Akuutti haimatulehdus - Duodecim

Ajankohtaista Lääkärin käsikirjastaPauli PuolakkainenAkuutti haimatulehdusTavoitteet• Haimatulehdusta on epäiltäväjokaisella akuuttia ylävatsakipuapotevalla ja jokaisellaalkoholia käyttävällä potilaalla,jonka yleistila on epäselvästäsyystä huonontunut.• On tunnistettava haimatulehdusjo alkuvaiheessaan kliinisenkuvan ja U-amylaasimäärityksentai trypsinogeeni 2-pikamäärityksenavulla.• On lähetettävä keskussairaalaanne haimatulehduspotilaat,joiden+ yleistila on heikentynyt tai+ S-CRP on selvästi koholla.Epidemiologia• Ilmaantuvuus on Suomessa noin70/100 000 ja se on viime vuosinalisääntynyt.• Suomessa alkoholi on pankreatiitinsyynä noin 70 %:ssa jasappikivitauti 20 %:ssa tapauksista.Kliininen tutkimus• Kysy alkoholin käyttö, sappitiesairaudetja aiemmat haimatulehdukset.• Kliinisessä statuksessa kiinnitetäänhuomiota erityisesti potilaanyleistilaan.• Sokki, hengitysvaikeudet, anuriaja sekavuus saattavat viitatavaikeaan pankreatiittiin.• Ylävatsan palpaatioarkuus jamahdolliset resistenssit• Hematoomat kyljessä tai navanympärillä• Peritoniitin tai suoliparalyysinoireita.Laboratoriodiagnostiikka• Paras seulontakoe on virtsantrypsinogeeni 2:n määritysliuskakokeella C .• Virtsan amylaasipitoisuus yli2 000 U/l (S-Amyl > 300 IU/l)viittaa haimatulehdukseen.Diagnostisena pidetään yli 6 000U/l -arvoja (S-Amyl > 900 IU/l; >3 x viitearvon yläraja). Amylaasimääritykset(myös liuskakoe)soveltuvat perusdiagnostiikkaan,kunhan pidetään mielessäniiden epäspesifisyys ja se, ettäamylaasiarvot eivät korreloihaimatulehduksen vaikeusasteeseen.• Myös seerumin lipaasin määritystävoidaan käyttää akuutinhaimatulehduksen diagnostiikassa.Se on diagnostiseltaarvoltaan amylaasin luokkaa,mutta pysyy kohonneena pidempään(3–7 vrk).• S-CRP on hyvä tutkimus haimatulehduksenvaikeusasteenarvioinnissa, > 100 mg/l viittaavaikeaan pankreatiittiin.• Suuri ALAT-arvo viittaa sappipankreatiittiinC .Radiologiset tutkimukset• Vatsan natiivikuvauksesta voiolla hyötyä erotusdiagnostiikassa(ulkusperforaatio, suolitukos).• Kaikututkimuksen heikkoutenaon pankreatiittiin joskus liittyväsuoliston lisääntynyt ilmapitoisuus,joka estää luotettavannäkyvyyden haiman alueelle.Lisäksi kaikututkimuksella eikyetä arvioimaan haimatulehduksenvaikeusastetta.• Luotettavin kuvantamismenetelmäpankreatiitin diagnosoinnissaja vaikeusasteen määrittämisessäon varjoainetehosteinentietokonekerroskuvaus. Myösmagneettikuvaus on lupaava,mutta saatavuudeltaanpuutteellinen kuvantamismenetelmä.• Mikäli haimatulehdus johtuupapillaan kiilautuneesta sappikivestä,päivystysluontoinenendoskooppinen papillotomianopeuttaa paranemista ja parantaaennustetta.Lievän haimatulehduksenhoito• Lieväkin haimatulehdus kuuluuhuolelliseen sairaalaseurantaankomplikaatiovaaran vuoksi.• Konservatiivisen hoidon perustanaon riittävä, varhainaloitettu nesteytys. Lievääkinpankreatiittia sairastavat ovatkuivuneita, ja miniminä pidettäväensimmäisen vuorokaudennestetarve on yleensä 5 l. Myöhemminnesteytystä jatketaankliinisen kuvan ja diureesin mukaan.Nesteytykseen soveltuvathyvin kirkkaat sokeri-suolaliuokset.• Asianmukainen kipulääkitys jahuolellinen seuranta kuuluvathoitoon.• Antibioottien A , muiden lääkeaineidentai nenä-mahaimunkäytön ei kontrolloiduissatutkimuksissa ole todettu vai-Duodecim 2006;122:1997–81997

kuttavan taudin paranemiseen.Nenä-mahaletkun käyttöävoidaan harkita, mikäli potilasoksentelee runsaasti suoliparalyysinvuoksi.• Laboratorioseurantaan kuuluvatCRP, B-Gluk, verenkuva, S-Ca jaelektrolyytit päivittäin. S- ja U-amylaasin voi tutkia, mutta neeivät korreloi haimatulehduksenvaikeusasteeseen.• Potilas pidetään ravinnotta jai.v.-nesteytyksessä niin kauankuin hänellä on oireita.Sappipankreatiitti• Kiireellinen, ensimmäisen hoitovuorokaudenaikana ERCP:nyhteydessä tehtävä sfinkterotomiaja sapenjohdinkivien poistoparantaa vaikean sappipankreatiitinennustetta B , kun potilaallatodetaan merkkejä sappitieobstruktiostatai kolangiitista B .Nekrotisoiva pankreatiitti• Nekrotisoivan pankreatiitinhoito on keskitettävä kokemustaja tehohoitomahdollisuudenomaaviin yksiköihin tautiinliittyvien komplikaatiovaarojenja suuren kuolleisuuden takia.• Vaikean pankreatiitin kliinisiäoireita ovat peritoniittisokki,hengitysvaikeudet, anuria jasekavuus.• Suuri CRP-arvo (yli 100 mg/l) onkliinisen tilan ja tietokonekerroskuvauksenohella paras vaikeanhaimatulehduksen merkki.• Vaikeaa haimatulehdusta epäiltäessäaloitetaan profylaktinenantibioottihoito.• Nekrotisoivan pankreatiitin hoidossaon viime aikoina siirryttykonservatiiviseen suuntaan,jossa alkuvaiheen aggressiivinennestehoito (jopa 10 l/vrk)sekä kardiovaskulaarisen jarespiratorisen funktion ylläpitotehohoito-olosuhteissa ovat keskeisiä.Kirurgialla on silti sijansavaikean pankreatiitin hoidossa.Pääasiallisena leikkausindikaationapidetään haimanekroosininfektoitumista.• Vaikean haimatulehduksenkomplikaationa esiintyy kohonnuttavatsaontelon sisäistäpainetta, joka heikentäähengitysfunktiota ja diureesia.Viimeaikainen kokemus viittaasiihen, että tässä ns. compartment-syndroomassaintra-abdominaalisenpaineen ollessa25–35 mmHg on hyödyllistätehdä laparotomia ja jättäävatsaontelo sulkematta ompelein.Tämän sijaan asetetaan ns.Bogota bag.Muuta näyttöä aiheesta• Enteraalinen ravitsemus voi vähentääakuuttiin pankreatiittiinliittyviä haittoja, joskin näyttöon vielä riittämätöntä C .Kirjallisuutta1. Kemppainen E, Puolakkainen P, LeppäniemiA. ym. Akuutin haimatulehduksendiagnostiikka. Suom Lääkäril2000:55;3439–422. Sainio V, Kemppainen E, PuolakkainenP, ym. Early antibiotic treatment inacute necrotizing pancreatitis. Lancet1995;346:6Näytön tason luokitus:A = vahva tutkimusnäyttöB = kohtalainen tutkimusnäyttöC = niukka tutkimusnäyttöD = ei tutkimusnäyttöä3. Kemppainen EA, Hedstrom JI, PuolakkainenPA, Sainio VS, Haapiainen RK,Perhoniemi V, Osman S, Kivilaakso EO,Stenman UH. Rapid measurement ofurinary trypsinogen-2 as a screeningtest for acute pancreatitis. N Engl JMed 1997 336:1788–934. Tenner S, Dubner H, Steinberg W.Predicting gallstone pancreatitis withlaboratory parameters: a meta-analysis.Am J Gastroenterol 1994;89:1863–65. Neoptolemos J P, Carr-Loche D L,London N J, ym. Controlled trial ofurgent endoscopic retrograde cholangiopancreatographyand endoscopicsphingterotomy versus conservativetreatment for acute pancreatitis due togallstones. Lancet 1988;2:979–836. Fan S T, Lai E C S, Mok F P T, ym. Earlytreatment of acute biliary pancreatitisby endoscopic papillotomy. N Engl JMed 1993;328:228–327. Flosch U R, Nitsche R, Ludtke R, ym.Early ERCP and papillotomy comparedwith conservative treatment for acutebiliary pancreatitis. N Engl J Med1997;336:237–428. Karjalainen J. Airo I, Nordback I.Routine early endoscopic choangiography,sphingterotomy and removal ofcommon duct stones in acute gallstonepancreatitis. Eur J Surg 1992;158:549–539. Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteralversus parenteral nutrition for acutepancreatitis. The Cochrane Database ofSystematic Reviews, Cochrane Librarynumber: CD002837. In: The CochraneLibrary, Issue 3, 2002. Oxford: UpdateSoftware. Updated frequently10. Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis.Lancet 2003;361:1447–5511. Beckingham IJ, Bornman PC. ABCof diseases of liver, pancreas, andbiliary system. Acute pancreatitis. BMJ2001;322(7286):595–8Artikkelin täydellinen versio on luettavissaLääkärin tietokannoista Terveysportistawww.terveysportti.fiLääkärin käsikirja, päivitetty 21.3.2005© 2005 Kustannus Oy Duodecim1998