Uusia ajatuksia ja välineitä haavan hoitoon - Duodecim

PlastiikkakirurgiaVesa Juutilainen ja Tarja NiemiUusia ajatuksia ja välineitähaavan hoitoonAkuutit ja krooniset haavaongelmat muodostavat suurenevan haasteen terveydenhuoltojärjestelmällemme.Syynä tähän ovat muun muassa väestön ikääntyminen, diabeteksenyleistyminen ja erilaisten leikkaustoimenpiteiden lisääntyminen myös vanhemman ja sairaammanväestön piirissä. Akuutit haavaongelmat liittyvät tapaturmiin, leikkaushoitoihinja infektioihin. Tavallisimpia kroonisia haavoja ovat laskimoperäinen säärihaava, painehaavaja diabeetikon jalkahaava. Ongelmahaavojen hoito edellyttää moniammatillistayhteistyötä taustalla olevien sairauksien ja muiden tekijöiden selvittämiseksi ja hoitamiseksi.Haavapohjan valmistelussa tärkeintä on haavan puhdistaminen. Lisäksi tulehduksenja kosteustasapainon hallinnalla sekä uudisihon kasvun (epitelisaation) tukemisellaon merkityksensä. Monella uudella sidosmateriaalilla on vuorovaikutteisesti ja aktiivisestihaavaan vaikuttavia ominaisuuksia.Parantuneiden hoitomahdollisuuksien vuoksiongelmahaavojen hoitoon on alettu kiinnittääyhä enemmän huomiota. Potilaan perussairaudet,haavan alueen paikalliset tekijätja varsinkin haavan paranemistaipumukseenvaikuttava yleinen terveydentila on selvitettäväperusteellisesti (taulukko 1). Sen jälkeen pyritäänpuuttumaan kaikkiin niihin tekijöihin, jotkavoivat olla paranemisen esteenä. Haavan eriTaulukko 1. Haavan paranemiseen vaikuttavat tekijät.Paikalliset, haavaanliittyvät tekijätIskemiaInfektioVierasesineLaskimostaasiSädehoitovaurioToistuva traumaSyöpäToksiset aineetSystemaattiset, potilaaseenliittyvät tekijätAliravitsemusDiabetesMunuaissairausMaksasairausLääkkeet (mm. kortikosteroidit,solunsalpaajat, immunosuppressiivisetlääkkeet)TupakointiHypotermiaKorkea ikäparanemisvaiheet tai haavan tilan muuttuminenvaikuttavat hoitoon ja sidosmateriaaleihin,minkä vuoksi ongelmahaavan hoito edellyttäähoitovasteen melko tiivistä seuraamista. Haavasidoksissakehitys on kulkenut passiivisistapeittomateriaaleista vuorovaikutteisesti ja aktiivisestihaavaan vaikuttaviin tuotteisiin.Haavapohjan valmisteluHaavan puhdistaminen kaikesta kuolleesta kudoksestaja muusta vieraasta materiaalista ontärkein haavan paranemista edistävä toimenpideja vaikuttaa suotuisasti myös haavan bakteeritasapainoonja liialliseen eritykseen eli eksudaatioon(Steed ym. 1996, Attinger ja Bulan2001, European Wound Management Association2004). Haavan puhdistamiseen käytettävämenetelmä valitaan ensisijaisesti haavan ominaisuuksienmukaan (taulukko 2). Valintaanvaikuttavat kuitenkin myös potilaan kokonaistilanne,hoitopaikka ja käytettävissä olevat tai­Duodecim 2007;123:979–85979

Taulukko 2. Haavanpuhdistuskeinot.Kirurginen poisto (eksisio)Kirurginen puhdistus/revisioMekaaninen puhdistusAutolyyttinen puhdistusEntsymaattinen puhdistusBiologinen puhdistustotieto sekä välineet. Kroonisen haavan hoidossakertapuhdistus ei yleensä riitä vaan tarvitaantoistuvaa puhdistamista ennen kuin haavapohjapuhdistuu pysyvämmin. Puhdistusmenetelmänvaikuttavuutta tulee seurata, ja tarvittaessa vaihdetaanhoitolinjaa (Schultz ym. 2003, Hietanenym. 2005).Kirurginen puhdistus. Haavan kirurginenpoisto (eksisio) leikkaussaliolosuhteissa on radikaaleinja tehokkain tapa eliminoida kuollut kudoshaavasta. Koko haava leikataan pois terveenkudoksen myötäisesti, ja näin krooninen haavamuuttuu akuutiksi, jolloin sen paranemismahdollisuudetkinkohentuvat (kuva 1).Kevyempi kirurginen puhdistus (revisio) voidaansuorittaa usein polikliinisesti tai vuodeosastollaveistä, saksia ja pinsettiä käyttäen ilmananestesiaa (kuva 2). Tällainen kevyempirevisio ulottuu terveen ja sairaan kudoksen rajamaille.Sen jälkeen haavan puhdistamista jatketaanmuilla keinoilla. Kirurginen revisio onaiheellinen yleensä aina, kun haavassa on nekroosiatai vierasta materiaalia, ja etenkin, joshaavassa on selvä kliininen bakteeri-infektio.Poikkeuksena on kuitenkin kuiva tulehtumatonnekroosi alaraajassa, jossa epäillään valtimoverenkierronhäiriötä. Tällöin on turvallisempaajättää nekroosi paikalleen ja selvittää ja korjataensin verenkierto-olosuhteet.Haavan mekaaninen puhdistus voidaan tehdämonella tavalla. Jos käytetään instrumentteja,kuten kauhaa, pinsettejä ja saksia, raja kirurgiseenpuhdistukseen on liukuva. Kertakäyttöinenterävä rengaskyretti on varsin tehokaställaisessa toiminnassa (kuva 3). Erilaiset vesihoidotkuuluvat myös mekaanisen puhdistuksenpiiriin. Kuollutta kudosta ja fibriinikatteitavoidaan poistaa kylvetyksellä, hoitosuihkulla jaerilaisilla koneellisilla painepesureilla, joista tehokkaimmatpystyvät jopa leikkaamaan kudosta.Vesihoitoja voidaan tehostaa samanaikaisellamuulla mekaanisella puhdistuksella. Myös ultraääntäon käytetty keittosuolaliuoksen kanssahaavapohjan mekaaniseen puhdistukseen. Ultraäänipuhdistuson melko tehokas ja turvallinenmenetelmä, eikä se tuota mainittavaa kipua.Sillä on ilmeisesti myös jonkinasteista antibakteeristavaikutusta. Instrumenteilla tehtäväänABKuva 1. Haavan kirurginen poisto (eksisio)980V. Juutilainen ja T. Niemi

Kuva 2. Haavan kirurginen puhdistus/revisio.Amekaaniseen puhdistukseen liittyy usein kipua.Sitä voidaan lievittää esilääkityksellä ja haavaanasetettavalla puudutesalvalla.Autolyyttisessä puhdistuksessa elimistönomat proteolyyttiset entsyymit ja makrofagit hajottavatnekroottista kudosta. Autolyysin käynnistyminenedellyttää haavassa kosteita olosuhteita,jotka voidaan luoda kosteutta ylläpitävillähaavasidoksilla, kuten hydrogeeleillä (taulukko3). Autolyyttinen puhdistus on selektiivinen,eikä se vahingoita elävää kudosta tai aiheuta kipua.Entsymaattisessa puhdistuksessa salvamaisenhaavanhoitotuotteen aktiiviset proteolyyttisetentsyymit hajottavat nekroottista kudosta muttaeivät vahingoita elävää kudosta (taulukko 3).Tämäkin hoito on turvallinen ja helppo toteuttaaeikä yleensä tuota kipua.Biologinen puhdistus. Kärpäsen toukkienkäyttö haavanhoidossa on ikivanha menetelmä,jonka suosio on viime aikoina lisääntynytSuomessakin. Haavalle asetetaan steriilisti viljeltyjäkärpäsen toukkia (Lucilia sericata), jotkaon yleensä pakattu hoitopussiin. Toukkienannetaan olla haavassa 2–3 päivää, jona aikanatoukkien tuottamat voimakkaat proteolyyttisetentsyymit hajottavat selektiivisesti nekroottistakudosta mutta eivät vahingoita tervettä kudosta(Courtney 1999). Toukat vaikuttavat lisäksiantimikrobisesti ja tehoavat myös resitentteihinbakteerikantoihin.BKuva 3. Mekaaninen puhdistus kyretillä (A) ja saksilla (B).Uusia ajatuksia ja välineitä haavan hoitoonTulehduksen hallintaOn tärkeää erottaa kliininen infektio kontaminaatiostaja kolonisaatiosta. Haava on kontaminoitunut,jos siinä on bakteereita, jotka eivätlisäänny eivätkä aiheuta kudosvauriota taihidasta haavan paranemista. Kolonisoitunuthaava sisältää lisääntyviä mikrobeja, jotka eivätkuitenkaan aiheuta kudosvauriota tai hidastahaavan paranemista.Kliinisessä haavainfektiossa todetaan yleensätulehduksen klassiset merkit: punoitus, turvotus,kuumotus, kipu, lisääntynyt ja märkäinenhaavaerite sekä haju, joka voi olla kullekin bakteerilletyypillinen. Lievempi krooninen haavainfektiotai kriittinen kolonisaatio saattaa il­981

Taulukko 3. Tavallisimpien haavanhoitotuotteiden käyttöaiheet haavan väriluokituksen ja kudostyypin mukaan. Mukailtu Iivanaisenja Seppäsen (2006) ja Schultzin (2003) esityksistä.Toivottu vaikutusMusta,nekroottinenKeltainen,fibriinikatePunainen,granulaatiopoisto, puhdistus puhdistus suojaus suojausPolyuretaanivaahdot + +Hydrokuitu + ++Alginaatti + ++ ++Hydrokolloidi + + +Hydrogeeli ++ ++ +Hydrofobinen sidos + +Kalvot, verkot, +entsyymit ++ ++Bioaktiiviset aineet ++ ++Vaaleanpunainen,epitelisaatiometä pelkästään paranemisen pitkittymisenä jalisääntyneenä, mahdollisesti haiskahtavana erityksenä.Tällaisten haavojen granulaatiokudoson usein haurasta ja herkästi vuotavaa (Schultzym. 2003).Jos haavassa on mikrobeja enemmän kuin 10 5kudosgrammaa kohden, paraneminen hidastuu.Jos kyseessä on virulentti bakteeri, kuten tietytstreptokokkikannat, saattaa pienempikin bakteerimääräriittää aiheuttamaan kliinisen infektion.Erityisen suuri infektioriski on sellaisissahaavoissa, joissa on huono paikallinen verenkiertoja kuollutta kudosta tai potilaalla on epätasapainossaoleva diabetes.Haavan bakteeritasapainon korjaamisessa onmyös tärkeintä puhdistaa haava kaikesta nekroottisestakudoksesta, joka suosii bakteerienkasvua. Systeeminen antibioottihoito tulee kyseeseen,jos haavainfektio aiheuttaa yleisoireitatai jos haavan ympäryskudoksen tulehdusreaktioon merkittävä (selluliitti). Bakteeriviljelyllätodennettua kroonisen haavan kontaminaatiotatai kolonisaatiota ei tule hoitaa antibiooteilla, joshaavassa ei ole kliinistä infektiota, koska ne eivätnopeuta haavan paranemista (Alinovi 1986).Lisäksi tarpeettomat antibioottihoidot aiheuttavatkomplikaatioita, turhia kustannuksia ja resistenssiongelmia.Paikallisantibioottien käyttöähaavainfektioiden hoidossa ei yleensä suositellatoisaalta resistenssiongelman ja toisaalta allergisoitumisriskintakia. Paikallisesti käytettävistäantiseptisista aineista mainittakoon klooriheksidiini,jodi erilaisissa yhdistelmissä, natriumhypokloriitti,etikkahappo ja hopeanitraatti elilaapis. Monet näistä ovat kuitenkin kudostoksisia,mikä rajoittaa niiden käyttöä haavanhoidossa.Puhtaalle granuloivalle haavapinnalle ei pidäpanna antiseptisia aineita»varmuuden vuoksi»,koska niiden nettovaikutus voi olla enemmänkinparanemista hidastava.Hopea on vaikuttavana aineena laapiksen lisäksihopeasulfadiatsiinivoiteessa, jota on käytettyetenkin palovammojen paikallishoidossa(Vuola ja Koljonen, tässä numerossa). Viimevuosina uusien hopeaa sisältävien haavasidostenkäyttö on lisääntynyt nopeasti. Niiden antimikrobinenvaikutus perustuu ionimuodossaolevaan hopeaan, joka tehoaa myös yleisimpiinantibiooteille resistentteihin bakteereihin sekämoniin sieniin ja viruksiin. Kaupallisissa valmisteissahopea on yhdistetty useisiin erityyppisiinkantajamateriaaleihin. Hopeasidosten etuna pidetäänniiden vähäistä toksisuutta, eikä hopeallekehity samanlaista resistenssiä kuin antibiooteille(Mooney ym. 2006).Sokerin, hunajan, pihkan ja hopean puhdistavatvaikutukset havaittiin jo kauan sitten (Baxter2002). Hunaja muodostaa haavan paranemistaedistävän kostean ympäristön ja toimii antibakteerisena,anti-inflammatorisena ja hajua poistavanaaineena. Sen antimikrobinen vaikutusperustuu heikkoon vetyperoksidivaikutukseen,fytokemialliseen vaikutukseen sekä lisääntyneeseenlymfosyytti- ja fagosyyttiaktiivisuuteen.982V. Juutilainen ja T. Niemi

Haavan pieni pH ja hunajan sokeripitoisuus tukevatmakrofagitoimintaa. Hunaja tehoaa myösantibioottiresistentteihin bakteerikantoihin, kutenpseudomonakseen ja MRSA:han.Hunajan alkuperä ja prosessointi vaikuttavatkäyttöominaisuuksiin, ja tuotteita on tarjollavoidemaisesta imevään sidokseen (Molan jaBetts 2004). Kaupallisissa valmisteissa on useinkäytetty manukahunajaa. Pihkalla on ilmeisestisamantapaisia suotuisia vaikutuksia haavanparanemiseen kuin hunajalla, mutta kaupallisiasovelluksia on siitä vielä vähän.Kosteustasapainosta huolehtiminenJo kauan on tiedetty, että haava ei saa kuivua.Kosteassa ympäristössä granulaatiokudoksen jauudisepiteelin muodostuminen on tehokkaampaa.Kuitenkin vasta viime vuosina on ruvettuymmärtämään, että liiallinen kosteus on pahasta.Kroonisten haavojen eritteen on todettu sisältävänhaavan paranemista hidastavia aineita(matriksimetalloproteinaasit, MMP), jotka voivathajottaa tärkeitä solunulkoisia kudosrakenteitaja estää kasvutekijöiden vaikutusta. Lisäksirunsas haavaerite voi aiheuttaa haavaa ympäröivänihon ärtymistä, maseroitumista. (Bishop ym.2003, Schultz ym. 2003).Haavan kosteustasapainonhoidossa pyritään ensisijaisestivaikuttamaan runsaan erityksensyihin. Nekroottiset ja tulehtuneethaavat erittävät yleensärunsaasti. Hoitona on haavanpuhdistus ja tulehduksen hoito.Jos runsas eritys liittyy paikalliseenkudosturvotukseen, kutenlaskimoperäisessä säärihaavassa,hoidetaan turvotus kohoasennollaja kompressiolla. Haavasidoksellaon suuri merkitys kosteustasapainonhoidossa. Kuivissa jaenintään lievästi erittävissä haavoissavoidaan käyttää kosteuttaviatai kosteutta ylläpitäviäsidoksia, kuten hydrogeelejä ja‐kolloideja. Runsaammin erittäväthaavat edellyttävät sidoksiltavoimakkaampaa imukykyä. Tällaisia ovatesimerkiksi hydrofibersidokset, alginaatit ja erilaisetpolyuretaanivaahtosidokset (taulukko 3).Epitelisaation tukeminenAkuutin pinnallisen haavan epitelisaatio eli uudisihonkasvaminen tapahtuu hyvissä olosuhteissahaavan reunoilta ja haavan pohjaltakin,jos ihon apuelimien epiteelisaarekkeita on sielläjäljellä. Syvemmät haavat epitelisoituvat reunoilta,kunhan haavapohja ensin granuloi. Haavankontraktio pienentää haavan pinta-alaa ja nopeuttaahaavan sulkeutumista. Epitelisaationtukeminen alkaa siitä, että korjataan uudisihonkasvun paikalliset esteet: haavan reunan hyperkeratoottinenkallus ja haavapohjan nekroositpoistetaan. Lisäksi tulee huolehtia haavan kosteus-ja bakteeritasapainosta sekä pyrkiä varmistamaanhaava-alueen riittävä verenkierto.Sidosmateriaaleiksi suositellaan tässä vaiheessatarttumattomia ja kosteutta ylläpitäviä tuotteita,joiden vaihtoväli voi olla useita päiviä. Hentouudisepiteeli vaurioituu herkästi, ja sitä tuleesuojata mekaaniselta kuormitukselta. Käyttökelpoisiaovat esimerkiksi, hydrokolloidit sekä polyuretaanivaahdotja ‐kalvoty d i n a s i a t➤ Akuutit ja krooniset haavaongelmat tulevat lisääntymäänmuun muassa väestön ikääntymisen ja diabeteksenyleistymisen takia.➤ Haavan puhdistamisen lisäksi on huolehdittava myöstulehduksen hallinnasta, kosteustasapainosta ja epitelisaationtukemisesta.➤ Haavojen hoitoa on mahdollista tehostaa uusilla vuorovaikutteisestija aktiivisesti haavan vaikuttavilla sidoksillaja joillakin teknisillä apuvälineillä.➤ Parhaan hoitotuloksen saavuttamiseksi tarvitaan hyvinjärjestäytynyttä monen erikoisalan yhteistyötä haavaongelmienlaajan etiologisen kirjon vuoksi.Uusia ajatuksia ja välineitä haavan hoitoon983

Kroonisessa ongelmahaavassa uudisihon muodostuminensaattaa olla hidastunutta. Haavanparanemista voidaan yrittää stimuloida bioaktiivisillasidoksilla ja kasvutekijätuotteilla, muttaniiden rooli kliinisessä potilastyössä on kuitenkinvielä epävarma (Vaalasti 2001). Haavavoidaan peittää tilapäisesti keinotekoisilla ihonkorvikkeilla. Osalla näistä saattaa olla stimuloivaakasvutekijävaikutusta. Elinluovuttajaltasaatua ja glyserolissa säilöttyä allografti-ihoa onkäytetty menestykkäästi etenkin palovammojenmutta myös muuntyyppisten haavojen väliaikaisenapeittona. Samaan tarkoitukseen on olemassamyös teollisia tuotteita, joiden suurimpanaongelmana on korkea hinta (Lagus ja Vuola2004, Attinger ym. 2006).Tekniset apuvälineet haavanhoidossaAlipaineimuhoito (vakuumiterapia, Vacuum AssistedClosure®, V.A.C.®) on kliinisen kokemuksenmukaan ehkä yksi lupaavimmista uusistahaavanhoitomenetelmistä. Se soveltuu läheskaikenlaisten akuuttien ja kroonisten haavojenhoitoon. Hyviä kokemuksia on saatu mm. avomurtumiensekä avointen laparotomia- ja sternotomiahaavojenhoidossa (Argenta ym. 2006).Ennen hoidon aloittamista haavasta on poistettavakaikki nekroottinen ja infektoitunut kudossekä vieras materiaali. Hoidon vaikutus perustuuhaavapinnalle aiheutettuun alipaineeseen,joka luodaan ilmatiiviisti kalvolla peitetyn haavasienenja imuletkun välityksellä (kuvat 4 ja 5).Imu vähentää kudosturvotusta, lisää paikallistaverenvirtausta, puhdistaa haavapohjaa sekä stimuloiuudisverisuonien ja granulaatiokudoksenmuodostumista. Alipaine aiheuttaa myös haavaapienentävän käänteisen kudosvenytyksen, jonkaseurausta hoidon biologiset vaikutukset osaltaanovat. Sidoksen vaihtoväli on 2–3 vuorokautta.Tyypillisin hyvä kliininen vaste todetaan granulaatiokudoksenvoimakkaana kasvuna, jokapuolestaan voi antaa edellytykset pienimuotoisemmallerekonstruktioleikkaukselle, kuin alkuperäinenhaava olisi vaatinut. Alipaineimuhoidonvaikuttavuus on varsin hyvin dokumentoitukoe-eläintutkimuksissa, ja kliiniset kokemuksetovat lupaavia. Laadukkaisiin vertaileviin potilastutkimuksiinpohjautuva näyttö vaikuttavuudestaon kuitenkin vielä niukkaa (Evans ja Land2005).Ylipainehappihoitoa (HBO) on Suomessakäytetty lähinnä vaikeiden nekrotisoivien infektioidentukihoitona, mutta muunlaisten haavojenhoidossa siihen on suhtauduttu melko pidättyvästi.Tuoreehkon Cochrane-katsauksennojalla on kuitenkin näyttöä siitä, että HBO:llaon vaikuttavuutta diabeetikon iskeemisen jalkahaavanhoidossa etenkin alaraaja-amputaatioriskinvähentäjänä. Kun hoidetaan neljä potilastaHBO:lla, vältetään todennäköisesti yksi alaraaja-amputaatio(Kranke ym. 2004). HBO-hoitototeutetaan hoitokammiossa, joka on paineistettuilmalla 1,5 ilmakehän paineeseen, ja potilashengittää maskin kautta 100-prosenttista hap­PolyuretaanikalvoImuletkuHaavassa polyuretaanisieni, johon kytketään imuletkunvälityksellä 60–125 mmHg:n alipaineKuva 4. Alipaineimuhoidon periaate.Kuva 5. Jalkaterän amputaatiohaavan alipaineimuhoito.984V. Juutilainen ja T. Niemi

pea. Hoito kestää 90–150 minuuttia kerrallaan,ja sitä annetaan 5–6 päivänä viikossa. Hoitokertojatarvitaan 10–30. Potilaan soveltuvuuttaHBO-hoitoon ja vastetta voidaan tutkia happiosapaineentranskutaanisella mittauksella.Muista teknisistä apuvälineistä haavojen hoidossamainittakoon ultraääni, sähköstimulaatiosekä valo, kuten pienienergiainen laser ja infrapunavalo.Kokeellisissa tutkimuksissa ja yksittäisissäpotilastapauksissa näillä kaikilla onosoitettu olevan jonkinlaisia suotuisia solutasonvaikutuksia, mutta toistaiseksi niiden hyödyllisyydestäei ole vakuuttavaa kliinistä tutkimusnäyttöä(Cullum ym. 2001).LopuksiMuualla maailmassa saadun kokemuksen nojallaon ilmeistä, että haavanhoidon laadunoleellisin tekijä on hyvä organisaatio ja siihenliittyvä eri ammattiryhmien systemaattinen koulutus.Ongelmahaavojen hoito kannattaa keskittäämoniammatillisille asiantuntijatyöryhmille(Gottrup 2004). Tällaisissa työryhmissä tulisiolla edustettuna plastiikkakirurgian lisäksi ainakinverisuonikirurgia, traumatologia, sisätaudit,diabetologia, infektiotaudit ja ihotaudit.Uudet vuorovaikutteiset ja aktiiviset haavasidoksetsekä erilaiset tekniset apuvälineet saattavathelpottaa ja tehostaa haavanhoitoa, muttaniillä ei voida ohittaa perusasioita. Oikea diagnoosijohtaa parhaiten oikeaan hoitoon. Kaikkihaavan paranemisen esteenä olevat tekijät pyritäänpoistamaan. Paikallishoidossa tärkeintä onhaavan puhdistaminen. Kirurginen revisio yksinkertaisinvälinein on nopein ja tehokkain keinopuhdistaa nekroottinen haava.Haavasidoksia on tarjolla satoja. Kuitenkinmuutamalla sidostyypillä on mahdollista hallitavaltaosa erilaisista haavoista. Haavan paikallishoitoon dynaaminen tapahtuma: kuhunkintilanteeseen valitaan sopiva hoito ja sidosmateriaali.Potilaan seurannassa ja käytännön haavanhoidontoteutuksessa asiaan perehtyneellähaavahoitajalla on tärkeä rooli. Monet uudethaavasidokset ovat yksikköhinnaltaan kalliita.Kokonaiskustannuksia on kuitenkin arvioitavasiteen vaihtovälien ja hoitotulosten nojalla.KirjallisuuttaAlinovi A, Bassisi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in themanagement of venous ulcers. A randomized clinical trial. J AmAcad Dermatol 1986;15:186–91.Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, DavidLR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg2006;117:S127–42.Attinger CE, Bulan EJ. Debridement. The key initial first step in woundhealing. Foot Ankle Clin 2001;6:627–60.Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schwartz J, Al-Attar A, Couch K. Clinicalapproach to wounds: debridement and wound bed preparationincluding the use of dressings and wound-healing adjuvants. PlastReconstr Surg 2006;117:S72–109.Baxter H. How a discipline came of age: a history of wound care. J WoundCare 2002;11:383–92.Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WY. Importance of moisturebalance at the wound-dressing interface. J Wound Care 2003;12:125–8.Courtney M. The use of larval therapy in wound management in the UK.J Wound Care 1999;8:177–9.Cullum N, Nelson EA , Flemming K, Sheldon T. Systematic reviews ofwound care management: (5) beds; (6) compression; (7) laser therapy,therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetictherapy. Health Technol Assess 2001;5:1–221.European Wound Management Association. Position Document: Wound bedpreparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. (www.ewma.org)Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds.Cochrane Wounds Group Cochrane Database of SystematicReviews. 4, 2005.Gottrup F. Optimizing wound treatment through health care structuringand professional education. Wound Repair Regen 2004;12:129–33.Hietanen H, Ivanainen A, Seppänen S ja Juutilainen V. Haava. Helsinki–Porvoo:WSOY, 2005.Iivanainen A, Seppänen S. Vulnus Fennica. Helsinki: EDITA, 2006.Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygentherapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004123.Lagus H, Vuola J. Keinotekoiset ihon korvikkeet. Duodecim 2004;120:1977–85.Molan PC, Betts JA. Clinical usage of honey as a wound dressing: anupdate. J Wound Care 2004;13:353–6.Mooney EK, Lippitt C, Friedman J. Plastic Surgery Educational FoundationDATA Committee: Silver dressings. Plast Reconstr Surg 2006;117:666–9.Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, ym. Wound bed preparation; asystematic approach to wound management. Wound RepairRegen 2003;11:S1–28.Steed DL, Donohue D, Webster MW, Lindsay L. The diabetic Ulcer StudyGroup. Effect of extensive debridement and treatment on thehealing of diabetic foot ulcers. Am J Coll Surg 1996:183:61–4.Vaalasti A: Uudet paikallishoitokeinot kroonisen haavan hoidossa, kasvutekijätja keinoiho, Suom Lääkäril 2001;56;1889–92.VESA JUUTILAINEN, LL, osastonlääkärivesa.juutilainen@hus.fiHYKS:n plastiikkakirurgian klinikkaPL 266, 00029 HUSTARJA NIEMI, LL, erikoislääkäriTYKS:n kirurgian klinikkaPL 52, 20521 Turku985