiapanostuksia, kuin pelkkä projektityö olisi tarvinnut. Se osaltaan vaikuttimyös siihen, että projektin asiakkaiksi ei saatu sitä määrää kuntoutujia,kuin hankesuunnitelmassa oli tavoiteltu. Toisaalta kuntoutujien määrää eivälttämättä pidetty itsetarkoituksena:Mä oon kokenu sen tosi raskaaksi nimenomaan sen perustehtävässä pysyttäytymisenosalta että se on psyykkisesti vieny aika paljon energiaa ettulee uusia ihmisiä vanhoja lähtee ja sitte se on myös tehny sitä raskaakskun must tuntuu et mul on tullu enemmän ikään kun semmosta hankkeenkäynnissä pitämisen vastuuta mitä ois tullu, jos mul ois ollu pysyviä työkavereitaettä siihen mä en ollu varautunu ja mua hankkeen merkityksenkannalta sen tärkeyden kannalta harmittaa että osa siitä kehittämisenergiastamitä ittes ois ollu on menny tähän henkilöstön vaihtumiseen ja sittenperehdyttämiseen, mä oon aika paljon joutunu tekemään sitä ja sittemyöskin ikään kuin ylläpitämään jotaki semmosta punasta lankaa, et jostäs ois ollu esimerkiks sama projektipäällikkö koko ajan ja sit myös ehkäaikataulutuksen kannalta se on ollu haasteellista et kyl täs on hirveen itseohjautuvajoutunu olemaan toisaalta saanu olla sekään ei oo huono mut etkyl se on ollu välillä tavattoman raskasta … mä sanoisin sen että jos täsois ollu kaks kokopäivätoimista kuntoutusneuvojaa projektisuunnittelijaakoko ajan niin se asiakasmäärä olis varmasti tuplaten … et kyllä mä oonvälillä ollu asiakastyön äärirajoilla ja siinä kohdassa mun täytyy kyllä sitsanoo kiitoksen sana projektin johdolle et se on kyl huomioitu … mut sitmyöskin hankkeen siinä vaiheessa ku alko näyttäytyy asiakasmäärä ei tuuolemaan niin suuri niin kyllä työryhmässä suunnittelukokouksissa on sanottuet okei se ei oo niin oleellista, oleellisempaa on tiedon saaminen tästäasiakasryhmästä ja niiden kokemusten hyödyntäminen.Projektin työote oli hyvin intensiivinen sekä yksilöohjauksen että vertaisryhmienosalta. Vaikka vertaistuki oli jo hankesuunnitelmassa mukana,vahvistui projektin alussa se, että ryhmätoimintaan kannattaa panostaa:Tavallaan ku mul oli sitä ryhmäohjauskokemusta ja koulutusta paljon niinkyllä se oli varmaan yksi syy miksi mut sitten myös hankkeeseen valittiintai pyydettiin mukaan et jostaki aiemmista vastaavista hankkeista oli hyviäkokemuksia ja ja kylhän se tosiaan siellä aivan ensimmäisessä hankesuunnitelmassase vertaisryhmän tuki on ollu esillä mut et siinä vaiheessakun (suuri työpaikka) sitten valikoitu tai tuli pääyhteistyökumppaniksi niinsiinä vaiheessa se alko olla aika selvä, et sieltä tuli viestii että tämmöseenryhmämuotoiseen palveluun työterveyshuollolla ei oo mahdollisuutta ja siitähe oli kiinnostuneimpia.Mä oon kokenu sekä mielekkääks että raskaaks ja siihenki varmaan vaikuttaase että kun ollaan tekemisissä masennusproblematiikan kanssa niin87

se on semmosta et jos on paljon tekemisissä sen teeman kanssa niin semyös värittää sitä omaa olemista ja ja työpari on siinä se paras ikään kuinventilaatiokeino ja nyt ku sitä on täs vähemmän ollu niin se on varmaantuntunu enemmän, toisaalta tän asiakasryhmän kanssa mä pidän hirveenmielekkäänä sit asiakkaiden kannalta sitä et se työskentely on intensiivinenmä uskon et se on se millä me ollaan saatu suht hyviä tuloksia aikaanettä ihmisten tilanteet on kokonaisvaltasia ne täytyy ottaa huomioon täytyyaika semmosella laajalla ymmärätväisellä näkemyksellä tehdä työtä, ymmärtäätavallaan se masennusoireiden kokonaisvaltaisuus on ehkä vääräsana mut ymmärtää se että ne tavallaan värittää sen ihmisen elämää jokaelämänalueella sillä hetkellä kun se masennus on akuutti niin vaikka sefokus on työhön paluussa niin kaikki edistyminen mikä tapahtuu millä vaanelämänalueella tukee myös sitä työhön paluuta.Intensiivisen työotteen lisäksi työntekijä kuvasi projektin onnistumistenolevan seurausta monesta muustakin tekijästä. Asiakkaita tavattiin myösmuualla kuin kuntoutuslaitoksessa, työpaikoille vietiin ylimääräinen tuki,vertaistuki oli hyvinkin vaikuttavaa ja verkostoyhteistyö palkitsevaa:Tässä päädyttiin et kokeillaan jalkautuvaa toimintaa, että asiakkaita on yksilöllisestivoinut tavata muualla kuin kuntoutuslaitoksessa eli työpaikalla,kahviloissa, kirjastossa, julkisissa tiloissa niin se on ollu musta toimivaasen takia et siinä on sosiaalisen kuntoutumisen elementti et mennäänikään kuin ihmisten ilmoille … on myös ikään kuin tilannetta normalisoivaaSit se mitä mä pidän onnistuneena on tää työpaikoille viety tuki takasintyöhön palatessa ja työkokeilua aloittaessaan asiakkaat on aika väriseviäja hirveen isojen haasteiden edesssä, niin se et siel on joku sun kanssaneuvotteluissa, joka on ikään kuin sun edunvalvoja mut myöskin tilanteidenneutralisoija ja työhön paluun tukija on ollu myös työyhteisölle tai esimiehellesemmonen tulkki ja neuvottelutilanteiden rakentaja ja turvaa ontullu myös asiakkaille ja myöskin varmuutta siihen tilanteeseen niin kunmyöskin esimiehille ja jalkautumisen yhteydessä sitte työpaikoille on näitäseurantakäyntejä, mennään kattomaan et miten siellä työssä sujuu, puhutaansen työyhteisön kanssa, että miten menee jos se on ollu luontevaa,se on must ollu onnistunutta ja esimiesten kanssa tapahtuvat neuvotteluton myös ollu onnistunuttta …että et mä oon pystynyt esimiehelle kertomaanettä masennusoireissa tämmöstä ja tämmöstä tapahtuu tai että työnalottaminen voi olla hyvin väsyttävää aluksi ja tavallaan se vointi voi ollaepätasanen et siitä ei tarvii huolestua ja sit et on pystynyt myöskin antamaansemmosta mallia omalla toiminnallaan esimiehille että että masennusoireistavoi puhua se on normaali niin kun normaali sairaus niinku lainausmerkeissäsairauksien joukossa et sitä ei tarvii mystifioida tai pelätätai varoa.Vaikka mul on tosi pitkä ryhmäkokemus siis kahdenkymmenen vuodenryhmänohjauskokemus niin yllättynyt mä oon ollu siitä vertaistuen voimastaedelleenkin et miten miten merkittävää se on näyttänyt asiakkaille ole-88

van niissä hetkissä kun ei tarvii selittää alusta lähtien jotakin asiaa vaantoiset ymmärtää hirveen nopeesti et mist on kysymys ja ryhmänohjaajannäkökulmasta se on ollu myöskin kun masennuksen kanssa työskentelyse tuo usein semmosen niin kun raskaan ilmapiirin ja jos on masentunuasiakas ja ja kuntoutusneuvoja esimerkiks yhdessä niin usein kun se jääilmapiiri jotenkin leijumaan tai olemaan siihen vuorovaikutukseen mut sittensit ryhmässä kun se ryhmän tuki alkaa jotenkin kantaa sitä niin työntekijäjossain mielessä pääsee myös helpommalla niin kun positiivisella tavallahelpommalla et saa vähän etäisyyttä siihen tilanteeseen ja ne ryhmäläistenniin kun suhteet toisiinsa alkaa niin kun kiinteytyy ja alkaa se ryhmänkoheesio kannatella.Verkostoyhteistyö on ollu toimiessaan, se on ollu ihan kullan arvoista onse ollu sitte työterveyshuollon kuntoutussuunnittelija tai lääkäri tai psykiatrianpoliklinikan oma hoitaja tai psykiatri tai sitten työeläkelaitoksen ihminenniin se on must ihan perusedellytys että tää työ vois onnistuu tai työhönpaluun tuki vois onnistuu, että verkostoyhteistyö toimii.Yksi puute on ollut, että hoitava taho on harvoin kiinnostunut hoidonjälkeisen työhön paluun prosessista. Kuitenkin työhön paluuta voisi alkaasuunnittelemaan varhaisemmin ja ottaa vaikka yhteyttä työntekijän työterveyshuoltoonprosessin käynnistämiseksi:Sitä ei varmaan voi yleistää mutta kyllä mä haastaisin psykiatrian poliklinikoita,yksityisiä psykiatreja, hoitotahoja olemaan kiinnostuneempia siitäasiakkaan työtilanteesta ehdottomasti.Työntekijän mielestä projektissa on ollut erittäin antoisaa seurata, mitenmasennuksesta toipuva on projektin aikana saanut luottamusta itseensä japystynyt löytämään uusia suuntia omalle elämälleen:On ollut mukavaa työtä avata niitä näköaloja, jotka on aika suppeita masentuneillausein, et on ollu hauska seurata sitä prosessia kun asiakkaissaalkaa tapahtuu elpyminen ja toipuminen, et alkaa nähdä erilaisia mahdollisuuksiaitselle … asiakkaan oman motivaation tunnustelu ja niiden suuntienlöytäminen niin siinä must on toteutunu se valtaistumisen idea parhaitenet sit se hämmästys on suuri asiakkaalla kun hän on löytäny jonkunuuden väylän ja hän huomaa että et työterveyshuolto myös esimerkiksi pitääsitä hyvänä … ja että vaikka hankkeen tavoite on ollut työhön paluu sitäei oltu naulattu siihen et sen täytyy olla juuri se työpaikka ja juuri se työ,niin esimerkiksi tämän opintovapaalle lähteneen riemu oli suuri siinä vaiheessakun hän haki yliopistoon, pääsi sisälle ja lähti opiskelemaan uuttaalaa.89

5.3.8. EsimiehetHaastatellut esimiehet pitivät Työhön paluu -projektin antia itselleen erittäinhyvänä. Erityisesti tiedon saaminen mielenterveysongelmista ja niidenkohtaamisesta oli ensiarvoisen tärkeää, kuten myös huomion kiinnittäminenoirehtimiseen:Häneltähän (projektin työntekijä) mä oon nyt kyllä saanu aika paljon tosihyvää tietoo et miten suhtaudutaan tämmöseen ihmiseen ja must ne olihirveen hyviä ne tapaamiset mitä meil oli, meit oli lääkäri ja sitte oli (kuntoutujat)ja sitte sen jälkeen ku sit (kuntoutuja) tuli työkokeiluun niin meil olisit vieläkin, niinku jatkettiin niitä, et meil oli aina sillon tällön (projektin työntekijän)kanssa niin et häneltä voi kysyä että miten tämmöses tilanteessakannattaa tehdä et must se oli todella hyvä että meidän kaks ihmistä pääsisiihen projektiin mukaan.Ikävä kyllä siihen tottuu jotenkin, sitä vaan selittää, että se on nyt väsynytvaan, ihan tavallisesti väsynyt, et kyllähän mä aika paljon viisaampi nyttämän kokemuksen jälkeen oon ja et on näiden ihmisten kanssa puhuttukisiitä että esimerkiksi yhden kanssa että mun ois pitänyt siitä ymmärtää etsosiaalinen ihminen rupee pitämään huoneensa ovea kiinni, että se onmerkki siitä, mut mä vaan ajattelin et hän haluaa olla rauhassa siellä, etkun on niin kova kiire, mut se oli merkki siitä et hän rupes eristäytymään jayritti tehdä ja rämpiä eteenpäin vaan, vaikka alko olla jo aika puuroo sehomma.Esimiehet kertoivat yhteneväisesti, että aluksi on ollut jonkin verran hapuiluasen suhteen, mikä on kunkin toimijan rooli. Työterveyshuollontontille ei kannata mennä, ”enhän minä psykologi ole”, kuten yksi esimiehistätotesi. Hänen mukaansa luottamus kuitenkin puolin ja toisinlisääntyi projektin aikana samalla kun varmistui kunkin toimijan omarooli. Toinen puolestaan kuvasi roolien hakemista seuraavasti:Kyllä mä nyt korostaisin työterveyshuollon roolia koska kysymyksessä onsairaus ja se oliki sitte se yks semmonen niinku tähän liittyy niinku semmonenongelma mikä mulla oli että ja ylipäänsä niinkun tämmösissä asioissakuinka pitkälle niinkun minun pitää osata sitä asiaa hoitaa mutta siitämul on annettu vapautus et mun ei tarvi sitä osata sitä sairautta mun eitarvi osata hoitaa , et mä teen tätä käytännön järjestelyä et kyllä kyllähänse on se vastuu täytyy siellä työterveyshuollossa olla tän ihmisen hoitamisestakun on menty jo niin pitkälle et se on sairastuminen.Projektin aikana esimiehille on myös varmistunut se, että työhön paluunprosessi voi kestää kauankin ja on osattava seurata oikein työntekijän90

voimavarojen käyttöä, ettei esimerkiksi palata takaisin entiseen kuluttavaantapaan tehdä työtä:Kyllähän se vaatii sen että mun pitää aika pitkäänkin tässä vielä kyllä seuratatätä tilannetta et kylhän mulle sanottiin ja kyllä se näissä keskusteluissakinjo, että siinä on aina vaara että tämmönen ihminen lähtee siihensamaan juoksuun mukaan, et jos hän ei sitä itte huomaa niin mun täytyysiitä pitää huoli että hän ei voi kahmia tehtävää liian paljon ja mun pitäähuolehtia siitä, että jos hän menee jonnekin projektiin, ettei projektipäällikköanna liikaa töitä ihmiselle, joka sanoo et kyl mä voin hoitaa ja voin hoitaaja voin hoitaa.Esimiehet siis kokivat saaneensa paljon tukea projektin aikana. Yhtäheistä huolettikin se, miten jatkossa onnistuu, jos tulee vastaan samankaltaisiatilanteita, eikä kuntoutusneuvojan tukea ja asiantuntemusta enääolekaan käytettävissä:Vielä sanoisin sen, että et meillähän nyt oli vielä tietysti semmonen onnimitä meil ei sitten mahdollisesti jatkossa ole että meillä oli tää teidän projektintukikin tässä, sehän oli ihan hirveen hyvä, et sitä varten minä en ehkänää kauheesti ongelmia siinä työhön paluussa, koska ne kysymykset jaongelmat mitä mulla oli, niin mä sain tukee niihin asioihin juttelemalla jakysymällä ja mulle sanottiin et mä voin soittaakin ja mä sain materiaalialuettavaksi, että jos meillä on nyt sitten seuraava tilanne niin että sit setupsahtaa se ihminen tänne töihin ja mun pitääki sit tehdä kaikki yksin sepaluuruljanssi, et osaankohan mä sitä tehdä sillä lailla enää, että kuinkapaljon siinä oli sellasta, joka suju sen takia hyvin et siin oli se (projektintyöntekijä) mukana.Projektissa pyrittiin siihen, että projektin työntekijä on aina kaikkien osapuolienkäytettävissä ja valmis tukemaan jokaista osapuolta. Vaikka tarkoitusoli tukea erityisesti työhön palaajaa, oli tavoitteena myös tietynlainenneutraalisuus. Yhdellä haastatelluista esimiehistä oli melko vahvakokemus siitä, että hän esimiehenä oli jotenkin jäänyt koko projektitoiminnanulkopuolelle ja tietämättömäksi. Toiminta oli lähtenyt liikkeelletyöntekijän kautta ja esimiehen kannalta kuntoutuksen asiantuntija tuliprosessiin mukaan yllättäen:Kuntoutustahon puolelta se on ollut kyllä olematonta se yhteydenpito taisitä ei ole ollut ollenkaan, en mä tiennyt tällaisesta projektista … kyllä tääon täysin mennyt omia latujaan että ei työnantajaa kuultu missään vaiheessa.91

5.3.9 TyöterveyshuoltoMyös työterveyshuoltojen edustajat pohtivat sitä, mikä on kunkin toimijanrooli työhön paluun prosessissa. Erityisesti työpaikan rooli ja esimiehenrooli suhteessa työterveyshuollon rooliin askarrutti:Kun on kyseessä lyhyt sairasloma, voisi ajatella että silloin esimies vastaasiitä että se on yhteydessä siihen sairaslomalla olevaan ja pyrkii järjestämäänsen työhön paluun mahdollisimman ripeästi ja työyhteisön kanssasopien ja se työterveyshuollon rooli on olla tarvittaessa mukana … Jokumielenterveyskuntoutuja, jolla on pidempi sairausloma ja on jo aika laajaverkostokin ja erikoissairaanhoidon tai kuntoutustahojen kanssa yhteistyötä,niin ei se voi olla esimiehen vastuulla jo pelkästään sen takia, että sielläliikkuu siis terveystieto, joka ei voi mennä työpaikalle, niin se tulokulma siihenasiaan, vaikka puhutaan samasta paluun tuesta, niin se on vähän toisentyyppinentyöhön paluun tuki, silloin siinä on aika paljon sen paluunvalmistelun kanssa edeltäviä asioita, jotka pitää olla jossain mallissa ennenkun työhön paluu on ajankohtainen ja kuntoutuksen termiä käyttäenoikea aikainen, koska epäonnistuneet työhön paluut on perin ikäviäKokeneen työhön paluun järjestäjän työhön projekti oli tuonut hänenmielestään merkittävän lisäavun. Erityisesti ryhmätoiminta, jossa keskeisenäfokuksena oli nimenomaan työhön palaaminen, oli tärkeä apu:Tämähän on ihan uutta, että kun minun asiakaskunta ei oo tätä ihan kevempäätyöhön palaajaa niin tämähän on ollut ihan oikeasti mielettömänsuuri apu mun henkilökohtaiselle työlle et semmosta tukea että en mä olisipystynyt sitä millään muulla tavoin järjestämään, en mä tietäisi mistä mäolisin siihen hankkinut sen jonkun lisätuen … ja se yhteinen näkemys siitälähtökohtaisesti, että tavoitteena on työhön paluu ja kun mä nyt edustantätä työterveyshuollon näkökulmaa, niin meillä kuitenkin kaikki toiminta liittyysiihen, että siinä on jotenkin se työ mukana ja muu ryhmämuotoinenkuntoutus ei ole pitänyt sitä työhön paluuta niin selkeästi punaisena lankanaja päämääränä.Työterveyshuollon edustajan mukaan oli tärkeää etukäteen miettiä ketkämahdollisesti olisivat sellaisessa tilanteessa, että vertaisryhmästä olisiheille hyötyä. Joitakin asiakkaita piti houkutella ja motivoida enemmänkinja luoda jonkinlaista kuntoutujan roolia:Ymmärsin vähitellen paremmin, että missä vaiheessa olevaa kannattaaohjata projektiin ja kyllähän mä tein siinä aika ison valmistelutyön ja se onosa tätä kuntoutumista rakentaa sille työhön palaajalla semmonen kuntoutujanrooli, eikä se tuu vaan noin et sanoo et tuolla ois alkamassa semmonenryhmä missä ois vertaisia että sä varmaan kyllä hyötyisit siitä, niin ei92

se vaan mee läpi ja jos nyt aattelee työterveyshuollon tehtävää kuntoutuksessaeli kuntoutukseen ohjaamista, niin mielenterveyskuntoutujan kohdallase ei ihan pikkutehtävä olekaan, koska ei se myöskään voi olla mitäänpakkokuntoutusta. Me sovittiin sitten keskenään miten me otetaan jokukiinni mistäki ja kukas tekee mitenkin, koska siinäkin on niitä tietosuojakysymyksiä,niitäkin piti vähän miettiä, mutta siltikin siinä pitää olla aikahienovaranen, ettei ylitä sellasia rajoja mitä se asiakas ei kuitenkaan haluaja jotkut rimpuilikin siitä aloittamisesta, mutta sen jälkeenhän siitä lähti ihaneheyttävä prosessi ihan mun ymmärtääkseni jokaisen kohdalla ja kyllähänsitten kenelle ajattelin, että se sopi, niin kyllä ne kaikki sinne sitten menikin.Projektin tuoma apu oli siis erittäin tärkeä ja hyvä ja sen kaltaista toimintaavoisi jatkaakin, mutta kyse on siitä, mistä tällaiselle toiminnalle saadaanrahoitus. Kokenut työterveyshuollon edustaja pohti myös sitä, ettäonnistuneenkin projektin tulokset saattavat valua hukkaan, kun ei järjestelmissäole mahdollisuutta siirtää hyväksi havaittua toimintamuotoavakiintuneeksi normaalitoiminnaksi:Tämähän on ollut suuri vaikeus eri hankkeissa, että kun ei ole perusrakenteitasille työlle, niin se hanke ei sitten löydä paikkaansa, vaikka ei hankkeessaole vikaa eikä hankkeen työntekijöissä eikä heidän aktiivisuudessatai osaamisessakaan, vaan kun se ei löydä paikkaansa, vaikka tekisi vimmatustityötä sen eteen.Siis kyllähän mä voin tällä tavalla jatkaa ihan samalla tavalla asiakasohjaamistamutta kuka maksaa, hankkeessa on se hyvä puoli että siinä onrahoituspuoli järjestetty, mutta hyvinhän tämä sopisi Kelan kuntoutukseksi.Työterveyshuollon edustaja ymmärtää sen, että sairaus alentaa työkykyä,mutta alentuneellakin työkyvyllä pitäisi voida tehdä työtä, vaikkapa osaaikaisesti.Siksi häntä harmittaa kokemukset siitä, että työeläkelaitos hylkääkintällaisen suunnitelman:Nämä nyt on varmaan ikuisuuskysymyksiä, että työelämän vaatimukset onkorkeat ja arvomaailma ylipäätään on aika lailla talouden logiikan värittämäettä eihän siihen heikkous mahdu ja jos on sairaus, niin kyllähän sepääsääntöisesti kuitenkin alentaa sitä työkykyä, ei silloin työkyky ole sataprosenttinen, vaan aika paljo vähemmän ehkä pitkän aikaa, ehkä lopunikääsi. Eikä siinä aina riitä osasairauslomakausi, mutta työeläkejärjestelmähäntarjoaa tämän osamahdollisuuden ja jos nyt jonkin pitäisi muuttua,niin ehkä se, että niitä myönnettäisiin vielä paljon herkemmin, että minustase on aivan kamalaa kun ne voi hylätä osaratkaisun, kun me ollaan tehtymieletön duuni la järjestelty se puolikas työ ja lausunnot ja hoidot ja kaikkija sitten voi tulla hylky.93

Myös toinen työterveyshuollon edustaja piti projektin tarjoamaa apuahyvänä lisätukena työterveyshuollon ja työpaikan yhteistyöhön:Minusta oli ihan luksusta että tämmöinen tarjottiin, sillä jos on pysyvät lääkäritja pitkäjänteisyyttä, niin kyllähän paljon hoituu perusterveydenhuollossaja työterveyshuollossa ja työterveyslääkärin rooliin on helppo sisällyttäämyös tätä yhteyksien pito sinne esimiestaholle, mutta se siinä onkinse ongelma, että siellä ei välttämättä ole vastassa sellaisia ihmisiä, joillaolisi osaamista ja ymmärrystä kohdata tämmöistä, niin mä aattelin että tämäprojekti anto siihen lisäjuttua että nämä projektin työntekijät pysty senpotilaan asioissa oleen sen tukena ja järjestää mahdollisesti useampiakintapaamisia työpaikalle ja sit se oma työterveyslääkäri kytkeytyi sitten kivastimukaan siihen yhteistyöhön, et me pidetiin yksi palaveri … olin motivoinutsitä potilasta tähän ja se heti tarttu siihen ja se oma työterveyslääkärikanssa otti sen semmoisena hyvänä mahdollisuutena saada lisätukea.Hänen mukaansa taloudelliset kysymykset saattavat myös olla joskusesteenä intensiiviselle työskentelylle, joten projektin tuoma apu oli siinäkinsuhteessa tervetullutta. Kokonaisuudessaan hän piti projektin toimintatapaaniin hyvänä, että sen voisi hänen mukaansa vakinaistaa:Jonkun tahon pitäisi kyllä alkaa maksaa tätä. Kyllä siinä oikeasti tuleemyös raha-asiat vastaan, että tämä oli hirveen hyvä juttu kun tämä oli ilmainen,koska joskus on vaikea perustella, että tarvitaan kauhean useinsitä kolmikantaista työneuvottelua, isoilla työnantajilla se nyt ei ole rahakysymys,mutta pienemmillä se on, jossa sitten varmaan seurataan aikatarkkaankin paljonko yhteen potilaaseen panostetaan … sitten tässä tämänpotilaan kohdalla tuli työkokeilu jota sitten työeläkelaitos tuki, että hänpalasi työkokeilijana sinne työhönsä ja sen työkokeilun rinnalla kävi tätäkurssia ja se oli hirveän hyvä kombinaatio, siinä on aika heikoilla itsetuntokun on pitkään pois ja pelottaa palata sinne töihin ja kaikki tuki sitä työhönpaluuta ja sitten tehtiin jotain järjestelyjä eli hänen työnkuvaa vähän muutettiin.5.4 Toiminnan onnistumiset ja kehittämistarpeetTyöhön paluu -projektissa ei aivan saavutettu määrällistä tavoitetta eliasiakkaita ei saatu projektiin mukaan aivan sitä määrää, mikä oli hankesuunnitelmassaesitetty. Saattoi olla niin, että yhteistyökumppanit arastelivatvireillä ollutta projektia ja halusivat ensin odottaa, olisiko sillä näyttäämyös joitakin tuloksia ensin. Yhteistyökumppaneiden saaminen kestikinodotettua kauemmin. Toinen haaste oli projektin työntekijöiden94

vaihtuvuus, joka verotti varsinaiseen projektitoimintaan tarkoitettuja resursseja.Odottamattomat tekijät eivät siis johtuneet itse projektista taisen toimintatavoista. Projektiin saadulla asiakasmäärälläkin pystyttiinprojekti viemään uskottavasti läpi ja pääsemään muihin asetettuihin tavoitteisiineli saamaan tietoa tämän asiakaskunnan tarpeista ja siitä pystyttiinkönäihin tarpeisiin vastaamaan projektiin valituilla toimintatavoilla.Projektin asiakkaiksi ohjautui alkuperäistavoitetta pitempäänsairauslomalla olleita. Tarkoituksena oli ottaa projektin asiakkaiksi 3-4kuukautta sairauslomalla olleita. Mukaan tuli silti jopa vuosia sairauslomallaolleita ja keskimääräiseksi sairauspoissaoloajaksi tuli miltei puolitoistavuotta. Kuitenkin valituilla toimenpiteillä ja toimintatavoilla saatiintästäkin asiakaskunnasta varsin suuri joukko palaamaan työelämään taiainakin suuntautuman sitä kohti.Yksilöllinen palveluohjaus. Isolla työpaikalla, jossa työterveyshuolto olijo itse järjestänyt palveluohjauksen, ei tällaista palvelua juuri tarvittu.Mutta muilla projektiin osallistuneilla työpaikoilla yksilöllinen palveluohjausoli erittäin tärkeä lisäpalvelu. Kun se oli vielä järjestetty intensiivisenäja jalkautuvana niin, että ohjaustapaamisia järjestettiin myösjulkisissa tiloissa ja työpaikoilla, kokivat niin esimiehet kuin projektinasiakkaat toimintatavan auttavan työhön paluun toteuttamisessa. Mikätärkeää, palveluohjaus toteutettiin aina vain asiakkaan tai esimiehen ilmaisemantarpeen perusteella yksilöllisesti. Palveluohjaus oli myös kokonaisvaltaistasiinä mielessä, että ohjaustilanteissa pystyttiin käsittelemäänmyös muita elämäntilanteita kuin pelkästään työhön liittyviä tilanteita.Ohjauksessa asiakkaat saivat myös konkreettisia välineitä siihen,miten edetä vaikka pienin askelin kohti tavoitetta eli työhön paluuta jamiten käsitellä ajoittaisia lipsumisia tai ”takapakkeja” suunnitellusta prosessista.Ryhmätoiminta. Projektissa toteutettu ryhmätoiminta oli projektin ehkäpäinnovatiivisin osuus. Kun asiakkaat saatiin motivoitua intensiiviseenpienryhmätyöskentelyyn, kokivat he sen kauttaaltaan hyödylliseksi työhönpaluun tueksi. Uutta ryhmätyöskentelyssä oli, että siinä keskeisenäfokuksena oli työhön paluu eikä ryhmän terapeuttinen vaikutus ollut keskiössä,vaikka sitäkin oli havaittavissa. Kaiken ryhmässä tapahtuneenkeskeisenä tavoitteena oli tukea työhön paluuta mikä toimi punaisenalankana hyvinkin monimuotoisissa ryhmätapaamisissa.95

Kaikkien projektissa toimineiden osapuolten mielestä ryhmätoimintaoli tärkeä lisä työhön paluun prosessissa. Erityisesti asiakkailleryhmästä saatu tuki oli ensiarvoisen tärkeää. Ryhmä ei toiminut pelkästäänrohkaisijana työhön paluuseen, vaan työhön paluun aikanakin, esimerkiksityökokeilun aikana, saattoi kokemuksiaan ja tuntemuksiaantuoda ryhmässä pohdittavaksi. Tällä tavoin vertaistukea saattoi saadatyöpaikan ja työterveyshuollon tuen lisäksi.Verkostoyhteistyö. Yksi tärkeä elementti oli työhön palaajaa tukevanverkoston yhteistyöskentely. Yhteiset tapaamiset ja keskustelut loivatpohjaa työhön paluulle. Tällä tavoin työskennellen kukin työhön paluuseenosallistuva taho ei toiminut erikseen, toisistaan tai toisten tavoitteistatietämättä. Yksin tai pelkästään työterveyshuollon tukemana ei monikaanprojektin asiakas olisi pystynyt palaamaan työelämään tai ainakin paluuolisi ollut vaikeampaa ja epävarmempaa. Erityistä huomiota kiinnitettiinsiihen, että myös hoitava taho saadaan mukaan yhtenä prosessin toimijana,sillä jossain vaiheessa akuuttia hoitoa olisi lähdettävä toimimaan senmukaan, että paluu työhön on seuraava päämäärä. Siinä vaiheessa onmukaan otettava työterveyshuolto ja työpaikalta lähiesimies ja tässä vaiheessaolisi osattava myös hyödyntää kuntoutuksen asiantuntemusta työhönpaluun onnistumisen varmistamiseksi.Toiminta työpaikoilla. Työpaikka on tietysti keskeinen toiminta-alue,kun puhutaan työhön paluusta. Haastatellut esimiehet kokivat voittopuolisestimyönteiseksi sen, että kuntoutuksen asiantuntemus tuli mukaanprosessiin ja jatkui vielä työhön paluun jälkeenkin. Tiedollinen tuki masennuksestasairautena koettiin erittäin tärkeäksi. Yhdessä tapauksessaesimies oli kokenut, että työpaikkaa ei riittävästi otettu huomioon, vaantoiminta tapahtui liikaa työhön palaajan ehdoilla. Työhön paluu on varsinkinmasennuksen jälkeen erittäin herkkä tilanne ja silloin on varmistettava,että kaikki osapuolet kokevat olevansa mukana täysivaltaisesti.Näinhän suurimmassa osassa projektin tapauksissa toimittiinkin.Yhteenvetoa arvioinnista. Arviointiaineiston antaman tiedon perusteellaTyöhön paluu -projektia on pidettävä erittäin onnistuneena. Projektissasaatiin luotua uudenlainen toimintakokonaisuus masennuksen vuoksipitkällä sairauslomalla olleiden työhön paluun tukemiseksi. Projektissapystyttiin myös osoittamaan, että tietyllä tavalla toimimalla saadaan myösvaikutuksia aikaan. Seuranta-aika oli monien asiakkaiden kohdalla kui-96

tenkin varsin lyhyt, joten tulosten pysyvyydestä ei voi sanoa mitään varmaa.Tosin muutama vastaaja oli pysynyt työelämässä jo yli vuoden.Monien asiakkaiden ja heidän kanssaan työskennelleiden ammattilaistenkäsitys oli, että tällaista toimintaa tarvitaan työterveyshuoltojenja työpaikkojen tueksi työhön paluussa. Jatkossa toivoisi, että tällaistapalvelua pystyttäisiin jotenkin vakiinnuttamaan joko Kelan tai työeläkelaitostentukemana. Isoimmat työnantajatkin voisivat lähteä joissakintapauksissa taloudellisesti tukemaan tällaista intensiivistä työskentelyä,joka vaatii taloudellista panostusta jonkin verran tavallista enemmän.97

6 Yhteenveto ja pohdintaKuntoutussäätiön toteuttama kokeilu- ja kehittämishanke masennuksestaaiheutuneen sairausloman jälkeisen työhön paluun edistämiseksi käynnistyivuoden 2007 lopulla. Projektin rahoituksesta vastasi Raha-automaattyhdistys.Projektin asiakastyö päättyi vuoden 2010 lopussa ja projektikokonaisuudessaan kesäkuun 2011 lopussa.Projektin taustalla oli masennuksesta aiheutuneiden työkyvyttömyyseläkkeidenkasvu aina 1990-luvun alkupuolta lähtien. Erityisenhuolestuttavaksi työkyvyttömyyseläkkeiden määrän kasvun on tehnyt se,että eläkkeelle päätyvien keski-ikä on melko alhainen. Työhön paluu -projektin asiakkaiden keski-ikä oli 40,2 vuotta. Tällä hetkellä sekä sairauspäivienmäärät että uusien alkavien työkyvyttömyyseläkkeiden määrätovat lähteneet laskuun. Kehitys on myönteinen, mutta tehtävää on paljonjäljellä. Kehittämistyötä tarvitaan myös jatkossa, jotta palvelujärjestelmämmeja asiakkaiden tarpeet kohtaavat ja kansalaiset saavat apua jatukea ja pääsevät elämässään eteenpäin. Kyse on niin inhimillisesti kuinkansantaloudellisesti merkittävästä asiasta.Projektisuunnitelman mukaisesti tavoitteena oli kehittää toimintamalleja,joiden avulla masennuksen jälkeinen työhön paluu tulisi mahdolliseksiyhä useammalle. Projektissa kehitettiin yksilöllinen ja ryhmämuotoinentyöhön paluun tuen malli, näiden kahden yhdistelmä sekätyöpaikoille jalkautuva, lähinnä esimiehille suunnatun tuen malli. Työhönpaluun tukeen liittyvänä kehittämistyön kohteena oli myös tiivis yhteistyötyöterveyshuoltojen ja muiden mahdollisten asiakkaan hoitotahojenja verkostojen kanssa. Kehittämistyön avulla edistettiin työhön paluuntukea tarvitsevin asiakkaiden ohjautumista heille tarpeelliseen palveluunsekä terveydenhuollon ja kuntoutustoimijan ammattitaidon yhdistämistätyöhön paluun tuen tuloksellisuuden kohentamiseksi.Projektin asiakkaat tulivat pääosin työterveyshuoltojen kautta.Valtaosa oli vakituisessa työsuhteessa, mutta pitkällä (keskimäärin 17kuukautta), masennuksesta aiheutuneella sairauslomalla. Masennuksenvuoksi sairauslomalla olleilla oli paljon myös muita sairauksia. Muu mie-98

lenterveyden ongelma oli lähes kolmanneksella ja fyysinen sairaus olilisänä runsaalla 60 prosentilla. Projektin kiinnostavana tehtävänä oli löytääsellaisia työhön paluun tuen malleja ja käytännön asiakastyön keinoja,joiden avulla työhön paluu onnistuisi.Työntekijän tukeminen pitkän sairasloman jälkeen on huomattuviisaaksi toimenpiteeksi sekä työntekijän että työnantajan kannalta. Lähiesimiehenrooli on tärkeä onnistuneen työhön paluun varmistamiseksi.Valtaosa ihmisistä kuitenkin haluaa työhön, työllä on monia tärkeitämerkityksiä ja sen on todettu olevan myös kuntouttavaa. Esimiehen jatyöhön palaajan keskinäinen suhde ei ole ainoa työhön paluuseen vaikuttavatekijä. Työyhteisössä tulisi olla selkeät pelisäännöt kuinka sinneotetaan vastaan uusi työntekijä tai työhön palaaja, millaista käyttäytymistätyöpaikalla odotetaan ja miten siellä edistetään sitä, että jokainen voisivuorollaan joustaa ja helpottaa työkaverin oloa. Kuka tahansa voi sairastuatai muuten joutua vaikeaan elämäntilanteeseen. Silloin on tärkeää,että voi luottaa siihen, miten työpaikalla suhtaudutaan. Kun asiat pystytäänpuhumaan ja sopimaan vältytään monelta ylimääräiseltä lisäkuormalta.Esimiehet tarvitsevat lisää tietoa masennuksesta ennakkoluulojenvähentämiseksi. He tarvitsevat myös koulutusta, rohkaisua ja välineitätyöhön palaajan tukemiseen. Tärkeintä näyttäisi olevan esimiesten kouluttaminenavoimeen ja hyväksyvään vuorovaikutukseen työntekijänkanssa silloin, kun työntekijällä on sairautta tai muuta erityistä esimiestyössähuomioitavaa. Keskustelutaidot ja luottamuksellisen, arvostavan jahienotunteisen ilmapiirin luominen kannattaa opiskella, vaikka huippuosaajiamallintamalla. Tilaisuuksia vuorovaikutustaitojen opiskelulletulisi olla riittävästi tarjolla.Kanadalainen tutkimuslaitos Institute for Work & Health (2007)on löytänyt tutkimuksissaan (esim. Franche ym. 2005 ja MacEachen ym.2006) seitsemän keskeistä tekijää, jotka edistävät onnistunutta työhönpaluuta. Kaikki seitsemän kohtaa ovat sellaisia, jotka ovat tavalla taitoisella nousseet esiin myös Kuntoutussäätiön Työhön paluu -projektissa.Onnistunutta työhön paluuta varmistavat kanadalaisten mukaan:1. Työpaikalla on vahva sitoutuminen terveyden ja turvallisuudenedistämiseen, jota on vahvistettu työpaikalla käyttäytymiseen liittyvinsopimuksin.99

2. Työnantaja tarjoaa mahdollisuuden tehdä työhön liittyviä järjestelyjäja sopeuttamista edistääkseen työntekijän varhaista ja turvallistatyöhön paluuta.3. Työhön paluun suunnittelijat varmistavat, että työhön paluunsuunnitelma tukee työntekijää, että työtoverit tai ohjaajat eivätsyrji häntä4. Ohjaajat ovat koulutettuja työkyvyttömyyden ennaltaehkäisyyn jaosallistuvat työhön paluun suunnitteluun.5. Työnantaja huolehtii varhaisesta ja huomaavaisesta yhteydenpidostasairauslomalla olevan työntekijän kanssa.6. Jollakin on vastuu työhön paluun koordinoinnista.7. Työntekijät ja terveydenhuollon ammattilaiset kommunikoivatkeskenään työpaikan odotuksista ja tarpeista ja työntekijöidenkanssa hyväksynnästä.Kaikki edellä luetellut seitsemän kohtaa on tunnistettu ja nähty tärkeiksitekijöiksi onnistuneen työhön paluun rakentamisessa myös KuntoutussäätiönTyöhön paluu -projektissa. Monessa kohdassa on Suomessa kuitenkinvielä tehtävää. Työpaikoilla olisi tärkeää sitoutua terveyden ja turvallisuudenedistämiseen. Työpaikan käyttäytymissäännöt voisivat palauttaamieliin, kuinka tehokasta sairastumisen ja työstä syrjäytymisen ehkäisyäovat toisten kunnioittaminen ja arvostaminen, ystävällisyys ja huomaavaisuus.Meillä on olemassa järjestelmiä, jotka mahdollistavat joustavantyöhön paluun. Osasairauspäiväraha ja työolosuhteiden järjestelytuki ovatesimerkkejä toistaiseksi melko vähän käytetyistä tukimuodoista. Työhönpaluun tukemiseen tarvitaan ammattitaitoa. Työhön paluu -projektissaopittiin, että terveydenhuollon ammattitattitaito ei aina yksin riitä eikätyöterveyshuolloilla ole ainakaan toistaiseksi resursseja järjestää intensiivistäkuntoutuksen palveluohjaukseen perustuvaa työhön paluun tukea.Työhön paluun koordinointivastuu sopii hyvin työterveyshuollolle, koskase toimii näköalapaikalla joka suuntaan, tuntee työntekijän, työnantajanja toimii yhteistyössä muiden hoitotahojen kanssa. Tosin yhteistyöltätulisi odottaa ja vaatia enemmän.100

Yhteistyö perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidonkesken tulee luonnollisesti toimia, että asiakkaiden oikeanlaisenhoidon saaminen ja palveluissa eteenpäin ohjautuminen varmistuu.Työnantajan yhteydenpito työntekijään sairausloman aikana edistää työhönpaluuta, mutta yhteydenpito on vielä melko uutta. Joillakin työpaikoillakuitenkin jo on käytössä selkeät toimintaohjeet ja sopimukset.Kanadalaisen tutkimuksen seitsemäs kohta oli niin ikään esillämyös työhön paluu -projektissa. Projektin aikana oli työntekijöiden,työnantajien, terveydenhuollon ja kuntoutuksen ammattihenkilöstönmahdollista kommunikoida keskenään työpaikan odotuksista ja tarpeistasekä työntekijän vastaavista. Käytäntö on toivottavasti tulevaisuudessayhä laajemmin käytössä, koska sillä voidaan edistää työhön paluuta jarakentaa onnistuneita työhön paluun tuen rakenteita.Työhön paluun tukea saaneiden asiakkaiden kertomuksista erottuimuutamia asioita. Masennuksen hoitokeinot koettiin puutteellisiksi.Tietoa masennuksesta ei ollut riittävästi saatavilla. Työhön paluu -projektinryhmätoiminnassa kävi ilmi, että työhön palaajat tarvitsivat ymmärrystäsiihen, miksi olivat masentuneet, miten masennusta voidaanhoitaa, mitä tapahtuu, jos se uusiutuu, mistä tunnistaa, mitä kertoa muille.Monet saivat vertaistuesta apua epäonnistumisen, häpeän ja huonommuudenkokemuksiinsa. Työhön paluun tukea tarvinneet eivät olleet saaneetriittävästi tietoa myöskään kuntoutusmahdollisuuksista. Työhönpaluu -projektiin ohjatuista jotkut kokivat sen onnekkaaksi sattumaksi.Projektilla on pystytty lisäämään ymmärrystämme masennuksensyistä ja seurauksista ja erityisesti masentuneen tai masennuksen sairastaneenihmisen tuen tarpeesta. Masennukseen taidetaan todella tarvitauusia näkökulmia. Miten autamme elämän tienhaarassa olevaa, muutokseenvalmistautuvaa ihmistä? Vastaus on ainakin tähän projektiin osallistuneidenmielestä kuuntelu, tuki, rohkaisu ja arvostus. Tehtävä on vaativa,mutta se kannattaa ja palkitsee.Masennukseen sairastuneet hyötyvät siitä, että heidät kohdataanyksilöinä, heitä kuullaan, autetaan, tuetaan, rohkaistaan, heille annetaantietoa, vastataan mieltä askarruttaviin kysymyksiin ja käydään rakentavaakeskustelua tulevaisuuden mahdollisuuksista. Samaan aikaan on kuitenkinhuomioitava, että masennukseen sairastuminen ja sairaudesta aiheutuneistaseurauksista toipuminen eivät ole yksinomaan yksilön asia, vaanne liittyvät lähes aina siihen ympäristöön, jossa yksilö elää. On siis huomioitavamyös lähiympäristö, yksityinen ja työhön liittyvä. Työyhteisössävoi olla masennukseen sairastuttavia tekijöitä, jolloin masennuksesta101

toipuneen ennustetta jatkaa terveenä työssään edistää työyhteisön kehittäminenmielenterveydelle turvalliseksi.Masennusta on viime vuosina tutkittu paljon. Masennuksenyleisyydettä, seurauksia ja hoitokeinoja sekä niiden tuloksellisuutta onkartoitettu ansiokkaasti. Ongelman laaja kansanterveydellinen ja taloudellinenmerkitys on käynyt selväksi. Valtaosin masennusta tarkastellaansairautena, jolloin se näyttäytyy negatiivisena asiana ihmisten elämässä(Mattila ym. 1998). Uusiakin näkökulmia masennuksen ymmärrykseenon aivan viime aikoina nostettu ammattilaisten toimesta esiin. Uusia näkökulmiaovat esimerkiksi ne, joissa kyseenalaistetaan masennus sairautena,jolloin kyse ei olisikaan lääketieteellisesti hoidettavasta ongelmasta.Masennus voi olla uuden alku, tienhaara, jossa oman elämän suuntaa onarvioitava. Masennus voi kertoa muutoksen tarpeesta. Muutoksen tarvevoi liittyä esimerkiksi siihen, että omien arvojen mukainen ja todellineneletty elämä ovat ristiriidassa keskenään tai kaukana toisistaan. Masennusvoi olla terve reaktio, joka auttaa ihmisen yli vaikean elämäntilanteen(Mattila 2006, Kopakkala 2009). Masennuksen hoitoon on olemassa tehokkaitakeinoja. Monet ovat ns. itsehoitoja, liikunta, oikeanlainen ravinto,vuorokausirytmi. Terapia on osoittautunut hyväksi hoitomuodoksi.Kannustus, kuuntelu ja inhimillinen tuki, jotka ovat tässä raportissa tulleetmasennuksen sairastaneiden kertomana usein esiin, ovat luonnollistakanssakäymistä ja samalla hyviä hoitokeinoja.Pitkältä sairauslomalta työhön paluun ennustajia on tutkittu vähemmänkuin itse sairauspoissaolojen ilmaantumisen ennustajia. Erityisestinäin on mielenterveyden häiriöiden osalta. Tarvitaan lisää tietoatekijöistä, jotka ovat oleellisia mielenterveyssyistä johtuvilta sairauslomiltatyöhön palaamisessa. Vuonna 2009 Työterveyslaitoksen julkaisemaan14 tutkimuksen katsaukseen on koottu selvitykset, jotka koskevattyöhön paluuta mielenterveyden häiriöistä kärsivillä. Näistä tutkimuksistaoli löydettävissä neljän tyyppisiä tekijöitä, jotka vaikuttivat työhön paluuseen:1) Työhön ja työsuhteeseen liittyvät tekijät, kuten korvausjärjestelmät,työn epävarmuus, esimieskontaktien puute, 2) Terveyskäyttäytyminen,kuten alkoholin kulutus, tupakointi ja ylipaino, 3) Sosiaaliset taustatekijät,kuten sukupuoli, siviilisääty ja 4) Lääketieteelliset tekijät, kutensairausryhmä ja oireiden vakavuus. Työhön paluuta pitkältä sairauslomaltaennakoivat korkeampi koulutus, työpaikan suuri koko (yli 50 työntekijää),perheellisyys ja työhön paluun yhdyshenkilön olemassaolo. (Joensuuja Lindström, 2009, 584-585.)102

Työhön paluu -projekti tarjosi mahdollisuuden pohtia, keskustella,kysyä ja ihmetellä. Tätä kaikkea harrastettiin yhteistyötahojen, erilaisiintilaisuuksiin osallistuneiden, päättäjien, vaikuttajien, asiakkaidenja kollegojen kanssa. Erityisesti palvelujärjestelmämme haasteet puhuttivat.Järjestelmä näyttäytyy masennuksen hoidossa erikoistuneelta, suljetultaja vain harvojen saavutettavissa olevalta. Yksi näkökulma keskustelussaoli, että on oltava hyväkuntoinen ja kohtalaisen hyvin koulutettu,että saa oikeanlaista ja riittävää apua ja hoitoa. Keskeiset pohdinnan aiheetliittyivät kysymykseen, miksi masennuksen tunnistaminen on niinvaikeaa ja tapahtuu usein vasta vuosien kuluttua sen alkamisesta, miksisen hoito kangertelee, on puutteellista, noudattaa tiukkoja organisaatiorajoja,on hidasta ja passiivista. Kysymyksessä on kuitenkin kansantauti,joka aiheuttaa paljon inhimillistä kärsimystä yksilöille ja lähipiirille,merkittäviä kansanterveydellisiä haittoja ja raskaita kustannuksia kansantaloudelle.Yksilö- ja ryhmätoiminta Työhön paluu -projektissa ovat molemmattuottaneet hyviä tuloksia. Toimintaan osallistuneiden työhön palaajien,työterveyshuoltojen ja esimiesten antaman palautteen mukaanprojektin palveluista on ollut hyötyä.103

LähteetAdams R (1996) Social Work and Empowerment: Practical Social Work. BasingstokeHampshire. Macmillan Press ltd.Arnkil T, Seikkula J (2009). Dialoginen verkostotyö. Tammi, Helsinki.Bilsker D, Wiseman S, Gilbert M (2006). Managing depression-related occupationaldisability. A pragmatic approach. Canadian Journal of Psychiatry 51 (2), 76-82.Chamberlin J (1997) A working definition of empowerment. Psychiatric RehabilitationJournal, 20 (4), 43-46.Cochran, M (1987). The parental empowerment process: Building on familystrengths. Equity and Choice, 4, 9-24.Cuijpers P (1998). A psychoeducational approach to the treatment of depression. Ameta-analysis of Lewinsohn’s “Coping with depression” course. Behavioral Therapy29, 521-533.Dalgard OS (2006). A randomized controlled trial of a psychoeducational groupprogram for unipolar depression in adults in Norway. Clinical Practice and Epidemiologyin Mental Health 2:15. http://www.cpementalhealth.com/content/2/1/15.van der Feltz-Cornelis CM, Hoedeman R, de Jong FJ, Meeuwissen JAC, DrewesHW, van der Laan NC & Ader HJ (2010). Faster return to work after psychiatricconsultation for sicklisted employees with common mental disorders compared tocare as usual. A randomized clinical trial. Neuropsychiatric Disease and Treatment6, 375-385.Franche RL, Cullen K, Clarke J, Irvin E, Sinclair S, Rank J ym. (2005) Workplacebasedreturn to work interventions- a systematic rewiew of the quantitative literature.Journal of Occupational Rehabilitation 15 (4), 607-631.Goldner E, Bilsker D, Gilbert M, Myette M, Dewa CS (2004). Disability management,return to work and treatment. Healthcare Papers 5 (2), 76-90.Hallituksen esitys Eduskunnalle työturvallisuuslaiksi ja eräiksi siihen liittyviksilaeiksi (59/2002).Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yhdenvertaisuuden turvaamisesta sekä eräidensiihen liittyvien lakien muuttamisesta (44/2003).104

Harlan S L, Robert P M (1998) The social construction of disability in Organizations.Why employers resist reasonable accommodation? Work and Occupations25(4), 397-435.Hirvihuhta H, Litovaara A (2003) Ratkaisun taito. Tammi, Helsinki.Holmgren K, Ivanoff SD (2004). Women on sickness absence. Views of possibilitiesand obstacles for returning to work. A focus group study. Disability and Rehabilitation26 (4), 213-222.Holmgren K, Ivanoff SD (2007). Supervisors’ views on employer responsibility inthe return to work process. A focus group study. Journal of Occupational Rehabilitation17, 93-106.Härkäpää K, Ala-Kauhaluoma M, Hyvärinen M, Kokko RL, Narumo R (2000) Tavoitteenatyö – tuetun työllistymisen kehitysnäkymiä. Kuntoutussäätiön työselosteita21/200, Helsinki.Institute for Work and Health (2007) Seven “principles” for successful return towork. Internetjulkaisu sarjassa Disability prevention tools osoitteessahttp://iwh.on.ca.Inkinen M, Santasalo H (2001). Miksi minulle ei järjestetty syntymäpäiviä? TeoksessaInkinen M (toim.) Näkymätön lapsi aikuispsykiatriassa. Helsinki: Tammi, 87-113.Joensuu M, Lindström K. Työhön paluun ennustajat mielenterveyssyistä johtuviltapitkiltä sairauslomilta. Työ ja ihminen 2009:21, lisänumero 1, 583–94.Johansson G, Lundberg I (2003) Anpassningsmöjligheter och återgång i arbetebland långtidssjuka tjänstemän. Slutrapport. Alecta, Stockholm.Juvonen-Posti P (2009) Tukea sairauslomalta palaavalle, Sydän-lehti 4/2009, 28-29.Järvikoski A (1994) Vajaakuntoisuudesta elämänhallintaan. Kuntoutuksen viitekehystenja toimintamallien tarkastelu. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 46/1994. Helsinki.Järvikoski A, Härkäpää K (2000). Mielenterveyskuntoutujien palveluohjaus. Kuntoutus3/2000, 3-13.Järvikoski A, Härkäpää K (2004). Kuntoutuksen perusteet. Helsinki: WSOY.Kadam UT, Croft P, McLeod J, Hutchinson M (2001). A qualitative study of patientsviews on anxiety and depression. British Journal of General Practise 51, 375-380.Kangas I (1999). Maallikoiden masennuskertomukset ja -käsitykset. Sosiaalilääketieteellinenaikakauslehti 36, 345-356.105

Karlsson H (2009). Masennus on lisääntynyt. Suomen Lääkärilehti 64 (43), 3629.Kausto J, Virta L, Joensuu M, Vuorinen H, Kivistö S, Jahkola A, Martimo KP,Klaukka T, Viikari-Juntura E (2009). Osasairauspäiväraha Suomessa. Etuutta saaneidenkokemuksia ja työhön paluu. Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 67/2009.Helsinki: Kela.Kivekäs J, Gould R, Pellinen M (2008). Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutuskannattaa. Suomen Lääkärilehti 63 (25), 2815-2819.Kivekäs J, Kinnunen E, Ahlblad Y (2006). Mielenterveyskuntoutujan palveluketjutakkuilee. Suomen Lääkärilehti 61 (18), 2011-2014.Kopakkala A (2009) Masennus. Mielenterveyden Keskusliitto. Mieli-sarja. Edita,Porvoo.Kuntoutusselonteko 2002. Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle. Sosiaali- jaterveysministeriö. Julkaisuja 2002:6.Lehto AM, Sutela H (2008). Työolojen kolme vuosikymmentä. Työolotutkimuksentuloksia 1977-2008. Helsinki: Tilastokeskus.Lönnqvist J (2009) Masennus ei ole lisääntynyt. Suomen Lääkärilehti 64 (43), 3628.MacEachen E, Clarke J, Franche RL, Irvin E (2006) The process of return to workafter injury – findings of a systematic review of qualitative studies. ScandinavianJournal of Work, Environment and Health 32 (4), 257-269.MacDonald-Wilson KL, Rogers ES, Massaro JM, Luas A, Crean T (2002) An investigationof reasonable workplace accommodations for people with psychiatricdisabilities: quantitative findings from a multi-site study. Community Mental HealthJournal, 38 (1), 35-50.Mannila S, Ala-Kauhaluoma M, Valjakka S (1999) Työelämäkynnysten ylittäminen.ESR-projektien hyvät käytännöt. Stakes, Jyväskylä.Martimo K-P (2008) Kuntoutuvaa karsastetaan työpaikalla. Taloussanomat22.7.2008.Masto-hankkeen toimintaohjelma 2008-2011 (2008). Masennuksen ehkäisyyn jamasennuksesta aiheutuvan työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävä hanke. Sosiaali-ja terveysministeriö. Selvityksiä 2008:41. Helsinki.Mattila A, Brandt-Pihlström M, Katajainen A (1998) Elämän tiehaarassa. Masennus:Filosofinen ja ratkaisukeskeinen lähestymistapa. Teoksessa Mattila A (toim.) Voimavarat,ratkaisut ja tarinat. Kuntoutussäätiön työselosteita 16/1998, Helsinki.Mattila AS (2006) Näkökulman vaihtamisen taito. WSOY, Helsinki.106

Mielenterveysbarometri (2009) Mielenterveyden keskusliitto ry. http://www.mtkl.fi/liiton_toiminta/tutkimus/mielenterveysbarometri/, haettu 3.9.2010.Mielenterveysbarometri (2010) Mielenterveyden keskusliitto ry.www.mtkl.fi/?x752385=872750, haettu 5.9.2011.Moilanen H (2011) Hyvinvointiin kannattaa panostaa työpaikoilla. Sosiaalivakuutus2/2011, 22-24. (EK:n ylilääkäri Jan Schugkin haastattelu.)Moreno JL (1965). Psychodrama in action. Group psychotherapy, 18(1-2), 87-117.Nylund M (1999). Oma-apuryhmät välittäjinä arjessa. Teoksessa Hokkanen L ym.(toim.) Haastava kolmas sektori. Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto. Jyväskylä,116-134.van Oostrom SH, van Mechelen W, Terluin B, de Vet HCW, Knol DL, Anema JR(2010). A workplace intervention for sick-listed employees with distress. Results ofa randomized controlled trial. Occupational & Environmental Medicine 67, 596-602.Pensola T, Gould R, Polvinen A (2010). Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen,muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tuki- ja liikuntaelinten sairauksiinperustuvat eläkkeet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:16. Helsinki.Rochlen A, Paterniti D, Epstein R, Duberstein P, Willeford L, Kravitz R (2010).Barriers in diagnosing and treating men with depression. A focus group report.American Journal of Men’s Health 4 (2), 167-175.Romakkaniemi M (2010). Toimijuus masennuksen sosiaalisuutta jäsentämässä.Janus 18 (2), 137-152.Ropponen T (2009) Kommenttipuheenvuoro Masto hankkeen seminaarissa3.9.2009. Osoitteessa: http://www.tartumasennukseen.fi/ajankohtaista/uutiset/masennusperaiset_elakkeet/smolna03092009Rossi H, Tuisku K (2009). Yhteistyö ja työkalut: masennuksen hoidon kulmakivet.Työterveyslääkäri 27 (2), 113-117.Salminen JK, Saarijärvi S, Tikka J, Raitasalo R, Toikka T, Puukka P, Rissanen S(2000). Sairauslomalla masennuksen vuoksi: entä vuoden kuluttua? Suomen Lääkärilehti55 (4), 311-317.Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS – uusi väline depressionseulontaan. Duodecim 110 (12), 1141-1150.Sanderson K, Andrews G (2006). Common mental disorders in the workforce. Recentfindings from descriptive and social epidemiology. Canadian Journal of Psychiatry51 (2), 63-74.107

Sarja A (2000). Dialogioppiminen pienryhmässä. Jyväskylän yliopisto. Jyväskylä.Schartz H, Hendricks D.J, Blanck P (2006). Workplace accomodations. Evidencebased outcomes. Work 27, 345-354.Solomon BB (1976) Black empowerment: social work in oppressed communities.Columbia University, New York.Skärsäter I, Dencker K, Bergbom I, Häggström L, Fridlund B (2003). Women’sconseptions of coping with major depression in daily life. A qualitative, salutogenicapproach. Issues in Mental Health Nursing 24, 419-439.Suikkanen A (2008) Kuntoutus ja asiakkuus. Kuntoutustieteen perusopintojen 2008-2009 luento. Kuntoutussäätiö: syksy 2008.Suominen S, Tuominen M (2007). Palveluohjaus. Portti itsenäiseen elämään. Helsinki:Profami.Swan J, Sorrell E, MacVicar B, Durham R, Matthews K (2004). “Coping with depression”.An open study of the efficacy of a group psychoeducational interventionin chronic, treatment-refractory depression. Journal of Affective Disorders 82, 125-129.Taimela S, Mäkelä K, Justén S, Schugk J (2007). Masennusoireiden seulonta jaoireisten työntekijöiden hoitoonohjaus työterveyshuollossa. Suomen Lääkärilehti 62(45), 4203-4207.Tuisku K, Rossi H (2010) Masennuksen hoito ja ehkäisy – työkaluja ja toimintamallejatyöterveyshuoltoon. Työterveyslaitos, Sastamala.Työsuojelupiirit (2009). Henkinen hyvinvointi työssä. http://www.tyosuojelu.fi/fi/hyvinvointi, haettu 27.4.2009.VTV [Valtion tarkastusvirasto] (2009). Mielenterveyspalveluja ohjaavan lainsäädännöntoimivuus. Valtiontalouden tarkastusviraston tuloksellisuustarkastuskertomukset194/2009. Helsinki: Edita Prima.Viinamäki H, Hintikka J, Leppänen A, Heikkinen A, Kinnunen I, Lepola U (2003).Masennuspotilaat kuntoutuksessa. Suomen Lääkärilehti 58 (36), 3523-3529.Vuorela M (2003) Työlaitoksesta tuettuun työhön. Vammaisten ja vajaakuntoistentyöllistymispalvelujen kehitys refleksiivisen yhteiskunnan sosiaalipalvelujen muutoksessa.Mielenterveyden Keskusliitto. Argumentteja 1/2003. Moniste.Walters K, Buszewicz M, Weich S, King M (2008). Help-seeking preferences forpsychological distress in primary care. Effect of current mental state. British Journalof General Practice 58, 694-698.Yalom I (1995). The theory and practise of group psychotherapy. Fourth edition.Basic Books, New York.108

Liite 1Työhön paluu -projektiTyöhönpaluusuunnitelmaTyöhönpaluusuunnitelma on asiakkaan ja kuntoutusneuvojan yhteistyön väline,johon molemmat osapuolet sitoutuvat. Suunnitelma sisältää työskentelyn päätavoitteenlisäksi asiakkaan kokonaistilanteeseen ja työhön paluuseen vaikuttavia nimettyjäosa-alueita: työjärjestelyt, työyhteisö, psyykkinen hyvinvointi, fyysinen hyvinvointi,sosiaaliset verkostot, toimeentulo ja asuminen, koulutus sekä muut suunnitelmat.Välitavoitteiden avulla laajemmat suunnitelmat ositetaan ajallisesti lyhyempiinrealistisesti saavutettavissa oleviin tavoitteisiin. Konkreettiset toimet tarkoittavatniitä keinoja, joiden avulla tavoitteet pyritään saavuttamaan. Työhönpaluusuunnitelmanosa-alueista valitaan kunkin asiakkaan tarpeiden mukaiset kohdat,joihin työskentely keskittyy. Nämä osa-alueet ja niiden tavoitteet voivat kuitenkintarvittaessa muuttua työskentelyn kuluessa.Päätavoite:Työhön paluun suunniteltu aikataulu:Tuen tarpeet, osatavoitteet, välitavoitteet ja konkreettiset toimet:Työjärjestelyt (työtehtävät, työn organisointi ja johtaminen):Työyhteisö:Psyykkinen hyvinvointi:109

Fyysinen hyvinvointi:Sosiaaliset verkostot:Toimeentulo ja asuminen:Koulutus:Muut suunnitelmat:Paikka ja aikaAsiakkaan allekirjoitusKuntoutusneuvojan allekirjoitus110

Liite 2Työhön paluu -projektiYhteistyösopimus ja suostumusTämä sopimus koskee Kuntoutussäätiön Kuntoutusalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksessatoteutettavan Työhön paluu -hankkeen asiakasta ja kuntoutusneuvojaa. Sopimuksessa sovitaanyhteistyön edellytyksistä ja yleisellä tasolla työskentelyn tavoitteista, sekä asiakasta koskevientietojen keräämisestä ja käsittelemisestä. Hankkeeseen osallistuminen on vapaaehtoista ja asiakkaanon mahdollista keskeyttää se niin halutessaan milloin tahansa, ilman että tästä aiheutuuminkäänlaisia seurauksia asiakkaalle. Hankkeen tarjoamat palvelut ovat maksuttomia asiakkaalle,työterveyshuollolle ja työnantajalle.Työhön paluu -hankkeen palvelut Työhön paluu -hankkeessa kuntoutusneuvoja tukeemasennusperusteisella sairauslomalla olevan asiakkaan kuntoutumista, onnistunutta työhönpaluuta ja työssä jaksamista. Ohjaus- ja tukipalvelut perustuvat ensisijassa kuntoutuksenpalveluohjauksen menetelmiin. Niihin sisältyy esimerkiksi työhön paluuta koskevan suunnitelmanlaatiminen, ratkaisujen hakeminen sosiaaliturvan, työsuhteen tai työjärjestelyjen haasteisiin sekäasiakkaan työ- ja toimintakyvyn edistämistä. Kuntoutusneuvoja voi asiakkaan suostumuksella ollatarvittaessa yhteydessä myös asiakkaan työpaikkaan ja työterveyshuoltoon. Yhteistyön muodotmääräytyvät kunkin asiakkaan yksilöllisten tarpeiden pohjalta.Tiedonkeruu ja tietosuoja Yhteistyö edellyttää, että kuntoutusneuvoja saa riittävästi tietoaasiakkaan tilanteesta ja taustasta. Tätä tietoa tarvitaan myös erilaisten työhön paluuta edistävienkäytäntöjen tutkimiseksi, kehittämiseksi ja arvioimiseksi välitöntä yhteistyötä yleisemmällätasolla. Tietoa kerätään haastattelemalla ja kyselylomakkeilla suoraan asiakkaalta. Mikäliasiakastyössä tarvitaan muualta hankittavia tietoja, tähän pyydetään asiakkaalta erillinenkirjallinen suostumus. Kaikki tiedot, joita asiakas antaa kuntoutusneuvojalle, ovat luottamuksellisia.Ainoastaan tässä sopimuksessa mainittu kuntoutusneuvoja käsittelee asiakkaan henkilötunnisteitasisältäviä tietoja. Kuntoutusneuvojaa sitoo asiakasta koskeva vaitiololupaus.Hankkeen arviointia varten tallennettavista tiedoista poistetaan kaikki asiakkaan tunnistamisenmahdollistavat merkinnät. Tietojen säilyttämisessä noudatetaan tietosuojalainsäädännön velvoitteita.Tietoja ei luovuteta muualle ilman asiakkaan erillistä suostumusta.Asiakkuuden edellytykset Hankkeeseen osallistuminen edellyttää asiakkaalta suuntautumistatyöhön paluuseen sekä valmiutta ja sitoutumista työhön paluuta koskevan suunnitelmantoteuttamiseen. Asiakkuuden päättyminen määritellään työskentelysuunnitelmassa ja sitä voidaanarvioida uudelleen työskentelyn aikana kumman tahansa osapuolen toimesta. Asiakkaalla tuleeolla asianmukainen hoitokontakti joko työterveyshuoltoon, erikoissairaanhoitoon tai jollekinmuulle taholle, joka myös kantaa hoitovastuun asiakkaan sairauteen liittyen. Kuntoutussäätiö onkuitenkin vastuussa kaikista Työhön paluu -hankkeeseen liittyvistä tapaamisista ja tapahtumista.Akuutti päihdeongelma on este hankkeeseen osallistumiselle. Edellä mainittujen edellytystenpuuttuminen on riittävä peruste sopimuksen purkamiselle.Olen saanut riittävästi tietoa Työhön paluu -hankkeesta, tiedonkeruusta ja tietosuojasta sekäasiakkuuteen liittyvistä tekijöistä. Hyväksyn asiakkuuteen liittyvät ehdot ja annan suostumuksenitiedon keräämiseen ja käsittelemiseen.Paikka ja aikaAsiakkaan allekirjoitusKuntoutusneuvojan allekirjoitusSitoudun edellä kuvattuihin Työhön paluu -hankkeen ohjaus- ja tukipalveluja sekä luottamuksellisuuttakoskeviin periaatteisiin. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) kappaletta, joista toinen jää asiakkaalleja toinen kuntoutusneuvojalle.111

Liite 3Työhön paluu -projektiTyöhön paluu -ryhmä syksyllä 2009Ryhmän tavoitteena on tukea ryhmäläisiä vahvistamaan toiminta- ja työkykyään jajäsentämään omia ammatillisia tulevaisuuden suunnitelmiaan, jotta työhön paluu jatyössä jaksaminen voisivat mahdollistua. Ryhmässä työskennellään keskustellen jaerilaisten harjoitusten avulla, työskentelyote on työhönvalmennuksellinen. Ryhmäon luottamuksellinen ja perustuu vertaistukeen, ajatusten ja kokemusten vaihtoon.Kokoonnumme ryhmätilassa maanantaisin klo 15.00 - 18.00.Ma 21.9.Ma 28.9.Ma 5.10.Ma 12.10.Ma 19.10.Ma 26.10.Ma 2.11.Ma 9.11.Ma 16.11.Ma 23.11.Ma 30.11.Ma 7.12.Tutustumista ja ryhmän toiminnan yhteistä suunnitteluaTutustuminen jatkuu. Työskentelymenetelmien esittelyäElämänpyörä-työskentely eli oman kokonaistilanteen jäsentelyäNäkökulmia muutokseen. Oman työhön paluu -suunnitelmanalustavaa hahmottelua (projektipäällikkö ja kuntoutusneuvojatesittäytyvät)Työkokeilu – tietoa, kokemuksia ja suunnitteluaOmat voimavarat ja vahvuudetItsetuntemus ja itsetuntoUusia näkökulmia ja toimintatapoja työntekoon?Miten kohentaa työ- ja toimintakykyä? Neuropsykologin opastustaTyöhön paluun ja työelämän haasteetJatkosuunnitelmien varmistaminen ja ryhmän työskentelynyhteinen arviointiYhteinen juhlalounas kaupungilla projektin tarjoamanaLisäksi vesijuoksuopastus syksyn aikana erikseen sovittavana aikana.TERVETULOA!112L

Mielenterveysongelmien esiintyvyys ei ole väestössä lisääntynyt.Kuitenkin mielenterveysperusteisten sairauslomien määrä on kasvanutviime vuosina. Erityisesti ovat lisääntyneet masennuksen perusteellamyönnettävät sairauslomat.Tässä raportissa esitellään ja arvioidaan projektia, jossa masennuksenperusteella pitkällä sairauslomalla olleille kehitettiin tukikeinojatyöhön palaamiseen. Ratkaisukeskeisellä työotteella toteutetutyksilöllinen palveluohjaus ja pienryhmätoiminta osoittautuivattoimiviksi tukikeinoiksi. Muutamasta kuukaudesta runsaaseenvuoteen ajoittuneessa seurannassa 68 % projektiin osallistuneistaoli työssä tai matkalla työelämään. Yksilö- ja ryhmätoiminnan lisäksitoiminnan keskiössä oli tiivis yhteistyö kuntoutuksen, työpaikkojen jatyöterveyshuoltojen kanssa.Unigrafia OyYliopistopainoHelsinki 2011Helsinki 2008ISSN 0784-2333ISSN 0784-2333ISBN 978-952-5961-06-5ISBN 978-952-5017-70-0ISBN 978-952-5961-07-2 (pdf)