Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito - Duodecim

KatsausMarkus Sormaala, Tuomo Visuri, Martti Kiuru jaHarri PihlajamäkiVarusmiesten rasitusmurtumiendiagnoosi ja hoitoRasitusmurtumat ovat urheilijoiden ja varusmiesten tavallisia vammoja. Niistä suurin osaesiintyy alaraajoissa, tavallisimmin säären ja jalkapöydän luissa. Valtaosa rasitusmurtumistaon hyvänlaatuisia, kuormituksen ja rasituksen vähentämisellä parantuvia. Reisiluunkaulan dislokoitunut murtuma saattaa aiheuttaa reisiluun pään osteonekroosin ja pysyväninvaliditeetin. Komplisoituva rasitusmurtuma onkin tunnistettava ajoissa, koska murtumaneteneminen dislokaatioasteelle voidaan estää rasituksen lopettamisella. Kliinisetlöydökset ovat usein vähäisiä, joten anamnestiset tiedot ovat tärkeitä. Paikallinen, päiviätai viikkoja kestävä kuormitus- tai lepokipu ennakoi murtuman pahenemista. Magneettikuvausmahdollistaa varhaisdiagnoosin, ja sitä tulee käyttää komplisoituvia murtumiaepäiltäessä.Preussin armeijan sotilaslääkäri Breithauptkuvasi v. 1855 ensimmäisenä sotilaan jalkapöydänturpoamisen, joka liittyi metatarsaaliluidenrasitusmurtumaan (Marschfraktur).Lääketiede ja sodankäynti ovat kehittyneet senjälkeen huomattavasti, mutta rasitusmurtumatovat edelleen yleisiä eri maiden armeijoissa.Rasitusmurtumia on kahdentyyppisiä. Osteoporoottinenluu saattaa murtua jokapäiväisessärasituksessa (insufficiency fracture) (Morrison2000). Urheilijan tai varusmiehen normaalirakenteinenluu taas voi murtua syklisen kuormituksenseurauksena (fatigue fracture). Kummallekaanmurtumatyypille ei ole vakiintunuttasuomenkielistä nimitystä. Tässä katsauksessarasitusmurtumalla tarkoitetaan urheilijoiden javarusmiesten vammatyyppiä.Rasitusosteopatialla tarkoitetaan rasitusmurtumanvarhaisvaihetta, joka on havaittavissavain skintigrafialla tai magneettikuvauksella(kuva 1) (Stafford ym. 1986). Natiiviröntgenkuvissanäkymätön rasitusosteopatia on esimerkiksijalkaterän alueella esiintyvän rasituskivun syynävarusmiehillä jopa viisi kertaa yleisempi kuinrasitusmurtumaksi asti kehittynyt vamma (Nivaym. 2006). Se voi kuitenkin olla myös oireeton(Kiuru ym. 2005).Luusto on jatkuvasti kehittyvää elävää kudosta,joka sopeutuu siihen kohdistuvaan rasitukseen.Kuormituksen puuttuessa luurakennemuuttuu nopeasti osteoporoottiseksi. Vastaavastiraskasta liikuntaa harrastettaessa luustoltavaaditaan lujaa rakennetta. Liikuntaa harrastamattomanaloittaessa säännöllisen harjoittelunalkaa vanha »normaalivahvuinen» luu resorboituaosteoklastien vaikutuksesta (Jones ym.1989). Resorptio saavuttaa maksiminsa kolmenviikon kuluttua rasituksen alkamisesta, ja luukorvautuu vähitellen uudella, kovempaa rasitustakestävällä luukudoksella. Tämä prosessi kestääjopa kolme kuukautta (Li ym. 1985, Frost1991). Luun hajoamisen ja muodostumisen välinenajallinen epäsuhta altistaa rasitusmurtumalle.Pitkän harjoittelun aikana vanha luu ei ennätätoipua rasituksen aiheuttamasta vauriosta, ja luukudokseenmuodostuu osteosyyttien apoptoosinDuodecim 2007;123:1842–50M. Sormaala ym.

Rasitusmurtumia esiintyy lähes kaikissa ihmisenluissa. Keskimäärin noin 5 % Yhdysvaltojen armeijassapalvelevista sotilaista saa rasitusmurtuman(Armstrong ym. 2004). Niiden esiintyvyysvaihtelee kuitenkin huomattavasti koulutuksenmukaan. Sahin ym. (1996) aineiston suomalaisistavarusmiehistä 5–15 % sai rasitusmurtumanja laskuvarjojääkäreistä 17–25 %. Magneettikuvausja skintigrafia paljastavat rasitusmurtuma-ja osteopatiamuutoksia myös oireettomilla.Laskuvarjojääkäriaineistosta rasitusmurtumistaja rasitusosteopatioista vain 40 % oli oireellisia(Kiuru ym. 2005). Rasitusmurtumista kaikkiaan95 % esiintyy alaraajoissa (Sallis ja Jones 1991).Suomalaisessa yli 1 000 varusmiespotilaan aineistossasääriluun osuus oli 56 %, jalkapöytäluiden23 %, kantaluun 8 %, reisiluun 5 % jahäpyluun 4 % (Sahi ym. 1996). Varusmiespalveluksessamiehillä ja naisilla on sama fyysinenharjoitusohjelma, ja siinä naiset saavat 1,5–5kertaa useammin rasitusmurtumia kuin miehet(Jones ym. 1993, Beck ym. 2000). Naiset ovaterityisen alttiita lantion ja ristiluun rasitusmurtumille(Shaffer ym. 2006).Kuva 1. Kantaluun anteriorisessa osassa näkyvä ensimmäisenasteen rasitusosteopatiamuutos (nuolet) 19-vuotiaalla varusmiehelläT2-painotteisessa rasvasuppressiokuvassa.aiheuttamia suurenevia mikromurtumia. Luunuudistuminen sinänsä tapahtuu mikromurtumienavulla. Murtumat vaikuttavat luun mekaanisiinominaisuuksiin ja koostumukseen (O’Brien ym.2005). Rasitusmurtuman alkuvaiheen mikromurtumatsekä niiden aiheuttama luun aineenvaihdunnanpaikallinen kiihtyminen ja turvotuseivät vielä näy röntgenkuvissa mutta tulevat näkyviinmagneettikuvissa ja skintigrafiassa rasitusosteopatiamuutoksina.Jos liikuntaa rajoitetaan,mikromurtumat paranevat eivätkä välttämättäsiis koskaan näy röntgenkuvissa. Rasituksen jatkuessamikromurtumat saattavat yhtyä ja muodostaalopulta todellisen murtumalinjan.Rasitusmurtumien esiintyvyys ja sijaintiVarusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoitoRiskitekijätRasitusmurtumien syitä ei tunneta tarkasti. Samanrasituksen kokeneista varusmiehistä vainosa saa rasitusmurtuman. Joitakin erillisiä riskitekijöitäon kuitenkin pystytty nimeämään.Ulkoiset vaaratekijät. Rasitusmurtumienesiintyvyydellä on suora yhteys rasituksen kovuuteenja kestoon (Armstrong ym. 2004). Vanhojenja kuluneiden jalkineiden käyttö lisäsimerkitsevästi varusmiesten rasitustusmurtumavaaraaGardnerin ym. (1988) tutkimuksessa.Askeltamisen iskua vaimentavia tukipohjallisiaja jalkineita on testattu runsaasti vaihtelevintuloksin (Simkin ym. 1989). Sekä latuska- ettäkaarijalan on katsottu korreloituvan jalan rasitusmurtumiin(Bennell ym. 1999, Korpelainenym. 2001), mutta urheilijoille suoritetussa prospektiivisessatutkimuksessa tätä ei kuitenkaantullut esiin (Bennell ym. 1996).Sisäiset vaaratekijät. Laajassa Israelin armeijantutkimuksessa varusmiehen ikä oli kääntäenverrannollinen rasitusmurtumien esiintyvyyteen(Milgrom ym. 1994). Useiden tutkimusten mukaanvarusmiesten heikko aerobinen yleiskuntoaltistaa rasitusmurtumille varsinkin peruskoulutusjaksonaikana. Tähän vaikuttavat myösheikko lihaskunto ja lihaskestävyys. Hyvä lihaskuntovähentää luuston kuormitusta marssin jajuoksun aikana (Jones ym. 2002). Varusmiestenkunnon yleinen heikkeneminen saattaakin lisätärasitusmurtuma-alttiutta.1843

Taulukko 1. Luuston rasitusreaktioiden radiologinen luokitus (Kiuru ym. 2001, 2005).Vamman aste Röntgenlöydös Magneettikuvauslöydös HoitoI, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen ödeema Liikunnasta pidättäytyminen 3–6 viikkoaII, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen ja periostinödeemaIII, Rasitusosteopatia Normaali Luuytimen, periostin ja ympäröivienlihasten ödeemaLiikunnasta pidättäytyminen 3–6 viikkoaLiikunnasta pidättäytyminen 3–6 viikkoaIV, RasitusmurtumaKorteksin hämärtyminen,merkkinä resorptiostaÖdeeman lisäksi luun matalasignaalinenmurtumalinjaVarauksen kevennys kyynärsauvoilla4–8 viikkoa, urheilukielto 8–16 viikkoaV, Rasitusmurtuma Murtuman paikallekehittyvä kallusMurtumalinja sekä senympärille kehittynyt kallusVarauksen kevennys kyynärsauvoilla4–8 viikkoa, urheilukielto 8–16 viikkoakaasti potilaan istuessa voi viitata reisiluun rasitusmurtumaan(Milgrom ym. 1993). Kliininendiagnoosi ilman kuvantamistutkimuksia on kuitenkinaina epäluotettava (Kiuru ym. 2002).KuvantamistutkimuksetNatiiviröntgenmuutokset tulevat näkyviin aikaisintaan2–3 viikon kuluttua oireiden alkamisestaperiostireaktiona, korteksin hämärtymisenä jajoskus murtumalinjana, mutta ne saattavat jäädämyös ilmaantumatta (taulukko 1). Tavallisestimuutokset näkyvät murtuman paranemisvaiheessahohkaluussa skleroottisena vyöhykkeenä(kuvat 2 A ja 3) ja korteksissa luisena kallusmuodostumana.Seurantatutkimuksissa röntgenmuutoksiaon todettu vain 30–70 %:lla potilaista.(Greaney 1983, Kiuru 2002).Magneettikuvaus (MK) on herkkä ja spesifinentutkimus rasitusmurtumien ja rasitusosteopatiantoteamiseksi, ja sen avulla muutoksetovat nähtävissä heti oireiden ilmaannuttua. Vainkudosten ödeemana näkyvä rasitusosteopatianähdään parhaiten T2-painotteisissa rasvasuppressio-ja STIR-sekvensseissä. Rasitusreaktioidenvaikeusaste on mahdollista luokitella MK:navulla, ja luokitusta voidaan soveltaa myös rasitusmurtumienhoidossa (taulukko 1) (Kiuru ym.2001 ja 2005, Niva ym. 2006).Alkuvaiheen rasitusosteopatia näkyy magneettikuvissaluun ja sitä ympäröivien kudostenepäspesifisenä ödeemana. Vastaava muutos onABKuva 2. A) Varusmiehen reisiluunkaulan kompressiotyyppinen rasitusmurtuma, kortikaalinen fissuura ja hohkaluun paikallinenskleroosi. B) Heikkokenttälaitteella otettu T1-painotteinen magneettikuva. Huomaa vaurion laajuus.Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito1845

ABKuva 3. Sääriluun sisänivelnastanskleroosilinjananäkyvä rasitusmurtuma(nuoli) 19-vuotiaallavarusmiehellä.nähtävissä luuruhjeessa, infektioissa ja jopa syövissä.Erotusdiagnostiikka on tehtävä anamneesinja tarvittaessa uusintakuvauksen avulla. Kunrasitusosteopatia kehittyy rasitusmurtumaksi,voidaan kuvissa nähdä niukkasignaalinen murtumalinja,joka on tyypillinen rasitusmurtumalle(Kiuru ym. 2002). MK on täysin syrjäyttänytskintigrafian potilastyössä sen paremman herkkyyden,tarkkuuden, saatavuuden ja säderasituksettomuudenansiosta.Tietokonetomografialla voidaan joissakinerityistapauksissa määrittää komplisoituneidenrasitusmurtumien fragmenttien asento leikkaushoitoaajatellen. Se ei kuitenkaan näytä alkuvaiheenrasitusosteopatiamuutoksia (Sofka 2006).HoitoEnsimmäisen, toisen ja kolmannen asteen rasitusosteopatian(taulukko 1) hoidoksi riittääuseimmiten 3–6 viikon mittainen harjoitusohjelmankeskeyttäminen. Lepojakson jälkeenvoidaan aloittaa vähän kuormittava liikunta,kuten uiminen tai pyöräily. Kivuttomuuden saavuttamisenjälkeen urheilija voi palata vähitellenlajinsa pariin. Neljännen ja viidennen asteenrasitusmurtumissa tarvitaan noin 4–8 viikonvaraamattomuus ja paluuta täyspainoiseen harjoitusohjelmaansuositellaan vasta 12–16 viikonjälkeen.Reisiluun rasitusmurtumissa on syytä keventääkuormitusta kyynärsauvojen avulla. Erityistävarovaisuutta on osoitettava transservikaalisissareisiluun kaulan murtumissa (kuva 4), jotkasaattavat dislokoitua. Telaluun ja tietyissä jalkateränrasitusmurtumissa on syytä välttää varaamista4–8 viikon ajan.Dislokoituneet reisiluun kaulan ja varrenmurtumat hoidetaan leikkauksella. Dislokoituneidenrasitusmurtumien kirurgisessa hoidossanoudatetaan traumaattisen murtuman hoitoperiaatteita(taulukko 2). Luunsisäisen paineen helpottamiseksiurheilijan rasitusmurtumien ja rasitusosteopatianhoidossa on ehdotettu reikienporaamista kortikaaliluuhun (Lassus ym. 2002),mutta menetelmä on kirjallisuuden mukaan harvinainen.Sen käytöstä suomalaisilla varusmiehilläei ole kokemuksia, koska dislokoitumattomienmurtumien ja rasitusosteopatian ennustenoninvasiivisia, konservatiivisia menetelmiäkäytettäessä on erinomainen.1846M. Sormaala ym.

Hyväennusteiset rasitusmurtumatRistiluun rasitusmurtuma kehittyy tavallisestimarsseilla tuntuen ristiluun seudun lisääntyvänäkipuna, joka voi säteillä pakaraan. Vapaaehtoistaasepalvelusta suorittavilla naisilla ristiluunrasitusmurtuma on tavallisempi kuin miehillä.Murtuma on alidiagnosoitu. Se on todettavissaMK:lla, ja muutokset ovat näkyvissä jopa 5–6kuukauden ajan (Ahovuo ym. 2004). Murtumankliiniseksi paranemisajaksi arvioidaan 4–6viikkoa. Häpykaaren murtumat sijaitsevat tavallisestihäpyluun alahaarassa ja oireilevat nivuskipuna.Ne ovat tavallisempia naisvarusmiehillä.Murtuman paranemisajaksi arvioidaan6–10 viikkoa.Sääriluun rasitusmurtumien ennuste on hyväetukorteksin murtumaa lukuun ottamatta.Useimmat sääriluun rasitusmurtumista paranevat4–8 viikossa, ja palaaminen entiseen urheiluharrastukseenon mahdollista 8–12 viikon kuluttua.Ilmatyynylastasta on hyviä kokemuksiasääriluun rasitusmurtuman hoidossa.Pohjeluun rasitusmurtumat ovat harvinaisia.Kuva 4. Varusmiehen reisiluunkaulan paranemisvaiheessa olevabasaalinen ja transservikaalinen rasitusmurtuma.Taulukko 2. Komplisoituvat rasitusmurtumat ja niiden kirurginen hoito. Garden III ja IV ilmaisevat murtuman dislokaatioastetta.Murtuma Komplikaatiot Kirurginen hoitoReisluun pään subkondraalinenmurtumaReisiluun kaulan dislokoitunutmurtumaReisiluun varren dislokoitunutmurtumaPolvilumpion dislokoitunutmurtumaSääriluun etukorteksinmurtumaReisiluun pään kollapsi,osteonekroosi, nivelrikkoHidastunut luutuminen, valenivel, reisiluunkaulan lyhentymä, reisiluun pään osteonekroosi,nivelrikkoHidastunut luutuminen, reisiluun lyhentyminenEteneminen sääriluun täydelliseksi murtumaksi,etukorteksin paikallinen paksuuntuminenja luutumattomuusLuunsiirto, tekonivelGarden III: sulkeinen repositio, liukunaulaustai ruuvausGarden IV: avoin reduktio, vaskulaarinenluusiirre, kiinteä ruuvaus, tekonivelYdinnaulaus (lukkonaula)Avoin reduktio, ruuvaus tai jännitesidosEksisio, luunsiirto, ydinnaulausSisäkehräs Hidastunut luutuminen tai valenivel Ruuvikiinnitys, luunsiirtoTelaluuNilkan veneluuNivelpinnan artroosimuutokset, harvoin myöshidastunut luutuminen, osteonekroosiHidastunut luutuminen tai valenivel, osteonekroosiDislokaatiotapauksissa ruuvaus, muulloinkonservatiivinenV jalkapöytäluu Hidastunut luutuminen tai valenivel Ruuvaus, jännitesidosDislokaatiotapauksissa harkinnan mukaan ruuvausja luunsiirto, muulloin konservatiivinenIsovarpaan jänneluu Hidastunut luutuminen tai valenivel Jänneluun osittainen tai täydellinen poistoVarusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito1847

Ne sijaitsevat yleensä pohjeluun distaaliosassa.Murtuma edellyttää 3–6 viikon lepojaksoa.Kantaluun rasitusmurtumia esiintyy varusmiehilläja pitkänmatkanjuoksijoilla. Murtumatulee röntgenkuvissa näkyviin noin kahden viikonkuluttua oireitten alkamisesta pystysuuntaisenaskleroottisena saumana useimmiten kantaluuntakaosassa. Murtumaseudun sivuttainenpuristaminen saattaa aiheuttaa paikallista kipua.Murtuman kliininen paraneminen kestää 8–12viikkoa.Jalkaterässä rasitusmurtuma sijaitsee tavallisestiII–IV jalkapöytäluun diafyysissä. Alkuvaiheessamurtuman seudussa esiintyy paikallistaarkuutta ja myöhäisvaiheessa kallus on palpoitavissa.Murtuman paranemisaika on noin neljästäkuuteen viikkoa.Komplisoituvat rasitusmurtumatKompressiomurtumaTensiomurtumaa b cA B CKuva 5. A) Reisiluun kaulan yläosan murtuma (tensiomurtuma)dislokoituu helposti, mutta alaosan murtuma (kompressiomurtuma)on stabiili. B) Reisiluun kaulan rasitusmurtuma voiolla basaalinen (a), transservikaalinen (b) tai subkapitaalinen(c). C) Dislokoitunut murtuma.Komplisoituvat rasitusmurtumat (taulukko 2)kohdistuvat luihin, jotka ovat alttiita jännitykselleja pyrkivät dislokoitumaan ja joiden verenkiertoon heikentynyt. Varusmiehillä harvinaisenatavattava reisiluun pään rasitusmurtuma(Visuri 1997) saattaa johtaa subkondraaliseenmurtumaan, nivelpinnan painumiseen ja lonkannivelrikkoon, jolloin se vaatii leikkaushoitoa(Song ym. 2004).Reisiluun kaulan tensiotyyppinen murtuma(Kuva 5) dislokoituu helposti ja saattaa johtaavaikeisiin komplikaatioihin. Dislokoituminenvaatii leikkaushoidon. Näitä murtumia onsuomalaisilla varusmiehillä esiintynyt noin yksivuodessa. Tämäkin määrä on puolittunut viimeisenvuosikymmenen aikana, koska reisiluunkaulan rasitusmurtumien varhaisdiagnostiikkaon tehostunut sekä varuskuntien perusterveydenhuollossaettä erikoissairaanhoidossa (Pihlajamäkiym. 2006a).Lonkan tai nivusseudun kipu ennakoi murtumaalähes poikkeuksetta, ja rasituksen lopettaminenestää murtuman dislokaation. Murtumandislokaatioaste (Garden IV) ja reisiluunkaulan lyheneminen ennakoivat usein reisiluunpään osteonekroosia (Kuva 6). Reisiluun kaulandislokoitunut rasitusmurtuma on hoidettava leikkauksella.Noin 40 % varusmiesten ja urheilijoidendislokoituneista reisiluunkaulan rasitusmurtumistajohtaa huonoon tulokseen ja voi lopultavaatia lonkan tekonivelen asennuksen jo poikkeuksellisennuorena (Pihlajamäki ym. 2006a).Reisiluun kaulan dislokoitumattoman murtumanennuste on hyvä eikä se yleensä vaadi leikkaushoitoa.Pihlajamäen ym. (2006b) aineistossa70 rasitusmurtumalonkan toiminta oli säilynythyvänä keskimääräisen 18 seurantavuoden jälkeeneikä lonkkiin ollut kehittynyt nivelrikkoa.Reisiluun varren rasitusmurtuma ilmeneetavallisesti reisiluun mediaalisena kalluksena.Reiden dislokoituneen diafyysimurtuman esiintyvyyspuolustusvoimissa on ollut 1,5 tapaustasataatuhatta palvelusvuotta kohden. Tähänmurtumaan liittyy myös ennakko-oireina reisijapolvikipua. Murtuman dislokaatio voidaanestää kuormituksen lopettamisella. Rasitusmurtumanhaurastuttama luu edellyttää leikkaavaltakirurgilta varovaista käsittelyä (Salminen ym.2003).Sääriluun proksimaalisten nivelnastojen rasitusmurtumatovat hyvänlaatuisia, mutta sääriluunkeskikolmanneksen etukorteksin murtumasaattaa muodostaa hypertrofisen kalluksen jahitaasti luutuvan, leikkausta vaativan fissuuran(Orava ym. 1991). Polvilumpion, sisäkehräksenja jalkaterän komplisoituvat rasitusmurtumatovat harvinaisia. Osteonekroottinen muutos voikomplisoida nilkan veneluuta, mutta myös veneluunrasitusmurtumat tulisi ensisijaisesti hoitaakonservatiivisesti. Osalle telaluun rasitusmurtumansaaneista kehittyy artroottisia muutok-1848M. Sormaala ym.

A B C1983Kuva 6. A) Reisiluunkaulan dislokoitunutrasitusmurtuma 20-vuotiaalla varusmiehellä.B) Liukunaulalla sulkeisesti kiinnitettymurtuma. C) Tilanne kolmen vuoden kuluttua:reisiluun pään osteonekroosi, myösreisiluun kaula on resorboitunut.19841986sia murtuman viereiseen niveleen, ja yksittäisiävaikeampiakin paranemiskomplikaatioita onkuvattu (Sormaala ym. 2006). Viidennen jalkapöytäluunrasitusmurtuma saattaa dislokoituessaanjäädä luutumatta, ja siksi rasituksen lopettaminenajoissa on näillä potilailla tärkeää.LopuksiRasitusmurtumat ovat tavallisia varusmiestenja urheilijoiden lantion ja alaraajojen vammoja.Rasituksen jatkuessa ne vähitellen pahenevat.Muutamat murtumatyypit voivat komplisoitua,jolloin toipuminen kestää monta kuukautta.Seurauksena voi myös olla jopa pysyvä invaliditeetti.Harjoittelun hyvä suunnittelu, asianmukaisetjalkineet, hyvä yleis- ja lihaskunto janaisilla hyvä hormonitasapaino auttavat murtumienehkäisyssä.Ellei natiiviröntgenkuva anna diagnoosia urheilijoidenja varusmiesten rasituskipujen selvittelyissä,on MK aiheellinen, sillä valtaosarasitusmurtumista jää näkymättä natiivikuvissa.Erityisen tärkeää tämä on lonkan seudunkiputiloissa, jotta mahdollisesti komplisoituvatreisiluun rasitusmurtumat saataisiin diagnosoituaja hoidettua ajoissa. MK tuo esiin myösvarhaisvaiheen rasitusmurtumat ja mahdollistaamuutosten luokittelun niiden vaikeusasteenmukaan.KirjallisuuttaAhovuo JA, Kiuru MJ, Visuri T. Fatigue stress fractures of the sacrum:diagnosis with MR imaging. Eur Radiol 2004;14:500–5.Armstrong DW 3rd, Rue JP, Wilckens JH, Frassica FJ. Stress fracture injuryin young military men and women. Bone 2004;35:806–16.Beck TJ, Ruff CB, Shaffer RA, Betsinger K, Trone DW, Brodine SK. Stressfracture in military recruits: gender differences in muscle and bonesusceptibility factors. Bone 2000;27:437–44.Beck TJ, Ruff CB, Mourtada FA, ym. Dual-energy X-ray absorptiometryVarusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito1849

derived structural geometry for stress fracture prediction in maleU.S. Marine Corps recruits. J Bone Miner Res 1996;11:645–53.Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, ym. Risk factors for stress fracturesin track and field athletes. A twelve-month prospective study. AmJ Sports Med 1996;24:810–8.Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Risk factors for stressfractures. Sports Med 1999;28:91–122.Gardner LI Jr, Dziados JE, Jones BH, ym. Prevention of lower extremitystress fractures: a controlled trial of a shock absorbent insole. AmJ Public Health 1988;78:1563–7.Giladi M, Milgrom C, Simkin A, ym. Stress fractures and tibial bone width.A risk factor. J Bone Joint Surg Br 1987;69:326–9.Greaney RB, Gerber FH, Laughlin RL, ym. Distribution and naturalhistory of stress fractures in U.S. Marine recruits. Radiology 1983;146:339–46.Jones BH, Harris JM, Vinh TN, Rubin C. Exercise-induced stress fracturesand stress reactions of bone: epidemiology, etiology, andclassification. Exerc Sport Sci Rev 1989;17:379–422.Jones BH, Thacker SB, Gilchrist J, Kimsey CD Jr, Sosin DM. Preventionof lower extremity stress fractures in athletes and soldiers: asystematic review. Epidemiol Rev 2002;24:228–47.Kiuru MJ, Pihlajamäki HK, Perkio JP, Ahovuo JA. Dynamic contrastenhancedMR imaging in symptomatic bone stress of the pelvisand the lower extremity. Acta Radiol 2001;42:277–85.Kiuru MJ, Pihlajamäki HK, Hietanen HJ, Ahovuo JA. MR imaging, bonescintigraphy, and radiography in bone stress injuries of the pelvisand the lower extremity. Acta Radiol 2002;43:207–212.Kiuru MJ, Niva M, Reponen A, Pihlajamäki HK. Bone stress injuries inasymptomatic elite recruits: a clinical and magnetic resonanceimaging study. Am J Sports Med 2005;33:272–6.Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk factors forrecurrent stress fractures in athletes. Am J Sports Med 2001;29:304–10.Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Solo J, Santavirta S. Bone stress injuriesof the lower extremity. Acta Orthop Scand 2002;73:359–68.Li G, Zhang S, Chen C, Chen H, Wang AM. Radiographic and histologicanalyses of stress fracture in rabbit tibias. Am J Sports Med 1985;13:285–94.Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, Taunton JE, Lloyd-Smith DR,MacIntyre JG. Stress fractures in athletes. A study of 320 cases. AmJ Sports Med 1987;15:46–58.Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, ym. The clinical assessment offemoral stress fractures: a comparison of two methods. Mil Med1993;158:190–2.Milgrom C, Finestone A, Shlamkovitch N, ym. Youth is a risk factor forstress fracture. A study of 783 infantry recruits. J Bone Joint SurgBr 1994;76:20–2.Morrison C. A practical approach to stress fractures. Orthop Nurs 2000;19:23–7.Niva MH, Sormaala MJ, Kiuru MJ, Haataja R, Ahovuo JA, Pihlajamäki HK.Bone stress injuries of the ankle and foot: An 86-month magneticresonance imaging-based study of physically active young adults.Am J Sports Med 2006 Nov 12; [Epub ahead of print].O’Brien FJ, Brennan O, Kennedy OD, Lee TC. Microcracks in cortical bone:how do they affect bone biology? Curr Osteoporos Rep 2005;3:39–45.Orava S, Karpakka J, Hulkko A, ym. Diagnosis and treatment of stressfractures located at the mid-tibial shaft in athletes. Int J SportsMed 1991;12:419–22.Pihlajamäki HK, Ruohola JP, Kiuru MJ, Visuri TI. Displaced femoralneck fatigue fractures in military recruits. J Bone Joint Surg Am2006(a);88:1989–97.Pihlajamäki HK, Ruohola JP, Weckström M, Kiuru MJ, Visuri TI. Long-termoutcome of non-displaced fatigue fractures of the femoral neck inyoung male adults. J Bone Joint Surg Br 2006(b);88:1574-9.Ruohola JP, Laaksi I, Ylikomi T, ym. Association between serum 25(OH)Dconcentrations and bone stress fractures in Finnish young men.J Bone Miner Res 2006;21:1483–8.Sahi T, Peitso A, Laapio H. The incidence of stress fractures [In Finnish].Kirjassa: Koskenvuo K, Sahi T, Peitso A, toim. Military health andmedical care. Hämeenlinna: Karisto 1996, s. 208–211.Sallis RE, Jones K. Stress fractures in athletes. How to spot this underdiagnosedinjury. Postgrad Med 1991;89:185–8, 191–2.Shaffer RA, Brodine SK, Almeida SA, Williams KM, Ronaghy S. Use ofsimple measures of physical activity to predict stress fractures inyoung men undergoing a rigorous physical training program.Am J Epidemiol. 1999;149:236–42.Shaffer RA, Rauh MJ, Brodine SK, Trone DW, Macera CA. Predictors ofstress fracture susceptibility in young female recruits. Am J SportsMed 2006;34:108–15. [Epub 2005 Sep 16].Simkin A, Leichter I, Giladi M, Stein M, Milgrom C. Combined effect offoot arch structure and an orthotic device on stress fractures. FootAnkle 1989;10:25–9.Sofka CM. Imaging of stress fractures. Clin Sports Med 2006;25:53–62.Song WS, Yoo JJ, Koo KH, Yoon KS, Kim YM, Kim HJ. Subchondral fatiguefracture of the femoral head in military recruits. J Bone Joint SurgAm 2004;86-A(9):1917–24.Sormaala MJ, Niva MH, Kiuru MJ, Mattila VM, Pihlajamäki HK. Outcomesof stress fractures of the talus. Am J Sports Med 2006;34:1809–14.Visuri T. Stress osteopathy of the femoral head. 10 military recruitsfollowed for 5-11 years. Acta Orthop Scand 1997;68:138–41.Wolman RL, Harries MG. Menstrual abnormalities in elite athletes. ClinSports Med 1989;1:95–100.Markus Sormaala, LT, apulaisylilääkärimarkus.sormaala@welho.comTuomo Visuri, dosentti, ylilääkäriHarri Pihlajamäki, dosentti, tutkimusjohtajaSotilaslääketieteen keskusPL 50, 00301 HelsinkiMartti Kiuru, dosentti, toimitusjohtajaSuomen Terveystalo OYJRuneberginkatu 5 B00100 Helsinki1850